CARRERAS DE BOTES

No. Solicitud _________________

CUESTIONARIO A SER CONTESTADO POR EL SOLICITANTE

Este cuestionario debe contener información real y actualizada a la fecha en que sea contestado. Esta información es
absolutamente confidencial y forma parte integral de la Solicitud de Seguro de Vida que ha presentado a esta Aseguradora.
DATOS DEL SOLICITANTE
Apellido Paterno, Materno y Nombre(s) Fecha de Nacimiento

CARRERAS DE BOTES
1. ¿Cuánto tiempo lleva practicando esta actividad?

Años Meses

2. ¿Qué tipo de licencia tiene?

Básica Nacional Internacional Junior

3. ¿Es usted miembro de algún club? No Sí

¿Cuál?

4. ¿Compite usted profesionalmente? No Sí

5. ¿Hasta qué nivel compite?

Nivel de Club Nacional Internacional Otro

¿Cuál?

6. ¿Cuál es el tipo de carreras en la que usted participa?

Carreras Offshore Carreras de Powerboat

7. Detalles del tipo de bote en que compite

Tamaño Tipo de embarcación Capacidad de motor Modelo

8. Tipos de eventos

Eventos Número de eventos a la fecha Últimos 12 meses Próximos 12 meses

Clase I
Clase II
Clase III
Clase IV
Embarcación convencional
Hidroplano
Junior Powerboats
Drag Boats
Otros

Prudential Seguros México, S.A. de C.V. • Ejército Nacional 843 - B • Torre A • Piso 1 • Granada • 11520 • Ciudad de México
Tel: (55) 11 03 70 00 • www.prudentialseguros.com.mx
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9. ¿Dónde compite usted?

Ubicación País

10. Duración de los eventos (según sea el caso)

Millas Vueltas Tiempo

11. Velocidad Promedio Velocidad máxima

12. ¿Ha tenido algún accidente al desarrollar esta actividad?

No Sí ¿Cuándo?

13. ¿Existen secuelas?

No Sí ¿Cuáles?

INDISPENSABLE ANTES DE FIRMAR

De acuerdo a la Ley sobre el Contrato del Seguro, he declarado todos los hechos importantes para la apreciación
del riesgo que puedan influir en las condiciones convenidas en relación a las preguntas de esta solicitud como los
conozco o debiera de conocer a la fecha de firmarla. Estoy informado que las falsas e inexactas declaraciones a
las preguntas de su contenido podrán dar lugar a la pérdida de los derechos del solicitante, de los beneficiarios
designados u otros que legalmente pudieran tener beneficio de este contrato.

Autorizo a los médicos o personas que me hayan asistido o examinado, a los hospitales o clínicas a los que haya
ingresado para estudio, diagnóstico o tratamiento de cualquier enfermedad o lesión para que proporcionen a
la Compañía toda la información que se requiera, tales como resultados de estudio de laboratorio y gabinete,
historia clínica completa, indicaciones médicas y todo aquello que pueda ser útil para la evaluación correcta de
mi solicitud de seguro. En relación a lo anterior, relevo de cualquier responsabilidad y del secreto médico a las
personas responsables de proporcionar la información, así mismo autorizo a las compañías de seguros a las
que previamente he solicitado pólizas para que proporcionen a la Compañía, la información de su conocimiento
para la correcta evaluación de mi solicitud. Una copia de la presente solicitud es tan válida como el original.

ACEPTO LOS TÉRMINOS DE LA PRESENTE AUTORIZACIÓN

Firma del Solicitante

Lugar Fecha
MKT-E-OP015-MAYO 2018

En cumplimiento a lo dispuesto en el artículo 202 de la Ley de Instituciones de Seguros y de Fianzas,

la documentación contractual y la nota técnica que integran este producto de seguro, quedaron
registradas ante la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas, a partir del 18 de mayo de 2012 y 13 de
marzo de 2015, con los números de registros CGEN-S0106-0026-2012 y RESP-S0106-0025-2015
respectivamente.

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