CONDADO DE IMPERIAL

EL CENTRO, CALIFORNIA

104 - LIBRO 35 FOJA 64

CERTIFICADO DE NACIMIENTO 1300 513
ESTADO DE CALIFORNIA
NUMERO DE CERTIFICADO ESTATAL DE NACIMIENTO NÚMERO DE REGISTRO LOCAL DE DISTRITO Y CERTIFICADO

1.A NOMBRE DEL MENOR 1.B SEGUNDO NOMBRE 1.C APELLIDO

EL
MENOR 2. SEXO 3.A ESTE NACIMIENTO, UNICO, GEMELOS, ETC. 3.B SI FUE MULTIPLE EL INFANTE ES 1ro, 2do, ETC. 4.A FECHA DE NACIMIENTO – DIA, MES, AÑO 4.B HORA – (24HRS)

Masculino Unico 10 de marzo, 1998 1942

5.A LUGAR DE NACIMIENTO – NOMBRE DEL HOSPITAL O CLINICA 5.B NUMERO Y NOMBRE DE LA CALLE O UBICACIÓN

LUGAR DE Pioneers Memorial Hospital 207 West Legion Road

NACIMIENTO 5.C CIUDAD O POBLADO 5.D CONDADO
Brawley Imperial
6.A NOMBRE DEL PADRE 6.B SEGUNDO NOMBRE 6.C APELLIDO 7. ESTADO DE ORIGEN 8. EDAD DEL PADRE
PADRE DEL
MENOR México 22
9.A NOMBRE DE LA MADRE 9.B SEGUNDO NOMBRE 9.C APELLIDO DE SOLTERA 10. ESTADO DE ORIGEN 11. EDAD DE LA MADRE
MADRE DEL
MENOR México 22

CERTIFICACIÓN Yo certifico que he revisado la 12. PADRE U OTRO INFORMANTE – FIRMA 12.B RELACIÓN CON EL MENOR 12.C FECHA DE LA FIRMA
información declarada y que esta es
DE LOS PADRES veraz y correcta a mi bien entender. ( FIRMADO) Madre 11-03-88
Yo certifico que he atendido este
13.A MEDICO U OTRO PROFESIONAL DE SALUD – FIRMA – GRADO O TITULO 13.B NUMERO DE LICENCIA 13.C FECHA DE LA FIRMA
CERTIFICA nacimiento y que el menor nació vivo a
CIÓN DE la hora, fecha y lugar señalados (FIRMADO) G01461 11-03-88
QUIÉN 14. 13.D NOMBRE IMPRESO Y DIRECCIÓN
ATENDIÓ Edward Stone, M.D. 197 West Legion Road Brawley CA 92227
REGISTRADOR 15. FALLECIMIENTO – FECHA DEL FALLECIMIENTO 16. REGISTRADOR LOCAL – FIRMA 17. FECHA ACEPTADA DE REGISTRO
LOCAL (FIRMADO) 31 MAR 1988

(Firmado)
DOLORES PROVENCIO
(Código de Barras) COPIA CERTIFICADA DE DATOS VITALES OFICIAL DEL REGISTRO
13-185913 ESTADO DE CALIFORNIA, CONDADO DE IMPERIAL CONDADO DE IMPERIAL, CALIFORNIA

Esta es una reproducción fiel y exacta del documento oficial registrado y que se encuentra
archivado en la oficina del OFICIAL DE REGISTRO DEL CONDADO DE IMPERIAL
Por (Firmado) Secretario. FECHA DE EMISIÓN 17 DIC 2009

Esta copia no es válida a menos que sea impresa en papel membretado mostrando el sello, fecha de emisión y la firma del Secretario.

IMAGEN CON LA LEYENDA: IMAGEN CON LA LEYENDA:

OFICIAL – REGISTRO – REGISTRO DE ELECTORES
EL GRAN SELLO DEL ESTADO DE CALIFORNIA
(UBICADO AL MARGEN INFERIOR IZQUIERDO) CONDADO DE IMPERIAL
(UBICADO AL MARGEN INFERIOR DERECHO)