Solicitud de Conexión de Agentes de Seguros

Fecha
Día Mes Año

Datos del Solicitante

Nombre(s) Completo(s) Apellido Paterno Apellido Materno

R.F.C. con Homoclave CURP

No. De Seguro Social Lugar de Nacimiento (Lada) - Teléfono Particular

Correo Electrónico (Particular) Correo Electrónico (Trabajo) (Lada) - Teléfono Móvil

Fecha de Nacimiento Escolaridad Sexo (Lada) - Teléfono Trabajo

Hombre Mujer X
Estado Civil Fecha de Matrimonio (si aplica) Nombre y Apellidos del Cónyuge (si aplica)

Ocupaciones

¿Has laborado previamente en GNP o en alguna empresa de Grupo BAL? ¿Tienes algún familiar directo laborando en GNP o en alguna empresa de Grupo BAL?
(Profuturo, El Palacio de Hierro, Peñoles, Valmex, Valores Mexicanos, Crédito Afianzador, Médica Móvil, (Profuturo, El Palacio de Hierro, Peñoles, Valmex, Valores Mexicanos, Crédito Afianzador, Médica Móvil,
Fresnillo,etc) Fresnillo,etc)

Si No Si No

En caso afirmativo especifique: En caso afirmativo especifique:

Empresa Nombre
Fecha Empresa
Puesto Fecha
Area Puesto
Jefe Directo
Último o Actual Empleo
Nombre de la Compañía Puesto

Período Último Jefe (Lada) - Teléfono

Empleo Anterior al Último o Actual

Nombre de la Compañía Puesto

Período Último Jefe (Lada) - Teléfono

Domicilio Fiscal
Calle No. Exterior No. Interior C.P. Colonia o Fraccionamiento

Delegación o Municipio Población Estado

Domicilio Particular
Calle No. Exterior No. Interior C.P. Colonia o Fraccionamiento

Delegación o Municipio Población Estado

Tipo de Vivienda
Casa Sola Propia Familia Departamento Renta Otro:
Referencias Personales (No Familiares)
Nombre Completo (Lada) - Teléfono (Casa) (Lada) - Teléfono (Oficina)

Designación de Beneficiario
Nombre Completo Parentesco Porcentaje

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 Solicitud de Conexión de Agentes de Seguros

¿Has Trabajado o Presentado Solicitud como Agente de Seguros?

SI NO
En caso de haber mencionado SI contesta lo siguiente, de lo contrario pasa al apartado de crédito infonavit
Ultima Vigencia de tu cédula ante la CNSF
Fecha de alta por primera vez en la CNSF * ¿La cédula es un refrendo?
Vigencia
Desde Hasta
SI NO

*Nota: Es importante que se indique la fecha en que se obtuvo la cédula para Agente de Seguros por primera vez ante la CNSF, ya que no será posible realizar modificaciones posteriores.
Crédito Infonavit
En caso de haber mencionado SI
¿Cuentas con crédito Infonavit?
Ingresa el número de crédito Monto del descuento mensual del préstamo
No X Sí
Datos a Llenar por el Representante de la D.A.
Plaza Dirección de Agencia Oficina
477 19
Nombre del Reclutador Clave Única del Reclutador D.A. 477
JOSE ALEJANDRO IÑIGUEZ FALCON 15629 Agente JOSE ALEJANDRO IÑIGUEZ FALCON
Nombre del Líder del Equipo

JOSE ALEJANDRO IÑIGUEZ FALCON

Observaciones Especiales

Datos Personales y Consentimiento

Reconozco que previo a proporcionar mis datos personales se ha puesto a mi disposición el Aviso de Privacidad Integral de Candidatos y Empleados de GNP Administración de Venta Masiva, S.A.
de C.V. (en lo sucesivo GNP AVM), el cual he leído y comprendido, por lo que tengo conocimiento de (i) la identidad y domicilio de GNP AVM; (ii) los datos personales que serán sujetos a
tratamiento; (iii) las finalidades primarias y secundarias del tratamiento, así como las transferencias que van a efectuarse; (iv) los medios habilitados para limitar el uso o divulgación de mis datos
personales y/o revocar mi consentimiento, así como para ejercer mis derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición. Asimismo manifiesto tener conocimiento que puedo consultar dicho
Aviso de Privacidad Integral y sus actualizaciones en cualquier momento en el domicilio indicado en el mismo o por los medios de comunicación que utilicen. Por lo anterior, en mi carácter de
titular y una vez que he sido informado sobre el tratamiento al que serán sujetos mis datos personales, otorgo mi consentimiento expreso y por escrito para que GNP Administración de Venta Masiva,
S.A. de C.V. trate mis datos personales en términos de lo señalado en el referido Aviso de Privacidad.

En caso de haber proporcionado datos personales de otros titulares, reconozco haber cumplido con mi obligación de informarles sobre su entrega, haber obtenido de forma previa el consentimiento
de éstos para su tratamiento, así como haberles informado los lugares en los que se encuentra disponible el Aviso de Privacidad Integral para su consulta.
Entiendo que el consentimiento para el tratamiento de mis datos personales no será necesario cuando la finalidad del tratamiento sea cumplir obligaciones derivadas de la relación jurídica que en su
caso se establezca.

Nombre y Firma del Prospecto

Entrevista personal

Realicé una entrevista personal con el prospecto, con la finalidad de obtener los datos personales que fueron asentados en esta solicitud. Así mismo, recabé copia simple de los
documentos de identificación y los cotejé con los originales que tuve a la vista.

Nombre y Firma del Prospecto Vo.Bo. del Representante de la D.A.

Nombre y Firma del Prospecto Vo.Bo. del Representante de la D.A. Nombre y Vo.Bo. Del Funcionario

Notas Importantes

Nota importante: Es indispensable que se anote el nombre y la firma en todos los campos de firma requeridos.
Fecha de actualización Febrero 2021

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 Formato de información para pago con transferencia electronica

Fecha
Día Mes Año

Nombre del Titular de la Cuenta Bancaria (Se deberá escribir conforme se encuentra en su identificación oficial. )
Apellido Paterno Apellido Materno Nombre (s)
Persona Física
RFC del Titular de la Cuenta
Letras Año Mes Día Homoclave

Domicilio Fiscal del Titular de la Cuenta Bancaria

Calle No. Exterior No. Interior C.P.

Colonia o Fraccionamiento Delegación o Municipio Ciudad o Población Entidad Federativa

Informacíon para el pago

Tipo de Cuenta

Banco Número de Sucursal Número de Cuenta

Clave interbancaria CLABE (según su estado de cuenta)

Nota: Se deben requisitar todos los campos

Anexar al formato los documentos correspondientes

Persona Física
* Copia del estado de cuenta bancario donde se pueda identificar el nombre del Titular y número de cuenta correspondiente. * Copia de la
identificación
Le recordamos que los datos presentados en esta solicitud deberán ser correctos.

GNP Administración de Venta Masiva, S.A. de C.V. no se hace responsable de la transferencia bancaria realizada con datos erróneos proporcionados en esta solicitud, por lo que ningún caso estará
obligado a recuperar el dinero transferido a una cuenta cuyos datos han sido proporcionados directamente por el solicitante de la transferencia. Tampoco estará obligado a realizar un doble pago por
efecto de una transferencia bancaria erróneamente realizada con la información proporcionada por el solicitante.

En caso de cambios en los datos informados se tendrá que enviar nuevamente a GNP Administración de Venta Masiva, S.A. de C.V. la documentación y/o datos actualizados.

Nombre y Firma del Titular de la Cuenta

Fecha de actualización Febrero 2021