Síndrome de Marfan

Historia

Este síntoma lleva el nombre de su descubridor, Dr. Antoine Marfan, el cuál, en 1896,
presentó el caso de una niña de 5 años, Gabrielle P, a la Société Médicale des Hôpitaux de
Paris. Marfan llamó la atención en los miembros desproporcionadamente largos unidos a
delgadez ósea. La madre de la niña había notado las anormalidades de su hija al nacer. Los
dedos de pies y manos eran excepcionalmente largos y delgados. Marfan usó el término
"dedos de araña" (aracnodactilia) y de dolicostenomelia, para referirse a la enfermedad. La
niña empeoró de sus alteraciones óseas y hoy se cree que murió de tuberculosis.
Curiosamente señalan algunos que la niña no murió por el llamado síndrome de Marfan.
Quien sí padecía esa enfermedad fue la niña descrita por Achard en 1902.

En 1902 Henri Méry y Léon Babonneix estudiaron de nuevo el caso; tenían la ventaja de
disponer ya de radiografías. Notaron que tenía una gran escoliosis y que había asimetría
torácica, usaron el término hipercondroplasia.

Achard, como hemos dicho, informó de otra muchacha con manifestaciones similares y
tituló su artículo "la aracnodactilia", en base a sus dedos largos. Achard también hizo un
comentario sobre el hiperflexibilidad articular de su paciente y la naturaleza familiar de su
condición.

Patogenia

Se trata de una enfermedad hereditaria autosómica dominante, esto significa que dicha
enfermedad tiene la misma probabilidad de aparecer en un sexo que en otro y ser éstos
capaces de transmitirlo a la descendencia. Siempre que haya un individuo afectado,
significara que ha recibido al menos un alelo dominante de uno de sus padres. Puede ocurrir
también, que a pesar de que los padres no sean portadores, el nuevo individuo si padezca la
enfermedad, debido a una nueva mutación o por un fenómeno de penetrancia reducida.

Esta enfermedad se asocia al gen FBN1 del cromosoma 15. El FBN1 codifica una proteína
llamada fibrilina, que es esencial para la formación de fibras elásticas del tejido conectivo.
Sin el soporte estructural de las fibras elásticas, muchos tejidos presentan una debilidad que
puede conducir a distintas consecuencias como rotura de paredes arteriales, formación de
aneurismas), megalocórnea, aracnodactilia, etc.

Esta enfermedad es causada por un defecto (mutación) en el gen que determina la estructura
de la fibrilina, ésta es la responsable del ensamblaje de las redes de microfibrillas que, junto
con la elastina, forman parte de la matriz extracelular de los tejidos, es una proteína que
constituye una parte importante del tejido conectivo.Una alteración en esta proteína
provocara una destrucción del ensamblaje de las microfibrillas normales y la producción de
fibras elásticas anormales.Se piensa que la fibrilina normal actuaría inhibiendo la formación
de huesos largos y que las fibras elásticas serían las responsables, mediante su tensión, de
controlar dicho crecimiento, por tanto, al existir alteraciones en estas estructuras, se
produciría un aumento exagerado de los huesos.

Se nace con el Síndrome de Marfan, aunque puede ser que no se le diagnostique hasta más
tarde. Aun cuando todas las personas con el Síndrome de Marfan tienen un defecto en el
mismo gen, la mutación es diferente en cada familia; no todas las personas experimentan
las mismas manifestaciones clínicas o con la misma severidad. Esto se conoce como
expresión variable, lo que implica que el gen defectuoso se manifiesta de manera diferente
en las personas afectadas. Los científicos aún no logran entender por qué ocurre esta
expresión variable en las personas con Marfan.

Esta variabilidad es llamada "heterogeneidad alélica", y es la responsable de que un mismo

gen produzca diferentes mutaciones, y por tanto, variaciones en las manifestaciones
clínicas, o incluso dan lugar a cuadros clínicos diferentes.

Herencia

El gen de la fibrilina mutada puede ser heredado de uno de los padres, quien también
padece el Síndrome de Marfan. La mutación es un rasgo genético dominante, lo cual
significa que todos los hijos de una persona con síndrome de Marfan tienen un 50% de
probabilidades de heredar la mutación y un 50% de no heredarla. Sólo los hijos que heredan
la mutación desarrollan los signos y síntomas del Síndrome de Marfan.

Se estima que el 25% de los casos de síndrome de Marfan son esporádicos. Esto significa
que son causados por una nueva mutación que se produjo de forma fortuita en uno de los
genes de la fibrilina en un espermatozoide o un óvulo de un progenitor no afectado. Dos
padres que no están afectados tienen una probabilidad de uno entre 10.000 de tener un niño
o niña con Síndrome de Marfan. .

Al igual que con otros trastornos hereditarios, el síndrome de Marfan no puede contagiarse
de otra persona. Si bien puede diagnosticarse a cualquier edad, los signos y síntomas del
síndrome de Marfan ocurren sólo cuando la persona tiene la mutación.

Cuadro clínico

El diagnostico se basa principalmente en los rasgos físicos. Existen 3 formas: marfan

neonatal, marfan infantil y marfan clásico.

a) Marfán neonatal. Los escasos casos reportados han sido esporádicos. En la

ecocardiografía prenatal se ha detectado cardiomegalia con insuficiencia tricuspídea
severa. Al nacer, se evidencia alteraciones esqueléticas y de piel (extremidades
 largas con dedos finos, aspecto envejecido, piel laxa, hipotonía, alteraciones del
tórax, contracturas en flexión, micrognatia) y cardiovasculares (insuficiencia mitral
y tricuspídea severas, cardiomegalia, dilatación aórtica y pulmonar, arritmias,
prolapso mitral y tricuspídeo, aneurismas masivos de la aorta ascendente y
descendente). La muerte ocurre en horas o días por insuficiencia cardíaca.

Figura. Imágenes ecocardiográficas de aorta en paciente normal y con

síndrome de Marfán.

A: Eje largo paraesternal de aorta normal. B: Eje largo paraesternal de

dilatación aórtica con prolapso, en paciente con síndrome de Marfán. C: Eje
corto paraesternal de aorta normal. D: Eje corto paraesternal de dilatación
aórtica en paciente con síndrome de Marfán.

b) Marfán infantil. En el desarrollo de la enfermedad en este grupo, destaca la

descripción hecha por Lipscomb en 40 niños menores de 16 años, con seguimiento
de hasta 10 años a través de evaluación clínica y molecular. En este estudio, la edad
al diagnóstico de los casos esporádicos fue de 11,4±3,95 años y en los familiares
7,3±5,23 años. La aparición de las manifestaciones clínicas extracardíacas se
describen en la Tabla 1, comprobándose el carácter evolutivo de ellas en relación a
la edad. Las lesiones cardiovasculares se presentaron en 55% de los casos, todos
asintomáticos, predominando la dilatación aórtica en 42% de los niños, con una
edad media de detección de 11±3,9 años. Se evidenció, además que al completarse
la maduración y el fenotipo esquelético, la mayor parte de los pacientes tenían
compromiso cardiovascular. Como manifestación asociada, describe retardo de la
 marcha y trastornos del aprendizaje. Otra revisión, de 86 casos, efectuada por Geva
en 1990, que incluyó casos neonatales e infantiles, se describe mayor frecuencia en
hombres (2/3 de los casos), predominio de casos esporádicos (70%) y edad media al
diagnóstico de 3,2 meses; con compromiso esquelético en 100% de los pacientes y
anomalías oculares en 83%. Respecto del compromiso cardiovascular, las lesiones
más frecuentes fueron: prolapso mitral, 96%, dilatación raíz aórtica, 86% e
insuficiencia mitral, 84%. La edad media de muerte fue de 16,3 meses. El 74%
presentó insuficiencia cardíaca y 21% requirió cirugía. En lactantes hubo mayor
morbimortalidad por lesiones de la mitral y en la niñez-adolescencia por
compromiso aórtico. Estos datos documentan que el síndrome de Marfán neonatal-
infantil tiene características clínicas y pronóstico claramente diferentes que los
reportados en los pacientes de mayor edad.

c) Marfán clásico. Esta forma de presentación es la más frecuente y reconocida y se

presenta en niños, adolescentes y adultos. Los criterios más recientes para el
diagnóstico de la enfermedad son los proporcionados por la Nosología de Ghent en
1996 (Tabla 2), que se basan en la historia familiar-genética y el compromiso de los
diferentes órganos o sistemas afectados. Para evaluar los criterios de Ghent se debe
considerar dos conceptos: uno es el criterio mayor, como evidencia de signo de alta
especificidad de la enfermedad porque es infrecuente en otras condiciones o en la
población general y otro es el compromiso de órgano o sistema, que indica afección
pero con menor trascendencia en el diagnóstico. Las alteraciones esqueléticas son
las más frecuentes y precoces de detectar y por ello son las que primero establecen
la sospecha de la enfermedad. Son progresivas con la edad y se completan en la
adolescencia. Destacan por su frecuencia la talla alta con mayor envergadura,
pectum excavatum o carinatum, aracnodactilia, escoliosis, hipermotilidad articular y
paladar ojival. La evaluación clínica se puede complementar con estudios
radiográficos, principalmente con radiografía de pelvis, cuando se requiere detectar
protrusión acetabular. Las lesiones cardiovasculares determinan el pronóstico del
síndrome de Marfán, ya que son las que ocasionan la mayor mortalidad, con 70%-
95% de los casos, siendo más específica y frecuente la dilatación aórtica. Su
incidencia depende de la edad: 40%-80% en niños y 80%-100% en adultos. La
dilatación inicial compromete los senos de Valsalva y aorta ascendente y por ser
progresiva se produce dilatación de la raíz aórtica, que lleva a insuficiencia valvular.
Es de mal pronóstico por su carácter evolutivo, con riesgo de complicaciones como
disección y ruptura. La dilatación se acelera con el estrés físico o emocional y con el
embarazo. El compromiso de la válvula mitral (prolapso, insuficiencia) es frecuente
pero menos grave. Las lesiones cardiovasculares son diagnosticadas rutinariamente
por ecocardiografía transtorácica o transesofágica, esta última más resolutiva en
estudios de arco aórtico. La tomografía axial computada (TAC) es necesaria en
pacientes que presenten dilatación aórtica acentuada (cercana a 50 mm por
ecocardiografía en pacientes con talla adulta), para tener una medición más precisa,
a objeto de determinar requerimientos de cirugía. La resonancia magnética (RM) se
ha empleado en forma precoz para evaluar la distensibilidad aórtica, que es un
indicador del estado de sus propiedades elásticas y por ello permite detectar
compromiso antes que ocurra la dilatación. También se ha señalado como útil para
detectar asimetría de la raíz aórtica, como signo temprano de riesgo de disección y
por ser más precisa que la ecocardiografía en las lesiones de arco aórtico en adultos.
El compromiso ocular es frecuente (70%) y progresivo. La lesión más específica
para el diagnóstico es la subluxación del cristalino, sin embargo, es necesario
también identificar vicios de refracción para preservar la máxima función visual.
Existe mayor riesgo de glaucoma, cataratas y desprendimiento de retina, aun en
ausencia de subluxación de cristalino. El estudio oftalmológico se realiza por
evaluación del segmento anterior mediante biomicroscopia, córnea plana por
queratometría y miopía axial por ultrasonido o refractometría. El daño pulmonar
debe sospecharse con síntomas sugerentes de neumotórax o con radiografía de tórax
que presente bulas apicales. La evaluación de piel y tegumentos en búsqueda de
estrías atróficas no relacionadas a cambios bruscos de peso ni embarazo y hernias
insicionales o recurrentes, debe ser rutinaria, ya que contribuye a aportar
información para el caso de pacientes con cuadros clínicos sospechosos pero
incompletos. La ectasia dural es una dilatación del saco dural principalmente
lumbosacro, asintomática. En casos extremos puede provocar erosión vertebral y
meningocele anterior. Se han descrito cefaleas posturales por extravasación de
líquido cefalorraquídeo (LCR) e hipotensión intracraneal. El diagnóstico se puede
realizar por TAC y RM. Rose comparó las nosologías de Beighton 1988 (Berlín) y
de Paepe (Ghent) 1996 como criterios diagnósticos para Marfán, detectando que
19% de los pacientes del criterio Berlín no cumplía los estándares de Ghent;
además, mediante estudios dirigidos constató que la ectasia dural es la segunda
manifestación más común, determinando 23% del diagnóstico de Marfán bajo los
criterios de Paepe, por lo que se recomendaría realizar su búsqueda en forma
rutinaria.
Diagnóstico diferencial. El diagnóstico diferencial se debe realizar con otras
enfermedades genéticas que comprometen el tejido conectivo y enfermedades
metabólicas que presentan algunos hallazgos clínicos semejantes pero presentados
en forma aislada (Tabla 3). En nuestro medio, por no contar con estudios
 moleculares, tiene importancia la realización del test de nitroprusiato para descartar
homocistinuria7.

DIAGNÓSTICO

Los criterios para el diagnóstico del Sindrome de Marfan fueron revisados en 1996
(University Hospital Ghent, Bélgica) y se realiza al combinar manifestaciones clínicas
mayores y menores conocidos como Criterios de Ghent.

Criterios Mayores: son las características no frecuentes en otras condiciones o en la

población general.

Criterios menores: son características frecuentes en la población general

Sistema Cardiovascular

Criterios Mayores
 Dilatación de la Aorta con o sin Insuficiencia Aórtica.
 Disección Aórtica.

Criterios Menores
 Prolapso de Válvula Mitral.
 Calcificación del anillo mitral.
 Dilatación de la Arteria pulmonar.
 Dilatación de la aorta abdominal en menores de 50 años.

Sistema ocular

Criterios Mayores
 Luxación de cristalino.
 Desprendimiento de retina.
Criterios Menores
 Cornea Plana.
 Miopía.

Sistema respiratorio

Criterios Menores
 Bullas.
 Neumotórax espontáneo.

Piel

Criterios Menores
 Estrías.
 Hernias a repetición.

Sistema esqueletico

Criterios Mayores
 Pectum excavactum.
 Pectum carinatum.
 Escoliosis.
 Signo de la muñeca pulgar.
 Reducida extensión del codo menor de 170°.
 Pies planos.
 Protusión del acetábulo.

Criterios Menores
 Hipermovilidad (Hiperlaxitud) de las articulaciones.
 Profunda arcada patelar (o paladar profundo).
 Apiñamiento de dientes.
 Apariencia facial: dolicocefalia, hipoplasia malar, enoftalmos, retrognatia, caída
palpebral, fisura palpebral.

SINTOMAS
 El Esqueleto

El Sindrome de Marfan envuelve al esqueleto y sus ligamentos de soporte, por ende

compromete también a la masa muscular. La afectación es variable, no es igual en
todos los pacientes. Pueden tener distinto grado de severidad ósea.

El motivo de las alteraciones que ocurren es debido a que está afectado el tejido
conectivo que forma parte de los ligamentos de sostén. El crecimiento óseo y la
constante presión produce la distensión de los ligamentos; es por eso que los
pacientes tengan hiperlaxitud, escoliosis, cifosis, pies planos, etc.

El crecimiento exagerado como la falta de desarrollo muscular, es tema de

investigación actualmente. Los pacientes sufren de dolor de diferente grado en
espalda, brazos, piernas y articulaciones. También de cefaleas.

El paciente con Marfán puede presentar:

Escoliosis

Radiografía de columna con escoliosis

Es la curvatura de la columna en forma de “S” o “espiralada” de las vértebras

debido a la anormalidad de sus ligamentos y el rápido crecimiento de los niños con
SM. Sólo el 50% desarrollan escoliosis y sólo un tercio de estos requiere
tratamiento. Si durante la niñez no desarrolla escoliosis, raramente se vea en la
adultez. El diagnóstico se realiza con el examen físico y la RX de columna vertebral
completa (espinografia). En la Rx se puede ver el grado de compromiso, midiendo
el ángulo formado entre las 2 vértebras mas inclinadas. La escoliosis puede ser leve,
moderada o severa, dependiendo de los grados del ángulo formado.

De 20° leve: raramente requiere tratamiento, sólo la recomendación de realizar

ejercicio físico como la natación.

20°-40° moderado: crece la posibilidad de que aumente en la adultez. Estos niños o

adolescentes (en general tienen 14 o 16 años), deben usar corsé además de practicar
el ejercicio físico.
40°-50°: es una escoliosis severa que requiere tratamiento quirúrgico, fijando la
columna con placas metálicas para que no siga encorvándose la columna.

Cifosis

Radiografía de columna con cifosis

Es una exageración de la curvatura de la columna tornándose más convexa. El

tratamiento es similar al de la Escoliosis

Espondilolistesis

Es el desplazamiento de una vértebra sobre otra especialmente en la columna

inferior.

Pectum Escavactum

Pectus excavatum

Es el hundimiento del esternón. Esto puede ocurrir en diferentes grados y se observa

más frecuentemente en los adultos que en los niños. En los casos más severos puede
comprometer al corazón o el pulmón. El tratamiento es quirúrgico en los casos más
serios y consiste en levantar el esternón y las costillas, colocando una barra de
metal. El resultado de esta cirugía es altamente exitoso.

Pectum Carinatum
 Pectus carinatum

Es la protusión del esternón hacia afuera. No produce compresión de órganos. El

tratamiento es quirúrgico pero se realiza únicamente por una cuestión estética.

Ectasia Dural

Gráfico de ectasia dural

La duramadre también esta formado por tejido conectivo. En la parte inferior de la

medula espinal por debilitamiento y afinamiento de la dura, ésta se dilata o se
distiende provocando desde un simple disconfort en la región lumbosacra o dolor
abdominal y también el debilitamiento en los miembros inferiores. El diagnóstico se
realiza por la resonancia magnética y se lo considera un criterio diagnóstico de SM.

 El corazón y los vasos sanguíneos

Problemas en el corazón y los vasos sanguíneos. El problema más grave asociado

con el síndrome de Marfan es la debilidad de la pared de la aorta. La aorta es la
arteria más grande del cuerpo y es la encargada de transportar sangre rica en
oxígeno desde el lado izquierdo del corazón al resto del organismo. El síndrome de
Marfan hace que la pared de la aorta se debilite y estire gradualmente (dilatación
aórtica). Con el tiempo, esto puede causar una ruptura (disección) en el
revestimiento de la aorta. Entonces, la sangre se filtra hacia el interior de la pared
 aórtica y, a veces, la perfora y hace que la sangre llegue al tórax o al abdomen. Si no
se las detectan y tratan, estas complicaciones pueden producir una muerte súbita.
Válvulas cardíacas anormales. Las válvulas cardíacas son pequeñas aletas o
compuertas que sólo permiten que la sangre circule en un sentido a través del
corazón. Con el síndrome de Marfan, la válvula mitral del corazón suele ser grande
y flexible (prolapso de la válvula mitral). La válvula mitral anormal puede permitir
que la sangre circule brevemente hacia atrás durante un latido. En algunos casos,
esto crea un ruido anormal (murmullo cardíaco) que el médico puede oír con el
estetoscopio. A veces, el prolapso de la válvula mitral puede asociarse con latidos
irregulares o acelerados y con la falta de aire.

 Los ojos

En más del 60 por ciento de las personas que padecen el síndrome de Marfan, el
cristalino de uno o de ambos ojos se encuentra descentrado. Esto se conoce como
ectopia lentis. La mayoría de las personas afectadas también tiene miopía y
astigmatismo (los ojos no pueden enfocar claramente). Las personas con síndrome
de Marfan tienen un riesgo mayor de desprendimiento de la retina (desgarramientos
en el revestimiento sensible a la luz en la parte posterior del ojo), cataratas
(nubosidad del cristalino del ojo) y glaucoma (aumento de la presión en los ojos).
Las personas con síndrome de Marfan suelen desarrollar cataratas y glaucoma a una
edad más temprana que la población en general. El desprendimiento de la retina y el
glaucoma pueden llevar a la pérdida de la vista.

 La piel

Muchas personas con el síndrome de Marfan tienen:

a. marcas de estrías en la piel. Las estrías no son un problema de salud.

b. una hernia (parte de un órgano interno que se sale de su cavidad natural).

 El sistema nervioso

El cerebro y la médula espinal están cubiertos por fluidos y una membrana. La

membrana está hecha de tejido conectivo. Cuando las personas con el síndrome de
Marfan envejecen, la membrana se puede debilitar y estirar. Esto afecta los huesos
en la parte baja de la columna vertebral (espina). Los síntomas de este problema
incluyen:

a. dolor de estómago
b. piernas adoloridas, adormecidas o débiles.

 Los pulmones

Las personas con síndrome de Marfan a veces desarrollan problemas respiratorios,

como falta de aire. Los problemas respiratorios pueden ser resultados de anomalías
esqueléticas que no permiten que el pecho se expanda totalmente o del colapso
súbito de los pulmones (denominado neumotórax espontáneo). Los adultos con
síndrome de Marfan tienen un riesgo mayor de enfisema temprano, un trastorno
respiratorio normalmente asociado con el fumar, aunque no sean fumadores. Las
personas con síndrome de Marfan también pueden tener breves pausas en la
respiración durante el sueño, lo que se conoce como apnea del sueño.

Exámenes

 Un examen físico completo.

 Un examen ocular por un oftalmólogo. El oftalmólogo utiliza gotas oculares para
dilatar totalmente las pupilas de los ojos y las examina con una lámpara de rendija
(un microscopio con una luz) para buscar la dislocación del cristalino.
 Pruebas del corazón, como un electrocardiograma (EKG) y un ecocardiograma. El
EKG mide la actividad eléctrica en el corazón

 El ecocardiograma

El método más útil para la evaluación cardiológica en el SM es el ecocardiograma.

Este método sencillo y de bajo costo que permite medir diámetros de aorta y
detectar insuficiencia de válvulas. Se deben realizar distintas mediciones de la raiza
aortica: anillo, seno de Valsalva, unión seno tubular y aorta ascendente. Estas
medidas deben ser ajustadas por edad y tamaño corporal. El agrandamiento aortico
es el hallazgo mas común del SM en la zona de los senos de Valsalva y puede estar
asociado a insuficiencia de la válvula aortica. Cuando el diámetro de la raíz aortica
es 5cm o mayor de esta la probabilidad de disección y ruptura aortica es alta.
También puede ocurrir disección sin dilatación aortica por esto es importante hacer
un ecocardiograma una vez al año como minino. El ecocardiograma transesofagico
es el estudio de ecocardiografía más preciso y también utilizado dentro del
quirófano para evaluar el funcionamiento de las reconstrucciones valvulares y de
esta forma ayudar al cirujano en la técnica quirúrgica. Con respecto al prolapso de
válvula mitral muchas veces el prolapso se diagnostica con este método. Es más
común encontrar el prolapso de ambas valvas en el SM y puede estar asociado
insuficiencia valvular.

 Tomografía computada
 Otro método utilizado es la Tomografía Computada helicoidal con contraste de toda
la aorta. En el seguimiento de los pacientes que no están operados y también en los
que están operados deben realizarse para observar todo el recorrido aortico. Este
método diagnóstico nos permite descartar dilataciones en otros segmentos de la
aorta como en el arco porción descendente y abdominal.
También se utiliza la Resonancia Magnética siendo un estudio de alta precisión para
el diagnóstico

 Antecedentes familiares para determinar si hay otros miembros de la familia que

tengan o pudieran tener síndrome de Marfan y/o que hayan muerto prematuramente
debido a un trastorno cardíaco no explicado o un aneurisma. Un aneurisma es una
protuberancia de un vaso sanguíneo, como la aorta, que a veces puede hacer que el
vaso se rompa.
 Pruebas genéticas de una muestra sanguínea para confirmar el diagnóstico.
 Una IRM de la columna lumbar para detectar ectasia dural.

Tratamiento

Los avances en el tratamiento han mejorado notablemente las perspectivas para los niños y
adultos afectados. Actualmente, la expectativa de vida de las personas con síndrome de
Marfan que reciben el tratamiento adecuado es de aproximadamente 70 años.

La mayoría de los problemas asociados con el síndrome de Marfan pueden tratarse en

forma eficaz siempre y cuando se los diagnostique a tiempo. Por lo general, este trastorno
debe ser tratado por un equipo de médicos y profesionales de la salud especializados
supervisados por un solo médico familiarizado con todos los aspectos del síndrome de
Marfan.

El esqueleto

Los niños y adolescentes con síndrome de Marfan son monitoreados anualmente para
detectar cualquier signo de escoliosis. Muchos desarrollan escoliosis leve, que puede no
requerir tratamiento. En casos más graves o progresivos, la escoliosis puede causar dolor de
espalda y falta de aire. En estos casos, se recomienda el uso de un soporte ortopédico o
cirugía. A veces, el soporte ortopédico detiene el avance de la escoliosis aunque en otros
casos se requiere una cirugía para corregir la deformidad. Las deformidades de la pared
torácica (pectus) también pueden interferir con la respiración normal. Puede realizarse una
cirugía correctiva para aliviar estos síntomas.

El corazón y los vasos sanguíneos

Para prevenir o reducir los problemas cardíacos, los médicos suelen recomendar el
tratamiento con medicamentos para la hipertensión llamados betabloqueantes. Estos
medicamentos reducen la fuerza y la frecuencia de los latidos del corazón y las exigencias a
las que se somete la pared de la aorta.  Los estudios sugieren que los betabloqueantes
pueden reducir el ritmo de dilatación de la aorta y ayudar a evitar su ruptura. Las personas
que no pueden tolerar los betabloqueantes a veces se tratan con otros medicamentos para la
hipertensión, como bloqueantes del canal de calcio o inhibidores de la enzima conversora
de angiotensina. Estudios más recientes sugieren que los medicamentos para la hipertensión
llamados bloqueantes de los receptores de la angiotensina pueden ayudar a prevenir o
incluso a revertir la dilatación aórtica. Se están realizando estudios más extensos para
comprobar la eficacia de estos medicamentos.

A pesar del uso de medicación, a veces la aorta continúa dilatándose. En estos casos, los
médicos recomiendan una cirugía para reparar la aorta antes de que pueda producirse su
ruptura o disección. Para planificar el momento en que debe realizase, los médicos evalúan
una serie de factores, como el tamaño de la aorta y la velocidad a la que se dilata, los
antecedentes familiares de dilatación/disección aórtica y si la válvula aorta tiene pérdidas.

Existen varias opciones quirúrgicas para la reparación de la aorta. Una de ellas consiste en
reemplazar una sección de la aorta con un tubo sintético (injerto compuesto) y, según el
caso, reparar o reemplazar la válvula aórtica. Más recientemente, algunas personas con
síndrome de Marfan se han sometido a lo que se conoce como procedimiento con
preservación de la válvula, en el que se conserva la válvula aórtica y se reemplaza una parte
de la aorta más cercana al corazón. Las personas con síndrome de Marfan deben realizarse
la cirugía aórtica en un hospital con cirujanos especializados y  considerar con ellos los
pros y los contras de las diferentes opciones quirúrgicas.

Una cirugía preventiva temprana para la dilatación aórtica es más segura que esperar hasta
que sea necesaria una cirugía de emergencia. Un estudio realizado en 1999 comprobó que
con la cirugía preventiva la tasa de mortalidad era del 1.5 por ciento frente al 12 por ciento
para pacientes que se habían sometido a una cirugía de emergencia.7

Cuando es necesario, también pueden reemplazarse o corregirse otras válvulas cardíacas

defectuosas mediante intervenciones quirúrgicas. Después de someter a un paciente a una
operación para reemplazar una de sus válvulas cardíacas, deberá tomar medicamentos
anticoagulantes durante el resto de su vida, ya que la sangre tiende a coagularse al entrar en
contacto con válvulas artificiales.

Las personas con síndrome de Marfan que se han sometido a una cirugía para reemplazar
una válvula cardíaca o que tienen ciertas anomalías cardíacas son propensas a infecciones
en la pared o en las válvulas cardíacas. Es necesario tratarlas en forma preventiva con
antibióticos orales antes de realizar cualquier procedimiento dental de rutina (incluida
limpieza, obturaciones o empastes y extracciones) para evitar que liberen bacterias en el
torrente sanguíneo. Todas las personas con síndrome de Marfan deben consultar a su
cardiólogo para determinar si necesitan antibióticos antes de realizarse un procedimiento
dental.
Algunas personas con síndrome de Marfan que se han reparado la parte superior de la aorta
experimentan un agrandamiento de otras partes de su aorta. Es necesario realizar un
seguimiento de estas personas con ecocardiogramas seriales y una tomografía computada o
resonancia magnética del tórax, abdomen y pelvis, al menos una vez al año. En algunos
casos, puede requerirse una reparación quirúrgica.

Los Ojos

Los niños y adultos con síndrome de Marfan deben realizarse un examen ocular anual con
un oftalmólogo. La mayoría de los problemas oculares, como la miopía, puede corregirse
con anteojos o lentes de contacto. Por lo general, el tratamiento temprano de las cataratas y
el glaucoma pueden prevenir o atenuar los problemas de la vista. Las retinas desprendidas
pueden tratarse con láser.

La Dieta

Lleve una dieta equilibrada que le ayude a mantener un estilo de vida saludable, aunque
ninguna vitamina o suplemento puede detener, curar o prevenir el síndrome de Marfan.

Ejercicio

La mayoría de las personas puede beneficiarse con alguna forma suave de ejercicio. Si la
actividad física es intensa, puede exigir un esfuerzo adicional a la aorta. Por lo tanto, se
recomienda a los niños y adultos con síndrome de Marfan abstenerse de realizar ejercicio
intenso, incluidos los deportes competitivos, de colisión y de contacto, y de levantar objetos
pesados. Bajo la supervisión de su médico, muchos pueden realizar actividades menos
intensas, como caminar, correr lentamente, jugar al golf, nadar y andar en bicicleta y jugar
al tenis a un ritmo pausado.

Complicaciones

Las complicaciones pueden abarcar:

 Regurgitación aórtica
 Ruptura aórtica
 Endocarditis bacteriana
 Aneurisma aórtico disecante
 Agrandamiento de la base de la aorta
 Insuficiencia cardíaca
 Prolapso de la válvula mitral
  Escoliosis
 Problemas de visión

PREVENCIÓN

A. Prevención primaria: se debe plantear la realización de consejo genético considerando

la tasa de recurrencias, opciones de reproducción y existencia de nuevos casos en otros
familiares recordando la variabilidad de fenotipo dentro de la misma y entre familias. Cada
hijo de un individuo afectado presenta 50% de riesgo de heredar el síndrome de Marfán. El
diagnóstico molecular prenatal no se encuentra disponible en forma rutinaria y rara vez se
ha hecho diagnóstico por ecografía de fetos afectados.

B. Prevención de complicaciones:

1) Se requiere evaluación anual ortopédica, cardiovascular y oftalmológica para detectar

la aparición de lesiones, la evolución de ellas cuando están presentes y para tratarlas
oportunamente cuando lo requieren. Evaluación por genetista para confirmación y
seguimiento. Realizar vigilancia pediátrica de los parámetros de crecimiento y
desarrollo. Pautas de seguimiento profesional y guías anticipatorias por edad,
principalmente destinadas a la educación de los padres y pacientes son recomendadas
por el Comité de Genética de la Academia Americana de Pediatría26.
2) La evaluación cardiológica debe ser tanto clínica como ecocardiográfica y su
frecuencia dependerá tanto de la existencia de lesiones como de su severidad.
Recomendaciones precisas de actividad física de acuerdo al grado de compromiso
cardíaco se encuentran avaladas con evidencia IA y IIA. En niños, es necesario
focalizarlos hacia el desarrollo de habilidades y deportes como golf, marcha, pesca.
3) Efectuar profilaxis de endocarditis infecciosa cuando existe compromiso valvular,
después de reemplazo de raíz aórtica o si hay válvula protésica.
4) Uso de betabloqueadores destinados a evitar la aparición de la dilatación aórtica en
todos los pacientes con Marfán, o detener su progresión cuando ya ha comenzado para
reducir el riesgo de disección. Un ensayo clínico aleatorio de tratamiento con
propanolol en 70 adolescentes y adultos jóvenes con Marfán comparado con pacientes
que no recibieron fármaco, demostró una reducción de la tasa de dilatación aórtica y
menos complicaciones en el grupo tratado. Otro estudio posterior mostró que la terapia
con metoprolol y atenolol reducía significativamente el promedio de presión arterial y
rigidez aórtica en pacientes con Marfán versus controles. Estos estudios proporcionan
fuerte evidencia de que los betabloqueadores deberían ser considerados en todos los
pacientes con Marfán, particularmente en los más jóvenes. Su uso se fundamenta en
las propiedades de disminuir el inotropismo, la frecuencia cardíaca, la presión arterial
y la rigidez aórtica y debe ser precoz y a dosis adecuadas. Se recomienda mantener
frecuencias cardíacas en reposo menores de 70x' en adultos y 80x' en niños y
postejercicio menores de 100x' en adultos y 110x' en niños, las cuales deberían ser
monitorizadas con Holter. Considerar que hay pacientes no respondedores a esta
terapia y los efectos adversos, como agravamiento de asma o letargia que pueda
 provocar trastornos del aprendizaje y bradicardia sintomática. En caso de
contraindicación o falta de respuesta a los betabloqueadores se ha usado inhibidores de
la enzima convertidora de angiotensina o antagonistas del calcio, sin embargo, es
necesario disponer de mayor número de ensayos clínicos que demuestren su utilidad.
5) El embarazo puede agravar las lesiones cardiovasculares por la presencia de un estado
hiperdinámico, existiendo mayor riesgo de ruptura aneurismática; el riesgo es menor si
el compromiso cardíaco es mínimo y la raíz aórtica es menor de 40 mm. Se
recomienda evitarlo si existe dilatación mayor de 44 mm o realizar cirugía preventiva
antes del embarazo; con diámetros entre 40 y 44 mm se debe evaluar de acuerdo a la
velocidad de dilatación y a la historia familiar. Si hay dilatación moderada, realizar
ecocardiografía frecuente para observar si hay progresión rápida de la lesión. Controlar
efecto de betabloqueadores en el recién nacido. En la gestación, se ha recomendado
también el uso de labetalol. La vía del parto aún es motivo de debate, planteándose
parto vaginal o cesárea de acuerdo a las lesiones existentes y su grado. Se debe evitar
el estrés del parto con anestesia epidural y hacer esfuerzos por acortar la segunda fase
del trabajo de parto. La anestesia raquídea o epidural debe administrarse sólo después
de considerar la presencia de ectasia dural. Se han reportado casos de cesárea de
urgencia y posterior cardiocirugía en casos de riesgo inminente de disección o ruptura
aórtica.
6) Realización de fisioterapia para mejorar el tono muscular y actividad física moderada
no traumática (natación, bicicleta) de acuerdo al compromiso cardíaco.
7) Frenación de la talla a través de inducción de pubertad precoz.
8) Buscar impedimentos del aprendizaje: trastorno visual, retardo motor, baja autoestima,
efecto de medicamentos.
9) Apoyo sicológico para el niño y su familia. Evaluar aspectos positivos del paciente y
capacidad de los padres de tratarlo como un niño normal, como la familia se comporta
con un niño en condición crónica. Buscar grupos y literatura de apoyo. En
adolescencia, apoyar con educación respecto de estilo de vida, limitaciones físicas y
ocupacionales, sexualidad, reproducción y riesgos genéticos.
10) Educación en síntomas de pesquisa de complicaciones como neumotórax, disección
aórtica.
11) En pacientes con hallazgos incompletos que no cumplen con todos los criterios para la
enfermedad, se sugiere reevaluar en forma anual, ya que por el carácter progresivo de
esta patología pueden aparecer posteriormente.

C. Tratamiento de las complicaciones cardiovasculares: es siempre de tipo quirúrgico.

En insuficiencia mitral, situación que se da especialmente en niños, se puede optar por una
reparación valvular que se determina de acuerdo a los criterios generales para este tipo de
lesión, como síntomas y dilatación ventricular o disfunción sistólica. En caso de
compromiso aórtico, sea dilatación, insuficiencia con disfunción de ventrículo izquierdo,
disección o ruptura, se realiza reemplazo de válvula aórtica y aorta ascendente con tubo
valvulado y reimplante de coronarias. Esta intervención conlleva riesgos de hemorragia,
tromboembolismo y complicaciones del tratamiento anticoagulante. En los últimos años se
han introducido operaciones que reemplazan la raíz aórtica y aorta ascendente preservando
la válvula cuando ésta aún no se ha deteriorado, siendo la más aceptada la técnica de Tirone
David, que ha logrado buenos resultados con menor riesgo de hemorragia y
tromboembolismo en el postoperatorio y evitando el uso de tratamiento anticoagulante. Sin
embargo, se debe tener presente que por existir en pacientes con Marfán una alteración de
la fibrilina, con el tiempo puede aparecer la lesión valvular, requiriéndose posteriormente el
reemplazo de ésta. La indicación de cirugía en dilatación aórtica se realiza en niños y
adolescentes cuando el diámetro de la raíz aórtica es mayor al doble que lo normal para la
edad y superficie corporal y en caso de progresión rápida (mayor de 1 cm por año) de la
dilatación. En adultos, se recomienda si es mayor a 55 mm; si es mayor de 50 mm en
pacientes con historia familiar de disección, con insuficiencia severa que requiere cirugía o
con crecimiento rápido de raíz aórtica mayor de 2 mm por año; si es mayor a 45-50 mm
cuando se ha planificado un reemplazo con preservación de válvula y con máximo de 44
mm en la mujer que desea un embarazo. La dilatación aórtica es la indicación más común
de cirugía en niños, seguida por la insuficiencia mitral. La disección es inusual y se
requiere un cuidadoso seguimiento principalmente en los más jóvenes, ya que una segunda
operación puede ser necesaria después de 10 años.

EMBARAZO

Las mujeres con síndrome de Marfan que planean quedar embarazadas deben tener en
cuenta varios factores importantes. En primer lugar, existe un 50 por ciento de
probabilidades de que tengan un hijo con síndrome de Marfan en cada embarazo. En
segundo lugar, el estrés que genera el embarazo puede causar el agrandamiento rápido de la
aorta, especialmente si ya está muy agrandada antes del embarazo. En las mujeres con
síndrome de Marfan que tienen una aorta de tamaño normal el riesgo de ruptura de la aorta
es bajo pero existe. El riesgo aumenta durante el embarazo a medida que la aorta se
agranda.

Durante el embarazo, las mujeres afectadas deben recibir cuidados prenatales de un obstetra
de alto riesgo con experiencia en síndrome de Marfan. También deben consultar a su
cardiólogo de forma periódica y realizarse un ecocardiograma durante el primero, segundo
y tercer trimestre para monitorear el tamaño de la aorta. Si la aorta mide menos de 4 cm,
por lo general el riesgo de ruptura durante el embarazo es bajo.Las mujeres que toman un
betabloqueante por lo general pueden continuar tomando la medicación durante el
embarazo sin riesgo alguno. Las que se han sometido a un reemplazo de la válvula
generalmente deben tomar un anticoagulante oral llamado coumadina (warfarina). Debido a
que este medicamento aumenta el riesgo de defectos congénitos, las mujeres embarazadas
deben cambiarlo por otro anticoagulante llamado heparina, que se administra por inyección
(por lo general, dos o tres veces por día), durante el embarazo.

Las mujeres con síndrome de Marfan no parecen tener un mayor riesgo de aborto
espontáneo. La mayoría de las mujeres con síndrome de Marfan puede tener un parto
vaginal. El médico tomará las medidas apropiadas para reducir el estrés del parto. No
obstante, si la mujer tiene una dilatación aórtica considerable, por lo general se recomienda
un parto por cesárea.
INVESTIGACIONES

En 1991, los investigadores financiados en parte por March of Dimes descubrieron el gen
que causa el síndrome de Marfan e identificaron la proteína controlada por este gen. Desde
entonces, los científicos han descubierto más de 1,000 mutaciones dentro del gen de la
fibrilina. Los investigadores están procurando entender mejor el papel que desempeña el
gen de la fibrilina en el crecimiento y el desarrollo del tejido conectivo. Un estudio clínico
que comenzó en 2007 está comparando la eficacia de dos medicamentos diferentes para
prevenir o reducir el ritmo de avance de la dilatación aórtica.

Está en etapa de investigación la realización de estudios genéticos para el diagnóstico

preimplantación y prenatal, que tendrían relevancia en países donde el aborto está
legalizado y en casos de familias con mutación conocida. El diagnóstico molecular
postnatal es útil para identificar los individuos con riesgo de Marfán, principalmente en
familias con manifestaciones variables, casos esporádicos por no tener el antecedente
familiar y niños, ya que en ellos sus manifestaciones iniciales pueden ser incompletas. Un
aporte para un mejor estudio cualitativo y cuantitativo de las lesiones cardiovasculares se
ha obtenido a través de la ecocardiografía transesofágica (método de primera línea para
enfermedades del arco aórtico), de la TAC (para obtener una visión tridimensional más
precisa de las lesiones) y de la RM que permite mejor resolución de la anatomía y
funcionalidad.

El Instituto Bernabeu en España, logró en febrero de 2006 el primer nacimiento mundial de

un niño libre de padecer Síndrome de Marfan aplicando MDA (Multiple Displacement
Amplification). El desarrollo y puesta en marcha de esta técnica permite solventar una de
las principales limitaciones que se plantean en el DGP (Diagnóstico genético
preimplantacional) de enfermedades monogénicas como es la cantidad de ADN disponible
para realizar el diagnóstico.

SÍNDROME DE MARFAN TIPO II

Se ha definido un síndrome de Marfan tipo II o Loeys Dietz por el hallazgo de mutaciones

en los genes TGFBR1 (9q33) y TGFBR2 (3p22) en algunos pacientes en los que
previamente no se habían encontrado mutaciones afectando al gen FBN1, estos pacientes
presentan un fenotipo bastante similar al producido por el síndrome de Marfan clásico,
aunque no presentan anomalías oculares y su esperanza de vida parece ser menor. Los
genes TGFBR1 y TGFBR2 codifican para el receptor TGF-Beta, se sabe que este factor
tiene generalmente un efecto negativo sobre el crecimiento celular, y la inactivación de su
vía contribuye a la tumorigenesis [Mizuguchi et al., 2004; Disabella et al., 2006; Matyas et
al., 2006; Loeys et al., 2006]

Famosos con Síndrome de Marfan

Aunque no es posible hacer un diagnóstico certero, por los síntomas y las descripciones de
la época, se cree que sufrieron este síndrome o, al menos, presentaban molestias y
morfologías marfánicas, personajes tan destacados como el faraón Akenatón, María I de
Escocia, Charles Maurice de Talleyrand, Joey Ramone, Rachmaninoff, Niccolò Paganini,
de quien se dice que le medían las manos abiertas 45 cm cada una o Abraham Lincoln,
aunque ahora se piensa que su enfermedad realmente pudiera ser Neoplasia Endocrina
Múltiple 2B. También se sabe que este síndrome aqueja en la actualidad a personajes como
Flo Hyman, Ronalda Pierce, Jonathan Larson, Robert Johnson, Vincent Schiavelli, Jabe
Babe, Javier Botet, Bradford Cox, Rober Madera, Austin Carlile de Of Mice & Men, y se
ha sugerido que Osama bin Laden pudiera padecer esta patología

CONCLUSIONES/ EFECTOS EMOCIONALES Y PSICOLOGICOS

Un desorden genético puede causar tensión social, emocional y financiera. A menudo

requiere cambiar las expectativas y los estilos de vida. Las personas con el síndrome de
Marfan pueden tener emociones fuertes, incluyendo coraje y miedo. También pueden estar
preocupadas acerca de si sus hijos tendrán el síndrome de Marfan.

Las personas que tienen el síndrome de Marfan necesitan tener:

 un cuidado médico apropiado

 la información correcta
 un sólido apoyo social.

El obtener información genética también puede ayudarle a aprender más acerca de la

enfermedad y el riesgo de transmitirla a sus hijos.

http://www.marfan.org.ar/default.asp

http://www.niams.nih.gov/Portal_en_espanol/Informacion_de_salud/Sindrome_de_Marfan/
default.asp

http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000418.htm

http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000418.htm

http://www.nacersano.org/centro/9388_9978.asp

http://www.scielo.cl/scielo.php?pid=S0034-98872006001100014&script=sci_arttext

http://www.historiadelamedicina.org/Marfan.html