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ARTÍCULO EN PRENSA
DAPARTAMENTO
Estreñimiento funcional:
reporte de un caso
Andrea Casias, BSN, RN, y Laurie Newton, DNP, CPNP-AC, PC
El estreñimiento es uno de los trastornos crónicos más frecuentes en la infancia.
El estreñimiento funcional (FC) es la forma más común de estreñimiento y puede
definirse como una evacuación difícil o poco frecuente de las heces. Las pautas de
práctica actuales para FC están bien definidas; sin embargo, la percepción y el
tratamiento del proveedor primario a menudo difieren de las guías de práctica
clínica. El diagnóstico temprano y el tratamiento adecuado son vitales para
mejorar los resultados generales. Los proveedores de atención primaria deben
conocer el diagnóstico, el tratamiento inicial y cuándo derivar a un niño a un
especialista en gastroenterología. Este informe de caso destacará las pautas de
diagnóstico y tratamiento de FC en la población pediátrica. J Pediatr Health Care.
(2020)
XX,1−5
PALABRAS CLAVE
Estreñimiento, estreñimiento funcional, gastroenterología, atención
primaria pediátrica, niños
INTRODUCCIÓN
El estreñimiento es uno de los trastornos crónicos más frecuentes en la
infancia (Russo et al., 2019). Es responsable de hasta el 3% al 5% de las
visitas de atención primaria (Colombo, Wassom y Rosen, 2015;Nurko y
Zimmermann, 2014). Los patrones de defecación son variables en la
infancia, lo que hace que el estreñimiento sea definitorio.
Andrea Casias, Estudiante de Doctorado en Práctica de Enfermería,
Escuela de Enfermería de la Universidad de Wisconsin, Universidad
de Wisconsin−Madison, Madison, WI.
Laurie Newton, Profesora Clínica Asociada, Escuela de Enfermería de la
Universidad de Wisconsin, Universidad de Wisconsin-Madison, Madison,
WI.
Este informe de caso presentado para su publicación no identifica y tiene la
intención de desarrollar información para ser compartida con fines educativos y,
por lo tanto, está exento de la revisión de la junta de revisión institucional.
Conflictos de interés: Ninguno para informar
Correspondencia: Andrea Casias, BSN, RN, Escuela de Enfermería de la
Universidad de Wisconsin, Universidad de Wisconsin−Madison, 701
Highland Ave., Madison, WI 53705; Email:acasias@wisc.edu. J Pediatr Health
Care. (2020)00,1−5
0891-5245/$36.00
Copyright © 2020 por la Asociación Nacional de Enfermeras Pediátricas.
Publicado por Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
https://doi.org/10.1016/j.pedhc.2020.07.014
www.jpedhc.org
Reporte de un caso
un reto (Colombo et al., 2015). Existen múltiples causas de
estreñimiento; sin embargo, el estreñimiento funcional (FC) es el
más frecuente en la infancia (Colombo et al., 2015;Nurko y
Zimmermann, 2014). La FC se puede definir como la evacuación
infrecuente o incómoda de heces duras que a menudo resulta de
repetidos intentos voluntarios de retención debido a los temores
asociados con la defecación.Benninga et al., 2016; Colombo et al.,
2015). Estudios previos han demostrado que la percepción y la
práctica de los médicos difieren de las guías clínicas publicadas (
Wiriyachai y Tanpowpong, 2020). Es importante que los
proveedores de atención primaria (PCP) puedan identificar FC y
conocer los tratamientos basados en evidencia recomendados.
Se describe un caso de FC en un varón blanco de 5 años que
acudió a consulta por estreñimiento en una clínica especializada
en gastroenterología (GE).
PRESENTACIÓN DEL CASO
Queja principal e historial de enfermedad actual Un varón blanco
de 5 años de edad se presentó en la clínica para una consulta de
estreñimiento con una queja principal de dolor abdominal y
estreñimiento persistente que comenzó hace 1.0-1.5 años.
Anteriormente estaba siendo tratado por su pediatra. Debido a
los resultados inconsistentes del tratamiento y al retiro del
pediatra, los padres decidieron buscar una consulta especializada
de GE.
El patrón diario de deposiciones del paciente se describió como de
1 a 3 deposiciones dolorosas por día con una consistencia de
pequeños guijarros a grumos de heces de guijarros (categorías 1 y 2
de Bristol). Sus padres informaron vetas de sangre en el exterior de
las heces 2 o 3 veces por semana, pero no sangre dentro de las heces.
Tenía una sesión regular de baño después de la escuela e intentaba
hacer sus necesidades tres veces antes de lograr una eliminación
exitosa. Representó comportamientos de retención durante la
escuela, afirmando que no quería faltar a clase. Tenía dolores
dolorosos diarios en la región periumbilical. Sus padres referían dolor
abdominal de base que variaba en intensidad y no se aliviaba con la
evacuación de las heces. Los padres negaron encopresis, enuresis,
náuseas, vómitos y síntomas de reflujo gastrointestinal.
Hizo tres comidas y dos meriendas por día, que incluían una variedad
de alimentos. Sus padres redujeron los lácteos a una porción por día, pero
no notaron ninguna diferencia en el dolor abdominal o las heces.
000 2020 1
 ARTÍCULO EN PRENSA
consistencia. Se quejaba de dolor abdominal con bebidas
distintas al agua.
Le dieron dos supositorios durante una hospitalización
por una fractura de fémur a los 4 años que fueron
efectivos y produjeron heces blandas. Se le prescribió
senósidos y polietilenglicol (PEG) 3350 al alta hospitalaria.
Completó tres limpiezas de casas anteriores durante 12
meses con pocos resultados. Su limpieza más reciente fue
1 mes antes con cinco tapones (85 g) de PEG 3350 al día
durante 3 días con resultados de heces blandas. Se
administraron senósidos y PEG 3350 cuando no podía
defecar diariamente. Sus vacunas estaban al día y no
tenía alergias conocidas.
Historial médico
El niño eliminó meconio dentro de las primeras 24 a 48 horas de vida.
No tenía otras condiciones médicas y nunca se le ha diagnosticado
una infección del tracto urinario. Fue hospitalizado a los 4 años por
una fractura de fémur sufrida después de una caída como resultado
de un juego brusco con su hermano mayor y se sometió a una
reparación quirúrgica de su fémur, así como a una aplicación de yeso
en espiga.
Historia familiar
La madre y la abuela materna del niño tienen estreñimiento.
Otros miembros de la familia no tienen otros problemas médicos
significativos.
Historia Social y del Desarrollo
El niño vive en casa con su madre, padre, hermana mayor y hermano
mayor. Su hermano mayor tiene autismo e influye en los malos
comportamientos alimentarios de su hermano. Sus padres tienen
trabajos de tiempo completo. El paciente ha alcanzado todos los hitos
del desarrollo a las edades esperadas. Está en el jardín de infantes y le
va bien en la escuela. Informa tener un acceso adecuado al baño en la
escuela, pero retiene las heces, afirmando que no quiere faltar a
clase. Le gusta jugar con sus amigos y niega haber sido intimidado.
Hallazgos pertinentes del examen físico
El niño se veía bien, alerta, interactivo y cooperativo durante el
examen. Un examen oral no reveló lesiones, ulceraciones o masas.
Los ruidos intestinales normoactivos estaban presentes en todos los
cuadrantes. La palpación abdominal no reveló dolor a la palpación,
masas, heces palpables ni organomegalia. Se revisaron los reflejos
tendinosos profundos de la rótula para buscar anomalías de la
médula espinal y estaban presentes de forma bilateral.
Estudios de Diagnóstico
Se obtuvieron dos radiografías abdominales a los 11 y 12 meses antes
de la cita, que indicaron una carga de heces en el colon de moderada
a grave. Se obtuvo una tercera radiografía mientras estaba
hospitalizado después de una limpieza intestinal, que mostró heces
residuales en el recto. Se obtuvo una radiografía abdominal en la cita,
que mostró un colon alargado con acumulación de heces en el colon
proximal y distal.
2 Volumen 000 - Número 000
DISCUSIÓN DEL CASO
Diagnóstico diferencial
En el caso de este paciente, la causa más probable de estreñimiento
es funcional debido a sus heces duras en ausencia de otras
anomalías. Es importante descartar otras posibles causas de
estreñimiento, incluidas las neurológicas, obstructivas, endocrinas y
metabólicas, para determinar el tratamiento adecuado (Benninga et
al., 2016;Colombo et al., 2015). Los síntomas de bandera roja que
indicarían una afección distinta de FC incluyen el paso tardío de
meconio > 48 h, heces con sangre, retraso en el crecimiento, hoyuelo
sacro, distensión abdominal grave, fístula perianal, antecedentes
familiares de enfermedad gastrointestinal, signos de abuso sexual,
ausencia de reflejos patelares, de guiño anal o cremastéricos, sin
antecedentes de conductas de retención y sin respuesta al
tratamiento convencional (Colombo et al., 2015;Nurko y
Zimmermann, 2014;Tabbers et al., 2014).
estreñimiento funcional
El diagnóstico temprano de CF en niños mejora los resultados (
Nurko y Zimmermann, 2014;Russo et al., 2019). El diagnóstico de
FC se basa en la historia clínica y el examen físico (Benninga et
al., 2016;Nurko y Zimmermann, 2014; Tabbers et al., 2014). los
Mesaenumera los componentes de la historia médica y la
importancia clínica. Se debe determinar la definición de
estreñimiento y continencia de la familia y el control de esfínteres
(Nurko y Zimmermann, 2014). La escala de heces de Bristol (
Figura 1) se puede utilizar para identificar la consistencia de las
heces. En el examen físico se debe incluir la observación del
paciente mientras interactúa con las personas en la habitación,
un examen abdominal completo, la evaluación de la tiroides y la
columna, la revisión de los parámetros de crecimiento y los
reflejos cremastérico, anal y patelar (Colombo et al., 2015;Nurko
y Zimmermann, 2014;Tabbers et al., 2014). No es necesario un
examen rectal para diagnosticar FC (Colombo et al., 2015). Las
pautas actuales para definir FC utilizan los criterios de Roma III.
Desde entonces, los criterios de Roma IV se han publicado y han
demostrado ser tan efectivos (Figura 2;Russo et al., 2019).
El paciente tenía una larga historia de heces consistentemente
duras y dolorosas, muchas de las cuales eran de gran diámetro y
causaban lagrimeo y sangrado rectal. Sus hallazgos radiológicos, que
exhibieron acumulación de heces en el colon de moderada a grave y
comportamientos de retención en la escuela, son consistentes con los
criterios de Roma III y IV para FC (Benninga et al., 2016; Tabbers et al.,
2014).
Pruebas de diagnóstico
No se recomienda el uso rutinario de radiografías abdominales para
el diagnóstico, pero puede ser útil en pacientes con sospecha de
impactación fecal con un examen físico poco confiable.Tabbers et al.,
2014). Se puede utilizar un estudio de tránsito colónico para
diferenciar entre la incontinencia fecal no retentiva funcional y la CF.
No se recomiendan las pruebas de alergia a la leche de rutina ni las
pruebas de laboratorio para detectar trastornos metabólicos o
endocrinos en ausencia de síntomas de alerta.
Revista de atención médica pediátrica-
 ARTÍCULO EN PRENSA

MESA. Información a recopilar en la historia clínica para la queja principal de estreñimiento

Componente Significación clínica
Consistencia, frecuencia, tamaño de las heces. Las heces grandes y duras pueden indicar retención; frecuencia normal asociada con los síntomas
puede sugerir el síndrome del intestino irritable
Dolor o sangrado al defecar Momento Las heces pueden ser lo suficientemente grandes y duras como para producir fisuras; puede estar relacionado con una
del meconio después del nacimiento alergia. El meconio > 48 horas después del nacimiento puede indicar un origen neurológico (enfermedad de
Edad de inicio Hirschsprung) Los bebés < 1 mes con estreñimiento tienen una mayor probabilidad de una etiología orgánica.
Terapias activas y previas Importante saber cómo el paciente ha estado tratando los síntomas previamente y si fueron
intervenciones y dosis apropiadas
Adherencia y eficacia de las actuales Ayuda a comprender los factores que influyen en el resultado del tratamiento
y terapias anteriores
incontinencia fecal Sugiere impactación fecal
Dolor abdominal El dolor puede estar relacionado con el síndrome del intestino irritable u otra causa; importante identificar si el
el dolor se alivia o cambia con una evacuación intestinal; el dolor a menudo se diagnostica erróneamente como
estreñimiento
Comportamientos de retención Contribuye al estreñimiento en los niños más pequeños
Historia psicosocial y desarrollo (p. Puede contribuir a comportamientos que instigan y/o intensifican el estreñimiento
ej., factores estresantes recientes, temperamento,

interacción con familiares y compañeros) Síntomas

sistémicos (p. ej., disminución Puede significar etiología orgánica

apetito, pérdida de peso, vómitos, fiebre) Antecedentes

familiares de enfermedades gastrointestinales Puede sugerir un rasgo genético

(p. ej., alergias alimentarias, enfermedad celíaca,
enfermedad inflamatoria intestinal, enfermedad
de Hirschsprung)

Nota.Datos deColombo et al. (2015),Nurko y Zimmerman (2014), yTabbers et al. (2014).

Fisiopatología FIGURA 2. Criterios de Roma IV para el

La fisiopatología de la FC generalmente ocurre por conductas de retención
estreñimiento funcional
causadas por defecaciones dolorosas (Nurko y Zimmermann, 2014). La
retención o la evitación también pueden ocurrir con asociaciones o Criterios de diagnóstico para el estreñimiento funcional
sensaciones desagradables con el intestino.
Debe incluir 1 mes de al menos 2 de los siguientes en bebés de hasta 4
años de edad:
FIGURA 1. Gráfica de heces de Bristol 1. 2 o menos defecaciones por semana
2. Historia de retención excesiva de heces
3. Antecedentes de evacuaciones intestinales dolorosas o duras
4. Historia de las heces de gran diámetro
5. Presencia de una gran masa fecal en el recto

En niños que saben ir al baño, se pueden usar los siguientes criterios

adicionales:
6. Al menos 1 episodio/semana de incontinencia después de la
adquisición de habilidades para ir al baño
7. Historia de heces de gran diámetro que pueden obstruir el inodoro

movimientos (Colombo et al., 2015). A medida que las heces

llegan al recto, la pared rectal se estira y señala la necesidad de
defecar. La retención implica la contracción constante del esfínter
anal externo y los músculos de los glúteos, lo que obliga a las
heces a retroceder hacia el recto. La pared rectal acomoda las
heces al estirarse con la resolución del impulso de defecar. La
retención constante hace que la pared rectal continúe
estirándose porque las heces se vuelven más grandes, duras y
secas a medida que se acumulan en el recto y el colon. Las heces
impactadas que no se tratan pueden provocar encopresis o
incontinencia fecal. La encopresis ocurre cuando el movimiento
peristáltico empuja el líquido a las heces semiformadas alrededor
de las heces en gran parte impactadas, lo que puede provocar
Datos deFundación de Continencia de Australia, fugas en la ropa interior del niño. El estreñimiento crónico o la
(nd). Esta figura aparece en color en línea enwww. encopresis no tratados pueden provocar otros problemas
jpedhc.org. médicos, como enuresis,

www.jpedhc.org 000 2020 3

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Gestión basada en la evidencia
Se brindó educación sobre FC al paciente y a los padres, incluida la
fisiopatología y las intervenciones conductuales. Los factores que
contribuyen al estreñimiento de este paciente incluyen
comportamientos de retención en la escuela, falta de un horario
constante para ir al baño en casa y falta de ingesta adecuada de fibra.
Se recomendó un horario regular de aseo, una ingesta de líquidos de
1,18 L/día y una ingesta de fibra de 10 g/día. Se recomendó una
limpieza intestinal inicial, con una dosis de 85 g de PEG 3350
mezclados en 0,74 a 0,89 L de líquidos que contienen electrolitos
consumidos durante 2 a 4 horas, y se prescribió una dosis de 30 mg
de senósidos. Se recomendó una segunda dosis si no se alcanzaba la
consistencia del caldo después de la primera dosis. Se añadió una
cucharada (15 ml) de aceite mineral y 15 mg de senósidos además de
sus 8 g de PEG 3350 como parte de su régimen intestinal diario. Los
padres solicitaron imágenes para evaluar la acumulación de heces en
el colon del niño antes y después de la limpieza intestinal. Se puso a
disposición de la familia una orden de radiografía abdominal
independiente una vez que se completó la limpieza. Se recomendó
terapia durante 2 meses con la familia para buscar un seguimiento
más temprano por cualquier pregunta o inquietud.
Se ha demostrado que el tratamiento temprano y adecuado de la
FC reduce el uso de laxantes en un 80 % después de 6 meses y la
resolución de los síntomas en un 50 % a 80 % de los niños después de
12 meses de tratamiento (Tabbers et al., 2014). Los niños con
incontinencia fecal o que tienen < 4 años al inicio del estreñimiento
tienen un mayor riesgo de resultados deficientes a largo plazo (Nurko
y Zimmermann, 2014).
Terapia inicial
El manejo de la CF requiere un enfoque de tratamiento combinado (
Colombo et al., 2015). La educación, la limpieza de las heces, el
régimen intestinal y la modificación del comportamiento y la dieta son
pasos importantes en el tratamiento de la FC (Colombo et al., 2015;
Nurko y Zimmermann, 2014). La educación del paciente y de los
padres es el primer paso en el tratamiento y debe incluir una
explicación apropiada de la anatomía y fisiología del estreñimiento y
su impacto en el tracto gastrointestinal. Los padres deben ser
conscientes de que la mejora será gradual con recaídas ocasionales y
se les debe alentar a promover una actitud positiva y de apoyo
durante todo el proceso de tratamiento. Es importante empatizar con
la familia y reconocer el estrés y la frustración que rodea a la FC.
Se recomienda la ingesta regular de fibra y líquidos, así como
la actividad física normal (Tabbers et al., 2014). La recomendación
de la Academia Estadounidense de Pediatría para la ingesta
diaria de fibra es igual a la edad del niño más 5-10 g para niños >
2 años (Williams, Bollella y Wynder, 1995). La ingesta diaria
recomendada de líquidos se puede calcular utilizando el método
de Holliday-Segar, que recomienda 100 ml/kg/día para los
primeros 10 kg, 50 ml/kg/día para los segundos 10 kg y 20 ml/kg/
día para cada kilogramo. después (Meyers, 2009). Los niños en
edad escolar deben participar en 60 minutos diarios de actividad
física de moderada a vigorosa (Piercy et al., 2018). Sentarse en el
baño durante 5 a 10 minutos después de las comidas con una
recompensa ayuda a establecer un
4 Volumen 000 - Número 000
buena rutina de aseo (Nurko y Zimmermann, 2014). No se ha
demostrado que la terapia conductual intensa sea
beneficiosa en el tratamiento inicial o en curso a menos que
el paciente tenga problemas conductuales subyacentes (
Nurko y Zimmermann, 2014;Tabbers et al., 2014). La
desimpactación o limpieza fecal permite la descompresión
del recto y el paso normal de las heces. Las guías actuales
recomiendan PEG o enemas como tratamiento
farmacológico para la desimpactación (Tabbers et al., 2014).
Los laxantes orales también se pueden usar junto con PEG
para ayudar a promover el vaciamiento de las heces (
Colombo et al., 2015). La dosis para la desimpactación con
PEG 3350 es de 1,0 a 1,5 g/kg/día durante 3 a 6 días (
Colombo et al., 2015;Nurko y Zimmermann, 2014;Tabbers et
al., 2014). Las dosis de solución salina, fosfato de sodio y
enema de aceite mineral dependen de la edad y son métodos
efectivos para la desimpactación. Se recomiendan
medicamentos orales porque los niños pueden tener
recuerdos desagradables sobre el recto y el ano debido al
estreñimiento (Colombo et al., 2015; Tabbers et al., 2014).
Terapia de mantenimiento
El objetivo de la terapia de mantenimiento es prevenir la
reacumulación de heces acumuladas en el recto al mantener
movimientos intestinales suaves y diarios (Nurko y Zimmermann,
2014). Las guías recomiendan la terapia farmacológica para el
mantenimiento de la FC además de continuar con las modificaciones
de comportamiento establecidas (Colombo et al., 2015;Nurko y
Zimmermann, 2014;Tabbers et al., 2014). PEG 3350 ha demostrado
ser más efectivo en el mantenimiento de FC (Tabbers et al., 2014). La
dosis de mantenimiento para PEG 3350 es de 0,2 a 0,8 g/kg/día,
lactulosa, 1 a 2 g kg-1se debe usar una o dos veces al día si no se
dispone de PEG. El aceite mineral, la leche de magnesia y los laxantes
estimulantes pueden considerarse como tratamiento de segunda
línea. Los enemas, los probióticos y el aumento de la ingesta de
líquidos y fibra no se recomiendan como tratamientos de terapia de
mantenimiento (Tabbers et al., 2014). La terapia de mantenimiento
debe continuarse durante un mínimo de 2 meses y puede
suspenderse después de que los síntomas de FC se hayan resuelto
durante al menos 1 mes con el tratamiento gradualmente reducido. El
tratamiento puede durar meses o años con posibles recaídas y
requiere evaluaciones de seguimiento recurrentes (Colombo et al.,
2015; Tabbers et al., 2014).
SEGUIMIENTO
El paciente regresó con su madre 9 semanas después para
discutir su progreso. Su madre sintió que sus síntomas de
estreñimiento habían mejorado y tenía evacuaciones intestinales
más suaves. Ya no tenía vetas de sangre en las heces y su dolor
abdominal se había reducido a unas pocas veces por semana por
la mañana antes de defecar. Había completado una limpieza
cada mes con buenos resultados. Le dieron su aceite mineral y
PEG 3350 en el desayuno y un laxante estimulante antes de
acostarse. El paciente todavía estaba en el proceso de establecer
una rutina constante para ir al baño, pero le ha ido bien con el
tiempo de ir al baño después de la escuela y después de la cena.
Continúa trabajando para establecer una rutina para ir al baño.
Revista de atención médica pediátrica-
 ARTÍCULO EN PRENSA
antes de la escuela, pidiendo usar el baño en la escuela y
aumentando la ingesta de fibra. En general, su madre siente que la
modificación de su comportamiento combinada con su ablandador de
heces, laxante y aceite mineral han ayudado dramáticamente a la
consistencia y frecuencia de sus heces. Tanto la madre como el niño
expresaron su satisfacción con la terapia de mantenimiento actual y
planearon un seguimiento en otros 2 a 3 meses.
El estreñimiento es uno de los trastornos crónicos más frecuentes
en la infancia. Aunque el FC es la forma más común de estreñimiento,
es importante realizar un historial médico completo y un examen
físico para descartar otras causas de estreñimiento. El tratamiento
temprano de FC puede resultar en una tasa de resolución de
aproximadamente 50% a 80% después de 12 meses (Tabbers et al.,
2014). Las indicaciones para derivar a un especialista de GE incluyen
dificultad con la desimpactación, dificultad para establecer una
terapia de mantenimiento, falta de mejoría después de 6 meses y
señales de alerta médicas (Colombo et al., 2015). Este niño no exhibió
ninguna señal de alerta en su visita inicial que ameritaría un estudio
adicional; sin embargo, es posible que se necesiten más estudios
según su respuesta al tratamiento.
FC es una condición médica común que puede ser manejada por
el PCP. Las pautas actuales proporcionan criterios de diagnóstico y
opciones de tratamiento bien definidos. El tratamiento prolongado y
la recaída pueden ocurrir y no deben desalentar al PCP. Es importante
empatizar con la familia y empoderarlos en su capacidad de brindar
apoyo positivo a lo largo del viaje de su hijo. Mantener un
conocimiento de alto nivel de FC puede ayudar con la detección
temprana y el tratamiento adecuado, lo que aumenta las
posibilidades de recuperación y disminuye la probabilidad de que los
síntomas se extiendan hasta la edad adulta.
www.jpedhc.org
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