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Ficha de Sintomatología COVID-19
Ficha de Sintomatología COVID-19
He recibido explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a responder con la verdad. Tambien he sido informado que de
omitir o falsear información puedo perjudicar la salud de mis compañeros, y la mia propia , lo cual de constituir una falta grave a la salud
pública, asumo sus consecuencias.
En los últimos 14 días calendario ha tenido alguno de los síntomas siguientes: CUMPLIMIENTO
SI NO
3. Dolor de garganta:
8. Dolor en el pecho:
9. Desorientación o confusión
13. En los últimos 3 días usted ha tenido alguno de los síntomas detallados lineas arriba:
14. Usted tiene alguna enfermedad que lo haga pertenecer al grupo de riesgo para Covid 19?
(Diabetes Mellitus / Hipertensión arterial refractaria / Enfermedad cardiovasculares / Enfermedad
pulmonar crónica (EPOC) / Obesidad con IMC de 40 a más / Insuficiencia renal crónica en
tratamiento de hemodiálisis / Asma moderada o grave / Enfermedad o tratamiento
inmunosupresor / Es mayor a 65 años )
Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaración jurada de mi parte.
He sido informado que de omitir o declarar información falsa puedo perjudicar la salud de mis compañeros de trabajo, y la mía propia,
asumiendo las responsabilidades que correspondan
Fecha: / / . Firma y Huella: