e AVISO DE ACCIDENTE DE TRABAJO

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(Ver instrucciones al reverso)
Uene todos los campos excepto los sombreados

MVMCIPIÓ

___________

Marque con flXR el sitio de la Ip-

sión en la figura Que corresponda DATOS DE LA EMPRESA O PATRONO
rNombre de la Empresa o Patrono Número Patronal

Actividad Econóri~lca

Dirección y Teléfono

Municipio Departamento
~
DATOS bEL TRABAJADOR
‘Ñ~,bre del Trabajador Lesionado Número de Afiliación

Ocupación en la Empresa

Dirección y Teléfono
M
Municipio Departamento
‘-

r.
Dirección exacta donde ocumó el accidente Departamento

Municipio

~ ¿Ocumó dentro de la empresa? —

SI ~ NO
Descripción complete del accidente:

Tipo de lesión (Ver reverso) Agente que lo produjo —

Tipo de Fecha en que ocurrió

accidente
Región Hora en que ocunló AM o
afectada PM o ——

Firma y sello patronales FQRM. 41O1Ú4-O22-O5-S~S