Tipo de Documento de Identidad

D.N.I. X C.E Otro Especificar

),&+$Ò1,&$'(0$75Ë&8/$ 1ƒ 6 1 8 9 1 3 6 1
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modular de la

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Educativa
Educativa
$xRGH

&yGLJR
ingreso

LQJUHVy
donde

1ƒGH

Flag
1. Datos Generales del Estudiante
1.1 Datos Personales
Nacimiento
Apellido Paterno Apellido Materno Nombres Sexo Estado Civi(1) Registrado(2)
5HJLVWUDUVyOR1ƒGH'1,(OFyGLJRGHO(VWXGLDQWHVHDQRWDUi
QUINTANA CAJUSOL JESUS ANTONIO H X M SOLTERO 6t X No ~QLFDPHQWHHQFDVRGHTXHHOHVWXGLDQWHQRWHQJD'1,(VWHQ~PHURVHUi
HO~QLFRTXHXWLOL]DUiGXUDQWHVXSHUPDQHQFLDHQHO6LVWHPD(GXFDWLYR
Fecha de Nacimiento 'tD Mes $xR Lengua Materna CASTELLANO 1.1.1 Desarrollo del Estudiante (Obligatorio para nivel inicial)
09 10 2009
Nacimiento Aspecto Actividad Edad
Lugar de nacimiento: Segunda Lengua NINGUNO Normal X &HViUHD /HYDQWyODFDEH]D
Con complicaciones 6HVHQWy
3DtV Argentina 5HOLJLyQ CRISTIANA - CATOLICA
Observaciones *DWHy
Departamento 1~PHURGHKHUPDQRV 4 Lugar que ocupa 4 Psicomotriz
6HSDUy
Provincia Tipo de Discapacidad(3) DI DA DV DM SC OT &DPLQy
&RQWUROyVXHVItQWHUHV
Distrito Certif. de discapacidad * Tiene: No tiene: X +DEOyODVSULPHUDVSDODEUDV
Lenguaje
+DEOyFRQIOXLGH]
1.1.2 Controles de Salud del Estudiante 1.1.3 Estado de salud del Estudiante.
Control de Peso - Talla Otros controles Enfermedades sufridas Vacunas Alergias
Fecha Peso Talla Observaciones Fecha Tipo de Resultado Edad Vacuna
Edad
'tD Mes $xR 'tD Mes $xR Control Enfermedad aprox.
aprox.
12 12 2015 23 6 SARAMPION
([SHULHQFLDV7UDXPiWLFDV

Tipo de sangre
1.2 Datos del domicilio del Estudiante 1.3 Datos de los padres
$xR 'LUHFFLyQ Lugar Departamento Provincia Distrito 7HOpIRQR Datos Padre Madre
JOSE LEONARDO ORTIZ
2016 SAN MATEO 197 P. J. 12 DE OCTUBRE LAMBAYEQUE CHICLAYO 978150473 Apellido Paterno QUINTANA CAJUSOL
Apellido Materno CALDERON LLAUCE
Nombres JORGE ARMANDO TEODORA
Vive Si X No Si X No
Fecha de 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR
Nacimiento 20 12 1961 17 09 1965
Grado de Instruccion PRIMARIA COMPLETA PRIMARIA COMPLETA

2FXSDFLyQ $/%$f,/ AMA DE CASA

Vive con el Estudiante Si X No Si X No
5HOLJLyQ CRISTIANA - CATOLICA CRISTIANA - CATOLICA
'DWRVGHODVLWXDFLyQODERUDOGHORVHVWXGLDQWHVTXHWUDEDMDQ
$xR Edad 'HVFULSFLyQGHODDFWLYLGDGODERUDO Horas Semanales $xR Edad 'HVFULSFLyQGHODDFWLYLGDGODERUDO Horas Semanales
OB EM TI E/O TF TH Especificar de trabajo OB EM TI E/O TF TH Especificar de trabajo

(1) S: Soltero, C: Casado, V: Viudo, D: Divorciado, Cv: Conviviente (3) Tipo de Discapacidad: (DI) Discapacidad Intelectual, (DA) Discapacidad Auditiva, (DV) Discapacidad Visual, (DM) Discapacidad
(2) (Si) si cuenta con partida de nacimiento; (No) no ha sido inscrito en el registro civil. Motora, (SC)Sordoceguera (OT) Otra.
(4) (OB)Obrero, (EM)Empleado, (TI)Trabaj.Independiente, (E/O)Empleador, (TF) Trabaj. Fam. No Remunerado, (TH)Trabaj. Del Hogar *&HUWLILFDGRGH'LVFDSDFLGDGHPLWLGRSRUODDXWRULGDGFRPSHWHQWH'DWRYiOLGRVyORSDUDILQHVHVWDGtVWLFRVQRREOLJDWRULRSDUDPDWUtFXOD
 2. Datos de la Escolaridad del Estudiante
0DWUtFXOD
'DWRV$xRV 2016 2017 2018 2019 2020 2021 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____
1RPEUHGHOD,QVWLWXFLyQ(GXFDWLYD 10836 LA APLICACION 10836 LA APLICACION 10836 LA APLICACION 10836 LA APLICACION 10836 LA APLICACION 10836 LA APLICACION

&yGLJR0RGXODU 0 4 8 4 8 4 0 0 4 8 4 8 4 0 0 4 8 4 8 4 0 0 4 8 4 8 4 0 0 4 8 4 8 4 0 0 4 8 4 8 4 0

Departamento LAMBAYEQUE LAMBAYEQUE LAMBAYEQUE LAMBAYEQUE LAMBAYEQUE LAMBAYEQUE

Provincia CHICLAYO CHICLAYO CHICLAYO CHICLAYO CHICLAYO CHICLAYO

-26e/(21$5'2257,= -26e/(21$5'2257,= -26e/(21$5'2257,= -26e/(21$5'2257,= -26e/(21$5'2257,= -26e/(21$5'2257,=
Distrito
,QVWDQFLDGH*HVWLyQ(GXFDWLYD UGEL CHICLAYO UGEL CHICLAYO UGEL CHICLAYO UGEL CHICLAYO UGEL CHICLAYO UGEL CHICLAYO
Descentralizada
Nivel PRIMARIA PRIMARIA PRIMARIA PRIMARIA PRIMARIA PRIMARIA

Modalidad (1) EBR EBR EBR EBR EBR EBR

3URJUDPD6yOR(%$
&LFOR6yOR(%$
Forma (4) ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO

Grado PRIMERO SEGUNDO TERCERO CUARTO QUINTO SEXTO

6HFFLyQ B B B B B B

Turno (5) 0$f$1$ 0$f$1$ 0$f$1$ 0$f$1$ 0$f$1$ 0$f$1$

6LWXDFLyQILQDO A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P
$xR/HFWLYR X X X X X X
5HFXSHUDFLyQ3HGDJyJLFD

2.2 Traslados
Fecha Motivo del traslado Institucion Educativa de Destino 9ž%žGH7UDVODGRV
'tD Mes $xR 'HVFULSFLyQ &yGLJR0RGXODU Nombre Firma y Post firma del Director de la I. E. que autoriza el traslado

5HVSRQVDEOHGHOD0DWUtFXODHQOD,QVWLWXFLyQ(GXFDWLYD\)HFKD
'DWRV$xRV 2016 2017 2018 2019 2020 2021 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____
Fecha 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR
26 02 2016 02 03 2017 22 02 2018 31 01 2019 09 03 2020 16 02 2021
UCEDA DE LA TORRE UCEDA DE LA TORRE UCEDA DE LA TORRE UCEDA DE LA TORRE UCEDA DE LA TORRE UCEDA DE LA TORRE
Apellidos y Nombres MARTHA LEONOR MARTHA LEONOR MARTHA LEONOR MARTHA LEONOR MARTHA LEONOR MARTHA LEONOR

Cargo DOCENTE DE
DOCENTE DE AULA DOCENTE DE AULA DOCENTE DE AULA DOCENTE DE AULA DOCENTE DE AULA
AULA
4. Datos del Representante Legal
'DWRV$xRV 2016 2017 2018 2019 2020 2021
Apellido Paterno CAJUSOL CAJUSOL CAJUSOL CAJUSOL CAJUSOL CAJUSOL

Apellido Materno LLAUCE LLAUCE LLAUCE LLAUCE LLAUCE LLAUCE

Nombres TEODORA TEODORA TEODORA TEODORA TEODORA TEODORA

Parentesco con el Estudiante MADRE MADRE MADRE MADRE MADRE MADRE

Fecha de Nacimiento 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR

17 09 1965 17 09 1965 17 09 1965 17 09 1965 17 09 1965 17 09 1965

PRIMARIA COMPLETA PRIMARIA COMPLETA PRIMARIA COMPLETA PRIMARIA COMPLETA PRIMARIA COMPLETA PRIMARIA COMPLETA
Grado de Instrucc.
2FXSDFLyQ AMA DE CASA AMA DE CASA AMA DE CASA AMA DE CASA AMA DE CASA AMA DE CASA

Domicilio SAN MATEO 197 SAN MATEO 197 SAN MATEO 197 SAN MATEO 197 SAN MATEO 197 SAN MATEO 197

7HOpIRQR 978150473 978150473 978150473 978150473 978150473 978150473

5. Supervivencia de los Padres

Vive 2016 2017 2018 2019 2020 2021
Padre Si X No Si X No Si X No Si X No Si X No Si X No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No

Madre Si X No Si X No Si X No Si X No Si X No Si X No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No
[1] Modalidad : (%5(GX%iVLFD5HJXODU(%5$'(GX%iVLFD5HJXODU$'LVWDQFLD [3] Ciclo : Para el caso de EBA:(IN) Inicial, (INT) Intermedio, (AV) Avanzado [5] Turno : 00DxDQD77DUGH11RFKH
(%$(GX%iVLFD$OWHUQDWLYD(%((GXFDFLyQ%iVLFD(VSHFLDO [4] Forma : (Esc) Escolarizado, (NoEsc) No Escolarizado >@6LWXDFLyQ)LQDO : (Marcar "X" donde corresponda) (A) Aprobado,
[2] Programa 3$3URJUDPDGH$OIDEHWL]DFLyQ3$ Para el caso EBA: (P) Presencial, (SP) Semi Presencial, (AD) A distancia 555HTXLHUH5HFXSHUDFLyQ''HVDSUREDGR55HWLUDGR
(de E.B.A.) 3%-3(%$-$3URJGH(GXF%iV$OWHUGH-yYHQHV\$GXOWRV 3DUDHOFDVRGH(%$555HTXLHUH5HFXSHUDFLyQ33URPRYLGR