FICHA DE EVALUACION TECNICA DE LA INFRAESTRUCTURA ACTUAL DE LOS ESTABLECIMIENTOS DE SALUD

1.00 NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO

2.00 UBICACIÓN PROVINCIA DISTRITO LOCALIDAD

3.00 DE LA INFRAESTRUCTURA ACTUAL

3.01 INSTALACIONES SANITARIOS
3.01.01 EL EE.SS.CUENTA CON SERVICIO DE AGUA POTABLE Marcar con una X donde
SI NO corresponda

3.01.02 CUENTA CON ALMACENAJE DE AGUA POTABLE (TANQUE ELEVADO)

SI NO

3.01.02 CUENTA SISTEMA DE TRATAMIENTO DE AGUAS RESIDUALES ( BIODIGESTOR O SIMILAR)

SI NO

3.01.03 ESTADO DE APARATOS SANITARIOS

MALO # DE INODOROS
BUENO # DE LAVATORIOS
# DE LAVADEROS

3.02 INSTALACIONES ELECTRICAS

3.02.01 EL EE.SS. CUENTA CON SERVICIO ELECTRICO
SI NO

3.02.01 ESTADO DE APARATOS ELECTRICOS (FLUORESCENTES, TOMACORRIENTES, INTERRUPTORES)

MALO # DE FLUORESCENTES # DE INTERRUPTORES
BUENO # DE TOMACORRIENTES

3.03 ARQUITECTURA
3.03.01 TIPO LA COBERTURA DEL EE.SS ESTADO AREA APROX
CONCRETO MALO
TEJA TRADICIONAL BUENO M2
TEJA ANDINA REGULAR
CALAMINA

3.03.01 TIPO LA PISO ESTADO AREA APROX

CERAMICO MALO
CEMENTO PULIDO COLOREADO BUENO M2
OTRO TIPO DE PISO * REGULAR

* Describir que tipo de piso

3.03.03 ESTADO DE PINTURA DEL EE.SS

MALO REGULAR MALO
AREA APROXIMADA M2

3.03.04 PUERTAS EXTERIORES E INTERIORES

ESTADO DE PUERTAS MATERIAL DE PUERTAS # DE PUERTAS DIMENSIONES
MALO MADERA ALTO
BUENO METAL LARGO

3.03.04 VENTANAS EXTERIORES E INTERIORES

ESTADO DE VENTANAS MATERIAL DE VENTANAS # DE VENTA. DIMENSIONES
MALO MADERA ALTO
BUENO METAL LARGO

3.03.04 CERRAJERIA
CERRADURAS ESTADO CANTIDAD
EXTERIOR (2 GOLPES) MALO
INTERIOR BUENO

FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DEL EE.SS.

Nota: Agregar Panel fotografico max 6 fotos (interior y exteriror) del EE.SS.
 FICHA DE EVALUACION TECNICA DE EQUIPAMIENTO DE LOS ESTABLECIMIENTOS DE SALUD
RED:
NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD:
CATEGORIA DEL EE.SS:

UBICACIÓN PROVINCIA: DISTRITO: LOCALIDAD:

EL ESTABLECIMIENTO CUENTA CON LOS SIGUIENTES EQUIPOS:

FECHA DE
CUENTA CON EL EQUIPO ESTADO DEL BIEN ADQUIRIDO POR
ITEM NOMBRE DE EQUIPO INGRESO DEL
SI NO BUENO REGULAR MALO DIRESA OTRA ENTIDAD* BIEN AL EE.SS
1 Agitador de Tubos
2 Analizador Automático para Microbiología

3 Analizador Bioquímico Semi Automático

4 Analizador de Gases y Electrolitos
5 Analizador Hematológico
6 Aspirador de Secreciones
7 Balanza Analítica
8 Balanza de Pie con Tallímetro
9 Balanza Digital con Tallímetro
10 Baño María
11 Bidestilador de Agua
12 Bomba de Infusión
13 Cabina de Flujo Laminar Horizontal
14 Cabina de Flujo Laminar Vertical
15 Cama Camilla Multipropósito
16 Cama Clínica Rodable
17 Cama Para Trabajo de Parto
18 Camilla para Parto Vertical
19 Campana de Anaerobiosis
20 Centrífuga para Microhematocrito
21 Centrífuga para Tubos
22 Coche de Paro Equipado
23 Cocina Eléctrica
24 Concentrador de Oxígeno
25 Congeladora
26 Refrigeradora
27 Contador de Células
28 Cuna Acrílica con Base Metálica Rodable
29 Cuna de Calor Radiante
30 Desfibrilador
31 Destartarizador
32 Detector de Latidos Fetales
Equipo Digitalizador de Películas
33
Radiográficas
34 Electrocardiógrafo
35 Equipo de Rayos X Dental
36 Equipo de Rayos X Digital
37 Equipo Ecógrafo
38 Espectrofotómetro
39 Esterilizador por Calor Seco
Esterilizador con Generador Eléctrico de
40
Vapor
41 Frontoluz
42 Grupo Electrógeno
43 Hemoglobinómetro
44 Incubadora para Cultivo
45 Incubadora de Transporte
46 Lámpara Quirúrgica de Techo
47 Lámpara Quirúrgica Rodable
48 Lavadora Automática de Chatas
49 Lavador Desinfectador
50 Mamógrafo
51 Medidor de Índice De Masa Corporal
52 Mesa (Diván) para Examen y Curaciones
Mesa de Acero Inoxidable Rodable para
53
Múltiples Usos
54 Mesa de Acero Inoxidable tipo Mayo
55 Mesa de Partos
Mesa Especial en Acero Inoxidable para
56
Tópico
Mesa Rodable de Acero Inoxidable para
57
Curaciones con Tablero
58 Microscopio Binocular
59 Módulo de Atención Móvil
60 Módulo de Atención Temporal
61 Monitor de Funciones Vitales
62 Monitor Fetal
63 Nebulizador
64 Pulsioxímetro
65 Planchadora de Sabanas (Calandria)
66
Planta Generadora de Oxígeno Medicinal
67 Rotador Serológico
68 Silla de Partos Multifuncional
69 Unidad Dental
* Colocar Entidad: Municipalidad, Minera, ONG, etc