MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE HUARMACA

SUB GERENCIA DE ESTUDIOS Y OBRAS

“AÑO DEL FORTALECIMIENTO DE LA SOBERANÍA NACIONAL”

ACTA DE VERIFICACIÓN FISICA DE OBRA

Siendo las ……………. horas del día…………del mes………………………… del año 2022, se constituyeron en el lugar de
la obra los representantes de la Municipalidad Distrital de Huarmaca:
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 ________________________________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________________________________
Por parte de la empresa contratista ejecutora:
 ________________________________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________________________________
Por parte de la supervisión de obra:
 ________________________________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________________________________

Con la finalidad de llevar a cabo la verificación del estado Situacional de la obra: “Mejoramiento y Ampliación de Agua Potable y
Saneamiento en el Centro Poblado de Hualanga – Distrito de Huarmaca – Provincia de Huancabamba – Región Piura
Acto que se efectúa en los siguientes términos:

I. ANTECEDENTES:

A. DATOS DE LA OBRA:
ENTIDAD CONTRATANTE
VALOR REFERENCIAL
TOTAL PRESUPUESTO
PLAZO DE EJECUCION
FECHA DE ENTREGA DE TERRENO
FECHA DE INICIO DE OBRA
FECHA DE CULMINACION DE OBRA
FECHA DE SUSPENSIÓN DE OBRA
FECHA DE REINICIO DE OBRA
FECHA DE CULMINACION DE OBRA
: MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE HUARMACA.
: S/ 1’953,318.03
: S/ 2’084,463.93
: 120 DIAS CALENDARIO
: 10 DE DICIEMBRE DEL 2020
: 08 DE JUNIO DEL 2021
: 05 DE OCTUBRE DEL 2021
: 01 DE ENERO DEL 2021
: 15 DE JULIO DEL 2021
: 02 DE SETIEMBRE DEL 2021

B. CONTRATISTA EJECUTORA:
CONTRATO N° : Nº 224-2020-MDH-GM
EMPRESA CONTRATISTA : LAN & GROUP CONSTRUCTORES SAC.
REPRESENTANTE LEGAL : SR. EDGARDO ALEJANDRO CRUZ OCAÑA.
MONTO CONTRATADO : S/ 1’952,984.12 (INC. IGV).
SISTEMA DE CONTRATACION : PRECIOS UNITARIOS.
RESIDENTE DE OBRA : ING. LUIS ALBERTO JIMENEZ VEGA.

C. SUPERVISION DE OBRA:

CONTRATO N° : Nº 375-2020-MDH-GM
CONSULTORIA DE SUPERVISION : CONSORCIO EMPRESARIAL.
REPRESENTANTE LEGAL : ING. DICK STANLEY VALENTINO REQUE ZAPATA.
MONTO CONTRATADO : S/ 87,899.31 (INC. IGV).
SISTEMA DE CONTRATACION : MIXTA A TARIFAS Y SUMA ALZADA.
SUPERVISOR DE OBRA : ING. AMILCAR FAYOL CELADA PADILLA.
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II. DE LA VERIFICACION FISICA SE HA CONSTATADO:

II.1. PERSONAL CLAVE ENCONTRADO EN OBRA POR PARTE DEL CONTRATISTA:
ITE
M NOMBRE Y APELLIDOS CARGO ESTADO
01

02

03  

04

05

06

II.2. PERSONAL CLAVE ENCONTRADO EN OBRA POR PARTE DE LA SUPERVISION:

ITE
M NOMBRE Y APELLIDOS CARGO ESTADO
01

02

03  

04

05

06

II.3. EQUIPO MINIMO VERIFICADO EN OBRA (PROPUESTO vs ENCONTRADO):

ITEM EQUIPO MINIMO PROPUESTO EQUIPO MINIMO ENCONTRADO SITUACION

01
 

02
 

03
 

04
 

05
 

06
 

07
 

08
 

09
 

10
 
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II.4. MEDIDAS DE PREVENCION COVID-19 EN OBRA:

A. CONTROL COVID-19

DESCRIPCIÓN SI NO COMENTARIO / OBSERVACIÓN

IMPLEMENTACION DE UNA ZONA DE

DESINFECCIÓN AL INGRESO DE LA
OBRA.

REALIZA UNA EVALUACIÓN DE

DESCARTE Y EL REGISTRO DE DATOS
DE TODAS LAS PERSONAS, AL
INGRESO A LA OBRA.

INSTALACION DE PANELES
INFORMATIVOS EN VARIOS PUNTOS
DE LA OBRA.

REALIZA CHARLA INFORMATIVA CON

RESPECTO A LA PREVENCIÓN DEL
CONTAGIO FRENTE AL COVID-19.

PROVEE AL PERSONAL LOS

IMPLEMENTOS DE PROTECCION
FRENTE AL COVID-19.

CONTROL DE MEDICIÓN DE LA
TEMPERATURA A LA ENTRADA Y
SALIDA DE LA MISMA, Y LAS ACCIONES
A SEGUIR EN CASO QUE UNA
PERSONA MANIFIESTE SÍNTOMAS EN
SU PUESTO DE TRABAJO.

DESINFECCIÓN PERIODICA EN LOS

AMBIENTES DE LA OBRA, EQUIPOS
LIVIANOS Y HERRAMIENTAS
MANUALES.

B. COMENTARIO ADICIONAL SOBRE LA IMPLEMENTACION DEL PLAN COVID-19:

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………….

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.

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……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………….

II.5. SEGURIDAD DURANTE LA CONSTRUCCION:

EQUIPO DE PROTECCION PERSONAL:

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………….

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.

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
.

SEÑALIZACION:

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
.

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
.

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………....

II.6. SITUACION ACTUAL:

ESTADO DE LA OBRA:

EN EJECUCION : ( )
PARALIZACA : ( )
SUSPENDIDA : ( )
TERMINADA : ( )
OPERATIVA : ( )
INOPERATIVA : ( )
OTRO (ESPECIFICAR) : .…………………………………………………………………………………

DETALLE DEL ESTADO SITUACIONAL:

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

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II.7. SITUACIÓN ACTUAL DEL CUADERNO DE OBRA:

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CUADERNO DE OBRA SITUACIÓN

1.ACTUALIZADO ( ) FECHA:

2.ULTIMO DÍA DE ASIENTO DEL RESIDENTE ( )

FECHA:

3.ULTIMO DÍA DE ASIENTO DEL SUPERVISOR ( )

FECHA:

II.8. OBSERVACIONES A EJECUCION DEL PROYECTO:

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

..

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………..……….……………………….……………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………………………….

…….……………………….……………………………………………………………………………..

II.9. RECOMENDACIONES:

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

..

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………..……….……………………….……………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………………………….

…….……………………….……………………………………………………………………………..

En señal de conformidad con lo expuesto, se suscribe la presente acta en original, siendo las ………………………del mismo
día…………………………………………………………………………... los presentes:
POR LA MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE HUARMACA:

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POR LA CONTRATISTA:

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POR LA SUPERVISION:

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POR LA COMUNIDAD:

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