Yo, D/Dª.

con DNI: y domicilio en , c/ nº

AUTORIZO A:

D/Dª en calidad de , con DNI:

y domicilio en para que efectúe en mi nombre y con carácter

gratuito ante (Nombre de la institución) el trámite de:

Atentamente,

Firma del autorizado/a Firma del autorizante

FECHA Y LUGAR