CLASIFICACION

Ficha de Sintomatología COVID-19 Interno

Declaración Jurada MD/PE/SISVG/SIG/71
Edición 02

He recibido explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a responder con la verdad. Tambien he sido informado que
de omitir o falsear información puedo perjudicar la salud de mis compañeros, y la mia propia , lo cual de constituir una falta grave a la
salud pública, asumo sus consecuencias.

Empresa o entidad pública:

RUC:
Apellidos y nombres:
Area de trabajo: DNI:
Dirección: N° de celular:
Fecha de nacimiento: Edad:

En los últimos 14 días calendario ha tenido alguno de los síntomas siguientes: CUMPLIMIENTO
SI NO

1. Sensación de alza térmica o fiebre:

2.Tos, estornudo o dificultad para respirar:

3. Dolor de garganta:

4. Congestión o secreción nasal

5. Expectoración o flema amarilla verdosa:

6. Pérdida del olfato o pérdida del gusto:

7. Dolor abdominal , naúseas o diarrea.

8. Dolor en el pecho:

9. Desorientación o confusión

10. Coloración azul en los labios.

11. Contacto con personas(s) con un caso confirmado de COVID-19:

12. Esta tomando alguna medicación(Detallar cual, cuales)

13. En los últimos 3 días usted ha tenido alguno de los síntomas detallados lineas arriba:

14. Usted tiene alguna enfermedad que lo haga pertenecer al grupo de riesgo para Covid 19?
(Diabetes Mellitus / Hipertensión arterial refractaria / Enfermedad cardiovasculares /
Enfermedad pulmonar crónica (EPOC) / Obesidad con IMC de 40 a más / Insuficiencia renal
crónica en tratamiento de hemodiálisis / Asma moderada o grave / Enfermedad o tratamiento
inmunosupresor / Es mayor a 65 años)

Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaración jurada de mi parte.
He sido informado que de omitir o declarar información falsa puedo perjudicar la salud de mis compañeros de trabajo, y la mía
propia, asumiendo las responsabilidades que correspondan

Fecha: / / . Firma y Huella: