Seguridad de la inmunoterapia
capítulo 19
A.I. Tabar, A. Ferrer, I. García, M. Cimarra
SEGURIDAD DE LA INMUNOTERAPIA SUBCUTÁNEA
Y SUBLINGUAL
La eficacia de algunas formas de inmunoterapia es un hecho,
pero su seguridad para los pacientes debe ser un objetivo per-
manente.
En la literatura médica existen estudios en los que la preva-
lencia de reacciones sistémicas muestra una variabilidad descon-
certante(1); las diferencias de metodología podían ser, en gran
medida, responsables. Por ello, es fundamental la existencia
de guías internacionales que normalicen la administración y per-
mitan una mejor recogida de datos(2).
En la actualidad, la seguridad es el denominador de un
cociente (en cuyo numerador está la eficacia) que determina la
dosis óptima, que no es otra cosa que la dosis terapéutica de
mantenimiento de un extracto de alérgenos.
Alcanzar la dosis óptima es el objetivo de la fase de inicio de
la inmunoterapia. En ella ocurren los cambios inmunológicos ini-
ciales que soportan la tolerancia clínica. No existe un modelo
único para iniciar inmunoterapia. Las pautas históricas, de 12
a 20 semanas, muestran una seguridad elevada cuando se mane-
jan extractos bien conocidos por especialistas con experiencia(3,4).
La incidencia de reacciones sistémicas depende de diferen-
tes factores: el asma ha sido identificada como un factor de
riesgo de reacciones sistémicas(3), aunque esto no se ha confir-
mado en todos los casos(4). Los extractos de pólenes producen,
en general, más reacciones que los de ácaros(5,6), pero las reac-
ciones producidas por los de pólenes son predominantemente
cutáneas(7). La pauta de administración también ha sido consi-
derada como un factor de riesgo en alguna ocasión(8), propo-
niéndose iniciaciones largas como factor de seguridad; sin
embargo, esto tampoco ha sido comprobado en trabajos espa-
ñoles recientes(9). Habría que diferenciar aquellos trabajos rea-
lizados con una finalidad de estandarización terapéutica (en ellos
fácilmente habrá una alta tasa de reacciones sistémicas, inde-
pendientemente de la naturaleza del extracto y la pauta emplea-
dos) de los que se realizan con fines asistenciales, empleando
extractos con la dosis óptima establecida. Sin duda, las condi-
ciones de administración son fundamentales, y la observancia
estricta de la normativa internacional, que obliga a retrasar dosis
en pacientes con síntomas de asma y a permanecer en observa-
ción en la consulta de Alergología, constituyen garantías de segu-
ridad incuestionables.
No hay que olvidar que la mayoría de las pautas de adminis-
tración clásicas han sido recomendadas por los fabricantes de
un modo arbitrario y, aunque el número de dosis y los volúme-
nes inyectados sean muy similares de una vacuna a otra, los con-
tenidos de los viales están ajustados a referencias internas que
no son comparables entre sí. En la actualidad, se tiende a docu-
mentar pautas de administración con fundamento clínico y a
administrar inmunoterapia directamente por el alergólogo de
manera responsable. Inevitablemente, las nuevas pautas se ajus-
tarán a un modelo más realista que las clásicas: son más cortas
en el tiempo y más simples en el número de inyecciones. El incon-
veniente es que, mientras exista el actual sistema de estandari-
zación de extractos, éstos deberán ser probados uno a uno en
muestras suficientemente amplias de pacientes.
Quizás la mayor ventaja de la inmunoterapia sublingual sobre
la subcutánea sea su perfil de seguridad. El perfil de seguridad
de la inmunoterapia sublingual establecido sobre la base de
los datos acumulados de los ensayos de doble ciego frente a pla-
cebo publicados es excelente. Salvo en algún alérgeno como
el látex, las reacciones son escasas, generalmente locales, carac-
terizadas por picor en el ámbito local (boca), aparecen en la fase
de inicio, no requieren tratamiento y desaparecen conforme
avanza la dosificación. Ocasionalmente, se describen reacciones
generales, casi siempre digestivas, de intensidad moderada y
que ceden espontáneamente(10).
De modo excepcional, se han descrito reacciones sistémicas
tales como empeoramiento de los síntomas de base e incluso
urticaria. Las reacciones anafilácticas son anecdóticas.
Atendiendo a los estudios de seguridad realizados tras la
comercialización, con gran número de pacientes y con cuestio-
narios específicos tales como los realizados por Di Rienzo y cols.
en 1999 y con 268 niños que recibieron 96.000 dosis de trata-
miento(11), o los publicados en 690 pacientes (472 adultos y 218
niños)(12) y en 198 pacientes(13), se debe concluir que el trata-
miento es bien tolerado, el perfil de seguridad es superponible
en adultos y en niños, los efectos secundarios sistémicos son
anecdóticos, no se han descrito reacciones que pongan en peli-
356 Seguridad de la inmunoterapia
gro la vida del paciente y la necesidad de intervención médica
como consecuencia de estos efectos secundarios también es
poco frecuente.
REGISTROS DE REACCIONES MORTALES
Desde la introducción de la inmunoterapia con alérgenos en
1911, se ha observado su eficacia mediante la disminución de
los síntomas en los pacientes con rinitis y asma alérgicas, así como
con el menor consumo de fármacos para el control de estas enfer-
medades. También la inmunoterapia con venenos ha demostrado
su eficacia en la reducción del riesgo de reacciones anafilácticas
en los pacientes sensibilizados a veneno de himenópteros. En
cambio, la inmunoterapia también puede desarrollar reacciones
sistémicas graves y cuadros de reacciones mortales.
El primer caso de reacción mortal tras la administración de
una inyección con proteínas extrañas al organismo, fue recogido
por Lamson en 1924(14), tras intentar realizar una “desensibiliza-
ción” en un paciente que le llevó a una “muerte súbita”. En 1942,
Vance y Strassman(15) recogieron 7 casos de muerte súbita tras la
administración de proteínas extrañas. Hasta 1965 se habían reco-
gido en la literatura médica mundial más de 70 muertes con la
administración de antígenos. La mayoría de ellos no se utilizan
actualmente, como son las antitoxinas de la difteria o tétanos
derivadas del suero de caballo. Solamente 9 de estas muertes
fueron debidas a alérgenos similares a los utilizados hoy en día.
En el año 1980, en Inglaterra(16), fue descrita una reacción
mortal en una adolescente de 19 años tras la administración de
una dosis de mantenimiento de pólenes por un médico gene-
ral. Este acontecimiento conllevó una serie de discusiones y res-
puestas contradictorias sobre la práctica de la inmunoterapia
por parte de los médicos generales(17-19). Posteriormente, en
1986 se realizó un informe por parte del Comité para la Segu-
ridad de la Medicina del Reino Unido(20) donde se recogían 26
reacciones mortales por anafilaxia tras la administración de inmu-
noterapia desde 1957, cinco de las cuales habían acontecido en
los últimos 18 meses. La mayoría de las reacciones cursaron con
broncoespasmo. El Comité estableció unas recomendaciones
entre las que se encontraban la necesidad de disponer de mate-
rial de resucitación cardiopulmonar y la permanencia en obser-
vación de como mínimo 2 horas tras la administración de la
inmunoterapia, que resultaron en un abandono virtual de la
inmunoterapia en Gran Bretaña. Posteriormente, este periodo
de observación fue cambiado en 1994(21) de 2 horas a 60 minu-
tos, siendo utilizado este tratamiento en clínicas selectas de Gran
Bretaña.
En 1983, el Comité de Estandarización de Alérgenos de la
Academia Americana de Alergia, Asma e Inmunología realiza un
estudio retrospectivo mediante un cuestionario de 64 preguntas
diseñado para obtener datos sobre las reacciones mortales acon-
tecidas en la realización de las pruebas alérgicas y con la admi-
nistración de inmunoterapia. Este cuestionario fue enviado a
los 3.400 miembros de la Academia y fue publicado por Lockey
en 1987(22). Se comunicaron 46 reacciones mortales entre 1945
y 1984, aunque solamente de 30 casos obtuvieron suficientes
datos para su análisis. De estos casos, 6 sucedieron con prue-
bas alérgicas y 24 con inmunoterapia. Los factores que presumi-
blemente contribuyeron al fatal desenlace se describen como exa-
cerbación estacional de los síntomas, uso concomitante de
beta-bloqueadores, reacciones sistémicas previas con inmunote-
rapia y error en la dosis administrada. La mayor parte de las reac-
ciones se produjeron en los primeros 30 minutos. En 18 pacien-
tes se tenía constancia de haberse administrado adrenalina.
Posteriormente, Reid(23) describe 17 reacciones mortales con
inmunoterapia en los Estados Unidos, que abarcan los años 1985
hasta 1989. El 77% de estos sujetos presentaban asma mode-
rada o grave. Doce pacientes fueron tratados con adrenalina y
16 de ellos fueron tratados con extractos acuosos.
Hasta 1994, Turkeltaub(24) describe 35 nuevas reacciones
mortales.
El Comité de Inmunoterapia de la Academia Americana de
Alergia, Asma e Inmunología ha realizado una nueva encuesta
retrospectiva a sus miembros para estimar la incidencia de reac-
ciones mortales entre el periodo 1990 y 2001(25). Se obtuvo una
respuesta por parte del 25% de los miembros. Esta encuesta
tenia dos fases. En la primera fase se preguntaba sobre la exis-
tencia de reacciones próximas a una reacción mortal (compro-
miso respiratorio grave y/o descenso de la tensión arterial que
hubiese requerido tratamiento con adrenalina), y una segunda
fase con 112 preguntas dirigida a los especialistas que habían
descrito alguna reacción mortal. Se recogieron 41 reacciones
mortales, lo que corresponde a una incidencia de 1 reacción por
cada 2.540.000 inyecciones, similar a la recogida previamente
por Lockey(22) de 1 por 2,8 millones y Reid(23) de 1 por 2 millo-
nes. Con estos datos se estimó una media de 3,4 muertes por
año. En la encuesta previa la estimación fue de 4 muertes por
año. Antes de iniciar la inmunoterapia, el 88% de los pacientes
que presentaron una reacción mortal estaban diagnosticados de
asma. Pero, a pesar del uso de tratamiento apropiado, la enfer-
medad asmática no estaba controlada adecuadamente en el
60% de los sujetos en el momento de administrar la inmunote-
rapia. La mayoría de las reacciones mortales ocurrieron con una
dosis de mantenimiento y muchas de ellas fueron administradas
en lugares inapropiados, como en el hogar, o sin supervisión clí-
nica, donde no se disponía de medios para la reanimación. En
una tercera parte de los casos, la adrenalina no fue administrada
en el tiempo apropiado para ejercer su eficacia (menos de 5
minutos) y solamente dos sujetos recibieron adrenalina intra-
muscular, que es la ruta preferida inicial al alcanzar niveles plas-
máticos más rápidos. Durante el periodo de esta encuesta, nin-
guno de los pacientes con reacción mortal habían recibido
tratamiento con beta-bloqueantes.
El Comité de Inmunoterapia de la Academia Europea de Aler-
gia ha intentado realizar una encuesta sobre reacciones sistémi-
cas y mortales entre sus miembros europeos, pero no ha habido
respuesta, hecho que se achaca a la falta de tradición al res-
pecto.
Además, solamente es obligatorio el registro de la inmuno-
terapia en sus distintas fórmulas en algunos países como Ale-

mania, tampoco existe exigencia por parte de las autoridades
sanitarias ni de los servicios de farmacovigilancia de recoger
los datos de las reacciones adversas con la administración de
inmunoterapia. Recientemente, en Francia, se ha obligado a noti-
ficar a las autoridades sanitarias todas las reacciones que se pro-
duzcan. En otros países europeos, donde la industria de la inmu-
noterapia tiene una presencia importante, las compañías disponen
de fichas donde recogen los datos de las reacciones sistémicas
y graves. Sin embargo, esta información no está disponible para
la comunidad científica en el momento actual. Según informa-
ción transmitida a nivel personal por laboratorios europeos de
inmunoterapia, se han recogido una incidencia de reacciones
adversas con niveles mantenidos en los últimos 3 años, entre
194 a 215 reacciones adversas comunicadas y entre 138 a 156
reacciones sistémicas informadas. Estos datos muestran una
mayor sensibilidad por parte del médico para la comunicación
de reacciones sistémicas, dada su gravedad clínica y una pérdida
de transmisión de información cuando se producen reacciones
adversas locales.
En España, el Comité de Inmunoterapia tiene recogidas todas
las reacciones mortales que se han producido desde el año 1987.
Ha habido un total de 10 reacciones mortales, en 7 mujeres y 3
hombres entre 13 y 56 años de edad. En 9 pacientes la reacción
se produjo durante la fase de mantenimiento, en 6 pacientes se
estaba administrando un extracto de Dermatophagoides pte-
ronyssinus, 2 pacientes de gramíneas, 1 de Alternaria y otro
de Salsola kali. El 50% de los pacientes presentaban asma ines-
table en el momento de administrar la inmunoterapia y sólo se
tiene constancia que 3 permanecieran durante 30 minutos en
observación tras su administración. Dos pacientes se adminis-
traron la inmunoterapia en casa. Dos pacientes estaban en tra-
tamiento con beta-bloqueantes. Y se tiene constancia de que
solamente un paciente recibió adrenalina en el momento de la
reacción y otro de forma tardía.
Se puede concluir que las reacciones mortales con inmu-
noterapia son extremadamente raras, pero presentan la misma
incidencia en los países anglosajones que en los años 1980. La
mayor parte de reacciones mortales tiene que ver con la falta de
supervisión médica y en el retraso o fallo en la administración
de la dosis adecuada de adrenalina.
Para reducir el riesgo de reacciones mortales, es esencial ins-
tituir estrategias agresivas. La formación de personal cualificado
para identificar una reacción y tratarla inmediatamente. Algu-
nos grupos indican que la inmunoterapia se debería administrar
siempre en un centro hospitalario. Sin embargo, en ocasiones,
la localización geográfica distante o el horario laboral impide
que esto se pueda realizar de esta forma. Entonces, todo cen-
tro clínico debe disponer de un sistema de reanimación inme-
diata y, el personal, disponer y conocer las habilidades necesa-
rias para la administración del tratamiento adecuado. Así, en los
pacientes con asma cuyo FEV1 sea inferior al 70%, no se debe
administrar la inmunoterapia y es preciso tratar al paciente asmá-
tico con fármacos broncodilatadores y antiinflamatorios hasta
conseguir una estabilidad en el asma. En estos pacientes, el
periodo de observación debe extenderse más de 30 minutos. En
Inmunoterapia con alérgenos 357
caso de reacción, se debe administrar inmediatamente adrena-
lina al 1:1.000 entre 0,3 y 0,5 mg intramuscular, pudiéndose
repetir dos veces la dosis. Ante la falta de respuesta clínica se
debería administrar adrenalina al 1:10.000 en perfusión intra-
venosa. Y el clínico debe estar preparado para establecer y man-
tener la ventilación de la vía respiratoria cuando sea necesario.
FACTORES QUE INFLUYEN EN LAS REACCIONES
SISTÉMICAS (RS)
Está bien establecida y documentada la eficacia de la IT en
el tratamiento del asma bronquial y de la rinoconjuntivitis mediada
por IgE y en la anafilaxia por picadura de himenópteros, pero la
posibilidad de desarrollar efectos adversos potencialmente gra-
ves que implica este tratamiento obliga a continuar investigando
alérgenos modificados con menor capacidad de fijar IgE, otras
vías de administración y la identificación de los pacientes o de
los factores de riesgo, no dependientes del paciente, que nos
ayuden a predecir reacciones sistémicas.
La frecuencia y gravedad de las reacciones sistémicas varía
considerablemente entre los estudios publicados, debido a la
diversidad en la selección de los pacientes, su enfermedad alér-
gica, el extracto de alérgenos empleado y la pauta de adminis-
tración utilizada.
Otro factor importante, responsable de esta variabilidad,
es el concepto de reacción adversa y su graduación. Así, hay
publicaciones que no aportan ninguna información sobre RS,
como ocurre en el 15% de los trabajos revisados por Mahling(26)
o no incluyen las RS inespecíficas de grado 1. Este hecho podría
ser debido a que realmente no hubiesen ocurrido o a que el
autor no las hubiese considerado relevantes para comunicarlas.
Por esta razón, la comparación puede conducir a error, dado que
los diferentes grupos de trabajo parten de criterios de selección
de pacientes y percepción de RS diferentes.
Actualmente, no existe ningún parámetro clínico o de labo-
ratorio que nos permita predecir el riesgo individual de padecer
una reacción como consecuencia de la administración de una
vacuna para el tratamiento de la alergia. Aunque existen discre-
pancias en la bibliografía sobre los diferentes factores conside-
rados de riesgo, a continuación se describen los propuestos
(Tablas I y II).
Factores dependientes del paciente
El asma bronquial y la anafilaxia por venenos han sido des-
critos como factores de riesgo de futuras reacciones sistémicas
tras la administración de una vacuna.
Asma
Está claramente demostrado que no se debe vacunar en caso
de asma inestable, ya que aumenta el riesgo de una reacción
grave o, en caso de asma grave, con un FEV1 < 70% del teó-
rico(20,22,26). Existen publicaciones que describen que los pacien-
tes con asma estable no exacerbada presentan mayor riesgo de
sufrir una reacción sistémica(3,27-29).
358 Seguridad de la inmunoterapia
TABLA I. Situaciones en que el riesgo de reacción sistémica es
mayor
• Fase de inicio del tratamiento
• Indicación o tratamiento incorrecto
• Asma inestable
• Coexistencia de exposición a otros alérgenos a los que es
sensible
• Empleo de extractos no estandarizados
TABLA II. Posibles causas de reacciones adversas a la
inmunoterapia
Dependientes del paciente
• Asma Inestable
• Anafilaxia por venenos
• Sensibilidad cutánea
• Tratamientos concomitantes
Dependientes del extracto alergénico
• Alérgenos minoritarios
• Pautas rápidas
Factor humano
• Mala indicación del tratamiento
• Errores en la administración
• Errores de identificación
El paciente asmático está sensibilizado con mayor frecuen-
cia a alérgenos perennes y la exposición del paciente a la carga
alergénica puede inducir asma subclínica los días previos a la
administración de la vacuna. En la alergia a los ácaros, la infla-
mación mínima persistente causada por baja exposición puede
aumentar la susceptibilidad del paciente. Dos grupos de trabajo
de la misma área, opinan diferentemente: Tabar y cols.(3) encuen-
tran asociación entre asma, alergia a los ácaros y RS, pero Gas-
tamiza y cols.(30) no observan dicha asociación. González de la
Cuesta y cols.(31) valoraron de forma prospectiva a 98 pacien-
tes que recibieron vacuna de D. pteronyssinus empleando una
pauta de iniciación convencional y tampoco encontraron aso-
ciación del asma con las RS. Recientemente, Moreno y cols.(4),
en un estudio multicéntrico, prospectivo, en 488 pacientes con
rinitis y/o asma y con 17.000 dosis administradas durante dos
años, encontraron mayor frecuencia de RS en los asmáticos y
sensibilizados a ácaros. No obstante, el análisis logístico mul-
tivariable no demostró que ninguno de estos factores se aso-
ciara con el riesgo de presentar una RS durante el tratamiento
con inmunoterapia.
En un seguimiento de 290 pacientes con rinoconjuntivitis y/o
asma por polen (gramíneas, olivo) realizado en el Hospital Clí-
nico de Madrid(32), a los que la vacuna se administró mediante
pauta agrupada, previamente al periodo de polinización (2 dosis
al día x 4 semanas), no se encontraron diferencias estadística-
mente significativas entre los pacientes con o sin asma al ana-
lizar las 9 reacciones sistémicas registradas.
Una recomendación unánime, al margen de las observa-
ciones de cada autor, es la necesidad de un control sistemático
del estado del paciente y de la función pulmonar mediante espi-
rometría o medición del PEF previamente a la administración de
la vacuna.
Anafilaxia por venenos
Los pacientes alérgicos al veneno de los himenópteros son,
a menudo, considerados como de alto riesgo de padecer reac-
ciones sistémicas como consecuencia de la administración de la
vacuna, fundamentalmente en la fase de inicio y, con mayor fre-
cuencia, los que reciben veneno de abeja. Dependiendo del tipo
de extracto y la pauta empleada, el porcentaje de RS varía; así,
Mellerup, que compara dos pautas iguales en pacientes con
hipersensibilidad a aeroalérgenos o venenos, encuentra más RS
en los primeros(8).
En general, las pautas ultrarrápidas (ultra-rush) con extrac-
tos acuosos presentan mayor porcentaje de RS que las pautas
agrupadas con extractos depot o convencionales u otras pautas
rápidas, aunque hay autores que refieren una baja tasa de reac-
ciones sistémicas también con las pautas rápidas.
No se ha podido relacionar mayor frecuencia y gravedad en
las RS tras la administración de la vacuna cuando la reacción ana-
filáctica que motivó el tratamiento fue más grave(33-35). Sturm(33)
tampoco encontró relación con la cantidad de IgE específica que
presentaba el paciente en el momento del diagnóstico y las reac-
ciones durante la fase de inducción.
Se ha comprobado una mayor frecuencia de RS cuando la
vacuna es de veneno de abeja comparado con avispa(33,34). En un
estudio retrospectivo(15) de 3.000 pacientes, se analizaron las carac-
terísticas clínicas de los pacientes con RS de repetición no encon-
trándose ningún factor predisponente, salvo, en algunos pacien-
tes, una extrema sensibilidad cutánea en las pruebas diagnósticas.
El aumento de la sensibilidad de los basófilos, medida por la
expresión de CD63 en su superficie tras la estimulación con dife-
rentes concentraciones de veneno, se asocia significativamente
con las reacciones durante la IT con venenos(36). Los autores sugie-
ren que la monitorización de la dosis a la que se expresa este
marcador de activación puede constituir una herramienta útil
para identificar a los pacientes con riesgo elevado de sufrir una
RS durante la administración de la vacuna de venenos, si bien
una baja sensibilidad de los basófilos no excluye el riesgo de reac-
ción, dado que puede haber otros mecanismos implicados. Serán
necesarios más estudios para validar este parámetro en la eva-
luación del riesgo individual de padecer una reacción sistémica
en estos pacientes(37,38).
Los niveles de triptasa sérica basal elevados, en las masto-
citosis sistémicas o indolentes, se asocian con reacciones sisté-
micas más graves tras la picadura de himenópteros, pero no está
claro que, en estos pacientes, la tolerancia a la vacuna sea
peor(37,38).
Otros factores dependientes del paciente
Se ha intentado relacionar el tamaño de la prueba cutánea
y el nivel de IgE específica (alto grado de sensibilización) con el

riesgo de RS(22,27,39). Sin embargo, Nettis(29) no encuentra relación
entre RS graves y tamaño de la prueba intraepidérmica (prick)
en 555 pacientes vacunados con extractos de aeroalérgenos
habituales. Winther(40), en 44 y 47 pacientes vacunados respec-
tivamente con polen de abedul y de gramíneas, tampoco rela-
ciona el riesgo de RS con la prueba cutánea ni con otra serie de
pruebas y parámetros, como la provocación conjuntival y nasal,
la IgE específica, la prueba de liberación de histamina por los
basófilos, el recuento de eosinófilos o la ECP en suero. No exis-
ten datos suficientes en los estudios revisados que determinen
la edad, la cantidad de IgE específica o la sensibilidad en las prue-
bas cutáneas como factores de riesgo de padecer una RS.
En general, la mayoría de los autores no encuentran una rela-
ción entre el riesgo de RS y el sexo(8,29,41,42). Mellrup(8) describe
una mayor frecuencia de RS en mujeres que en hombres, que
se convierte en no significativa si se desestiman las reacciones
de grado 1.
Las reacciones locales tras la inmunoterapia resultan moles-
tas para el paciente y, en ocasiones, implican tener que reducir
la dosis. Varios estudios demuestran que no predicen futuras
reacciones sistémicas por lo que no seria necesario modificar
la pauta cuando sean bien toleradas por el paciente(43-45).
Tratamientos concomitantes
Según el último informe publicado por la OMS, se debe eli-
minar la diferenciación entre contraindicaciones absolutas y rela-
tivas, ya que debe ser el alergólogo quien, valorando a cada
paciente de forma individual, determine la conveniencia de dicho
tratamiento. Son pacientes de alto riesgo aquellos en los que
es poco eficaz o peligroso el uso de adrenalina: cardiópatas,
hipertensos, hipertiroideos o los que reciben un tratamiento habi-
tual con beta-bloqueantes. Los beta-bloqueantes no aumentan
la frecuencia de las reacciones pero inhiben el efecto de la adre-
nalina, tanto endógena como exógena, aumentando la produc-
ción y liberación de mediadores de la anafilaxia y su efecto en
los órganos(46,47).
Factores dependientes del extracto alergénico
El alérgeno
En España se utilizan, por lo general, para el tratamiento,
productos alergénicos estandarizados, la potencia del extracto
se mide según el contenido de los componentes biológicamente
activos, con homogeneidad lote a lote (extracto de referencia
obligatorio desde 1997); el objetivo es que los extractos de
distintas procedencias sean iguales in vitro e in vivo.
Es complicada la comparación entre las diferentes casas
comerciales, dado que las unidades utilizadas para indicar la
potencia y los métodos de cuantificación de los alérgenos mayo-
ritarios son diferentes para cada fabricante. Teniendo en cuenta
estas limitaciones, no cabe duda de que el control de la canti-
dad de alérgenos mayoritarios de un extracto es un avance impor-
tante, que mejora los tratamientos, tanto desde el punto de vista
de la seguridad de las vacunas, como de su eficacia.
A pesar de estos avances y de la cuidadosa selección de nues-
tros pacientes, observamos algunas RS “inexplicables”. En este
Inmunoterapia con alérgenos 359
sentido, estudios recientes justifican el porqué de algunas de
estas reacciones no esperadas. En el caso de los pólenes, cuando
los niveles de exposición en las distintas áreas geográficas varían
significativamente, cabe esperar que las prevalencias de sensi-
bilización a los distintos alérgenos de una fuente alergénica sean,
a su vez, diferentes. Alérgenos que en unas zonas se compor-
tan como minoritarios (reconocidos por menos del 50% de los
pacientes alérgicos), se transforman en mayoritarios con gran
relevancia clínica para un grupo de pacientes. En alérgicos al
polen del olivo, la prevalencia de sensibilización a Ole e 9 pasa
de un 5% en Madrid a un 50% en Jaén, convirtiéndose en un
alérgeno mayoritario en esa zona. Además, las medianas de IgE
específica frente al Ole e 9 en los dos sitios son muy elevadas,
apoyando la gran relevancia clínica de este alérgeno(48).
Barber y cols.(49) describen una acusada variabilidad en el con-
tenido del alérgeno minoritario Ole e 9 de distintas materias pri-
mas de polen de olivo. Observan como extractos con similar acti-
vidad biológica y concentración de Ole e 1 (alérgeno mayoritario
del olivo) varían hasta 150 veces en su contenido de Ole 9. Este
hecho explicaría las reacciones ”no previsibles” de algunos pacien-
tes, usualmente asociados a ciertas áreas de Andalucía. Es posi-
ble que un hecho similar ocurra con otros alérgenos y otros gru-
pos de población con grados de exposición diferente.
Winther(40), en Dinamarca, en un estudio a doble ciego en
pacientes sensibilizados a pólenes de gramíneas y abedul en el
que se administraba el primer año uno de los dos extractos y
el siguiente año se añadía el otro, encuentra significativamente
más RS y de mayor gravedad cuando los pacientes recibían el
extracto de pólenes de gramíneas que cuando se les adminis-
traba el de polen de abedul.
Algunos estudios encuentran una mayor frecuencia de RS
con alérgenos perennes(3,4,8), como los epitelios de perro o gato
y/o ácaros, aunque otros no encuentran dicha asociación(29,30,41).
Quizás sea debido a que los pacientes sensibilizados a los alér-
genos perennes estén más expuestos al alérgeno.
Adyuvantes
Generalmente, los extractos acuosos producen más reaccio-
nes sistémicas que los depot(3,26,50,51). En una revisión de la tole-
rancia de tres diferentes pautas agrupadas, de cinco a siete sema-
nas de duración, en las que se administraban extractos acuosos
en unos casos y depot en otros a 657 pacientes, la mejor tole-
rancia fue la obtenida con la pauta de siete semanas de dura-
ción utilizando extractos depot(8).
Muchos de los estudios de eficacia clínica de IT se han rea-
lizado con extractos acuosos. Las RS se producen con mayor
frecuencia en los primeros 30 minutos, lo que sugiere que pue-
dan ser debidas a la rápida absorción del extracto y su unión
a la IgE del mastocito(52). Los extractos depot (liberación retar-
dada) previenen la degranulación masiva de los mastocitos y,
por tanto, la reacción anafiláctica(50). Estos extractos, aunque
producen menos reacciones sistémicas, pueden aumentar la
frecuencia de reacciones locales, como la aparición de nódulos
subcutáneos, frecuentes con los extractos precipitados en hidró-
xido de aluminio.
360 Seguridad de la inmunoterapia
Además, las vacunas pueden ser modificadas químicamente
por tratamiento con formaldehído o glutaraldehído, son los lla-
mados alergoides o extractos polimerizados. Como resultado de
estas modificaciones se reduce o elimina la alergenicidad, es
decir, la capacidad de provocar reacciones mediadas por la IgE,
al mismo tiempo que se conserva o aumenta la immunogenici-
dad o capacidad de modular el sistema inmunitario(53,54).
Tipos de pautas de administración
Para la mayoría de los autores, la fase de inducción es la
que tiene mayor frecuencia de reacciones. Desde hace años se
han utilizado en este periodo pautas lentas y muy progresi-
vas con extractos depot. El periodo de iniciación de estas pau-
tas convencionales suele ser largo, empleando más de tres
meses.
La administración de extractos depot mediante pautas agru-
padas (visitas semanales en las que el paciente recibe varias dosis
con un intervalo de 30 minutos) es una alternativa válida a las
pautas convencionales sin aumentar el riesgo de RS(6,55-57). En
estos casos, el periodo de vigilancia tras la administración tiende
a prolongarse ya que son más frecuentes reacciones más retar-
dadas.
Sólo existe un estudio a doble ciego que compara las dos
pautas, y es el de Tabar y cols. con Dermatophagoides pteronys-
sinus y no encuentra diferencias en la frecuencia de reacciones
sistémicas(8).
Factor humano
Se debe evaluar el riesgo relativo (beneficio/riesgo) para cada
paciente y, aunque parezca muy evidente, una medida elemen-
tal de prevención de reacciones es evitar los casos en los cua-
les no está indicada la vacunación o que no cumplen los
requisitos básicos para iniciarla.
El error en la administración y el tratamiento incorrecto tras
una reacción son las causas principales de muerte en el curso de
la inmunoterapia(22). Berstein(25), en la encuesta reciente sobre
RS mortales con IT y pruebas cutáneas realizada en América,
estima una frecuencia de reacciones mortales de una por cada
2,5 millones de inyecciones, casi todas ellas en pacientes asmá-
ticos mal controlados, sin una supervisión médica adecuada y
en algunos casos, además, no se administró adrenalina en la
anafilaxia. Se considera como factor humano de riesgo la falta
de medios o conocimientos a la hora de identificar y tratar una
reacción sistémica que provoca que aumente la gravedad de ésta
o incluso que conlleve a un desenlace mortal.
Los errores en la identificación del paciente, en la identifica-
ción del extracto de alérgenos, la inyección accidental de una
dosis superior a la pautada o la administración parcialmente
intravenosa de la dosis de forma accidental son riesgos evitables
de RS. Por tanto, la educación del personal de enfermería es
esencial para la correcta monitorización de la IT.
Podría ser beneficioso involucrar al paciente en la compro-
bación de la dosis correspondiente y de la fecha de caducidad
para conseguir una mayor comprensión y cumplimiento del tra-
tamiento.
IDENTIFICACIÓN Y TRATAMIENTO DE LAS REACCIONES
POR IMMUNOTERAPIA
La administración de extractos alergénicos puede producir
reacciones locales, alrededor de la zona de la inyección, y reac-
ciones generales.
Las reacciones se pueden clasificar en locales y sistémicas(59,60)
que, a su vez, pueden ser inmediatas o tardías.
Reacciones locales
En el lugar de la inyección puede aparecer enrojecimiento,
prurito e hinchazón local que se consideran como normales.
Se considera una reacción local cuando aparece induración.
No obstante, cuando el diámetro mayor de esta induración es
menor de 5 cm en los adultos y de 3 cm en los niños, no precisa
tratamiento, considerándose como reacción local no valorable.
Reacciones locales inmediatas
Consisten en eritema, tumefacción y prurito en la zona de
inyección de aparición en los 30-60 primeros minutos tras la admi-
nistración. Pueden durar varias horas o incluso más de un día.
Se tratarán con frío local y, si fuese necesario, con un antihis-
tamínico oral y un corticoide si durase más de 48 horas.
Reacciones locales tardías
Aparecen una hora después de la inyección del alérgeno.
Son más frecuentes con los extractos depot. Se desconoce el
mecanismo inmunológico. No predicen la evolución a reaccio-
nes sistémicas(61).
No es necesario tratarlas si no son muy molestas. Si fuera
preciso se tratarían igual que las inmediatas.
Reacciones sistémicas
Son aquellas que aparecen a distancia del punto de inyección.
Reacciones sistémicas inmediatas
Son las más frecuentes de este grupo. Se inician en menos
de 30 minutos después de la administración. Se dividen en:
• Específicas de órgano. Rinitis, asma, angioedema/urticaria
localizada a distancia.
• Generalizadas. Sólo cutáneas, como urticaria/angioedema
generalizados, o anafilaxia, que puede ser mortal.
Reacciones sistémica tardías
Aparecen entre 30-60 minutos hasta 48 horas después de
la administración.
Pueden desarrollarse como:
• Urticaria/angioedema. Es lo más frecuente.
• Rinitis y/o asma.
Clasificación de las reacciones adversas según la EAACI
La Academia Europea de Alergología e Inmunología Clí-
nica (EAACI)(52) clasifica las reacciones sistémicas, según su gra-
vedad, en:
Grado 0: sin síntomas.

Grado 1: síntomas inespecíficos probablemente no media-
dos por la IgE como malestar, dolor de cabeza, artralgias, etc.
Grado 2: reacciones sistémicas leves, como rinitis o asma, que
responden a los antihistamínicos o a los agonistas beta inhalados.
Grado 3: reacciones sistémicas que no comprometen la vida.
Por ejemplo, urticaria, angioedema o asma graves que respon-
den bien al tratamiento.
Grado 4: shock anafiláctico. Rápidamente aparecen prurito,
eritema, obstrucción bronquial, hipotensión, etc., que requieren
tratamiento intensivo.
La clasificación de las RS es importante ya que, dependiendo
del criterio utilizado, variará la frecuencia estimada en los estu-
dios publicados.
En todo lugar donde se administre IT es imprescindible dis-
poner del siguiente material(52):
• Estetoscopio y esfigmomanómetro.
• Compresores, jeringas, agujas hipodérmicas y agujas de gran
calibre.
• Adrenalina acuosa al 1/1.000.
• Equipo para la administración de oxígeno.
• Equipo para la administración de líquidos intravenosos.
• Equipo para el mantenimiento de la permeabilidad de la vía
respiratoria.
• Antihistamínicos inyectables.
• Corticoides intravenosos.
• Vasopresores.
El periodo de observación tras la inyección es importante para
poder reconocer de forma inmediata cualquier signo de una posi-
ble reacción anafiláctica. La EAACI(52) recomienda un periodo de
30 minutos, que será necesario prolongar en aquellas situacio-
nes de mayor riesgo o cuando se administren varias dosis:
• Pauta agrupada o rápida.
• Hipersensibilidad elevada.
• Tratamiento con beta-bloqueantes.
• Reacciones sistémicas previas.
El tratamiento de todas estas reacciones ha de ser inmediato,
con el objeto de minimizar los posibles riesgos y la evolución de
la reacción, en especial en pacientes asmáticos. Las medidas que
se adoptarán serán:
1. La administración de adrenalina al 1/1.000 por vía subcutá-
nea (sc) o intramuscular (im) (los últimos datos apuntan a que
la absorción por esta vía es más adecuada) ha de ser la medida
más precoz, al ser la más efectiva, según la siguiente pauta:
– Adultos: se inyectarán 0,5 mL en el lugar de la inyección,
o bien, 0,5 mL en el brazo contrario y 0,3 mL en el lugar
de la inyección.
– Niños: 0,1 mL/10 kg de peso sin pasar de 0,5 mL (en gene-
ral, 0,2 mL en niños hasta 5 años y 0,4 mL en niños de 6
a 10 años).
Estas dosis se podrán repetir hasta en tres ocasiones, si fuera
necesario, con intervalos de 15 minutos. También se puede
realizar un torniquete proximal superior a la zona de admi-
nistración.
En los pacientes con shock anafiláctico grave (TAS < 80
mmHg)(62), con una reacción grave y rápidamente progresiva
Inmunoterapia con alérgenos 361
o con obstrucción grave de la vía respiratoria, se podrá admi-
nistrar la adrenalina por vía intravenosa (iv). En los adultos se
administrará 0,01-0,05 mL/kg y, en los niños, 0,1-1,5 µg/min:
– 1 mL 1/1.000 + 0,9 mL de suero fisiológico lentamente
(máximo, 4 mL).
– 1 mL 1/1.000 + 500 mL de suero glucosado al 5% (perfu-
sión lenta, 1 mL/min = 2 µg/min).
2. En caso de broncoespasmo considerar, además:
– Oxigenoterapia a flujo 4-8 L/min, con mascarilla (Ventimask
al 40%).
– Aerosoles manuales presurizados (salbutamol, terbuta-
lina…) o nebulizados con la mascarilla.
3. Si presenta urticaria, prurito, enrojecimiento generalizado,
rinitis… existe una buena respuesta a los antihistamínicos,
que se administrarán por vía oral o intramuscular en los casos
leves y, por vía intravenosa, en los graves.
– Maleato de dexclorfeniramina (Polaramine®, una ampolla
iv = 5 mg).
– Anti-H2: ranitidina (50 mg perfusión). Bloquea las respues-
tas cutáneas de fase tardía.
4. Los corticoides no son eficaces en el tratamiento inmediato
de la anafilaxia pero sí son de utilidad para los síntomas tar-
díos. A dosis altas mejoran la respuesta de los órganos a la
adrenalina. La dosis administrada (vía oral, im o iv) variará
según la gravedad del caso. En los casos graves se adminis-
trará de forma intravenosa:
– Hidrocortisona (Actocortina®) 200-1.000 mg: 7-10 mg/kg
en adultos y 3-5 mg/kg en niños.
– Metilprednisolona (Urbasón®), inicialmente 60-80 mg y
continuar con 20-40 mg cada 6 horas.
El uso de antihistamínicos previamente a la administra-
ción de la dosis de la vacuna es discutido por algunos autores
por la posibilidad de enmascarar RS leves, y el riesgo de apari-
ción de reacciones graves en posteriores dosis. Sin embargo,
diversos estudios realizados con pautas rápidas(63), agrupadas(64)
o con IT con veneno de himenópteros(65) han demostrado una
disminución en el número y/o gravedad de las RS.
Respecto a la vía de administración de la adrenalina, los
expertos recomiendan la vía sc o im indistintamente y otros exclu-
sivamente la vía sc, sobre todo en las RS leves, a pesar de su mar-
cado efecto vasoconstrictor en la piel que conduce a una dismi-
nución del flujo sanguíneo cutáneo. Generalmente, no especifican
el lugar de la administración. Simons(66), en un estudio en niños,
demostró que se alcanzaba más rápidamente la concentración
máxima de adrenalina en plasma tras su administración im en
el muslo (vasto externo) que de forma sc en la parte superior del
brazo (región deltoidea).
Posteriormente el mismo autor, en otro estudio(67) contro-
lado con placebo, en 13 adultos jóvenes, demostró que la con-
centración máxima conseguida con la administración de adre-
nalina im (EpiPen® o en ampolla) en el muslo era superior a la
administración de la adrenalina im o sc en la región superior del
brazo. Los efectos adversos leves fueron más frecuentes con la
inyección im que con la sc. Los más comunes fueron palidez,
temblor, palpitaciones y dolor de cabeza. El autor asocia la mayor
362 Seguridad de la inmunoterapia
absorción de la adrenalina en el vasto externo que en el deltoi-
des al mayor flujo sanguíneo del primer músculo.
Se desconoce la dosis óptima inicial de adrenalina y los dife-
rentes autores no coinciden en las dosis sucesivas adecuadas en
los pacientes refractarios a su administración tras una anafila-
xia. La AAAAI recomienda 0,3-0,5 mg de adrenalina que se repe-
tirá cada 5 minutos o antes para el control de los síntomas y el
aumento de la presión sanguínea.
Se cuestiona la dosis óptima de adrenalina cuando los pacien-
tes que la han recibido por una anafilaxia fallecen(68). Simons(67,69)
pone en duda que estas muertes puedan deberse a otra serie
de factores, como puedan ser la administración sc o en lugar
inadecuado de la adrenalina, caducidad de ésta, la presencia de
enfermedades asociadas como el asma o la rápida inevitable pro-
gresión de la anafilaxia y no a la dosis recomendada, dosis que
no ha sido poco contrastada.
Otro tipo de reacciones
Síntomas inespecíficos
Se han descrito cefaleas, malestar, artralgias y cuadros vaso-
vagales, siendo su característica común la de no ser explicables
por mecanismo inmunológico dependiente de la IgE.
Nódulos subcutáneos
Pueden ser de dos tipos:
Inespecíficos
Aparecen localmente, sobre todo con los extractos depot y
suelen desaparecer de forma espontánea en unas semanas. Son
reacciones inflamatorias inespecíficas.
Específicos
Persisten durante meses o años. Se han descrito reacciones de
hipersensibilidad al aluminio(70). En estos pacientes se recomienda
utilizar extractos libres de aluminio. Recientemente, también se
han observado este tipo de nódulos en 19 niños vacunados con
otro tipo de vacunas(71). Los nódulos aparecen desde un mes a
siete años después de las inyecciones. En 10 pacientes, las prue-
bas epicutáneas con aluminio al 2% fueron positivas; en el 50%
de los pacientes no se correlacionaron con los hallazgos histoló-
gicos(72). Se encontraron dos patrones diferentes: una reacción his-
tiocítica de cuerpo extraño en las lesiones recientes (menos de 9
meses de duración) y otra reacción granulomatosa de hipersensi-
bilidad retardada junto con la anterior en las lesiones tardías.
También se ha descrito algún caso de eccema tras la IT con
extracto de pólenes con una prueba epicutánea con aluminio
positiva(73).
Can y cols. no encuentran diferencias en la frecuencia de
reacciones locales y sistémicas entre vacunas adsorbidas con alu-
minio o calcio(74).
Pseudoenfermedad del suero (serum sickness-like)
No existen datos suficientes para confirmar que la IT produce
enfermedades por inmunocomplejos(75) aunque, ocasionalmente,
se han descrito.
Excepcionalmente también podemos encontramos en la
bibliografía otras reacciones, como algún caso de neuropatía
periférica(76).
ACTITUD TRAS UNA REACCIÓN SISTÉMICA
Es reconocido y ya se ha explicado que con inmunoterapia
específica con extractos alergénicos pueden producir reacciones
locales y sistémicas, y tienen un riesgo potencial de reacción mor-
tal(77). Por tanto, el problema más importante que afecta a la
práctica clínica de la inmunoterapia es su seguridad(78).
Las reacciones sistémicas se caracterizan por producir signos
o/y síntomas que ocurren en lugares diferentes de la adminis-
tración del lugar de la inyección. Como se ha comentado, la Aca-
demia Europea de Alergia e Inmunología Clínica propuso una
clasificación de la gravedad de las reacciones sistémicas: grado
I: reacciones probablemente no mediadas por IgE, como males-
tar, cefalea, artralgia; grado II: reacciones sistémicas leves, con
rinitis y/o asma leve (PEF > 60%) con respuesta adecuada al tra-
tamiento con antihistamínicos o beta-agonista inhalados; grado
III: reacciones sistémicas que no afectan a la vida: urticaria, angio-
edema o asma grave (PEF < 60%) que responden bien al trata-
miento; y grado IV: shock anafiláctico; reacción que evoluciona
rápidamente con picor, rubor, eritema, obstrucción bronquial,
etc., que requiere tratamiento intensivo(70).
En dos estudios americanos que monitorizaron a cerca de
10.000 pacientes durante las fases de inicio y mantenimiento
de la administración de inmunoterapia, observaron que la pro-
porción de reacciones sistémicas en el primer año de tratamiento
fue del 2,1%(79) mientras que, tras 13 años de observación, el
porcentaje de reacciones sistémicas fue del 2,9%(80).
En otro estudio multicéntrico prospectivo de 14 hospitales
españoles(4), sobre un total de 488 pacientes, se realizó un segui-
miento durante la administración de inmunoterapia durante 2
años en los cuales se inyectaron un total de 17.526 dosis. En 18
pacientes (3,7%) se presentaron 53 reacciones sistémicas (0,3%
del total de inyecciones administradas); de éstas, 30 reacciones
fueron de grado II y 21 reacciones de grado III, mientras que 2
pacientes presentaron exacerbación de su dermatitis atópica.
No se observó ninguna reacción anafiláctica ni mortal. En este
estudio, 11 pacientes solamente presentaron una reacción y los
otros 7 manifestaron el resto de reacciones observadas. Se encon-
tró una mayor frecuencia de reacciones sistémicas en los pacien-
tes asmáticos y en los sujetos que recibían extractos de ácaros,
aunque no se demostró que fuesen factores de riesgo asociados.
Para la administración de la inmunoterapia subcutánea es
necesario conocer la técnica de administración y realizar una
supervisión de la situación actual del paciente. Antes de la admi-
nistración se debe recoger información del estado del paciente
que pueda contraindicar la administración en ese momento,
como son las infecciones intercurrentes, fiebre, toma de fárma-
cos beta-bloqueantes, incremento de la intensidad de los sínto-
mas alérgicos en los últimos 4-7 días, exposición elevada reciente
a alérgenos relevantes en el paciente, incremento de la grave-

dad de la dermatitis atópica y valorar la existencia de emba-
razo(81). El embarazo contraindica el inicio de la inmunoterapia,
pero se puede continuar la administración de la inmunoterapia
si se encuentra en una fase de mantenimiento con buena tole-
rancia a la misma. Y, especialmente, se debe reconocer física-
mente al paciente asmático y realizar una medición del flujo espi-
ratorio máximo(82) o del FEV1 antes de la administración de la
inmunoterapia. Cuando el paciente asmático presente valores
de FEV1 menores del 70%, no se administrará la inmunoterapia
mientras persisten valores de flujo disminuidos y se instaurará
un tratamiento farmacológico antiasmático más intensivo para
el control de los síntomas respiratorios.
El sanitario que va a administrar el inyectable al paciente
debe revisar previamente con detalle las características del extracto
así como la tolerancia de las dosis previas, el volumen y el inter-
valo de tiempo transcurrido desde la dosis anterior. La inyección
del extracto debe administrarse de forma subcutánea, y se debe
evitar la administración intracutánea, intramuscular y, sobre todo,
intravenosa. Para ello se recomienda utilizar una jeringuilla de
tuberculina graduada de 1 mL.
Es sabido, y ya ha sido comentado, que las reacciones loca-
les previas no predicen la presentación de una reacción sistémica
con posterioridad(83). En un estudio con 2.989 reacciones sisté-
micas, se observó que la mayoría de estas reacciones se presen-
taron con ausencia previa de reacciones locales(81).
La sala de administración de la inmunoterapia debe dispo-
ner de lo necesario para reanimación en caso de reacción sis-
témica, como fármacos para administración parenteral (antihis-
tamínicos, corticoides, adrenalina acuosa 1/1.000, antieméticos,
vasopresores), fluidoterapia, oxigenoterapia, estetoscopio, esfig-
momanómetro, torniquetes e instrumentación para la entuba-
ción y reanimación cardiopulmonar(84,85).
En la Tabla III se indica el tratamiento que debe realizarse tras
un cuadro de anafilaxia(87).
En casos limitados y muy raramente, la reacción sistémica
puede desencadenar un cuadro anafiláctico grave que puede pre-
cisar la instauración de procedimientos invasivos, que pueden
incluir la laringoscopia, electrocardioversión, traqueotomía y la
administración de fármacos intracardiacos. Estas situaciones excep-
cionales de reacciones anafilácticas graves no justifican que el per-
sonal que administra vacunas desconozca estos procedimientos(88).
Es muy importante el intervalo de tiempo que transcurre entre
la administración de la inyección del extracto y el desarrollo de la
reacción alérgica. Las reacciones anafilácticas más graves ocurren
durante los primeros 30 minutos, aunque se han observado reac-
ciones en la hora siguiente. Por esto, durante este periodo de
tiempo, el paciente debe permanecer en observación, princi-
palmente aquellos pacientes con asma. Se ha observado que
pacientes asmáticos con valores del FEV1 inferiores al 80% son
particularmente propensos para el desarrollo de broncoespasmo(89).
En estos pacientes se deberá prolongar la observación durante
una hora y controlar los parámetros funcionales respiratorios.
Otro factor que puede contribuir al desarrollo de reacciones
sistémicas es la administración del extracto de alérgenos a una
dosis superior a la dosis óptima tolerada. La máxima dosis tole-
Inmunoterapia con alérgenos 363
TABLA III. Tratamiento de una reacción sistémica y de una
anafilaxia
1. Los síntomas sistémicos que no afectan a la vida
inmediatamente pueden progresar rápidamente sino son
tratados precozmente
• Administración de adrenalina im o sc (preferiblemente, im)
– Adultos: 0,2 a 0,5 mL de adrenalina 1:1.000
peso/volumen. Se puede repetir la dosis hasta 3 ocasiones,
si fuera necesario, con intervalos de 15 minutos
– Niños: 0,01 mL/kg de peso de adrenalina 1:1.000
peso/volumen, hasta un máximo de 0,5 mL por dosis,
pudiéndose repetir cada 15 minutos hasta 2 dosis
– Dexclorfeniramina: 1 dosis de 5 mg por vía parenteral
– Corticoides iv (hidrocortisonota): 200 a 1.000 mg,
fármaco recomendado, aunque no está claramente
definida su eficacia inmediata. No obstante, son de
utilidad en el tratamiento de los síntomas tardíos
2. Ante la presencia de broncoespasmo, además se deberá
administrar:
• Oxigenoterapia: oxígeno con flujo de 4-8 L/min mediante
mascarilla (Ventimask al 40%) o catéter nasal
• Broncodilatadores beta-adrenérgicos inhalados: presuri-
zados con cámara espaciadora o nebulizados con mascarilla
• Monohidrato de teofilina intravenosa: en adultos se
administra 1 ampolla de 200 mg en perfusión de suero salino
100 mL para pasar en 20 minutos. En los niños la dosis
administrada será de 5-6 mg/kg de peso en perfusión durante
30 minutos
3. Cuadro de anafilaxia grave:
• Adrenalina según la pauta descrita anteriormente
• Adrenalina iv: ante el empeoramiento del cuadro clínico a
pesar del tratamiento previo, se administrará adrenalina
1:10.000, con una perfusión inicial de 1 µg/min, pudiéndose
incrementar hasta 2-10 µg/min
• Fluidoterapia y expansores del plasma: en caso de
hipotensión
• Reanimación cardiopulmonar: en caso de compromiso de
las vías respiratoria y cardiaca
• Monitorización de las constantes: cardiacas, respiratorias
y tensión arterial.
4. Se debe continuar la monitorización del paciente si la resolución
del cuadro clínico es incompleta o cuando aparece una respuesta
anafiláctica bifásica. También es recomendable continuar con la
administración de antihistamínicos para evitar cuadros de urticaria
y/o angioedema. En caso de hipotensión resistente a la adrenalina
es necesario administrar bloqueantes de los receptores H2
rada es aquella que induce una respuesta clínica e inmunoló-
gica, permitiendo una excelente seguridad en la administración
de la inmunoterapia. Se deberían realizar estudios para conocer
la dosis máxima de alérgeno mayoritario que pueden tolerar los
pacientes sensibilizados en cada área geográfica, donde influye
la presión ambiental del alérgeno y el grado de sensibilización
del paciente. En España, se han realizado estudios de dosis
máxima tolerada para el alérgeno mayoritario del gato, corres-
pondiendo a una dosis de mantenimiento de Fel d I de 13,2
364 Seguridad de la inmunoterapia
µg(90); para Dermatophagoides pteronyssinus, se recomiendan
3,2 µg de Der p I(91) como dosis de mantenimiento. No obstante,
hay que tener en cuenta que otros alérgenos minoritarios pue-
den inducir reacciones en los pacientes especialmente sensibi-
lizados a ellos.
Podemos concluir que la inmunoterapia debe administrarse
en unidades con personal entrenado para tratar una reacción
anafiláctica y que dispongan de los medios necesarios para admi-
nistrar el tratamiento adecuado. La causa más frecuente de reac-
ciones sistémicas es la administración accidental de una dosis de
extracto superior a la pautada, o incluso la administración de
una dosis demasiado alta para la sensibilidad del paciente (supe-
rior a la dosis máxima tolerada). Otros errores pueden deberse
a una mala técnica de administración, mediante inyección par-
cialmente intravenosa. Y dos grupos de pacientes con especial
riesgo para presentar reacciones sistémicas graves son los pacien-
tes asmáticos sintomáticos y con mal control y los hipertensos
tratados con beta-bloqueantes.
OTROS ASPECTOS RELATIVOS A LA SEGURIDAD
Seguridad de la inmunoterapia en el embarazo
La mujer embarazada en tratamiento con ITE presenta una
incidencia de toxemia, prematuridad, malformaciones congéni-
tas o muerte neonatal similar a la de la población general. La des-
cendencia de las madres tratadas con ITE durante el embarazo
desarrollan enfermedades alérgicas con la misma frecuencia que
la población nacida de madres alérgicas no tratadas con ITE. Como
ya se ha especificado, el embarazo no se considera una contrain-
dicación para la continuación de la inmunoterapia pero, en gene-
ral, ésta no debe comenzarse durante la gestación(2,85).
Prevención de efectos secundarios
Antes de administrar una dosis y para reducir el riesgo de
aparición de algún tipo de reacción, el médico debe explorar cui-
dadosamente al paciente y decidir la dosis apropiada. En la his-
toria clínica debe hacerse especial mención al aumento en la
exposición a alérgenos importantes, sobre todo animales, a las
infecciones víricas recientes o al aumento de la medicación antia-
lérgica habitual. En los pacientes con historia de asma, debe
hacerse un PEF previo a la administración de la dosis correspon-
diente. Por supuesto, conviene insistir de nuevo en que, antes
de administrar la dosis correspondiente, será imprescindible inte-
rrogar al paciente sobre la aparición de reacciones, inmediatas
o tardías, tras la inyección de la dosis anterior (Tabla IV).
LAS VACUNAS ALERGÉNICAS EN LA LEGISLACIÓN
EUROPEA
Durante muchos años, los extractos alergénicos han sido
considerados de forma muy distinta en los diferentes países de
la Unión Europea. En algunos se los contemplaba como medi-
camentos y, por lo tanto, debían someterse a un procedimiento
TABLA IV. Monitorización de la seguridad
Tiene como propósito reducir al mínimo el riesgo de aparición de
reacciones y debe incluir lo siguiente:
• Evaluación de la situación del paciente
• Definición y gradación de las reacciones adversas
• Registro de parámetros de seguridad en la cartilla de seguimiento
especial de registro, mientras que en otros no estaban sujetos a
ningún tipo de norma legislativa. Sin embargo, la Directiva del
Consejo 89/342/EEC (publicada en 1989 e implementada por
los diferentes estados miembros a partir de los años 1992-1993),
establece que los alérgenos son productos medicinales inmuno-
lógicos y que, por tanto, se les deben aplicar las mismas exigen-
cias de información y registro que hasta el momento eran exclu-
sivas de los fármacos. En consecuencia, desde enero de 1993,
los extractos alergénicos producidos industrialmente y usados,
tanto para el diagnóstico, como para el tratamiento de las enfer-
medades alérgicas, son considerados en la Unión Europea como
productos farmacéuticos.
Las Directivas del Consejo y de la Comisión Europea son de
ámbito general y, por tanto, no pueden descender a los aspec-
tos particulares que plantea la complejidad de los extractos aler-
génicos. Por esta razón, en 1991 se publicó la Note for Gui-
dance on Allergen Extracts(92), emanada del Committee for
Proprietary Medicinal Products (CPMP) y destinada a explicar y
clarificar algunos aspectos técnicos peculiares de los alérge-
nos, que no habían sido cubiertos por las directivas anteriores.
Entre otros importantes aspectos, la Note for Guidance admite
que no todos los productos alergénicos, dada su complejidad
y la dificultad para disponer de verdaderas referencias interna-
cionales, pueden ser estandarizados de igual forma, como lo son
otros productos biológicos. Con el fin de garantizar su repro-
ducibilidad, al menos dentro de cada compañía, se recomienda
la creación de referencias internas que han de estar bien
caracterizadas en su actividad y composición, han de ser produ-
cidas siguiendo las fórmulas patrón de producción y a las cua-
les todos los futuros lotes de producción deberán conformarse
en términos, tanto cualitativos, como cuantitativos.
Las Note for Guidance no son vinculantes, pudiendo evi-
tarse su cumplimiento siempre que para ello haya razones pode-
rosas que lo justifiquen. Sin embargo, la Farmacopea Europea,
a partir del 1 de enero de 1997, ha elevado la necesidad de crear
referencias internas al rango de obligatoria, tal como se especi-
fica en la monografía que sobre productos alergénicos se publicó
en ese año(93), y en donde, expresamente, se afirma que:
“… una preparación representativa y caracterizada se selec-
cionará como referencia interna y se usará para verificar la repro-
ducibilidad lote a lote”.
Esta nueva situación legal de las vacunas alergénicas y de los
extractos diagnósticos en la Unión Europea permite una armo-
nización de los requerimientos de calidad entre todos los esta-
dos miembros, evitándose así la repetición de situaciones ante-
riores en donde cada país tenía su propia legislación.

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