INTITUTO POLITECNICO NACIONAL

Centro de Estudios Científicos y tecnológicos No.6

“ Miguel Othón de Mendizábal”

PROCESO SALUD ENFERMEDAD

Evidencia Integradora: pae

Docente: Rosa María Viveros Bautista

Alumno: Onofre Ibarra Sayuri Rosalinda grupo: 5im9

NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON
-Respiración:
paciente tiene una buena entrada de aire, bilateral. No utiliza músculos accesorios, niretracción esternal.
Tensión arterial: 108/ 65 mm de Hg sentado. –normotenso
-Termorregulacion
Temperatura axilar: 36º 3 -normotermia
-Comunicación
La comunicación es verbal y clara. Tiene el lenguaje normal de un niño de 6 años. El
paciente se encuentra ubicado en tiempo y espacio.
Observo que esta un poco decaído y desganado. No habla demasiado, solamente contesta a
mis preguntas de manera concisa. Su padre tiene la misma actitud. Su madre no se
encuentra al momento de la valoración.
La visión es normal, por lo tanto no utiliza anteojos. La audición también es normal, no usa
audífonos.
Al momento de la valoración, manifiesta no sentir dolor. (Su padre refiere que si lo había
manifestado en su casa y al llegar a la guardia. El dolor era tipo cólico).
-Movilización (alterada)
El deambula solo para ir al baño, acompañado por su padre. La marcha es estable. La
movilidad en cama se encuentra reducida, debido a que se encuentra con un plan de
hidratación parenteral.
-Descanso
Al momento de la valoración, aún no había pasado la noche en el hospital, por lo que no se
puede valorar.
Al día siguiente se consulta y su padre informa que el niño había dormido sin
inconvenientes.
-Educacion y recreación
La internación afecta en sus estudios primarios.
Le gusta mirar dibujos animados, actividad que realiza durante la internación porque tiene
televisión en la habitación.
-Seguridad
En este momento, viven en Argentina. Vinieron a vivir a nuestro país para que el paciente
realice el tratamiento de quimioterapia. La casa en la que viven es confortable, tiene tres
ambientes, es de material y tienen agua potable. El paciente tiene una infección por
staphyloccocus, secundaria a catéter implantable. También tiene riesgo de caídas por
encontrarse un poco débil, debido a la diarrea y deshidratación.
-Alimentacion
Peso habitual: 21, 500 kg…………….peso/ edad: Percentilo: 50
Talla: 1,18 m………………………… talla/edad: Percentilo: entre 50 y 75
Peso actual: 20,600 Kg ...…………….peso/edad: Percentilo: entre 25 y 50
Se observa descenso de peso:
Déficit de peso: peso habitual – peso actual = 21,5 kg – 20,6 kg= 0,90kg
Porcentaje de peso perdido: déficit de peso x 100/ peso habitual= 0,9x100/21.5= 4,16%
El porcentaje de peso perdido es un indicio de deshidratación leve. Otro síntoma que suma
para este diagnóstico es la sed intensa del paciente que su padre me comenta. Se observa
que la salivación está disminuida.
El paciente se encuentra con una dieta hipofermentativa.
Se alimenta solo.
Aporte por vía parenteral: vía central.
Dx 5%............................500 ml
ClNa 20%...........................9 ml
ClK 3 M………………….3 ml
Goteo: 21 ml/hora
-Eliminacion
Urinaria
Al momento de la valoración el paciente presentabamiccion frecuente.
La orina es escasa, color ámbar, de olor característico. No posee características
anormales, excepto en la cantidad.
Intestinal
Catarsis positiva, en chata, porque las deposiciones son de urgencia. El padre informa que el
niño tuvo 2 deposiciones en el transcurso de 3 horas aproximadamente. Las deposiciones
son acuosas, de color claro. No poseen sangre ni moco. Se valora el abdomen y se encuentra
blando y deprimido.
Según la valoración general del paciente, clasifico a la diarrea que presenta el paciente
como aguda y grave.
-Higuenes
La piel se encuentra ligeramente seca y pálida debido a una deshidratación leve y así
también se encuentran las mucosas.
-Movilización (alterada)
El deambula solo para ir al baño, acompañado por su padre. La marcha es estable. La
movilidad en cama se encuentra reducida, debido a que se encuentra con un plan de
hidratación parenteral.
Al momento de la valoración, el paciente aún no se había bañado.

-Religion

El paciente no menciono ninguna en espececifico

 DESHIDRATACION
Diagnóstico de real: D e t e r i o r o d e l a e l i m i n a c i ó n u r i n a r i a ( 0 0 0 1 6 ) : T r a s t o r n o d e l a e l i m i n a c i ó n
urinaria.

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA DE ESTADO DE COMA

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA DEFINICION: Insuficiente energía fisiológica o psicológica para tolerar o completar las actividades diarias requeridas o deseadas

RESULTADOS DE ENFERMERIA
PATRON FUNCIONAL ALTERADO RESULTADO INDICADORES ESCALA DE MEDICION PUNTUACION DIANA
1 2 3 4 5 DEL RESULTADO
Patrón 3: DOMINIO CLASE: Miccion Grave Sustancial Moderado Leve Ninguno MANTENER ( 2)
Eliminacion II.- SALUD F.- frecuente AUMENTAR ( 4)
ETIQUETA DIAGNOSTICA FISIOLOGIC Eliminacion (050331) EVALUACION ( 4 )
A
Deterioro de la eliminación Eliminacion urinaria (0503) Urgencia Grave Sustancial Moderado Leve Ninguno MANTENER ( 2 )
urinaria (00016) para orinar AUMENTAR ( 3 )
Dominio 3: Eliminación e Recogida y eliminacion de (0500311) EVALUACION ( 3 )
intercambio la orina
Clase 1: Función urinaria
FACTORES RELACIONADOS
• Multicausalidad Nicturia Grave Sustancial Moderado Leve Ninguno MANTENER ( 2 )
(050333) AUMENTAR ( 3 )
EVALUACION ( 4 )

CARACTERISTICAS DEFINITORIAS

• Necesidad urgente de
orinar.
• Polaquiuria
• Nicturia
 INTERVENCION DE ENFERMERIA INTERVENCION DE ENFERMERÍA
Manejo de la eliminación urinaria (0590): Mantenimiento de un Manejo de la nutrición (1100): Proporcionar y fomentar una ingesta
esquema de eliminación urinaria optimo. equilibrada de nutrientes

CAMPO: 1 CLASE: B CAMPO: 1 CLASE: D

FISIOLOGICO BASICO MANEJO DE LA ELIMINACION
URINARIA
ACTIVIDADES
1. Monitorizar la eliminación urinaria incluyendo la frecuencia
consistencias olor volumen y color según corresponda
2. Observar si hay signos y síntomas de retención urinaria anotar la
hora de la última eliminación urinaria según corresponda
3. Enseñar al paciente responder inmediatamente a la urgencia de
orinar según corresponda
4. Enseñar al paciente a beber 250 ml de líquido con las comidas entre
las comidas y al anochecer
5. Enseñar al paciente a vaciar la vejiga antes de los procedimientos
pertinentes
6. Enseñar al paciente a observar los signos y síntomas de infección
del tracto urinario
FISIOLOGICO BASICO
ACTIVIDADES
• Determinar el estado nutricional del paciente y su capacidad
para satisfacer las necesidades nutricionales
• Determinar el número de calorías y tipo de nutrientes
necesarios para satisfacer las necesidades nutricionales
• Ajustar las dieta es decir proporcionar alimentos con alto
contenido proteico sugerir el uso de hierbas y especias como
una alternativa a la sal, sustituir azúcar, aumentar o reducir
las calorías y aumentar o disminuir las vitaminas.
• Asegurarse de que la comida se sirve de forma atractiva y a
la temperatura más adecuada para el consumo
• Animar a la familia traer alimentos favoritos del paciente
mientras esté en el hospital o centro asistencial según
corresponda
• Enseñar al paciente sobre los requisitos de la dieta en
función de su enfermedad en pacientes con enfermedad
renal restringir sodio potasio proteínas y líquidos
• Enseñar al paciente sobre la necesidades dietéticas
específicas en función del desarrollo o la edad
• Ofrecer tentempiés ricos en nutrientes
 INTERVENCION DE ENFERMERIA
Entrenamiento de la vejiga (0570): Mejora de la función de la
vejiga en aquellas personas afectadas de incontinencia de
urgencia aumentando la capacidad de la vejiga para mantener la
orina y la capacidad del paciente para suprimir la micción
CAMPO: 1 CLASE: B
FISIOLOGICO BASICO CONTROL DE LA EVACUACION

ACTIVIDADES
1. Determinar la capacidad de reconocer la urgencia
de la eliminación urinaria
2. Mantener un registro específico de continencia
durante 3 días para establecer el patrón de
eliminación urinaria
3. Revisar la micción a diario con el paciente
4. Proporcionar intimidad a la hora de ir al baño
5. Utilizar el poder de la sugestión hacer correr agua o
tirar de la cadena del inodoro
Diagnostico real: Déficit de volumen de líquidos (00027): Disminución del líquido intravascular, intersticial o intracelular. Se refiere a la
deshidratación o pérdida sólo de agua, sin cambio en el nivel de sodio
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA DE ESTADO DE COMA

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA DEFINICION: El déficit de volumen de líquidos es el estado en que se presenta una disminución del líquido intravascular, intersticial o
intracelular, con deshidratación o pérdida únicamente de agua y sin cambio en el nivel de sodio.

RESULTADOS DE ENFERMERIA
PATRON FUNCIONAL ALTERADO RESULTADO INDICADORES ESCALA DE MEDICION PUNTUACION
1 2 3 4 5 DIANA
DEL RESULTADO
Patrón 3: DOMINIO CLASE: hidratación Gravemente Sustancialm Moderadamen Levemente No MANTENER ( 1)
Eliminacion II.- SALUD G.- Líquidos cutánea comprometid ente te comprometido comprometido AUMENTAR ( 3)
FISIOLOGIC y ( 060116) o comprometi comprometido EVALUACION ( 1 )
ETIQUETA DIAGNOSTICA do
A electrolitos

Déficit de volumen de líquidos Equilibrio hídrico (0601) Ojos hundidos Gravemente Sustancialm Moderadamen Levemente No MANTENER ( 1 )
(00027) Equilibrio de agua en los ( 060113) comprometid ente te comprometido comprometido AUMENTAR ( 3 )
comportamientos o comprometi comprometido EVALUACION ( 1 )
DOMINIO 2: NUTRICION do
CLASE 5: HIDRATACION intracelulares y
extracelulares del
FACTORES RELACIONADOS organismo
• Pérdida activa de Humeda Gravemente Sustancialm Moderadamen Levemente No MANTENER ( 1 )
volumen de líquidos. d de comprometid ente te comprometido comprometido AUMENTAR ( 3 )
membra o comprometi comprometido EVALUACION ( 1 )
do
nas
mucosas
(060117)
Gravemente Sustancialm Moderadamen Levemente No MANTENER ( 1 )
comprometid ente te comprometido comprometido AUMENTAR ( 3 )
o comprometi comprometido EVALUACION ( 1 )
do

MANTENER ( 2 )
CARACTERISTICAS DEFINITORIAS AUMENTAR ( 4)
• Sequedad de piel y EVALUACION ( 2 )
Grave Sustancial Moderado Leve Ninguno
mucosas.
• Debilidad. (Glasgow: 7 puntos)
• Sed
 INTERVENCION DE ENFERMERIA
Manejo de líquidos (4120): Mantener el equilibrio de líquidos y
prevenir las complicaciones derivadas de los niveles de líquidos
anormales o no deseados
CAMPO: 2 CLASE: N
FISIOLOGICO: COMPLEJO CONTROL DE LA PERFUSION
TISULAR
ACTIVIDADES
• Realizar un registro preciso de entradas y salidas
• Vigilar el estado de hidratación (mucosas húmedas, pulso
adecuado y presión arterial ortostática) según sea el caso
• Observar si hay indicios de sobrecarga retención de líquidos
• Controlar los cambios del peso del paciente antes y después
• Controlar ingesta de alimentos líquidos y calcular la ingesta
calórica diaria según corresponda
• Monitorizar el estado nutricional
• Administrar líquidos según corresponda
• Vigilar la respuesta del paciente a la terapia de electrolitos
prescrita
• Animar al ser querido que ayuda al paciente con las comidas
según corresponda
• Ofrecer tentempiés según corresponda
•
INTERVENCION DE ENFERMERÍA
Monitorización de los signos vitales( 6680): Recogida y análisis de datos
sobre el estado cardiovascular, respiratorio y de temperatura corporal
para determinar y prevenir complicaciones
CAMPO: 4 CLASE: V
SEGURIDAD CONTROL DE RIESGOS
ACTIVIDADES
• Monitorizar la presión arterial, pulso temperatura y estado
respiratorio según corresponda
• Auscultar la presión arterial en ambos brazos y comparar según
corresponda
• Monitorizar la presión arterial, pulso y respiraciones
• Monitoriza y registra si hay signos de hipotermia e hipertermia
• Monitoriza la presencia y calidad de los pulsos
• Monitorizar ritmo y frecuencia cardiacos
• Monitorizar frecuencia y ritmos respiratorios
• Monitorizar los ruidos pulmonares
• Monitorizar la pulsioximetria
 INTERVENCION DE ENFERMERIA INTERVENCION DE ENFERMERÍA
7140: Apoyo a la familia Manejo de líquidos/ electrolitos (2080): Regular y prevenir las
complicaciones derivadas de la alteración de los niveles de líquidos y/o
electrolitos
CAMPO: 5 CLASE: X CAMPO: 2 CLASE: G
FAMILIA CUIDADOS DURANTE LA VIDA FISIOLOGICO CONTROL DE
COMPLEJO ELECTROLITOS Y
ACIDOBASICO
ACTIVIDADES ACTIVIDADES
• Ofrecer una esperanza realista • Observar si los niveles de electrolitos en suero son anormales existe
• Favorecer una relación abierta de confianza con familia la posibilidad
• Aceptar los valores de la familia sin emitir juicios • Monitorizar los cambios del Estado respiratorio y cardiaco que
• Crear un ambiente terapéutico de apoyo para la familia indiquen una sobrecarga de líquidos o deshidratación
• Escuchar las preocupaciones, sentimientos y preguntas de • Monitorizar la presencia de signos y síntomas de empeoramiento de
lafamilia la hiperhidratación o de la deshidratación
• Orientar a la familia sobre el marco de cuidados sanitarios • Obtener muestras para el análisis de laboratorio de los niveles de
• Respetar y apoyar los mecanismos de afrontamiento líquidos o electrolitos alterados
utilizados por la familia • Administrar líquidos si está indicado
• Proporcionar retroalimentación a la familia respecto a sus • Vigilar los signos vitales
estrategias de afrontamiento • Observar si hay manifestaciones de desequilibrio electrolítico
• Animar la toma de decisiones familiares en la planificación • Proporcionar la dieta prescrita apropiada para restaurar el equilibrio
de los cuidados del paciente a largo plazo de líquidos o electrolitos específicos
• Facilitar oportunidades de visita a los miembros de la • Administrar el suplemento de electrolitos prescritos
familia según corresponda • Consultar con el médico si los signos y síntomas de desequilibrio
• electrolítico empeora
• Administrar glucosa de acción rápida con hidratos de carbono de
acción prolongada y proteínas para el control de la hipoglucemia
aguda si es el caso
 Diagnostico de riesgo: Riesgo de desequilibrio electrolítico r/c desequilibrio de líquidos m/p falta de ingesta de liquidos

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA DE: ESTADO DE COMA

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA DEFINICION: Riesgo de cambio en el nivel de electrolitos séricos que puede comprometer la salud.

RESULTADOS DE ENFERMERIA
PATRON FUNCIONAL ALTERADO RESULTADO INDICADOR ESCALA DE MEDICION PUNTUACION
ES 1 2 3 4 5 DIANA
DEL RESULTADO
Patrón 3: DOMINIO CLASE: Membrana Gravemente Sustancialmente Moderadamente Levemente No MANTENER ( 2)
Eliminacion II.- SALUD G.- LIQUIDOS s mucosas comprometido comprometido comprometido comprometido comprometido AUMENTAR ( 4)
ETIQUETA DIAGNOSTICA FISIOLOGICA Y húmedas EVALUACION ( 4 )
ELECTROLITOS (060202)

(00195) Riesgo de Hidratación (0602) Ingesta de Gravemente Sustancialmente Moderadamente Levemente No MANTENER ( 2 )
desequilibrio electrolítico líquidos comprometido comprometido comprometido comprometido comprometido AUMENTAR ( 3 )
DOMINIO 2: NUTRICION Agua adecuada en los (060215) EVALUACION ( 3 )
CLASE 5: HIDRATACION compartimientos
intracelular y extracelular
FACTORES RELACIONADOS del organismo
• Desequilibrio de líquidos

CARACTERISTICAS DEFINITORIAS
 INTERVENCION DE ENFERMERIA INTERVENCION DE ENFERMERÍA
Manejo de líquidos (4120): Mantener el equilibrio de líquidos y Manejo de líquidos/ electrolitos (2080): Regular y prevenir las
prevenir las complicaciones derivadas de los niveles de líquidos complicaciones derivadas de la alteración de los niveles de líquidos y/o
anormales o no deseados electrolitos
CAMPO:2 CLASE: N CAMPO: 2 CLASE: G
FISIOLOGI CONTROL DE LA PERFUSION FISIOLOGICO CONTROL DE ELECTROLITOS Y
CO: TISULAR COMPLEJO ACIDOBASICO
COMPLEJ
O
ACTIVIDADES ACTIVIDADES
• Realizar un registro preciso de entradas y salidas • Observar si los niveles de electrolitos en suero son anormales existe
• Vigilar el estado de hidratación (mucosas húmedas, pulso la posibilidad
adecuado y presión arterial ortostática) según sea el caso • Monitorizar los cambios del Estado respiratorio y cardiaco que
• Observar si hay indicios de sobrecarga retención de líquidos indiquen una sobrecarga de líquidos o deshidratación
• Controlar los cambios del peso del paciente antes y después • Monitorizar la presencia de signos y síntomas de empeoramiento de
• Controlar ingesta de alimentos líquidos y calcular la ingesta la hiperhidratación o de la deshidratación
calórica diaria según corresponda • Obtener muestras para el análisis de laboratorio de los niveles de
• Monitorizar el estado nutricional líquidos o electrolitos alterados
• Administrar líquidos según corresponda • Administrar líquidos si está indicado
• Vigilar la respuesta del paciente a la terapia de electrolitos • Vigilar los signos vitales
prescrita • Observar si hay manifestaciones de desequilibrio electrolítico
• Animar al ser querido que ayuda al paciente con las comidas • Proporcionar la dieta prescrita apropiada para restaurar el equilibrio
según corresponda de líquidos o electrolitos específicos
• Ofrecer tentempiés según corresponda • Administrar el suplemento de electrolitos prescritos
• Consultar con el médico si los signos y síntomas de desequilibrio
electrolítico empeora
• Administrar glucosa de acción rápida con hidratos de carbono de
acción prolongada y proteínas para el control de la hipoglucemia
aguda si es el caso
Diagnóstico de riesgo: (00205) Riesgo de shock r/c hipovolémico m/p deshidratación

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA DE ESTADO DE COMA

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA DEFINICION: Riesgo de aporte sanguíneo inadecuado a los tejidos corporales que puede conducir a una disfunción celular que
constituye una amenaza para la vida.

RESULTADOS DE ENFERMERIA
PATRON FUNCIONAL ALTERADO RESULTADO INDICADOR ESCALA DE MEDICION PUNTUACION DIANA
ES 1 2 3 4 5 DEL RESULTADO
Patrón 4: DOMINIO CLASE: Ulceras por Ingesta de Sustancial Moderado Leve Ninguno MANTENER ( 2)
Actividad - ejercicio II.- SALUD G.- presión líquidos AUMENTAR ( 4)
FISIOLOGICA LIQUIDOS Y (020401) (060215) EVALUACION ( 4 )
ETIQUETA DIAGNOSTICA
ELECTROLIT
OS
(00205) Riesgo de shock Hidratación (0602) Calambres Grave Sustancial Moderado Leve Ninguno MANTENER ( 2 )
musculares AUMENTAR ( 3 )
DOMINIO 4: Actividad/ reposo Agua adecuada en los (060224) EVALUACION ( 3 )
CLASE : respuesta compartimientos intracelular
cardiovascular/pulmonar y extracelular del organismo
FACTORES RELACIONADOS
• Hipovolemia

CARACTERISTICAS DEFINITORIAS
 INTERVENCION DE ENFERMERIA INTERVENCION DE ENFERMERÍA
Manejo de líquidos/ electrolitos (2080): Regular y prevenir las Manejo de la energía (0180): Regulación del uso de la energía para tratar
complicaciones derivadas de la alteración de los niveles de líquidos o evitar la fatiga y mejorar las funciones.
y/o electrolitos
CAMPO: 2 CLASE: G CAMPO: 2 CLASE: K
FISIOLOGICO COMPLEJO CONTROL DE ELECTROLITOS Y FISIOLOGICO COMPLEJO CONTROL RESPIRATORIO
ACIDOBASICO

ACTIVIDADES ACTIVIDADES
• Observar si los niveles de electrolitos en suero son anormales • Determinar las limitaciones físicas del paciente
existe la posibilidad • Favorecer la expresión verbal de los sentimientos acerca de las
• Monitorizar los cambios del Estado respiratorio y cardiaco que limitaciones
indiquen una sobrecarga de líquidos o deshidratación • Determinar las causas de la fatiga
• Monitorizar la presencia de signos y síntomas de empeoramiento • Vigilar la respuesta cardiorrespiratoria a la actividad
de la hiperhidratación o de la deshidratación • Observar la localización y naturaleza de la molestia o dolor durante
• Obtener muestras para el análisis de laboratorio de los niveles de el movimiento/actividad
líquidos o electrolitos alterados
• Facilitar la alternativa de periodos de reposo y actividad.
• Administrar líquidos si está indicado
• Controlar la administración y efecto de estimulantes o sedantes.
• Vigilar los signos vitales
• Observar si hay manifestaciones de desequilibrio electrolítico
• Proporcionar la dieta prescrita apropiada para restaurar el
equilibrio de líquidos o electrolitos específicos
• Administrar el suplemento de electrolitos prescritos
• Consultar con el médico si los signos y síntomas de desequilibrio
electrolítico empeora
• Administrar glucosa de acción rápida con hidratos de carbono de
acción prolongada y proteínas para el control de la hipoglucemia
aguda si es el caso
 CONCLUSION:
La ocupación de los libros NANDA, NOC y NIC son de gran ayuda, ya que gracias a estas herramientas se pueden deducir diagnósticos
acertadamente y de forma más rápida. Por mi parte yo utilice estas herramientas para poder hacer los diagnósticos de una persona con
Deshidratacionen este caso esta fue la patología que más llamo mi atención y en la que más busque información por lo que mi investigación y
diagnósticos se basaron en ella.

BIBLIOGRAFIA:
PLAN DE CUIDADOS, CITADO DE: https://www.diagnosticosnanda.com/deterioro-de-la-eliminacion-urinaria/