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Manual práctico
del tratamiento del dolor
Manual práctico
del tratamiento del dolor
Editores-Coordinadores
JOSÉ ANTONIO DELGADO TAPIA
JUAN SALMERÓN CEREZUELA
Unidad de Dolor del Hospital Torrecárdenas. Almería
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ÍNDICE
1. GENERALIDADES
Historia clínica. Entrevista clínica. Exploración . . . . . . . . . . . . . . . . 9
Clasificación del dolor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
Medición del dolor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
2. PROTOCOLOS DE ACTUACIÓN
Síndromes miofasciales. Lumbalgia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
Dolor neuropático . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
Dolor oncológico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47
Cefaleas y algias faciales. Cefalea postpunción . . . . . . . . . . . . . . . 55
Fibromialgia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65
Unidad del dolor agudo postoperatorio. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73
3. VADEMECUM
Escalera analgésica de la OMS. Ascensor analgésico. Cuarto
escalón . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79
Analgésicos y AINEs. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82
Opioides . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92
Coadyuvantes: Antiepilépticos, antidepresivos, miorrelajantes
ketamina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97
Antieméticos. Laxantes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107
Tratamientos tópicos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115
Interacciones medicamentosas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119
Recomendaciones para la utilización de opiáceos mayores
en dolor crónico no oncológico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123
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INTRODUCCIÓN
Este manual nace con el fin de poder ofrecer una herramienta útil y
provechosa para todo aquel profesional que tenga que tratar el dolor de
sus pacientes.
Surge de la práctica diaria de los profesionales que se enfrentan a
enfermedades y secuelas que se acompañan tanto de dolor agudo
como crónico.
Pretende ser claro, conciso y manejable, permitiendo abordar aspec-
tos básicos como la historia clínica orientada, su exploración y su medi-
ción con diferentes escalas. Al mismo tiempo aporta una serie de pro-
tocolos que pueden ser orientativos en las patologías dolorosas más
prevalentes en el día a día de una unidad del dolor. Finalmente, añadi-
mos un vademécum con los fármacos más utilizados en el tratamiento
del dolor, contemplando conceptos como la rotación de opioides, las
interacciones medicamentosas y el tratamiento de los efectos secunda-
rios más importantes.
LOS AUTORES
Unidad del Dolor.
Hospital Torrecárdenas. Almería.
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ÍNDICE DE AUTORES
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GENERALIDADES 1
HISTORIA CLÍNICA
La historia clínica sigue siendo la herramienta básica en la evaluación
del paciente con dolor.
Ante un paciente que acude a la Unidad del Dolor se deben de seguir
los siguientes pasos:
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ENTREVISTA CLÍNICA
Generar un ambiente confortable y cómodo para el paciente, donde
GENERALIDADES
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EXPLORACIÓN
La exploración física del paciente con dolor debe incluir un examen
físico completo independientemente de la zona donde se asienta el
dolor. Un examen detallado permitirá establecer un estado inicial a par-
tir del cual realizar una evaluación continua del progreso de un paciente
a lo largo del seguimiento en las distintas visitas a la consulta.
La información se puede ir obteniendo desde la entrada del paciente a
la consulta; la observación de conductas de dolor o el aspecto del paciente
nos pueden proporcionar datos adicionales. La utilización de férulas o los
movimientos compensatorios para proteger una región del cuerpo que
duele, y la coherencia de tales acciones deben ser observadas.
La exploración de la zona dolorosa debe valorar tanto el dolor como
otros signos y síntomas asociados dependiendo del área dolorosa. Es
importante comprobar la existencia de limitación del movimiento, dismi-
nución de la capacidad funcional, pérdida de fuerza, cambios de color o
temperatura, alteraciones de la sensibilidad (disestesias, hipoestesias,
hiperalgesia…) o cualquier otra manifestación clínica asociada.
La exploración física, junto con la historia clínica, nos permitirán
distinguir:
• Qué tipo de dolor es el que padece el enfermo.
• Identificar el tejido origen del dolor (músculo, tendón, nervio, raíz
nerviosa, plexo, sistema nervioso central…)
• Identificar los mecanismos participantes en la producción del dolor.
• Identificar el síndrome doloroso o proceso causante.
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BIBLIOGRAFÍA
– Pallarés J, Seijo F, Canós MA, Camba NA. Historia Clínica. Método de exploración,
GENERALIDADES
evaluación y diagnóstico en Terapeútica del Dolor. Cap 43. En Medicina del dolor.
Torres LM, Ed. Masson Barcelona, España 1977: 545-555.
– Blanco Tarría E, Espinosa Almandro JM, Marcos Vaveras H, Rodríguez López MJ.
Guía de Buena Práctica Clínica en Dolor y su Tratamiento. IMC editorial. Madrid, 2004.
– Abrams B. Historia Clínica del paciente con dolor. En: Raj PP ed. Tratamiento Práctico
del Dolor 3ª ed. Madrid: editorial Harcourt 2002: 349-355.
– Keogh E, Herdenfeltidl Grader. Coping and perception of pain. Pain 2002; 97: 195-202
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DURACIÓN
• Agudo: Es el más frecuente. Remite a medida que disminuye la
causa. Su duración no supera los 3 meses. Escaso componente psi-
cológico.
• Crónico: Más de 3 meses de duración. El síntoma doloroso se con-
vierte en la propia enfermedad. La persona organiza su vida entorno
al dolor.
PATOGENIA
• Neuropático: Se debe a lesiones en el sistema nervioso, central y/o
periférico. Puede tener causas traumáticas, metabólicas, tóxicas…
Es persistente y de difícil tratamiento, siendo resistente a los trata-
mientos habituales. Se acompaña de:
– Hiperalgesia: respuesta dolorosa aumentada a un estímulo que nor-
malmente es doloroso.
– Hiperestesia: aumento de la sensibilidad a la estimulación táctil,
como la sensación de cosquilleo o embotamiento.
– Alodinia: dolor tras un estímulo que generalmente no produce dolor.
– Parestesia: sensación anormal que puede ser tanto espontánea
como inducida. Se traduce en una sensación de hormigueo, ador-
mecimiento o acorchamiento.
– Disestesia: sensación anormal desagradable que puede ser espon-
tánea o inducida.
• Nociceptivo: Producido por estímulos sobre un sistema nervioso
sano. Según su localización se divide en somático y visceral.
• Psicógeno: Vivencia dolorosa que no se corresponde con una lesión
que justifique ese dolor. El paciente no se inventa el dolor, lo percibe
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como real, pero depende directamente del estado anímico, y se le
otorga una función triple: señal intensa de alerta, señal comunicativa
GENERALIDADES
LOCALIZACIÓN
• Somático: Estimulación excesiva de nociceptores somáticos, sean su-
perficiales (piel) o profundos (músculos, tendones…).
• Visceral: Responde a una estimulación de nociceptores que se en-
cuentran en las vísceras (hígado, corazón…), suele ser peor locali-
zado.
INTENSIDAD
• Leve: No interfiere con la vida cotidiana de la persona.
• Moderado: Requiere tratamiento con opioides menores. Interfiere con
las actividades habituales.
• Grave: Impide el descanso y el desarrollo normal de las actividades
diarias. Requiere tratamiento intenso con opioides mayores.
CURSO
• Contínuo: No sufre variaciones importantes durante el día. No des-
aparece.
• Irruptivo: Una exacerbación transitoria del dolor que aparece sobre la
base de un dolor persistente estable.
– Incidental: es un subtipo de dolor irruptivo que está inducido por el
movimiento o alguna acción voluntaria del enfermo.
– No incidental: aparece sin ninguna acción voluntaria del enfermo.
DOLOR
Severo Psicógeno
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PARÁMETROS PUNTUACIÓN
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Expresión facial Normal Gesticulación (ceja frun-
cida, contracción nasola-
bial y/o de párpados)
Llanto Sin llanto Presente, consolable Presente, continuo
o no controlable
Patrón respiratorio Normal Incrementado o irregular
Movimiento brazos Reposo Movimientos
Movimiento piernas Reposo Movimientos
Estado de vigilia Normal Despierto continuamente
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• Washington DC Pediatric Objetive Pain Scale: validada para niños en
edades preverbal y escolar.
GENERALIDADES
PUNTUACIÓN
PARÁMETROS
0 1 2
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Evaluación de parámetros fisiológicos
• Índices autonómicos: FC, TA, conductancia de la piel, sudoración…
Parámetros bioquímicos
• Medición de niveles hormonales (ACTH, ADH, aldosterona, cortisol,
glucagón),
• Medición de niveles de catecolaminas (adrenalina, noradrenalina).
• Medición de niveles de glucosa.
• Medición péptidos opioides endógenos (POE).
MÉTODOS SUBJETIVOS
En estas escalas es el paciente quien nos informa de su propio dolor.
Escalas unidimensionales
Consideran al dolor una dimensión simple y se valora sólo su inten-
sidad, cuantifican su intensidad, utilizando formatos descriptivos, nu-
méricos, análogos visuales, de valoración conductual o de representa-
ción de expresiones faciales. Son fáciles de aplicar y relativamente
fiables, aunque deben ser utilizados junto a otros métodos de evalua-
ción porque no contemplan otros aspectos del dolor.
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dolor”. El paciente debe indicar cuanto le duele marcando en un
punto de la línea, cuya distancia se traduce en centímetros medidos
GENERALIDADES
Escalas multidimensionales
Incluyen todas aquellas escalas desarrolladas de manera específica
para la evaluación de los distintos aspectos relacionados con el dolor.
• Índice de Lattinen: Es un cuestionario que recoge información relativa
a la intensidad del dolor y su correspondiente impacto en la vida
diaria. Consta de cinco subescalas: intensidad del dolor, frecuencia,
consumo de analgésicos, nivel de actividad, reposo nocturno. Cada
subescala tiene 5 ítems tipo Likert puntuados de 0 a 4. De la suma
de los valores de las cinco subescalas, se obtiene un valor total que
oscila de 0 a 20 puntos.
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Índice de Lattinen
Los ítems del Cuestionario Breve del dolor están distribuidos en dos
dimensiones: intensidad del dolor e interferencia del dolor con las acti-
vidades. Estos ítems se puntúan en una escala numérica con valores del
0 al 10, de “ausencia de dolor o interferencia en la vida diaria” a “peor
dolor imaginable o afectación máxima en la vida diaria”. La validación del
cuestionario al español, incluyó únicamente las dos dimensiones cita-
das. Los ítems evaluados son:
– Clasifique su dolor haciendo un círculo alrededor del número que
mejor describe la intensidad máxima de dolor sentido en las últimas
24 horas.
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– Clasifique su dolor haciendo un círculo alrededor del número que
mejor describe la intensidad mínima de dolor sentido en las últi-
GENERALIDADES
mas 24 horas.
– Clasifique su dolor haciendo un círculo alrededor del número que
mejor describe la intensidad media de dolor sentido.
– Clasifique su dolor haciendo un círculo alrededor del número que
mejor describe la intensidad de su dolor actual.
– ¿En las últimas 24 horas, cuánto alivio ha sentido con el tratamiento
o con el medicamento? Indique con un círculo el porcentaje que
mejor se adapta a su alivio.
– Haga un círculo alrededor del número que mejor describe la ma-
nera en que el dolor ha interferido, durante las últimas 24 horas,
con su:
• Actividad en general.
• Estado de ánimo.
• Capacidad de caminar.
• Trabajo normal (ya sea en casa o fuera).
• Relaciones con otras personas.
• Sueño.
• Capacidad de diversión.
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
OTROS MÉTODOS
Escala de valoración del sueño
La escala del sueño del Medical Outcomes Study (MOS) consiste en
un instrumento de 12 ítems que explora el impacto ocasionado por el
dolor, la enfermedad o un tratamiento o, en general, cualquier estímulo
externo sobre los atributos de la calidad del sueño: cantidad, sueño óp-
timo, alteraciones del sueño (tiempo que tarda en conciliar el sueño,
sueño inquieto, despertares bruscos durante la noche y tiempo que
tarda en conciliar el sueño de nuevo) y somnolencia diurna. Cada atri-
buto se puntúa independientemente, de menor a mayor impacto en el
mismo (a menor puntuación, impacto más negativo), excepto para los
atributos de sueño óptimo (4, 12) (mayor puntuación, impacto más ne-
gativo en el atributo).
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Escala del sueño
1. ¿Habitualmente cuánto tiempo ha tardado en quedarse dormido du-
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Escala de calidad de vida
El SF-12 es una versión reducida del cuestionario de salud SF-36, dise-
GENERALIDADES
ñada para usos en que este sea demasiado largo. El SF-12 se contesta
en una media de ≤ 2 minutos y el SF-36 entre 5 y 10 minutos.
Consta de 12 items provenientes de las 8 dimensiones del SF-36: fun-
ción física (2), función social (1), rol físico (2), rol emocional (2), salud
mental (2), vitalidad (1), dolor corporal (1), salud general (1).
Las siguientes preguntas se refieren a actividades o cosas que usted podría hacer en
un dia normal. Su salud actual ¿le limita para hacer esas actividades o cosas? Si es
así, ¿cuanto?
Sí, me Sí, me limita No, no me
limita mucho un poco limita nada
2. Esfuerzos moderados, como
mover una mesa, pasar la as-
piradora o caminar una hora.
3. Subir varios pisos por la es-
calera
Durante las cuatro últimas semanas ¿has tenido alguno de los siguientes problemas
en su trabajo o en sus actividades cotidianas a causa de su salud física?
Sí No
4. ¿Hizo menos de lo que hubiera querido
hacer?
5. ¿Tuvo que dejar de hacer algunas tareas en
su trabajo o en sus actividades cotidianas?
Durante las cuatro últimas semanas ¿has tenido alguno de los siguientes problemas
en su trabajo o en sus actividades cotidianas a causa de algún problema emocional
como estar triste, deprimido o nervioso?
Sí No
6. ¿Hizo menos de lo que hubiera querido
hacer por algun problema emocional?
7. ¿No hizo su trabajo o sus actividades
cotidianas como costumbre, por algun
problema emocional?
Continua
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Las preguntas que siguen se refíeren a cómo se ha sentido y cómo le han ido las cosas
durante las últimas cuatro semanas. En cada pregunta responda lo que se parezca
más a cómo se ha sentido usted. Durante las últimas semanas. ¿Cuanto tiempo...
Casi Muchas Algunas Solo
Siempre Nunca
siempre veces veces alguna vez
9. ¿Se sintió tranquilo?
3. Descargas eléctricas
2. ¿Se asocia el dolor con uno o más de los siguientes síntomas en la misma zona?
Sí No
4. Hormigueo
6. Entumecimiento
7. Picazón
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Examen del paciente
GENERALIDADES
3. ¿Está el dolor localizado en una zona donde el examen físico puede mos-
trar una o más de las siguientes características?
Sí No
8. Hipoestesia al tacto
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B. Valoración sensorial
La sensibilidad del dolor puede examinarse comparando el área do-
lorosa con un área adyacente o contralateral no dolorosa, mediante la
presencia de alodinia y umbral de dolor alterado mediante pinchazo.
1. Alodinia
Examine la respuesta al acariciar ligeramente con un algodón sobre el área no
dolorosa y el área dolorosa. Si la sensación experimentada es normal en el área
no dolorosa, pero duele o provoca sensaciones desagradables (hormigueo,
náuseas) la prueba es positiva
– NO, sensaciones normales en las dos área . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (0)
– SI, presencia de alodinia sólo en el área dolorosa. . . . . . . . . . . . . . . . . . (5)
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Escala de valoración del dolor postoperatorio
• Escala de Andersen: Valora el dolor desde el punto de vista dinámico:
GENERALIDADES
Tiempo de consulta
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BIBLIOGRAFÍA
– González-Escalada JR, Camba A, Muriel C, et al. Validación del índice de Lattinen para
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PROTOCOLOS DE ACTUACIÓN 2
Mecanismo de acción
La toxina botulínica comenzó a utilizarse a partir de los años 80 y en
la actualidad se utiliza en el tratamiento de problemas de espasticidad
muscular, hiperhidrosis, o dolor. Existen siete tipos de toxina botulínica:
A, B, C, D, E, F, G. Es una sustancia proteica producida por una bacte-
ria anaerobia (Clostridium Botulinum).
Se conoce desde hace muchos años que esta sustancia interfiere
con la transmisión nerviosa, al bloquear la liberación del neurotransmi-
sor acetilcolina al espacio intersináptico, provocando así la incapacidad
para la contracción muscular ó secreción glandular.
Las patologías que se postula pueden beneficiarse del tratamiento
con toxina botulínica son cuatro categorías:
1. Enfermedades que cursan con actividad muscular exagerada.
2. Enfermedades donde existe aumento de la secreción de saliva
ó sudor.
3. En ciertos trastornos del movimiento.
4. Tratamiento de las arrugas faciales y secuelas faciales.
Actualmente es un tratamiento establecido como de primera elección
en una serie de patologías que cursan con actividad muscular sostenida
como son las distonías (blefaroespasmo, distonías cervicales y oroman-
dibulares), espasticidad, empleado para reducir el dolor, mejorar la movi-
lidad, facilitar la postura y la fisioterapia y/o adaptación de medidas orto-
pédicas, reducir el riesgo de lesiones por contracturas y escaras. Se
considera también tratamiento de lección en el espasmo hemifacial.
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raquis poseen al menos una participación activa de estos síndromes
miofasciales. Esta entidad es el resultado final de una lesión muscular
PROTOCOLOS DE ACTUACIÓN
local por sobrecarga tras uso excesivo, trauma o mala postura crónica
que lesiona las fibras musculares y provoca una descarga excesiva de
acetilcolina en la unión neuromuscular con una liberación y recaptación
inadecuada de iones de calcio que provocan lesión y desaclopamiento
de las fibras de actina y miosina, lo que conduce a una disfunción de las
fibras musculares y a la formación de contracturas musculares focales.
La combinación de la isquemia local secundaria a la contractura local y
la contracción mantenida de las sarcómeras provocan falta de oxígeno,
con liberación de bradicinina y otras sustancias que sensibilizan a los no-
ciceptores. Se postula que con la inyección directa de la toxina botulínica
interrumpimos el primer eslabón de esta cascada de acontecimientos al
inhibir la liberación de acetilcolina en la unión neuromuscular.
El diagnóstico se basa en los hallazgos clínicos, por la presencia de
puntos gatillo y de bandas tensas palpables en el músculo. La estimu-
lación del punto gatillo produce un patrón de dolor referido caracterís-
tico de cada músculo, que no sigue ninguna distribución segmentaría ni
territorio concreto de nervio periférico. La respuesta espasmódica local
de la banda se suele reproducir cuando se oprime transversalmente el
punto gatillo. La restricción de la movilidad no es debida a alteraciones
anatómicas sino al dolor provocado tanto por el estiramiento como por
la contracción. Suelen encontrarse alteraciones neurovegetativas acom-
pañantes (aumento de la sudoración, palidez, aumento de la actividad pi-
lomotora, paniculosis) como manifestación de la disfunción autonómica
local que se detecta por termografía. Los datos de Laboratorio son nor-
males. En el electromiograma se puede detectar una mayor actividad de
las unidades motoras que constituyen las bandas de fibras musculares
palpables, que no se capta en las zonas normales del mismo paciente.
El músculo más comúnmente afectado es el cuadrado lumbar, por
ser el único permanentemente activo y en tensión durante la deambu-
lación. La sobrecarga de este músculo es habitual en algunas profesio-
nes. Es muy frecuente que el dolor aumente al levantar pesos y simple-
mente con los cambios posturales en cama. Se suele exacerbar el dolor
con la tos o el estornudo. El dolor miofascial del psoas ilíaco irradia hasta
el cuadrante superior y externo de la nalga y a menudo también al muslo
anterior y a la ingle y empeora con la flexión dorsal del muslo. El glúteo
menor y el piriforme producen un patrón idéntico a la radiculopatía ciá-
tica y además es muy frecuente que aumente al levantar la pierna lo
que da un falso Lassegue.
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El objetivo terapéutico en el síndrome miofascial es el restableci-
miento de la función perdida. De inicio se deben utilizar medidas farma-
Tóxina Botulínica
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Contraindicaciones para su utilización.
Estas son varias, entre las que podemos destacar:
PROTOCOLOS DE ACTUACIÓN
Efectos adversos
La frecuencia de efectos adversos es de hasta un 16,9%, y estos ha-
bitualmente son como un síndrome tipo gripal de 48 horas de evolu-
ción y autolimitado, debilidad muscular y disfagia que en general es leve
y transitoria. En resumen, los efectos adversos asociados a su utiliza-
ción han sido infrecuentes, transitorios y de poca gravedad, localizán-
dose generalmente en la zona de inyección. Uno de los principales pro-
blemas derivados de la utilización de la toxina botulínica radica en la
aparición de hipotonía muscular local transitoria, debida a la administra-
ción de cantidades excesivas y/o en localizaciones erróneas en zonas
circundantes a la lesión.
La dosis máxima recomendada en humanos para una sesión de tra-
tamiento es de 300 unidades (corresponde a 6 unidades/Kg en una per-
sona de 50 Kg de peso). La DL50 por vía intramuscular en monos jóve-
nes es de 39 unidades/Kg.
En la tabla de la siguiente página se exponen las dosis se empleo de
toxina botulínica en los principales síndromes de dolor miofascial en la
musculatura profunda y superficial.
Precauciones especiales
Se recomienda llevar a cabo la reconstitución del vial y la preparación
de la jeringa sobre toallas de papel con recubrimiento plástico para re-
coger cualquier posible material vertido. La toxina se debe reconstituir
con solución salina normal, estéril, sin conservantes (cloruro de sodio
0,9% para inyección). Este producto se desnaturaliza por agitación vio-
lenta o formación de burbujas, por lo que el disolvente se debe inyec-
tar en el vial con suavidad, y una vez reconstituido es una solución clara,
incolora a ligeramente amarillenta, libre de partículas. Una vez recons-
tituido, la toxina botulínica se puede guardar en refrigerador (2-8°C)
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DOSIS DE TOXINA BOTULÍNICA TIPO A EN SÍNDROME MIOFASCIAL
Temporal 15
ECM 15 -300
Esplecnio 15 -100
Trapecio 20 -100
Supraespinoso 25 -100
Infraespinoso 25
Deltoides 40
Biceps 75 -125
Palmar Mayor 10 - 50
Cubital Anterior 10 - 50
Psoas 50 -100
Piramidal 30 - 200
Gastronemios 75 -150
Soleos 25 -75
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LUMBALGIA CRÓNICA RECURRENTE
La lumbalgia y lumbociatalgia son síntomas, no enfermedades. Pue-
PROTOCOLOS DE ACTUACIÓN
DERIVACIÓN A NEUROCIRUGÍA
• Si persiste el dolor de alta intensidad a pesar de todos los tratamientos
más de 6 semanas.
• Si el dolor aparece solo con el movimiento, pero dura más de 6 meses
y con imágenes de estenosis.
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2
Guías de actuación terapéutica según la fisiopatología
de la lumbalgia
Tratamiento farmacológico
Aines
• Más efectivos que el placebo en dolor lumbar agudo no complicado
pero no en pacientes con ciática aguda. Todos son eficaces también
en dolor crónico.
• Ibuprofeno 800 mg R 1 / 24 h., celecoxib 200 mg 1 / 24 h., etoricoxib
30 - 60 mg 1 / 24 h., nabumetona 1g 1 / 24 h.
Relajantes musculares
• Todos los relajantes son útiles para el dolor agudo y superiores a pla-
cebo pero no hay beneficio demostrado en dolor crónico aunque po-
dría utilizarse en períodos cortos de tiempo
• Ciclobenzaprina 10 mg 1 - 3/24 h.
Opioides
• Útiles en dolor crónico no oncológico de moderado a grave donde
han fracasado otros tratamientos.
• Hay una incidencia de abuso y adicción relativamente baja y escasa
tolerancia.
• Tramadol, buprenorfina, fentanilo, oxicodona, oxicodona/naloxona,
hidromorfona, tapentadol y morfina.
Coadyuvantes
• Antidepresivos
– Pueden ser útiles para potenciar otros analgésicos y para mejorar
el insomnio relacionado con el dolor.
– Parecen más eficaces en el dolor radicular que en el no irradiado,
y cuando hay características neuropáticas.
– Amitriptilina 25 mg por la noche, duloxetina 30 mg 1 por la ma-
ñana.
35
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2
• Antiepilépticos
– Útiles para disminuir al hiperreactividad inducida por el dolor crónico.
PROTOCOLOS DE ACTUACIÓN
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2
EVALUACIÓN CLÍNICA
NO
LUMBOCIÁTICA
Lumbalgia Radioculopatia
Discografia Vertebroplastia
Cifoplastia
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2
BIBLIOGRAFÍA:
– Carmona L, Ballina J, Gabriel R, Laffon A, EPISER Study Group. The burden of
PROTOCOLOS DE ACTUACIÓN
38
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Dolor neuropático
DOLOR NEUROPÁTICO
D RA . A NA I SABEL N AVAJAS G ÓMEZ DE A RANDA , D RA . B EATRIZ ,
MENOYO ALONSO y DRA. ANA VEGA SALVADOR
CLÍNICA PATOGNOMÓNICA
El diagnóstico se basa fundamentalmente en la presencia de una
serie de signos y síntomas, que requieren una anamnesis detallada,
junto a una exploración neurológica del territorio afecto.
Síntomas espontáneos
• Parestesias: Sensación de hormigueo, adormecimiento, acorcha-
miento, etc.,
• Disestesias: Sensación dolorosa anormal en ausencia de estímulo.
• Dolor urente: Quemazón, escozor.
• Dolor paroxístico o lancinante: calambres.
Signos evocados
• Hiperalgesia mecánica: Dolor con pequeño estímulo nociceptivo.
• Alodinia: Dolor inducido por un estímulo no doloroso (roce, presión,
térmico).
CARACTERÍSTICAS
• Mixto: Neuropático más nociceptivo.
• Trastornos sensitivos, vegetativos y motores.
• Marcado componente psicológico: perpetuación del dolor.
• Tendencia a la Cronicidad.
• Moderada respuesta a tratamiento.
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2
• Neuralgia facial.
• Lumbociatalgia crónica.
PROTOCOLOS DE ACTUACIÓN
• Lumbociatalgia postlaminectomía.
• Cervicobraquialgia crónica.
• Síndromes dolorosos por atrapamiento nervioso (STC, meralgia pa-
restésica por atrapamiento del femorocutáneo, neuroma de Morton
por afectación de los nervios plantares digitales, síndrome del desfi-
ladero torácico...).
• Radiculopatías.
• Síndrome de dolor regional complejo.
• Dolor de origen central.
El tratamiento etiológico de la enfermedad de base causante del dolor
neuropático constituye el primer paso de la actuación terapeútica sobre
dicho dolor.
40
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2
Tratamiento farmacológico
• Fármacos antiepilépticos (FAE)
DOLOR NEUROPÁTICO
Dosis día Número
Medicamento Efectos adversos
(mg) de dosis
PREGABALINA 150 - 600 2 Somnolencia.
GABAPENTINA 300-3600 3 Sedación.
TOPIRAMATO 25-400 2 Pérdida de peso, cálculos renales,
acidosis, sedación, dificultades de
memoria y atención.
OXCARBAZEPINA 300-2400 2 Hiponatremia, neutropenia.
CLONAZEPAN 0,5-2 1 (noche) Sedación, adicción, tolerancia,
dependencia.
CARBAMACEPINA 100 -1600 3 Hiponatremia, neutropenia.
• Fármacos antidepresivos
– 1. Tricíclicos (de primera elección):
Dosis día Número
Medicamento Efectos adversos
(mg) de dosis
Boca seca, sudoración, mareo,
sedación, visión borrosa, estreñi-
AMITRIPTILINA 10-25 mg/d 1 (noche) miento, hipotensión ortostática,
taquicardia, arritmia, temblores,
nerviosismo.
Igual que amitriptilina. Ambos con-
traindicados en estados bipolares y
20-400 maníacos, IAM reciente, bloqueos
IMIPRAMINA 2
mg/dia cardiacos y arritmias, epilepsia,
glaucoma de ángulo estrecho, hi-
pertiroidismo, insuficiencia hepática.
41
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2
• Tratamiento local:
1. Capsaicina 0,0075%, 3 ó 4 aplicaciones diarias.
PROTOCOLOS DE ACTUACIÓN
2. EMLA.
3. Parches de lidocaína.
4. Iontoforesis.
5. Estimulación nerviosa eléctrica transcutánea ó TENS.
6. Fisioterapia, terapias manuales, quiropraxia.
• AINEs:
1. Dexketoprofeno 50 mg de rescate.
• Antagonista NMDA:
1. Ketamina 1,5 mg/kg en 3 dosis
• Benzodiacepinas:
Dosis día Número
Medicamento Efectos adversos
(mg) de dosis
Incoordinación motora, somnolencia,
ALPRAZOLAM 0,75-1,5 1 amnesia anterograda, desorienta-
ción, delirio.
DIAZEPAM 5-20 2 Similares al anterior.
• Corticoesteroides:
1. Prednisona 10-20 mg/día.
2. Dexametasona 2-4 mg/día
• Opiáceos:
1. Menores: Tramadol 50-400 mg/día.
2. Mayores:
– Oxicodona
– Oxicodona/naloxona
– Fentanilo
– Hidromorfona
– Morfina
42
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2
– Metadona
– Tapentadol
DOLOR NEUROPÁTICO
Los opioides con más evidencias en el dolor neuropático son Oxico-
dona y Tramadol.
Algoritmo básico de tratamiento
Según diversas guías clínicas, éste se basa en un primer escalón en
el que se puede situar Pregabalina/Gabapentina ó ADT (Amitriptilina) /
inhibidor dual de serotonina y noradrenalina (Duloxetina), y si no es su-
ficiente, plantear asociación de ambos grupos terapéuticos y valorar un
tercer grupo como son los opioides.
• Fármacos de primera línea (grado de recomendación A):
– ADT (Amitriptilina en menores de 65 años, no cardiopatas).
– IRSN (Duloxetina, Venlafaxina).
– FAE (Gabapentina, Pregabalina).
– Parches de Lidocaína al 5% (en caso de dolor neuropático perifé-
rico local con areas limitadas de alodinia).
Se recomienda empezar el tratamiento con uno o más de los fárma-
cos anteriores, y en caso de DN por cáncer, DN agudo o episodios de
dolor irruptivo, asociar tramadol u opioides mayores (Morfina, Oxico-
dona, Oxicodona/Naloxona, Fentanilo, Metadona, Tapentadol).
• Fármacos de segunda línea (grado de recomendación A):
– Tramadol.
– Oxicodona.
• Fármacos de tercera línea:
– Otros antiepilépticos (carbamazepina, topiramato, etc.).
– Antagonistas de NMDA.
• Dolor leve:
– FAE + AD + AINE de rescate.
• Dolor moderado:
– Aumentar dosis FAE y ADT más AINE de rescate.
– Opiáceo débil + IS + tratamiento local.
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2
EJEMPLO • Gabapentina 400 mg/8 h ó Pregabalina 150 mg/12 h.
• Amitriptilina 25-50 mg/noche ó Duloxetina 60 mg/24 h.
PROTOCOLOS DE ACTUACIÓN
• Dolor grave:
– Aumentar dosis de FAE ó asociar dos FAE a dosis menores.
• ADT + IS + tratamiento local + AINE rescate.
• Opiáceos mayores.
EJEMPLO • Gabapentina 600 mg/8 h. ó Gabapentina 300 mg/8 h. más Topiramato
50 mg/12 h. Pregabalina 150 mg/12 h. más Topiramato 50 mg/12 h.
• Amitriptilina 25 mg/noche ó Duloxetina 60 mg/12 h. ó Venlafaxina
R 150 mg/24 h.
• Dexketoprofeno 50 mg.
• Loracepam 1 mg/noche.
• Capsaicina/EMLA/Lontoforesis/TENS/parches de lidocaina 5%.
• Oxicodona/Naloxona 10-20 mg/12 h. ó Fentanillo 25 µg/72 h.
ó Morfina 30-60 mg/12 h.
DOLOR NEUROPÁTICO
PERIFÉRICO
Fármacos tópicos:
• Lidocaina
• Capsaicina
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2
BIBLIOGRAFÍA:
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DOLOR NEUROPÁTICO
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2 – Haanpää M, Treede RD. Diagnosis and classification of neuropathic pain. Pain Clinical
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PROTOCOLOS DE ACTUACIÓN
46
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Dolor oncológico
DOLOR ONCOLÓGICO
D R . F RANCISCO G ARCÍA V ILLALBA , D RA . I RENE J IMÉNEZ AYALA y
DR. ALBERTO QUIRANTE PIZARRO
Dolor iatrogénico
Originado por los tratamientos a los que se somete el paciente, prin-
cipalmente radioterápicos (radiodermitis, mucositis, dolores neuropáti-
cos y/o quimioterápicos (mucositis, dolor neuropático).
Dolor irruptivo
Se define como cualquier exacerbación de dolor que presenta un pa-
ciente con un dolor de base que está controlado con tratamiento ade-
cuado.
El dolor puede ser espontáneo o estar desencadenado por los movi-
mientos, esfuerzos o ciertas maniobras (defecación, tos,…) siendo ca-
talogado, en este caso, como dolor incidental.
Si el dolor aparece sin una causa desencadenante clara, se denomina
espontáneo.
Según las series consultadas la prevalencia de dolor irruptivo oscila
entre el 52 y el 89% de los pacientes con dolor oncológico; esta gran va-
riabilidad es debida a la falta de consenso en la definición, aunque tam-
bién influye el ámbito donde se haya realizado el estudio (hospitalización
versus atención primaria), e incluso del país donde se haga la encuesta.
El dolor irruptivo está producido por el cáncer en el 75% de los casos
aproximadamente, un 20% son secundarios a la terapia antineoplásica
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2
y entre un 4-19% no hay una correlación con la enfermedad ni el trata-
miento.
PROTOCOLOS DE ACTUACIÓN
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2
Dolor refractario
Entre el 10 y el 15% de los pacientes oncológicos van a manifestar
DOLOR ONCOLÓGICO
una respuesta pobre o inadecuada a los tratamientos farmacológicos
habituales.
Estos pacientes, que no van a obtener un alivio completo o aceptable
de su dolor, presentarán de forma mantenida un valor en la Escala Ana-
lógica Visual por encima de 7 cm a pesar de los preceptivos cambios de
tratamiento, por lo deberían establecerse signos de alerta que sean ca-
paces de identificarlos y permitan ser derivados precozmente a los cen-
tros especializados.
Se debería establecer un algoritmo de tratamiento de este síndrome:
1. Utilización de coadyuvantes.
2. Utilización de los fármacos opioides en dosis altas.
3. Rotación de opioides.
4. Medidas específicas paliativas: esteroides, radioterapia, cirugía paliativa, verte-
broplastia...
5. Utilización de opioides por vía subcutánea.
6. Utilización de fármacos poco comunes: inhibidores del N-metil-D-aspartato
(NMDA)…
7. Estimulación eléctrica transcutánea.
8. Bloqueos nerviosos tanto periféricos como de plexos. Bloqueos simpáticos.
9. Radiofrecuencia de nervios, ganglios dorsales, simpáticos y centrales.
10. Estimulación eléctrica medular y supramedular.
11. Infusiones intratecales de fármacos tanto opioides como anestésicos locales,
clonidina, ketamina, baclofeno, midazolam, betametasona y ziconotida.
12. Cirugía ablativa.
Dolor de espalda
El desarrollo de dolor de espalda en un paciente con cáncer indica
que pueden existir metástasis.
El dolor de espalda sin compromiso neurológico puede ser estudiado
mediante una radiografía simple que detecta aproximadamente el 70%
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2
de las lesiones vertebrales. La TAC o la resonancia magnética estarán
indicadas si la radiografía simple es normal y existe una sospecha alta
PROTOCOLOS DE ACTUACIÓN
de lesión.
El dolor de espalda rápidamente progresivo o con compromiso neu-
rológico, es una urgencia por las secuelas que pueden con llevar el re-
traso diagnóstico. Suele ser necesario iniciar tratamiento con corticoides
intravenosos a dosis altas y valorar la necesidad de radioterapia o ciru-
gía urgente.
Dolor postquirúrgico
Existen cuatro síndromes dolorosos típicos tras cirugía oncológica.
Tienen características de dolor neuropático y su empeoramiento puede
indicar recidiva del cáncer.
• Dolor postmastectomía: Es descrito como quemazón y sensación de
opresión en la axila y parte superior del brazo.
• Dolor postamputación de una extremidad: Puede ser dolor del muñón,
del miembro fantasma o ambos. Es más frecuente en la amputación
de miembros inferiores.
• Dolor postoracotomía: Las causas del dolor son la lesión de nervios in-
tercostales y de las articulaciones costocondrales y costovertebra-
les. El dolor en el brazo ipsilateral suele producirse por lesión de los
músculos dorsal ancho y serrato anterior.
• Dolor postdisección radical del cuello: Es debido a lesión del plexo cervi-
cal. Se localiza en la cara anterolateral del cuello y se irradia al hombro.
Plexopatía braquial
Las manifestaciones clínicas habituales son dolor de hombro y brazo,
síndrome de Horner y/o debilidad y atrofia de los músculos de la mano.
Las causas más frecuentes son el síndrome de Pancoast, en el contexto
de un cáncer de pulmón o de mama, y la radioterapia.
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2
Se deben contemplar otras causas no relacionadas con cáncer, tales
como osteoartritis, bursitis del hombro y radiculopatías cervicales, cuyo
DOLOR ONCOLÓGICO
abordaje terapéutico es radicalmente diferente.
Plexopatía lumbosacra
Se caracteriza por dolor, que puede irradiarse, y debilidad de los
miembros inferiores. Pueden existir alteraciones en la función de la ve-
jiga urinaria y/o en la defecación. Los tipos de cáncer que producen este
problema son los tumores pélvicos, sarcomas, linfomas y metástasis
de cáncer de mama, así como recidivas o localizaciones retroperitonea-
les, que suelen dar esta sintomatología muy precozmente. La valora-
ción diagnóstica viene dada por la RMN si existen datos de irritación ra-
dicular, si no es así se puede iniciar la aproximación diagnóstica con
radiología convencional o gammagrafía.
Plexopatía cervical
El dolor se localiza en el oído y en la cara anterior del cuello. Puede
acompañarse de síndrome de Horner y/o parálisis del nervio frénico.
Neuropatía periférica
El cáncer puede afectar directamente a cualquier nervio. La neuropa-
tía sensorial dolorosa es un síndrome paraneoplásico asociado a cáncer
de pulmón de células pequeñas, de mama, ovario y colon. El mieloma
múltiple se asocia con frecuencia a neuropatía dolorosa sensorio-mo-
tora. La quimioterapia con cisplatino, taxanes y alcaloides de la vinca
producen con frecuencia neuropatía periférica dolorosa con disestesias,
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sensación de quemazón en los pies, manos y alteraciones en la sensi-
bilidad vibratoria y propioceptiva.
PROTOCOLOS DE ACTUACIÓN
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2
cuando el opioide es sustituido por una analgesia deficiente y/o excesi-
vos efectos secundarios, la dosis de inicio debería ser inferior a lo indi-
DOLOR ONCOLÓGICO
cado en las tablas de equianalgesia. En todos los casos la dosis necesa-
ria debe ser titulada en concordancia con la respuesta clínica individual
de cada paciente.
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2
perior a otro. Una combinación de fármacos con diferentes modos de
acción parece ser más eficaz en el estreñimiento resistente a un fár-
PROTOCOLOS DE ACTUACIÓN
AINEs y coadyuvantes
La adición de AINEs a los opioides puede mejorar la analgesia o re-
ducir la dosis requerida de los opioides. Sin embargo, deberían estar
restringidos en pacientes ancianos y en aquellos con fallo renal, hepá-
tico o cardíaco, por sus efectos adversos. El paracetamol sería de elec-
ción en comparación con el resto de AINEs pero su eficacia no está bien
documentada.
La amitriptilina o la gabapentina deberían ser consideradas para pa-
cientes con dolor neuropático oncológico que responde parcialmente a
la analgesia con opioides.
BIBLIOGRAFÍA:
– Hanks GW, Conno F, Cherny N, Hanna M, Kalso E, McQuay HJ, et al. Morphine and
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CRITERIOS DE GRAVEDAD O MANIFESTACIONES CLÍNICAS
DE ALARMA EN UNA CEFALEA
PROTOCOLOS DE ACTUACIÓN
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2
– Ingesta excesiva de alcohol.
– Asociada a procesos febriles.
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Cefalea crónica no progresiva
• Inicio subagudo.
PROTOCOLOS DE ACTUACIÓN
Diagnóstico diferencial:
– Cefalea tensional episódica (menos de 15 días al mes).
– Cefalea tensional crónica (más de 15 días al mes) pudiendo estar aso-
ciada al abuso de medicación analgésica.
MIGRAÑA
Esquema de tratamiento de la migraña.
Crisis leves-moderadas
• Analgésicos/AINEs (v.o.): Paracetamol 1 gr, AAS 1 gr, Naproxeno 500-
1.100 mg, Ketorolaco 30-60 mg, Ibuprofeno 600-1.200 mg.
• Antieméticos: Metoclopramida 10 mg, Domperidona 10-30 mg.
• En caso de no eficacia: Agonistas serotoninérgicos 5-HT 1 B/ 1D.
Crisis moderadas-intensas
• Agonistas serotoninérgicos 5-HT 1 B/ 1D:
– Sumatriptán 50-100 mg v.o., 20 mg nasal ó 6 mg s.c.
– Naratriptán 2,5 - 5 mg comprimido recubierto o comprimido dis-
persable.
– Zolmitriptán 2,5-5 mg comprimido recubierto o comprimido dis-
persable.
– Rizatriptán 10 mg comprimidos ó 10 mg liofilizado oral.
– Almotriptán 12,5 mg comprimidos.
• Analgésicos (AINE) i.m.: Diclofenaco 75 mg, Ketorolaco 30-60 mg.
• Antieméticos: Metoclopramida 10 mg i.m., Domperidona 10-30 mg v.o.
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2
• Sedación vía parenteral con Clorpromazina 12,5-25 mg ó Diazepam
10 mg.
Tratamiento preventivo:
¿Cuándo?
• Frecuencia ≥ 3 ataques/mes.
• Frecuencia < 3 ataques/mes si presenta:
– Ataques muy intensos e incapacitantes.
– Asociación con manifestaciones neurológicas focales.
– Ataques de duración prolongada.
¿Cómo?
• B-Bloqueantes: Propranolol 40-140 mg/día o Atenolol 50-100 mg/día.
• Calcio-antagonistas: Nicardipino 40-60 mg/día en 2,3 dosis, Verapamilo
80-240 mg/día en 1-3 dosis.
• Antidepresivos: Amitriptilina 25-75 mg al día.
• Ac. Valproico: 200 mg durante 1 semana, 400 mg durante la segunda
semana y 500 mg posteriormente.
Cefalea tensional
Tipos
• Episódica: < 15 episodios al mes.
• Crónica: ≥ 15 episodios al mes durante 6 meses.
Tratamiento sintomático
• Analgésicos-AINEs. Evitar ergotamínicos, Cafeína y Codeína.
Tratamiento preventivo:
Se debe administrar en cefaleas tensionales crónicas y en las episódi-
cas que obliguen a toma de analgésicos durante más de 8 días al mes.
• 1.ª Opción: ADT (Amitriptilina 10-75 mg al día ó Imipramina 25-75 mg
al día) y se puede asociar Diazepam 5-10 mg/12 h.
• 2.ª Opción: ISRS: Sertralina 50 mg/día o Escitalopram 20 mg/día.
Cefalea en racimos
Tipos
• Episódica: Los períodos de cefalea duran entre 7 días y 1 año sepa-
rado por períodos sin dolor que duran 14 días o más.
• Crónica: Los episodios de cefalea se producen durante más de 1 año
sin remisiones o con remisiones que duran menos de 14 días.
59
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2
Tratamiento sintomático de los ataques
• Sumatriptán 6 mg s.c. que se puede repetir cada 12 horas.
PROTOCOLOS DE ACTUACIÓN
Tratamiento preventivo
Variante episódica
• Prednisona: 40-80 mg en dosis matutina. Mantener hasta dos sema-
nas libre de dolor y posteriormente supresión gradual en 2-3 sema-
nas. Se puede administrar solo o asociado a verapamilo.
• Verapamilo: 240-360 mg/día repartidos en 3-4 tomas. Mantener hasta
2 semanas libres de dolor y después reducir 80 mg cada 3 días.
• Carbonato de Litio: 200-400 mg cada 12 horas. Sólo si fracasa lo ante-
rior. Mantener niveles plasmáticos de 0,15-1 mEq/l. Mantener hasta
dos semanas libre de dolor y reducir 150 mg cada 3 días. Precisa con-
troles analíticos periódicos.
• Si fracasa lo previo valorar Valproato, asociaciones Verapamilo + Litio.
Variante crónica
• Carbonato de Litio: 200-400 mg cada 12 horas. Es el fármaco de elec-
ción, sólo o asociado a Verapamilo. Si desaparece la cefalea mantener
1 mes y suspender.
• Verapamilo: 240-360 mg/día repartidos en 3-4 tomas. Si no hay me-
joría asociar tartrato de Ergotamina.
• Tartrato de ergotamina: 1-2 mg/día/ vía rectal.
Si fracasa lo previo, valorar Capsaicina, Valproato, Clorpromazina y ciru-
gía en casos excepcionales.
Tratamiento sintomático
• Carbamacepina: 600-1.200 mg v.o., comenzando por 300 mg/día
aumentando 100 mg/día hasta dosis plena.
• Baclofeno: empezar con 5 mg/8 horas hasta llegar si precisa hasta
dosis de 75 mg/día dividido en tres tomas diarias.
60
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2
• Clonacepam: Se suele dar asociada a carbamacepina a dosis máxima
de 20 mg/día.
61
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2
tinua. Generalmente es unilateral y su carácter es punzante más que
lancinante. Frecuentemente se irradia más allá de la zona inervada por
PROTOCOLOS DE ACTUACIÓN
Criterios Diagnósticos
La International Headache Society (IHS) en su clasificación de las ce-
faleas la define como un dolor punzante paroxístico en la distribución del
nervio occipital menor o mayor, acompañado por una hipoestesia o di-
sestesias en el area afectada. Establece los siguientes criterios diag-
nósticos:
A. El dolor se siente en la distribución de los nervios occipitales
menor o mayor.
B. El dolor es de tipo punzante aunque un dolor quemante puede
persistir entre los paroxismos.
C. El nervio afectado se encuentra sensible a la palpación.
D. El cuadro clínico cede temporalmente con el bloqueo anestésico
local del nervio afectado.
62
5596 MANUAL DOLOR capitol2 ok3:5596 MANUAL DOLOR capitol2 ok3 21/07/14 15:30 Página 63
2
Tratamiento
Inicialmente tratamiento médico con analgésicos, AINEs asociando
Tratamiento
Los objetivos del tratamiento, una vez instaurada la cefalea, son el
control de los síntomas, intentar reemplazar la pérdida de LCR, cerrar
el orificio de la punción y controlar la vasodilatación cerebral.
• Medidas generales
a) Informar y tranquilizar al paciente sobre las características de la ce-
falea, la evolución esperada y los tratamientos posibles.
b) Postura en decúbito. Sedestación según tolerancia.
c) Hidratación oral y antieméticos si es preciso.
d) Plantear el uso de faja de compresión abdominal a fin de aumen-
tar la presión del espacio epidural
63
5596 MANUAL DOLOR capitol2 ok3:5596 MANUAL DOLOR capitol2 ok3 21/07/14 15:30 Página 64
2
• Tratamiento conservador con analgésicos
a) Paracetamol, Ibuprofeno, Tramadol.
PROTOCOLOS DE ACTUACIÓN
• Tratamiento invasivo
a) Parche hemático con 18-20 ml de sangre, al menos un nivel por
debajo del espacio de la punción inicial con alta tasa de éxito. Al-
gunos autores han evaluado la realización de dicho parte usando
para ello hidroxietilalmidón al 6%.
b) En casos excepcionales de no mejoría con ninguna de las medidas
adoptadas, plantear cierre quirúrgico de la fístula de LCR.
BIBLIOGRAFÍA:
– Comité de Clasificación de las cefaleas de la International Headache Society Cepha-
lalgia, 1988.;8 (Supl.7):9-96
– Grupo de Estudio de Cefaleas. Sociedad Española de Neurología. “Actitud Diagnós-
tica y Terapéutica en la Cefalea”. Recomendaciones 2001.
– “Migrañas y Cefaleas”, en Experto y Master en Tratamiento del Dolor 2006. Módulo
35. Universidad de Salamanca. Dir. Prof Dr. Clemente Muriel.
– Aliaga L et al. “Tratamiento del dolor. Teoría y Práctica” 3ª Ed. Permanyer 2009
– Protocolo de cefaleas. En "http://www.dep19.gva.es" (Agencia Valenciana de Salut)
64
5596 MANUAL DOLOR capitol2 ok3:5596 MANUAL DOLOR capitol2 ok3 21/07/14 15:30 Página 65
Fibromialgia
FIBROMIALGIA
DR. MANUEL CORTIÑAS SÁENZ, DRA. ANA ISABEL NAVAJAS GÓMEZ DE
ARANDA y DRA. BEATRIZ MENOYO ALONSO
DEFINICIÓN
La FM es un síndrome de evolución crónica caracterizado por dolor
generalizado que, en algunos casos, puede llegar a ser invalidante.
Es de etiología desconocida, y de una evolución variable. Esta entidad
fue reconocida OMS y tipificada en el manual de Clasificación Interna-
cional de Enfermedades (CIE-10) con el código M79.0.
DIAGNÓSTICO
Basados en los criterios de la American College of Rheumatology
(ACR) para la realización del diagnóstico de FM es suficiente la
constatación de que el paciente presenta los siguientes síntomas
principales:
• Dolor generalizado, de al menos 3 meses de evolución.
• Dolor a la presión de, al menos, 11 de los 18 puntos determinados por
la ACR.
Se pueden presentar otros síntomas:
• Astenia, cansancio o dificultad para la asimilación del estrés.
• Alteraciones del sueño.
• Ansiedad o depresión.
• Asociación con cuadros de naturaleza similar (Síndrome de Fatiga
Crónica, Cefaleas Tensionales, el Colon Irritable, las Parestesias
Nocturnas, etc.).
65
5596 MANUAL DOLOR capitol2 ok3:5596 MANUAL DOLOR capitol2 ok3 21/07/14 15:30 Página 66
2
Cuestionario español de impacto de la fibromialgia (Spanish FIQ)
Para las preguntas 1 a 3, señale la categoría que mejor describa sus
PROTOCOLOS DE ACTUACIÓN
1. ¿Usted pudo?
MUCHAS
SIEMPRE OCASIONAL NUNCA
VECES
Ir a comprar 0 1 2 3
Lavar la ropa usando
0 1 2 3
la lavadora y secadora
Preparar la comida 0 1 2 3
Lavar los platos a mano 0 1 2 3
Hacer las camas 0 1 2 3
Caminar varios centenares
0 1 2 3
de metros
Visitar a los amigos o familia 0 1 2 3
Cuidar el jardín 0 1 2 3
Conducir un coche 0 1 2 3
0 1 2 3 4 5 6 7
66
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2
Escala de Hamilton - Hamilton Depresion Rating Scale (HDRS)
Cada cuestión tiene entre tres y cinco posibles respuestas, con una
FIBROMIALGIA
puntuación de 0-2 ó de 0-4 respectivamente. La puntuación total va de
0 a 52. Pueden usarse diferentes puntos de corte a la hora de clasificar
el cuadro depresivo. Se recomienda emplearlos siguientes puntos de
corte (No deprimido: 0-7, depresión ligera/menor: 8-13, depresión mode-
rada: 14-18, depresión severa: 19-22 y depresión muy severa: >23).
67
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Insomnio tardío.
• No hay dificultad. 0
• Se despierta a primeras horas de la madrugada, pero se vuelve a dormir. 1
• No puede volver a dormirse si se levanta de la cama. 2
Trabajo y actividades.
• No hay dificultad. 0
• Ideas y sentimientos de incapacidad, fatiga o debilidad. 1
• Pérdida de interés en su actividad. 2
• Disminución del tiempo actual dedicado a actividades. 3
• Dejó de trabajar por la presente enfermedad. Solo se compromete en
4
las pequeñas tareas, o no puede realizar estas sin ayuda.
Inhibición psicomotora (lentitud de pensamiento y lenguaje, facultad
de concentración disminuida, disminución de la actividad motora).
• Palabra y pensamiento normales. 0
• Ligero retraso en el habla. 1
• Evidente retraso en el habla. 2
• Dificultad para expresarse. 3
• Incapacidad para expresarse. 4
Agitación psicomotora.
• Ninguna. 0
• Juega con sus dedos. 1
• Juega con sus manos, cabello, etc. 2
• No puede quedarse quieto ni permanecer sentado. 3
• Retuerce las manos, se muerde las uñas, se tira de los cabellos, se
4
muerde los labios.
Ansiedad psíquica.
• No hay dificultad. 0
• Tensión subjetiva e irritabilidad. 1
• Preocupación por pequeñas cosas. 2
• Actitud aprensiva en la expresión o en el habla. 3
• Expresa sus temores sin que le pregunten. 4
Ansiedad somática (signos físicos de ansiedad: gastrointestinales,
cardiovasculares, respiratorios, suspiros frecuencia de micción
incrementada, transpiración).
• Ausente. 0
• Ligera. 1
• Moderada. 2
• Severa. 3
• Incapacitante. 4
Continua
68
5596 MANUAL DOLOR capitol2 ok3:5596 MANUAL DOLOR capitol2 ok3 21/07/14 15:30 Página 69
FIBROMIALGIA
ESCALA DE HAMILTON - HAMILTON DEPRESION RATING SCALE (HDRS).
DE HAMILTON - HAMILTON DEPRESION RATING SCALE (HDRS)
Síntomas somáticos gastrointestinales.
• Ninguno. 0
• Pérdida del apetito pero come sin necesidad de que lo estimulen. Sen-
1
sación de pesadez en el abdomen.
• Dificultad en comer si no se le insiste. Solicita laxantes o medicación in-
2
testinal para sus síntomas gastrointestinales.
Síntomas somáticos generales.
• Ninguno. 0
• Pesadez en las extremidades, espalda o cabeza. Dorsalgias. Cefaleas,
1
algias musculares.
• Pérdida de energía y fatigabilidad. Cualquiersíntoma bien definido se
2
clasifica en 2.
Síntomas genitales (tales como: disminución de la libido y trastor-
nos menstruales).
• Ausente. 0
• Débil. 1
• Grave. 2
Hipocondría.
• Ausente. 0
• Preocupado de si mismo (corporalmente). 1
• Preocupado por su salud. 2
• Se lamenta constantemente, solicita ayuda. 3
Pérdida de peso.
• Pérdida de peso inferior a 500 gr. en una semana. 0
• Pérdida de más de 500 gr. en una semana. 1
• Pérdida de más de 1 Kg. en una semana. 2
Introspeccción (insight).
• Se da cuenta que está deprimido y enfermo. 0
• Se da cuenta de su enfermedad pero atribuye la causa a la mala alimen-
1
tación, clima, exceso de trabajo, infecciones, etc.
• No se da cuenta que está enfermo. 2
TRATAMIENTO
Los casos tratados en la Unidad de Dolor Crónico son aquellos casos
de falta de respuesta terapéutica, de afectación grave y/o intolerancia al
tratamiento.
No existe un tratamiento definitivo para la FM. La comunicación del
diagnóstico de la FM y la correcta comprensión de su enfermedad por
parte del paciente son el primer paso del tratamiento. Las medidas pos-
teriores van dirigidas a mejorar la calidad de vida, la capacidad de afron-
69
5596 MANUAL DOLOR capitol2 ok3:5596 MANUAL DOLOR capitol2 ok3 21/07/14 15:30 Página 70
2
tar los síntomas y el bienestar psicológico, que constituyen en realidad un
tratamiento sintomático. Son medidas farmacológicas y no farmacológicas.
PROTOCOLOS DE ACTUACIÓN
No Farmacológicas
• Informar y educar al paciente.
• Terapia cognitiva conductual.
• Ejercicio físico controlado, principalmente aquellos ejercicios aeróbicos.
Farmacológicas
No hay ningún fármaco aprobado por la Agencia Española de Medi-
camentos y Productos Sanitarios ni por la Agencia Europea de Medica-
mentos con indicación específica para FM.
La mayor evidencia médica la poseen los fármacos antidepresivos,
relajantes musculares, anticomiciales y analgésicos. Amitriptilina, dulo-
xetina y ciclobenzaprina reducen el dolor, la fatiga, mejora el sueño y pro-
duce una sensación global de mejoría desde la perspectiva del médico
y del propio paciente y son los pilares del tratamiento (Ver anexo I, en la
página 66).
70
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2
ANEXO I. FÁRMACOS UTILIZADOS EN FIBROMIALGÍA
FIBROMIALGIA
Nivel
Fármaco Dosis Beneficios
Evidencia
ADT:
• Amitriptilina 25-50 mg. A Dolor, sueño, fatiga,
puntos dolorosos,
estado global.
ISRS:
• Fluoxetina 20-60 mg. C Depresión, dolor,
• Citalopran 10-30 mg. C sueño, fatiga.
• Fluoxetina+Amitriptilina (mayor efecto) B
IRSN:
• Duloxetina 60-120 mg. A Dolor, calidad de vida,
• Milnacipram 10-30 mg. A estado global.
ANALGESICOS:
• Tramadol 100-400 mg. B Dolor, calidad de vida.
• Paracetamol 2-4 gr. C
RELAJANTE
MUSCULAR:
• Ciclobenzaprina 10-30 mg. A Dolor, sueño.
ANTICOMICIALES:
• Pregabalina 300-450 mg. A Dolor, sueño.
• Gabapentina 1.200-2.400 mg. B Dolor, sueño, fatiga,
estado global.
BENZODIAZEPINAS No evidencia
disponible.
ANTIINFLAMATORIOS No evidencia
disponible.
OPIACEOS MAYORES No evidencia
disponible.
71
5596 MANUAL DOLOR capitol2 ok3:5596 MANUAL DOLOR capitol2 ok3 21/07/14 15:30 Página 72
2
BIBLIOGRAFÍA:
– Mas AJ, Carmona L, Valverde M, Ribas B; EPISER Study Group. Prevalence and im-
PROTOCOLOS DE ACTUACIÓN
pact of fibromyalgia on function and quality of life in individuals from the general po-
pulation: results from a nationwide study in Spain. Clin Exp Rheumatol. 2008;
26:519-26.
– Ferrari R, Russell AS. Fibromyalgia: 30 years of drug-seeking behavior. Nature Clin
Practice Rheumatol. 2007; 3:62-3.
– Wolfe F, Clauw J, Fitzcharles MA, Goldenberg DL, Katz RS, Mesase P, et al. Prelimi-
nary Diagnostic Criteria for Fibromyalgia and Measurement of Symptom Severity.
Arthritis Care & Research. 2010; 62:600-10.
– Alegre de Miquel C, García-Campayo J, Tomás Flórez M, Gómez Argüelles JM,
Blanco Tarrio E, Gobbo Montoya M, et al. Documento de Consenso interdisciplinar
para el tratamiento de la fibromialgia. Actas Esp Psiquiatr. 2010; 38:108-21.
– Consejería de Salud Junta de Andalucía. Fibromialgia: proceso asistencial integrado.
Sevilla: Junta de Andalucía; 2005. 120 p.
– Crofford LJ, Mease PJ, Simpson SL, Young Jr JP, Martin SA, Haig GM, Sharma U.
Fibromyalgia relapse evaluation and efficacy for durability of meaningful relief
(FREEDOM): a 6-month, double-blind, placebo-controlled trial with pregabalin. Pain
2008; 136:419-31.
– Bernardy K, Füber N, Köllner V, Haüser W. Efficacy of Cognitive-Behavioral Therapies
in Fibromyalgia Syndrome - A Systematic Review and metaanalysis of Randomized
Controlled trials. J Rheumatol 2010; 37:1-15, doi: 10.3899/j rheum. 100104.
– Herrero MJ, Blanch J, Peri JM, De Pablo J, Pinro L, Bulbena A. A validation study of
the hospital anxiety and depression scale (HADS) in a Spanish population. Gen Hosp
Psych 2003; 25: 277-83.
– García-Campayo J, Magdalena J, Magallón R, Fernández-García E, Salas M, Andrés
E. A meta-analysis of the efficacy of fibromyalgia treatment according to level of
care. Arthritis Res Ther 2008; 10:R81.
– Vallejo MA, Rivera J, Esteve-Vives J and Grupo ICAF. Development of a self reporting
tool to obtain a Combined Index of Severity of Fibromyalgia (ICAF). Health and Qua-
lity of Life Outcomes 2010, 8:2. Disponible en: (http://www.hqlo.com/content/8/1/2).
72
5596 MANUAL DOLOR capitol2 ok3:5596 MANUAL DOLOR capitol2 ok3 21/07/14 15:30 Página 73
Paracetamol 1g / 6 h. (i.v.)
+
Dexketoprofeno 50 mg / 8 h. (i.v.) o Metamizol 2 g / 6 h. (i.v.) o
Diclofenaco 75 mg / 8 -12 h. (i.m.)
+
Técnicas PCA
(PCA epidural / catéter bloqueo periférico)
o
PCA – Morfina i.v.
Protocolo B
• Indicado en la mayoría de las cirugías: osteosíntesis, artrodesis, ligamen-
tos de rodilla, cirugía de hombro,…
Paracetamol 1 g / 6 h. (i.v.)
+
Dexketoprofeno 50 mg / 8 h. (e.v.) o Metamizol 2 g / 6 h. (i.v.) o
Diclofenaco 75 mg / 8 -12 h. (i.m.)
u
Opioide:
Morfina (s.c. ó i.v.): 2 a 5 mg / 6 - 8 h.
Metadona (s.c.): según peso + edad + dolor / 8 h.:
Peso: > 60 Kg = 2 mg; si < 60 Kg = 1 mg
Edad: > 60 años = 1 mg; si < 60 años = 2 mg
Dolor intenso = 2 mg; si leve-moderado = 1 mg
Se recomienda utilización de mórficos i.v. o s.c. a dosis fraccionadas y crecientes
según requerimientos para conseguir EVA de 0 al alta de la URPA.
73
5596 MANUAL DOLOR capitol2 ok3:5596 MANUAL DOLOR capitol2 ok3 21/07/14 15:30 Página 74
2
• Duración del tratamiento: 72 h. Después pasar a medicación oral (se re-
comienda continuar con mismo AINE utilizado por vía e.v.).
PROTOCOLOS DE ACTUACIÓN
Protocolo C
• Indicado en: cirugía menor en régimen de hospitalización (cirugía par-
tes blandas de la mano, artroscopia, extracción material osteosínte-
sis, limpieza quirúrgica no oncológica,…).
Paracetamol 1g / 6 h. (i.v.)
+
Dexketoprofeno 50 mg / 8-12 h. (i.v.) o Metamizol 2 g / 6 h. (e.v.) o
Diclofenaco 75 mg / 8-12 h. (i.m.) o Tramadol 100 mg / 6-8 h.
Protocolo D.
• Indicado en: Cirugía Ambulatoria: artroscopias, cirugía menor de ex-
tremidades,…).
DOLOR LEVE
Paracetamol 500 mg + Codeína 30 mg / 6 h. (v.o.).
o
Diclofenaco 50 mg / 8 h. (v.o.).
o
Metamizol 575 mg - 2 g / 6 - 8 h. (v.o.).
o
Dexketoprofeno 25 mg / 8 h. (v.o.).
DOLOR LEVE-MODERADO
Paracetamol 1g / 6 h. (v.o.) o Metamizol 1 g / 6 h. (v.o.)
+
Diclofenaco 50 mg / 8 h. (v.o.) o Dexketoprofeno 25 mg / 8 h. (v.o.) o
Tramadol 50 -100 mg / 6 h (v.o.).
Añadir:
• al AINE: protector gástrico (omeprazol, pantoprazol o ranitidina).
• al opioide: antiemético (metoclopramida, ondansetron o haloperidol).
74
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2
PAUTAS ANALGESIA CONTROLADA POR PACIENTE (PCA)
PCA epidural
75
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2
PCA Plexo Lumbosacro
Abordaje inguinal (“3 en 1”) y compartimental del psoas:
PROTOCOLOS DE ACTUACIÓN
Indicaciones
• Cirugía de rodilla: PTR, fracturas articulares, cirugía de ligamentos
cruzados.
• Cirugía de cadera: PTC, fracturas de cuello femoral, etc.
• Movilizaciones forzadas rodilla, RHB intensa.
Indicaciones
• Cirugía del tobillo (fracturas maleolares, etc.).
• Cirugía del Hallux Valgus.
• Cirugía del pie.
76
5596 MANUAL DOLOR capitol2 ok3:5596 MANUAL DOLOR capitol2 ok3 21/07/14 15:30 Página 77
2
BIBLIOGRAFÍA:
– Calvo JI, Pezonaga L, Anadón MP. Bloqueo continuo del plexo braquial. Rev Soc Esp
77
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5596 MANUAL DOLOR capitol3 ok3:5596 MANUAL DOLOR capitol3 ok3 21/07/14 15:31 Página 79
VADEMECUM 3
OPIOIDES
POTENTES
±
COANALGÉSICOS
±
ESCALÓN I
Morfina
Oxicodona
ANALGÉSICOS OPIOIDES DÉBILES Oxicodona/
NO OPIOIDES ± naloxona TÉCNICAS
± COANALGÉSICOS Fentanilo INVASIVAS
COANALGÉSICOS ± Hidromorfona
ESCALÓN I (UNIDAD
Paracetamol Tapentadol DEL DOLOR)
AINE Codeína Metadona ±
Tramadol Buprenorfina COANALGÉSICOS
Metamizol
79
5596 MANUAL DOLOR capitol3 ok3:5596 MANUAL DOLOR capitol3 ok3 21/07/14 15:31 Página 80
3
En los últimos años muchos autores proponen sustituir el concepto de
“escalera analgésica” por el de “ascensor analgésico”, el cual simula al
VADEMECUM
Bloqueos nerviosos
Supone la pérdida temporal o definitiva de las sensaciones doloro-
sas de una parte del cuerpo por efecto sobre la transmisión nerviosa.
Esta interrupción se puede llevar a cabo por diferentes técnicas,
actuando principalmente a cinco niveles:
• Bloqueos nerviosos periféricos (de plexo o de tronco).
• Bloqueos nerviosos centrales (epidural o subaracnoideo).
• Bloqueo paravertebral.
• Bloqueos simpáticos.
• Bloqueos intraarticulares (B. facetas).
Los fármacos utilizados para estos bloqueos pueden ser anestésicos
locales (AL), sustancias neurolíticas (alcohol 50-75% con o sin AL, fenol
6% con o sin AL), corticoides u otros (opioides, clonidina, baclofén, tó-
xina botulínica…).
Los fines de estas técnicas son:
• Bloqueos diagnósticos: para diagnóstico de la etiología y la natura-
leza del dolor en situaciones confusas.
• Bloqueos pronósticos: valorar eficacia y permitiendo al paciente valo-
rar el nivel de confort o disconfort, que la nueva situación presenta,
consecuencia de la lesión nerviosa.
80
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3
• Bloqueos terapéuticos: debe ser usada como un recurso más o un
método adyuvante para el tratamiento del dolor.
81
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3
VADEMECUM
Analgésicos y AINEs
DRA. TERESA MUÑOZ MARTÍN, DR. ALBERTO QUIRANTE PIZARRO y
DR. JOSÉ ANTONIO DELGADO TAPIA
ANALGÉSICOS
Paracetamol
• Mecanismo de acción: Analgésico central, actúa modulando la res-
puesta nociceptiva por los controles inhibitorios descendentes del
asta posterior medular y mediante una inhibición central de la sínte-
sis de prostaglandinas. A nivel periférico efectos analgésicos y anti-
piréticos, pero no antiinflamatorios, por lo que no se considera un
AINE clásico.
• Farmacocinética: Absorción duodenal alcanzando pico máximo en
30-120 minutos, metabolismo hepático y eliminación renal. Su
metabolismo hepático genera productos tóxicos que se inactivan
con rapidez por el glutation, pero ante dosis elevadas la síntesis
de glutation puede resultar insuficiente y producirse una necrosis
hepática irreversible. Atraviesa la barrera hematoencefálica y
placentaria.
• Indicaciones: Antipirético. Analgésico en dolor leve o moderado sin
componente inflamatorio.
• Efectos secundarios: Mareos, desorientación, excitación, lesiones de
piel y mucosas, nefritis intersticial. Intoxicación aguda: se produce
con dosis única de 9-15 g de paracetamol y cursa con náuseas, vómi-
tos, dolor abdominal e ictericia a las 24 h. de la ingesta, que puede
evolucionar a insuficiencia hepática y renal. Requiere lavado gástrico
y N-Acetilcisteína en las 36 h. siguientes. En pacientes con hepato-
patía previa la dosis necesaria es menor, pudiendo entrar en rango
terapéutico.
• Contraindicaciones: Enfermedades hepáticas. Hipersensibilidad a para-
cetamol.
• Interacciones: Barbitúricos, antiepilépticos y rifampicina disminuyen
la actividad y aumentan la hepatotoxicidad del paracetamol. El para-
cetamol aumenta el riesgo de insuficiencia renal asociada a AINEs. La
cafeína aumenta efecto del paracetamol. El alcohol potencia la hepa-
totoxicidad del paracetamol.
82
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3
• Posología
Adultos
ANALGÉSICOS Y AINEs
– Vía oral: 500-1000 mg cada 4-6 h. (dosis máxima 4 g).
– Vía intravenosa:
– w > 50 kg: 1g cada 6-8 h., intervalo mínimo 4 h.; dosis máxima
4 g/día.
– w < 50 kg: 15 mg/kg cada 6-8 h., intervalo mínimo 4 h.; dosis máxima
60 mg/kg/día sin exceder de 4 g/día.
– Vía rectal: 325-650 mg cada 4 h. ó 650 mg-1g cada 6 h. ó 600 mg
cada 4-6 h. (dosis máxima 4 g/día).
Niños
– Vía oral: 10 mg/kg cada 4 h. o 15 mg/kg cada 6 h.
– Vía intravenosa:
– w < 10 kg: 7,5 mg/kg cada 4-6 h.; dosis máxima 30 mg/kg/día.
– w > 10 kg a < 33 kg: 15 mg/kg cada 4-6 h.; dosis máxima 60 mg/kg/
día sin exceder de 2 g/día.
– w > 33 kg a < 50 kg: 15 mg/kg cada 4-6 h.; dosis máxima 60 mg/kg
/día sin exceder de 3 g/día.
– w > 50 kg con factores de riesgo adicionales de hepatotoxicidad:
1 g cada 8 h.; dosis máxima 3 g/día.
– w > 50 kg sin factores de riesgo adicionales de hepatotoxicidad:
1 g cada 6-8 h.; dosis máxima 4 g/día.
– Vía rectal:
– w 0-3 meses: 30-40 mg/kg/d ó ½ supositorio de 150 mg cada 12 h.
– w 4-11 meses: 30-40 mg/kg/d ó 1 supositorio de 150 mg cada 12 h.
– w 1-2 años: 480-600 mg/d ó 1 supositorio de 300 mg cada 12-24 h.
– w 2-4 años: 960 mg/d repartidos en 3 tomas ó 1 supositorio de
300 mg cada 8 h.
– w 4-6 años: 1.140 mg/d repartidos en 5 tomas ó 1 supositorio de
300 mg cada 5 h.
– w 6-9 años: 300 mg cada 4 horas.
Metamizol
• Mecanismo de acción: Inhibidor de la ciclooxigenasa (COX), responsa-
ble de la síntesis de prostaglandinas. Acción analgésica y antitérmica
con poco efecto sobre la hemostasia. Efecto espasmolítico sobre la
fibra muscular lisa, siendo útil en dolor tipo cólico.
• Farmacocinética: Buena absorción oral, alcanzando el nivel plasmático
máximo a las 1,5 horas de su administración; vida media 6-7 horas.
Metabolismo hepático y eliminación por orina.
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3
• Indicaciones: Analgésico en dolores de intensidad moderada, postope-
ratorios o neoplásicos. Dolor de tipo cólico.
VADEMECUM
AINEs
Dexketoprofeno
• Mecanismo de acción: Derivado del ácido arilpropiónico, inhibidor de
las ciclooxigenasas (COX), tanto COX-1 como COX-2, responsables
de la síntesis de prostaglandinas. Enantiómero del ketoprofeno. Anal-
gésico, antiinflamatorio y antipirético.
• Farmacocinética: Buena absorción gastrointestinal y alta unión a pro-
teínas plasmáticas. Metabolismo hepático (conjugación con ácido glu-
curónico) y eliminación renal.
• Indicaciones: Dolor de intensidad leve y moderada.
• Efectos secundarios: Náuseas, vómitos, dolor abdominal, diarrea. Baja
capacidad gastrolesiva. Disfunción hepática. Disfunción renal. San-
grado por inhibición de la agregación plaquetaria. Reacciones de hi-
persensibilidad. Alteraciones del SNC: cefaleas, déficits de memoria.
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3
• Contraindicaciones: Historia de alergia o hipersensibilidad a AINEs.
Ulcus gastrointestinal. Asma bronquial. Enfermedad inflamatoria in-
ANALGÉSICOS Y AINEs
testinal. Insuficiencia cardiaca grave no controlada. Insuficiencia renal
moderada-grave (aclaramiento de creatinina < 50 ml/min). Disfunción
hepática grave. Diátesis hemorrágica o trastornos de coagulación.
Embarazo y lactancia.
• Interacciones: Asociaciones no recomendadas con otros AINEs, anti-
coagulantes orales, heparina sódica, ticlopidina, litio, metotrexato, hi-
dantoínas y sulfonamidas. Asociaciones que requieren precaución:
diuréticos, IECAs, pentoxifilina, zidovudina, sulfonilureas y heparinas
de bajo peso molecular.
• Posología:
• Adultos: Vía oral: 12,5 mg cada 4-6 h. ó 25 mg cada 8 h. (máximo
75 mg/día). Vía intravenosa/ intramuscular: 50 mg cada 8-12 h. (dosis
máxima 150 mg/día, duración máxima recomendada 48 h.).
• Niños: No se recomienda su uso en niños ni adolescentes.
Ibuprofeno
• Mecanismo de acción: Derivado del ácido arilpropiónico, inhibidor de
las ciclooxigenasas (COX), tanto COX-1 como COX-2, responsables
de la síntesis de prostaglandinas. Potente analgésico, antipirético y
antiinflamatorio.
• Farmacocinética: Absorción completa por vía oral, elevada unión a pro-
teínas plasmáticas (99%) y vida media 2 horas. Metabolismo hepático
y eliminación renal. Atraviesa la barrera hematoencefálica.
• Indicaciones: Dolor agudo leve y moderado. Fiebre. Dolor crónico: ar-
trosis y artritis reumatoide.
• Efectos secundarios: Problemas gastrointestinales: dispepsia, úlce-
ras, perforación, sangrado. Disfunción hepática. Disfunción renal.
Sangrado por inhibición de la agregación plaquetaria. Reacciones
de hipersensibilidad. Alteraciones del SNC: cefaleas, déficits de
memoria.
• Contraindicaciones: Historia de alergia o hipersensibilidad a AINEs.
Ulcus gastrointestinal. Enfermedad inflamatoria intestinal activa.
Asma bronquial. Insuficiencia renal grave. Disfunción hepática grave.
Embarazo.
• Interacciones: Inhibe el efecto de la furosemida, bumetanida y pireta-
nida. Potencia el efecto y toxicidad de digoxina, litio y metotrexato.
Puede emplearse durante la lactancia.
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• Posología:
• Adultos: Vía oral: 400-600 mg cada 6-8 h (dosis máxima 2.400 mg/día).
VADEMECUM
Naproxeno
• Mecanismo de acción: Derivado del ácido arilpropiónico, inhibidor de las ci-
clooxigenasas (COX), tanto COX-1 como COX-2, responsables de la sín-
tesis de prostaglandinas. Propiedades analgésicas y antiinflamatorias.
• Farmacocinética: Buena absorción oral, unión a proteínas plasmáticas
en un 99%, vida media 12-15 horas (que se duplica en ancianos, por
lo que requiere ajuste de dosis). Metabolismo hepático, eliminación
renal. Atraviesa barrera placentaria y hematoencefálica.
• Indicaciones: Dolor agudo leve y moderado. Dolor crónico: artrosis y
artritis reumatoide.
• Efectos secundarios: Problemas gastrointestinales: dispepsia, úlceras,
perforación, sangrado. Disfunción hepática. Disfunción renal. Sangrado
por inhibición de la agregación plaquetaria. Reacciones de hipersensi-
bilidad. Alteraciones del SNC: cefaleas, déficits de memoria, vértigos,
somnolencia, depresión e insomnio. Elevación de la presión arterial.
• Contraindicaciones: Historia de alergia o hipersensibilidad a AINEs. Ulcus
gastrointestinal. Enfermedad inflamatoria intestinal activa. Asma bron-
quial. Insuficiencia renal grave. Disfunción hepática grave. Embarazo.
• Interacciones: Potencia la acción o toxicidad de litio. Disminuye la acción
de los diuréticos. Se recomienda monitorización del potasio sérico en tra-
tamiento concomitante con diuréticos ahorradores de potasio. Aumenta
la toxicidad de metotrexato. Puede emplearse durante la lactancia.
• Posología:
• Adultos: Vía oral: 250-500-1000 mg/ dosis, repartidos cada 8-12 h
(dosis máxima 1.500 mg/día). En ataque agudo de migraña y gota
aguda se puede comenzar por una dosis inicial de 750 mg para con-
tinuar posteriormente con las dosis habituales.
• Niños: Vía oral: > 2 años: 5-10 mg/kg cada 8-12 h.
Diclofenaco
• Mecanismo de acción: Derivado del ácido arilacético, inhibidor de las ci-
clooxigenasas (COX), tanto COX-1 como COX-2, responsables de la
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3
síntesis de prostaglandinas.Potente acción analgésica y antiinflama-
toria. Antiagregante plaquetario.
ANALGÉSICOS Y AINEs
• Farmacocinética: Buena absorción oral y rectal, con alta fijación a pro-
teínas (99%), comienzo de acción por vía oral a los 15-30 minutos, al-
canzando concentración plasmática máxima en 2 horas.Metabolismo
hepático y eliminación renal y biliar.
• Indicaciones: Procesos osteoarticulares y traumatismos con com-
ponente inflamatorio. Dolor postoperatorio de intensidad moderada.
Cólico renouereteral.
• Efectos secundarios: Problemas gastrointestinales: dispepsia, úlceras,
perforación, sangrado…, los habituales del resto de AINEs pero con
una importante incidencia de gastrolesividad. Elevación de la presión
arterial. Disfunción hepática: elevación de transaminasas. Sangrado
por inhibición de la agregación plaquetaria. Reacciones de hipersen-
sibilidad. Alteraciones del SNC: cefaleas, déficits de memoria. Insu-
ficiencia renal aguda en pacientes con nefropatía previa.
• Contraindicaciones: Ulcus o sangrado digestivo. Alergia a diclofenaco. Co-
litis ulcerosa, enfermedad de Crohn. Insuficiencia renal. Insuficiencia he-
pática severa. Asma. Trastornos de coagulación. Embarazo o lactancia.
No utilizar en pacientes con patología cardiovascular grave como insufi-
ciencia cardíaca, cardiopatía isquémica, enfermedad periférica o enfer-
medad cerebrovascular. Utilizar con preocupación en pacientes con fac-
tores de riesgo cardiovascular (diabetes melitus, hipertensión arterial,
hipercolesterolemia, hábito tabáquico).
• Interacciones: Potencia la acción o toxicidad de litio y digoxina. Disminuye
la acción de los diuréticos. Se recomienda monitorización del potasio sé-
rico en tratamiento concomitante con diuréticos ahorradores de potasio.
Aumenta la toxicidad de metotrexato y la nefrotoxicidad de ciclosporina.
Precaución en pacientes en tratamiento con anticoagulantes o heparina
por su efecto inhibidor sobre la agregación plaquetaria, aumentando el
riesgo de sangrado. No administrar por vía parenteral durante más de
dos días. En ancianos puede aumentar la incidencia de efectos adversos.
• Posología:
• Adultos: Vía oral: 50-150 mg/día repartidos cada 8-12 horas (do-
sis máxima inicial 150 mg/día). Si comprimidos liberación sostenida,
75-100 mg/ 12 h. Vía intravenosa: No usar.
• Vía intramuscular: 75 mg cada 12-24 h. (duración máxima 48 h., luego
pasar a vía oral)
• Vía rectal: 1 supositorio (100 mg)/ día; si precisa dosis más altas, pasar
a vía oral.
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3
• Niños: Vía intravenosa/ intramuscular/oral: No se recomienda su uso.
Vía rectal: >1 año: 0.5-3 mg/kg/día.
VADEMECUM
Nabumetona
• Mecanismo de acción: Profármaco inactivo cuyo principal metabolito
(6-MNA) es un AINE naftilalcanónico estructuralmente similar al na-
proxeno, con acción inhibidora de las ciclooxigenasas, preferente-
mente la COX-2, aunque no de forma selectiva. Menores efectos gas-
trointestinales que otros AINEs.
• Farmacocinética: Buena absorción en tracto digestivo, rápida transfor-
mación por metabolización hepática a su metabolito activo, el ácido
6-metoxi-naftilacético. Eliminación principalmente renal (80%) y en
menor medida por las heces.
• Indicaciones: Dolor e inflamación de artrosis y artritis reumatoide.
• Efectos secundarios: Trastornos gastrointestinales: diarrea, dolor abdo-
minal, náuseas y vómitos. Muy poco frecuente aparición de hemorra-
gia gastrointestinal. Exantema, rash maculopapular, fotosensibilidad.
Colestasis con ictericia, elevación de transaminasas. Neumonitis, al-
veolitis, infiltrados pulmonares y fibrosis pulmonar de origen inmune.
Reacciones sobre el SNC: insomnio, irritabilidad, somnolencia.
• Contraindicaciones: Ulcus péptico, hemorragias gastrointestinales
y colitis ulcerosa. Uso con precaución en hemofilia o pacientes con
coagulopatías. Administrar con precaución en pacientes inmuno-
deprimidos o neutropénicos. Enfermedad hepática. Insuficiencia renal
o tratamiento concomitante con diuréticos o antihipertensivos. Histo-
ria de hipersensibilidad al fármaco o antecedentes de reacciones
de hipersensibilidad graves frente a salicilatos. Embarazo y lactancia.
• Interacciones: Pueden producirse efectos aditivos en pacientes en trata-
miento con anticoagulantes, antiagregantes plaquetarios, trombolíticos,
corticoesteroides y salicilatos, aumentando el riesgo de sangrado. Si
tratamiento concomitante con warfarina, se recomienda vigilar el tiem-
po de protrombina. Puede aumentar la nefrotoxicidad de ciclosporina,
sales de oro y ciclonovir. Puede potenciar la acción de fármacos anti-
neoplásicos mielosupresores. Aumenta la toxicidad de litio y metotre-
xato. Puede reducir la efectividad de diuréticos, betabloqueantes e IECAs.
• Posología:
• Adultos: Vía oral: 1-2 g/día en 1-2 tomas (dosis máxima 2 g/día).
• Ancianos: 1 g/ 24 horas.
• Niños: Poca experiencia. Vía oral: > 30 kg : 0,5-1 g/ día repartidos en
1-2 dosis.
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3
Etoricoxib
• Mecanismo de acción: Inhibidor selectivo de la ciclooxigenasa-2 (COX-2),
ANALGÉSICOS Y AINEs
enzima responsable de la biosíntesis de prostaglandinas y otros me-
diadores de la inflamación. No acción sobre la COX-1, por lo que no
presenta muchas de las toxicidades típicas del resto de AINEs. Nulo
efecto sobre la agregación plaquetaria.
• Farmacocinética: Muy buena absorción oral, biodisponibilidad 100%,
alcanza concentraciones plasmáticas máximas a los 60 minutos,
unión a proteínas plasmáticas del 92%. Metabolismo hepático y eli-
minación renal.
• Indicaciones: Alivio sintomático de artrosis, artritis reumatoide y artri-
tis gotosa aguda fundamentalmente en pacientes con alto riesgo de
úlcera gastroduodenal, perforación o hemorragia.
• Efectos secundarios: Molestias gastrointestinales. Alteraciones del com-
portamiento, a nivel del SNC: mareos, insomnio, irritabilidad, ansiedad,
depresión, cefaleas. Insuficiencia cardiaca congestiva, IAM, ACVA,
HTA: raros. Edema facial, prurito, rash, reacciones de hipersensibilidad.
• Contraindicaciones: Antecedentes de IAM, ACV o insuficiencia car-
diaca clase funcional II-IV. Precaución en pacientes con factores
de riesgo cardiovascular o enfermedad arterial periférica. Ulcus
gastroduodenal activo o enfermedad inflamatoria intestinal. HTA
no controlada. Insuficiencia renal severa (aclaramiento de creatinina
<30 ml/min). Insuficiencia hepática severa. Embarazo y lactancia.
• Interacciones: Aumenta el efecto de anticoagulantes orales y la admi-
nistración simultánea con AAS puede aumentar el riesgo de sangrado
a nivel gastrointestinal. Disminuye el efecto de IECAs, betabloquean-
tes y diuréticos. Aumenta la nefrotoxicidad de ciclosporina y tacroli-
mus. Aumenta la concentración de sales de litio y puede aumentar la
toxicidad de metotrexato, estrógenos y digoxina. La rifampicina dis-
minuye las concentraciones plasmáticas de etoricoxib.
• Posología:
• Adultos: Vía oral: 60 mg cada 24 h. En AR 90 mg cada 24 h y en
AG aguda 120 mg cada 24 h.
• Niños: No recomendado en menores de 16 años.
Celecoxib
• Mecanismo de acción: Inhibidor selectivo de la ciclooxigenasa-2 (COX-2),
enzima responsable de la biosíntesis de prostaglandinas y otros me-
diadores de la inflamación. No acción sobre la COX-1, por lo que no
presenta muchas de las toxicidades típicas del resto de AINEs.
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3
• Farmacocinética: Alta selectividad para la COX-2. Buena absorción en
tracto digestivo, con vida media de 11 h. Unión a proteínas plasmáti-
VADEMECUM
Metamizol
Etoricoxib, Celecoxib
Ibuprofeno
Diclofenaco
Naproxeno
Ketoprofeno
Indometacina
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3
CLASIFICACIÓN DE AINEs SEGÚN ACTIVIDAD ANTIINFLAMATORIA
ANALGÉSICOS Y AINEs
Actividad antiinflamatoria Fármaco
BAJA Paracetamol
MODERADA Etofenamato
Nabumetona
Ibuprofeno
Ketoprofeno
Dexketoprofeno
Naproxeno
Celecoxib
Etoricoxib
ELEVADA Salicilatos
Diclofenaco
Ketorolaco
Piroxicam
BIBLIOGRAFÍA
– Borsook D., LeBel A.A., McPeek B. Massachusetts General Hospital. Manual de
tratamiento del dolor. Marbán Libros. 1999.
– Bell C, Hughes CW, Oh TH. Manual de anestesia pediátrica. Mosby/Doyma 1999.
– Benito Alcalá MC, Avellanal Calzadilla M, Garrido Ramírez J. Uso adecuado de los
analgésicos. Madrid: Ergon S.A.; 2005.
– Fuentes R, Sebastianes MC, Morales J, Torres LM. ABC de anestesiología, medicina
crítica y emergencias. Majadahonda (Madrid): Ergon S.A.; 2006.
– Carrascosa Fernández AJ, Martínez Torrente F. Guía sobre el manejo del dolor agudo
postoperatorio. Madrid: Ergon S.A.; 2007.
– García Quetglas E, Azanza JR. Guía práctica de fármacos y dolor. 5ª ed. Icono
Creación y Diseño, SL. Madrid. 2010.
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3
VADEMECUM
Opioides
DRA. MARIANO SOTO MARTÍN, DRA. KAROLYN MORA CERÓN y
DR. JOSÉ SANTIAGO MARTÍN
Sustancias exógenas naturales o sintéticas capaces de enlazarse a los
distintos tipos de receptores para la morfina. Son potentes analgésicos,
para tratamiento de dolor moderado-grave. Los opiáceos interactúan
con receptores específicos y saturables del SNC y otros tejidos, donde
también actúan péptidos opiodes endógenos. Estos receptores de son
denominados mu (MOR), kappa (KOR) y delta (DOR).
Receptores mu (µ) Analgesia supraespinal, mio- mu 1 analgesia supraespinal
MOR sis, depresión respiratoria,
dependencia física y euforia. mu 2 depresión respiratoria
RECEPTORES Analgesia espinal, ligera depresión respiratoria, miosis
KAPPA (Ҡ) KOR y sedación.
RECEPTORES Analgesia supraespinal, actividad sobre músculo liso
DELTA (δ) DOR gastrointestinal.
OPIOIDES
• Morfina: Agonista puro de los receptores opioides. Presentaciones
de liberación inmediata (cada 4 horas): amp. 10 mg / ml, 20 mg / ml;
comp. 10 y 20 mg (Sevredol®; solución oral 2 y 20 mg / ml). Presen-
taciones de liberación prolongada (cada 12 horas): Comp. y cápsulas
de 5, 10, 15, 30, 60, 100 y 200 mg (MST® Continus) Interacciones con
depresores del SNC, IMAOs y otros opioides.
• Buprenorfina: Analgésico potente, de acción prolongada, agonista par-
cial opioide mu y antagonista kappa. Es 30 veces más potente que la
morfina. Parches transdérmicos de 35, 52.5 y 70 µg / h y de adminis-
tración cada 96 h (Transtec®).
• Fentanilo: Agonista puro mu, 100 veces más potente que la morfina.
Dolor irruptivo oncológico (posología según crisis con un máximo de
4 dosis al día): Presentaciones en comp. transmucoso oral (Actiq® 200,
400, 600, 800 1.200 y 1.600 µg) (Effentora® 100, 200, 400, 600 y
800 µg), vía sublingual (Abstral® 100, 200, 300, 400, 600 y 800 µg), pe-
lícula bucal (Breakly® 200 y 400 µg) y vía nasal (Pecfent® 100 y 400 µg
e Instanyl® 50, 100, 200 µg). Dolor crónico: Presentación en parches
transdérmicos de 12, 25, 50, 75 y 100 µg/h, cada 72 h. (Fendivia®).
• Hidromorfona: opioide semisintético, agonista mu, 5 - 7,5 veces más
potente que la morfina. Presentación en comprimidos de liberación
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5596 MANUAL DOLOR capitol3 ok3:5596 MANUAL DOLOR capitol3 ok3 21/07/14 15:31 Página 93
3
prolongada (cada 24 h) de 4, 8, 16 y 32 mg (Jurnista®). Interacciones
con IMAO (hipo o hiper TA, excitación/depresión SNC), opiodes.
OPIOIDES
• Oxicodona: Acción agonista pura (mu y kappa) sobre los receptores opioi-
des del cerebro y de la médula espinal, 2 veces más potente que la
morfina. El efecto terapéutico es principalmente analgésico, ansiolítico
y sedante. Presentaciones de comp. de liberación prolongada (cada 12
h.) de 5, 10, 20, 40 y 80 mg (OxyContin®) y de liberación inmediata (Oxy-
Norm® cápsulas, solución oral e inyectable).
• Oxicodona /naloxona (Targin®): se añade la naloxona para minimizar los
efectos adversos GI sin que la eficacia analgésica se vea afectada.
Presentación en comprimidos de liberación prolongada cada 12 h.:
5/2.5, 10/5, 20/10 y 40/20 mg. La absorción de la naloxona es escasa
a nivel sistémico (<2%).
• Tapentadol (Palexia®): Su mecanismo de acción es dual, agonista en
el receptor mu opioide del SNC e inhibidor de la recaptación de noradre-
nalina. Presentación en comprimidos de 25, 50, 100, 150, 200 y 250
mg. Cada 12 h. v.o. Interacciones con IMAO y otros opioides (Palexia®).
• Tramadol: Agonista puro, no selectivo sobre los receptores opioides.
Otros mecanismos son la inhibición de la recaptación neuronal de nor-
adrenalina, así como la intensificación de la liberación de serotonina.
La potencia de tramadol es 1/10 - 1/6 de la de morfina. Interacciones
con IMAO. Presentación comp. de 50, 100, 150, 200 y 300 mg y
presentación en solución 100 mg/ml. Amp. 100 mg.
FARMACOCINÉTICA
Opioides mayores
f(%) T máx Vd
U (%) t ½ (h) Vías de administ.
(v.o.) (h) (l/Kg)
MORFINA 24 1 3,3 14-15 2,9 v.o., i.m., s.c., i.v..
FENTANILO 50 0,3-0,6 3-4 13-18 7 i.v., t.c., tm.o.
OXICODONA Y
87 3 3 – 4,5 v.o.
OXICOD/NALOXONA
HIDROMORFONA 24 13-16 5 <30 3 v.o.
BUPRENORFINA 40 1,5-4 2-5 18 2,9 t.c., s.l., i.m., i.v.
TAPENTADOL 32 1 – 20 4 v.o.
Opioides menores
f(%) T máx Vd
U (%) t ½ (h) Vías de administ.
(v.o.) (h) (l/Kg)
TRAMADOL 70 2 3-4,3 10-15 6 v.o., i.m., i.v., rectal.
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3
EFECTO ANALGÉSICO
Conversión de dosis entre opiáceos
VADEMECUM
ªLa recomendación para pacientes tratados con tramadol en dosis < 400 mg/d es iniciar el trata-
miento con tapentadol retard con 100 mg/d.
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OPIOIDES
DEPENDENCIA Muy importante en los agonistas puros.
PSÍQUICA Poco importante con el tramadol, tapentadol.
INTERACCIONES COMUNES
• SNC: fármacos depresores del SNC (hipnóticos, ansiolíticos, neuro-
lépticos, antidepresivos, anestésicos y alcohol), resultando en depre-
sión respiratoria, hipotensión, sedación profunda o coma. IMAOs
pueden provocar estimulación del SNC y convulsiones, si fueron to-
mados hasta los 14 días previos.
• Metabólicas: el principal sistema enzimático para el metabolismo de
los opioides es el citocromo P450. Puede ser inhibido o inducido por
otros medicamentos. Las enzimas involucradas son principalmente
CYP3A4, CYP2D6 y la CYP1A2. Excepto morfina e hidromorfona.
• Combinación de analgésicos opioides con no opioides: en general es reco-
mendable asociar un opioide con paracetamol o con AINEs.
• Combinación de analgésicos opioides con coadyuvantes: los opioides se
pueden asociar a gabapentina, pregabalina.
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3
BIBLIOGRAFÍA
– Puig MM, Montes A. Opioids: from receptors to clinical application. Current Review
VADEMECUM
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CARBAMAZEPINA
• Posología: Dosis inicial: 200 a 400 mg / 24 h, incrementar hasta
200 mg / 6-8 h. Mantenimiento: 400 a 800 mg / 24 h. Dosis máxima:
1.200 mg / día. En ancianos: iniciar con 100 mg / 12 h.
• Mecanismo de acción: La carbamazepina estabiliza las membranas ner-
viosas hiperexcitadas, inhibe las descargas neuronales y reduce la
propagación sináptica de los impulsos excitatorios.
• Efectos secundarios:
– SNC: mareos, somnolencia, ataxia y náuseas/vómitos al inicio del
tratamiento. Otros efectos son visión borrosa, confusión, cefaleas,
fatiga, diplopía o alucinaciones visuales. Con el tiempo, estos efec-
tos adversos desaparecen, pero pueden volver si las dosis del fár-
maco son excesivas para el paciente en cuestión.
– Digestivo: dolor abdominal, anorexia, constipación, diarrea xerosto-
mía o sequedad de la faringe, así como glositis y estomatitis. Ele-
vación de las enzimas hepáticas.
– Cardiovascular: bloqueo AV, arritmias cardíacas o exacerbación de
las mismas, insuficiencia cardíaca congestiva, edema, agravamie-
nto de la hipertensión, síncope, tromboflebitis y linfadenopatías.
– Hematopoyético: fiebre, faringitis, ulceraciones en la boca, equimosis
o hemorragias.
– Dermatológico: fotosensibilidad, alopecia, urticaria y alteraciones de
pigmentación de la piel. También se han descrito dermatitis exfo-
liativa, eritema multiforme, eritema nudoso, púrpura, diaforesis
y agravamiento del lupus eritematoso sistémico. Síndrome de
Stevens-Johnson o la necrólisis tóxica epidérmica.
– Visión: opacidades corneales puntuales dispersas y conjuntivitis.
– Genitourinario: retención aguda de orina, oliguria con elevación de la
presión arterial, azoemia, insuficiencia renal e impotencia.
• Interacciones:
– Inhibidores CYP3A4: isoniazida, macrólidos, azoles, inhibidores de la pro-
teasa, verapamilo, diltiazem, dextropropoxifeno, ibuprofeno, viloxazina,
fluoxetina, fluvoxamina, nefazodona, paroxetina, trazodona, estiripentol,
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– vigabatrina, terfenadina, loratadina, loxapina, olanzapina, quetiapina, ni-
cotinamida, acetazolamida, danazol, oxibutinina, dantroleno, ticlopidina,
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OXCARBAZEPINA
• Posología: Dosis inicial: 150 mg/12 h, incrementar 600 mg/día a inter-
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• Mecanismo de acción: Bloquea los canales de calcio estado-dependien-
tes en las neuronas y potencia la actividad del GABA.
VADEMECUM
• Efectos secundarios:
– SNC: Mareo, trastornos del habla, somnolencia, confusión, depre-
sión, ataxia, parestesias, cefalea, dificultades de memoria y aten-
ción, nerviosismo, problemas de coordinación.
– Digestivo: Náuseas, dolor abdominal, diarrea, hipersalivación, dispep-
sia, boca seca.
– Ojos: Glaucoma de angulo cerrado y miopía aguda.
– Genitourinario: Nefrolitiasis, acidosis metabólica hiperclorémica.
– Otros: Precaución con su uso en enfermedades respiratorias, sta-
tus epiléptico, dieta cetogénica.
• Interacciones:
– Topiramato: no aumenta la concentración plasmática de fenitoína
excepto en determinados casos. Es recomendable monitorizar ni-
veles de fenitoína ante signos clínicos de toxicidad.
– Fenitoína y carbamazepina dismimuyen las concentraciones plas-
mática del topiramato.
– Diltiazem, flunarizina, metformina, hicroclorotiazida, propranolol:
aumenta concentraciones plasmáticas de topiramato.
– Digoxina: el topiramato disminuye sus niveles: monitorizar.
– Alcohol y otros depresores del SNC: no asociar.
– Litio: topiramato aumenta su concentración plasmática: controlar
sus niveles.
– Anticonceptivos orales: disminuye la eficacia anticonceptiva.
– Hierba de San Juan: pérdida de eficacia.
CLONAZEPAM
• Posología: Dosis inicial: 1 mg/24 h. en la noche, incrementar cada 2-
4 semanas. Mantenimiento: 4-8 mg/día, repartidos en varias tomas.
Dosis máxima: 20 mg/día.
• Mecanismo de acción: Actúa como agonista de los receptores BZ (ben-
zodiacepínicos) cerebrales, potenciando el efecto neurotransmisor in-
hibidor del GABA (gamma-aminobutírico).
• Efectos secundarios:
– SNC: Mareo, somnolencia, problemas de coordinación, hipotonía
muscular, agresión paradójica, irritabilidad.
– Digestivo: Alteraciones de pruebas de función hepática, hipersaliva-
ción en niños.
– Ojos: Hipotensión y apnea. Precaución con su uso en enfermedades
respiratorias y en ancianos.
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• Interacciones:
– Fenitoína, Inhibidores de la bomba de protones: clonazepam au-
AMITRIPTILINA
• Posología: Dosis inicial: 25 mg/24 h. en la noche. Mantenimiento: 25-
150 mg /día, repartidos en varias tomas ó en monodosis en la noche
Dosis máxima: 100 mg/8 horas.
• Mecanismo de acción: Inhibe el mecanismo responsable de la recapta-
ción de la noradrenalina y la serotonina en las neuronas adrenérgicas
y serotoninérgicas, aumentando su concentración sináptica.
• Efectos secundarios:
– Anticolinérgicos: Sequedad de boca, sabor metálico, estreñimiento,
íleo paralítico, retención urinaria, visión borrosa, trastorno de aco-
modación visual.
– Cardiovasculares: Hipotensión postural, taquicardia, disrritmias, sín-
cope (altas dosis), bloqueo de rama y bloqueo AV.
– SNC: Astenia, sedación, somnolencia, incoordinación motora, ma-
reo, cefalea, temblor fino, convulsiones, desorientación, confusión,
nistagmus, parestesias, movimientos extrapiramidales.
– Dermatológicos: Sudoración, rash, fotosensibilidad, prurito.
– Digestivos: Náuseas, vómitos, aumento del apetito, aumento de
peso, elevación de enzimas hepáticas, ictericia.
– Otros: Discrasias sanguíneas, alteración de la libido, síndrome neu-
roléptico maligno, sindrome de abstinencia.
• Interacciones:
– Alcohol: íleo paralítico y depresión del SNC: disminuir consumo de alcohol.
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– Adrenalina: elevación de TA y arritmias: evitar su asociación.
– Analgésicos opioides: aumentan riesgo depresión respiratoria: pre-
VADEMECUM
DULOXETINA
• Posología: Dosis inicial: 30 mg / 24 horas. Mantenimiento: 60 mg / día.
Dosis máxima: 120 mg / 24 h.
• Mecanismo de acción: Inhibidor de la recaptación de serotonina y de
noradrenalina.
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• Efectos secundarios:
– SNC: Cefalea, somnolencia, mareos, letargo, disminución del ape-
PAROXETINA
• Posología: Dosis inicial: 10-20 mg/día, incrementar 10 mg cada 2 se-
manas. Dosis máxima: 50-60 mg/día
• Mecanismo de acción: Inhibidor específicamente la recaptación de
5-hidroxitriptamina por las neuronas cerebrales.
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• Efectos secundarios:
– SNC: Cefalea, somnolencia, mareos, disminución del apetito, in-
VADEMECUM
CICLOBENZAPRINA
• Posología: Dosis inicial: 10 mg / 1 - 2 veces al día. Dosis máxima:
60 mg/día. No superar las 3 semanas de tratamiento.
• Mecanismo de acción: Reduce la actividad motora tónico somática, en
tronco cerebral, afectando a motoneuronas gamma y alfa.
• Efectos secundarios:
– SNC: Mareos, somnolencia, sequedad de boca, parestesias.
• Interacciones:
– Alcohol, depresores de SNC y anticolinérgicos g Toxicidad aumen-
tada IMAO g riesgo de crisis hiperpiréticas, convulsivas severas y
muerte. Dejar transcurrir mínimo 14 días entre la interrupción del
IMAO y el inicio de ciclobenzaprina, y 5-7 días entre la interrupción
de la ciclobenzaprina y el inicio del IMAO.
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TETRAZEPAM
• Posología: Dosis inicial: 25 mg/día, incrementar en 25 mg/día. Dosis
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bens y los receptores NMDA, estimulando la liberación de dopamina
e impidiendo su recaptación.
VADEMECUM
• Efectos secundarios:
– Cardiovasculares: Elevación de la presión arterial y de la frecuencia
cardíaca, arritmias. A veces: hipotensión y bradicardia.
– Respiratorios: Depresión respiratoria o apnea tras dosis altas i.v. de
ketamina.
– Oculares: Diplopía, nistagmus, elevación de la presión intraocular.
– Digestivos: Anorexia, naúseas y vómitos.
– Otros: Dolor local y exantema en el lugar de la inyección. Ocasional-
mente se han presentado eritema transitorio y rash morbiliforme.
Aumento del tono muscular y movimientos tónicos-clónicos que
pueden asemejarse a convulsiones.
• Interacciones:
– Barbitúricos, ansiolíticos: Tiempo de recuperación de anestesia pro-
longado.
– Bloqueantes neuromusculares: Potencia efecto.
BIBLIOGRAFÍA
– R. A. Cruciani, M. J. Nieto. Fisiopatología y tratamiento del dolor neuropático: avan-
ces más recientes. Rev. Soc. Esp. Dolor 5: 312-327; 2006.
– M. J. Rodríguez et al. Valoración de la actitud terapéutica ante el paciente con dolor
crónico en las Unidades de Dolor en España. Estudio STEP. Rev. Soc. Esp. Dolor. 8:
525-532; 2006.
– A. Alonso-Ruiz, C.A. Pereda-Testa, J. Uson-Jaeger, I. Sánchez-Magro, M. Neira-Álva-
rez y L. Carmona-Ortells Fundamentos y evidencias de los antidepresivos y anticon-
vulsivos en el dolor reumático. Reumatol Clin. 2006; 2 Supl 1: S18-22
– Saarto T, Wiffen PJ. Antidepresivos para el dolor neuropático. La Biblioteca
Cochrane Plus, 2008 Número 2. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en:
http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 2.
Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).
– R. Gálvez et al. Propuesta de nueva Escalera Analgésica para el dolor neuropático.
Rev. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 13, N.º 6, Agosto-Septiembre 2006
– Guía farmacológica Vademecum Internacional 2013. 13ª Edición, VV.AA. UBM Medica
– E. Catalá. Manual de tratamiento del dolor. 2ª Edición. Publicaciones Permanyer, Bar-
celona (2008), pp 208-239.
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Antieméticos. Laxantes
ANTIEMÉTICOS. LAXANTES
DRA. BEATRIZ MENOYO ALONSO, DRA. WILSIANE AMARAL CAVALCANTE,
y DR. FRANCISCO GARCIA VILLABA.
ONDANSETRÓN
• Presentación: Comprimidos recubiertos con película o bucodispersa-
bles de 4 u 8 mg. Solución inyectable iv o i.m. de 4 u 8 mg.
• Mecanismo de acción: Antagonista potente y altamente selectivo de re-
ceptores 5-HT3 localizados en neuronas periféricas y dentro del SNC.
• Indicaciones terapéuticas: Control de náuseas y vómitos inducidos por
quimioterapia citotóxica y radioterapia, y prevención y tratamiento de
náuseas y vómitos postoperatorios.
• Posología: Oral adultos: 8 mg 1-2 horas antes del tratamiento médico
potencialmente causante de náuseas y vómitos. Posteriormente
8 mg c/12 h. si fuese necesario. Parenteral: Dosis máx. 8 mg i.v.; dosis
diaria total máx. 32 mg. Prevención y tratamiento de náuseas y vómi-
tos postoperatorios: dosis única 4 mg i.v. lenta.
• Contraindicaciones: Hipersensibilidad a antagonistas 5-HT3.
• Precauciones: Signos de obstrucción intestinal subaguda, vigilar tras ad-
ministración. Puede enmascarar hemorragia tras cirugía adenoamigda-
lar, control cuidadoso. Evaluar beneficio/riesgo con alteración previa del
intervalo QT. Precaución con trastornos del ritmo o de la conducción car-
diaca, con trastornos electrolíticos o en concomitancia con antiarrítmicos
o ß-adrenérgicos. Niños, sin datos en: prevención náuseas y vómitos
retardados o prolongados inducidos por quimioterapia; náuseas y vómi-
tos inducidos por radioterapia; tratamiento vómitos postoperatorios en
niños < 2 años. No indicado en prevención ni tratamiento náuseas y vó-
mitos postoperatorios en niños tras cirugía intraabdominal. Precaución
en insuficiencia hepática moderada-grave; máx. 8 mg/día. Embarazo: Ca-
tegoría B de la FDA. Seguridad no establecida, no se recomienda. Lac-
tancia: pasa a la leche en animales, por tanto, no recomendable.
• Interacciones: Concentraciones plasmáticas reducidas por: inductores
del CYP3A4 (fenitoína, carbamazepina, rifampicina). Puede reducir
efecto analgésico de: tramadol (pequeños estudios). Prolongación
adicional intervalo QT con: fármacos prolongadores QT. Mayor riesgo
de arritmias con: fármacos cardiotóxicos (p. ej. antraciclinas).
• Efectos secundarios: Cefalea, estreñimiento, sensación de rubor o
calor, hipo, reacción local en lugar de inyección i.v.
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HALOPERIDOL
• Presentación: Comp. 0,5 mg o 10 mg. Sol. oral gotas 2 mg/ml. Sol.
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3
• – Puede aumentar efecto sobre SNC de metildopa.
• – Antagonismo recíproco con levodopa.
ANTIEMÉTICOS. LAXANTES
• Recciones adversas: Discinesia precoz con tortícolis espasmódica, cri-
sis oculógira, espasmos de músculos de masticación; pseudoparkin-
sonismo, discinesia tardía, SNM, depresión, sedación, agitación, som-
nolencia, insomnio, cefalea, confusión, vértigo, crisis de gran mal
(epilépticos), exacerbación de síntomas psicóticos, náusea, vómitos,
pérdida del apetito, hiperprolactinemia.
METOCLOPRAMIDA
• Presentación: Primperan®. Comp. 10 mg., Sol. inyectable. 10 g/2 ml.
Sol. inyectable. 100 mg/5 ml. Gotas 2,6 mg/ml. Sol. oral 1 mg/ml.
• Mecanismo de acción: Antagonista de receptores dopaminérgicos D2
de estimulación químicoceptora. Antagonista de receptores serotoni-
nérgicos 5-HT3 y agonista de los receptores 5-HT4, implicados en el
vómito provocado por quimioterapia. Aumenta el tono del esfínter
esofágico inferior y la motilidad del tracto gastrointestinal superior.
• Indicaciones terapéuticas: En adultos: tratamiento sintomático de náu-
seas y vómitos inducidos por medicamentos o postoperatorios; trastor-
nos funcionales de motilidad digestiva; preparación de exploraciones
del tubo digestivo; prevención y tratamiento de náuseas y emesis pro-
vocada por radioterapia, cobaltoterapia y quimioterapia antineoplásica.
• Posología adultos:
• – Náuseas y vómitos inducidos por quimioterapia antineoplásica.
Oral, parenteral (i.m., i.v. o perfus. i.v.): 2-10 mg/kg/día en varias
dosis o parenteral 2-10 mg/kg/día en forma de bolo de 2-3 mg/kg
en perfusión de 15 min antes de quimioterapia, seguido de perfu-
sión continua de 0,5 mg/kg/h durante 6-8 h. (i.v.).
• – Náuseas y vómitos de otro origen. Oral, parenteral (i.v., i.m.): 15 a
40-60 mg/día en 2 a 4 dosis.
• – Náuseas y vómitos postoperatorios. Parenteral (i.v., i.m.): 10-
20 mg. Máxima dosis oral recomendada: 0,5 mg/kg/día (30 mg/día).
• Contraindicaciones: Hipersensibilidad. Hemorragia gastrointestinal,
obstrucción mecánica o perforación gastrointestinal. Antecedente de
discinesia tardía por neurolépticos o metoclopramida. Feocromoci-
toma. Combinación con levodopa (antagonismo mutuo), fenotiazinas,
butirofenonas. Niños < 1 año por aumento del riesgo de reacciones
extrapiramidales.
• Precauciones: Insuficiencia renal o hepática, reducir dosis. Riesgo de
reacciones extrapiramidales en especial: niños y adolescentes (no se
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recomienda de 1 a 18 años), a dosis elevadas y pacientes > 65 años.
Respetar intervalo posológico (mín. 6 h.) incluso en caso de vómitos y
VADEMECUM
PARAFINA LÍQUIDA
• Presentación: Emuliquen Simple® Emulsión oral en sobres 7,17 g/
15 ml: 10 y 200 sobres.
Emuliquen Simple® Emulsión oral 2,39 g / 5 ml: 230 ml.
Hodernal® Solución 4 g / 5 ml: 100 y 300 ml.
• Mecanismo de acción: Lubricante sobre mucosa digestiva; actúa recu-
briendo las heces de una capa hidrofóbica que impide que el agua
contenida en el bolo fecal sea absorbida por el intestino, permane-
ciendo las heces blandas, lo que facilita su eliminación. La acción co-
mienza al cabo de 6-8 horas.
• Indicaciones terapéuticas: Tratamiento sintomático de estreñimiento
ocasional, sobre todo en presencia de hemorroides u otras condicio-
nes dolorosas del ano y recto.
• Posología: Oral adultos: 7,1739-12 g/día; niños 6-12 años: 2,391-
4 g/día. Antes de acostar (2 h. después de cenar) y si es preciso, tam-
bién por la mañana 2 h antes o después del desayuno. Reducir
dosis/día conforme se normalicen las evacuaciones y luego espaciar
cada 2-3 días.
No debe administrarse en posición acostada. Tampoco en las dos
horas anteriores o posteriores a las comidas, ya que puede dificultar
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la digestión de los alimentos y la absorción de vitaminas y nutrientes.
Debe tomarse abundante líquido a lo largo del día para facilitar el
ANTIEMÉTICOS. LAXANTES
ablandamiento de las heces.
• Contraindicaciones: Hipersensibilidad, apendicitis o sus síntomas, dolor
abdominal no diagnosticado, obstrucción o hemorragia intestinal,
niños < 6 años.
• Precauciones: Precauciones. Ancianos, disfagia, encamados, enfer-
mos mentales, inválidos (más propensos a aspiración pulmonar de
gotas de aceite). Evitar tratamiento prolongado, riesgo de tolerancia
y dependencia, evaluar si tras 6 días síntomas persisten o empeoran.
Embarazo: Categoría C de la FDA. Puede reducir absorción de alimen-
tos y de vit. liposolubles. Lactancia: Precaución, no suele absorberse,
se desconoce si se excreta con la leche materna y los posibles efec-
tos que podría tener sobre el lactante.
• Interacciones: No administrar 2 h. antes o después de la toma de otro
fármaco o de alimentos. Interfiere con absorción de: vit. A, D, E, K,
sustancias liposolubles, calcio, fósforo, potasio o suplementos de
potasio, anticoagulantes orales, glucósidos digitálicos, estrógenos y
anticonceptivos orales. Absorción sistémica aumentada por laxantes
ablandadores de heces.
• Recciones adversas: Reacciones adversas. Irritación y prurito anal, neu-
monía o neumonitis lipoidea. Dosis excesivas y tratamiento prolon-
gado: escurrimiento anal de aceite, diarrea.
LACTULOSA
• Presentación: Solución oral 3.33 g/ 5 ml, 200 y 800 ml. Emulsión en so-
bres de 10 g/15ml.
• Mecanismo de acción: Efecto osmótico y disminución del pH del lumen
colónico por descomposición de lactulosa en ác. orgánicos de peso
molecular bajo.
• Indicaciones terapéuticas y posología:
• – Oral:
• – w Estreñimiento habitual y crónico.
• – w Adultos: inicial, 30 ml (20 g) en 2 tomas; mantenimiento: 15-30 ml
(10-20 g)/día en 1 toma.
• – w Niños < 1 año: inicial (2 días) y mantenimiento: 5 ml (3,35 g)/día.
• – w Niños 1-6 años: inicial, 10 ml (6,7 g)/día, 2 días; mantenimiento:
5-10 ml (3,35-6,7 g)/día.
• – w Niños 7-14 años: inicial, 20 ml (13,4 g)/día, 2 días; manteni-
miento: 10-15 ml (6,7-10 g)/día.
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• – w Ablandamiento de heces y facilitación de defecación en hemorroides,
fisura anal, fístulas, abscesos anales, úlceras solitarias y poscirugía
VADEMECUM
rectoanal.
• – w Adultos: 15 ml (10 g) 1-3 veces/día, hasta consistencia adecuada.
• – w Niños < 1 año: inicial y mantenimiento, 5 ml (3,35 g)/día.
• – w Niños 1-6 años: inicial, 10 ml (6,7 g)/día; mantenimiento: 5-10 ml
(3,35-6,7 g)/día.
• – w Niños 7-14 años: inicial, 20 ml (13,4 g)/día; mantenimiento: 10-
15 ml (6,7-10 g)/día.
• – w Tratamiento y prevención de encefalopatía hepática portosistémica.
• – w Adultos: inicial, 30-45 ml (20-30,15 g) 3 veces/día; mantenimiento:
fijar para conseguir un máx. de 2-3 deposiciones semisólidas/día.
Niños: se calcula a partir de dosis adultos; dosis de mantenimiento,
fijar para conseguir un máx. de 2-3 deposiciones semisólidas/día.
• – Rectal: enemas de retención, si es necesaria una acción más
rápida: 300 ml de sol. (201 g) en 700 ml de agua, administrar cada
4-6 h. Retener 30-60 min (si se retiene menos de 30 min, puede
repetirse).
• Contraindicaciones: Hipersensibilidad, galactosemia, obstrucción intestinal.
• Precauciones: Pacientes diabéticos (si se emplean dosis > de 45 ml/día).
A dosis altas controlar niveles de electrolitos en sangre, especialmente
en niños y ancianos. Embarazo: Categoría B de la FDA. Puede utili-
zarse. Lactancia: Se desconoce si se excreta por la leche materna aun-
que dado el bajo nivel de absorción de lactulosa, su margen de segu-
ridad es relativamente amplio. Por tanto, podrá ser utilizado en mujeres
durante el periodo de lactancia.
• Interacciones: Disminuye efecto de mesalazina. Efecto acidificante de
heces contrarrestado por antiácidos.
• Recciones adversas: Meteorismo, flatulencia; con dosis elevadas dolor
abdominal y diarrea.
MACROGOL
• Presentación: Molaxole® Polvo para sol. oral (20 sobres), 1 sobre con-
tiene: Macrogol 3350, 6562.5 mg, Potasio cloruro, 2.3 mg, Sodio bicar-
bonato, 89.25, Sodio cloruro, 175.35 mg.
Movicol® Polvo para sol. oral (10, 20 o 30 sobres) 1 sobre contiene:
Macro-gol 3350, 13.125 g; Potasio cloruro, 46.6 mg; Sodio bicarbonato,
178.5 mg; Sodio Cloruro, 350.7 mg.
Movicol Pediátrico Polvo para sol. oral sabor neutro 6.9 g (20 sobres).
1 sobre: Macrogol 3350, 6.563 g; Potasio cloruro, 23.3 mg; Sodio bicar-
bonato, 89.3 mg; Sodio cloruro, 175.4 mg
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Movicol Sabor Naranja Solución® Concentrado para sol. oral (500 ml).
Por 25 ml: Macrogol 3350, 13,125 g; Potasio cloruro, 0.0466 g; Sodio
ANTIEMÉTICOS. LAXANTES
bicarbonato, 0.1785 g; Sodio cloruro, 0.3507 g.
• Mecanismo de acción: Acción osmótica del macrogol (Polietilenglicol) en in-
testino. Los electrolitos combinados con macrogol se intercambian con
electrolitos séricos y no existe pérdida o ganancia neta de iones y agua.
• Indicaciones terapéuticas: Tratamiento del estreñimiento crónico grave
o resistente, secundario a esclerosis múltiple o enfermedad de Par-
kinson o inducido por fármacos que producen estreñimiento, en par-
ticular opiáceos, antimuscarínicos. También es efectivo en resolver
la impactación fecal.
• Posología: Estreñimiento crónico. Adultos: 1 - 3 sobres al día en dosis
divididas. La dosis normal para la mayoría de los pacientes es de 1 a
2 sobres al día. Dependiendo de la respuesta individual, pueden ser
necesarios 3 sobres al día. Un tratamiento para el estreñimiento no
debe sobrepasar normalmente dos semanas, aunque puede repetirse
si es necesario. En uso prolongado, debe utilizarse la dosis eficaz más
baja. Niños: No está recomendado en niños menores de 12 años de
edad. Impactación fecal: Adultos: 8 sobres al día, los cuales deberán con-
sumirse dentro de un periodo de tiempo de 6 horas. Un tratamiento
para la impactación fecal no excederá normalmente de 3 días. Modo de
Administración: Cada sobre debe disolverse en 125 ml de agua.
• Contraindicaciones: Hipersensibilidad a componentes. Obstrucción o
perforación gastrointestinal, retención gástrica, enfermedad intestinal
inflamatoria crónica, megacolon, íleo, úlcera gástrica o intestinal.
• Precauciones: Vigilar la administración con sonda nasogástrica, reflejo
de deglución dañado, reflujo gastroesofágico, o semiinconsciencia o
inconsciencia. Administrar más lento o interrumpir si hay hinchazón
o dolor abdominal. Antes de administrar realizar exploraciones diag-
nósticas si se sospecha de obstrucción o perforación intestinal. Sus-
pender si aparecen síntomas de cambios hidroelectrolíticos. Debido
al aumento del tránsito gastrointestinal, puede reducirse transitoria-
mente la absorción de otros fármacos. Pacientes con función cardio-
vascular deteriorada: Para el tratamiento de la impactación fecal la
dosis deberá dividirse para que no se tomen más de dos sobres en
una hora. Insuficiencia renal: No se necesita cambio de dosificación
para el tratamiento de cualquier estreñimiento o impactación fecal.
Embarazo y lactancia: No hay experiencia. No utilizar a no ser estric-
tamente necesario.
• Recciones adversas: Alteraciones gastrointestinales.
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BIBLIOGRAFÍA
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VADEMECUM
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Tratamientos tópicos
TRATAMIENTOS TÓPICOS
DUE MARÍA ISABEL CARRICONDO MARTÍNEZ y DUE FRANCISCO JEREZ
COLLADO
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• Posología: El área dolorosa debe cubrirse con el apósito una vez al día
hasta 12 horas. Los apósitos pueden cortarse en tamaños más pe-
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PARCHE DE CAPSAICINA 8% (QUTENZA®)
• Presentación: Cada parche cutáneo de 280 cm2 contiene 179 mg de
TRATAMIENTOS TÓPICOS
capsaicina (8% p/p).
• Mecanismo de acción: Agonista de elevada selectividad por los noci-
ceptores cutáneos de potencial transitorio vaniloide 1 (TRPV1), produ-
ciendo inicialmente dolor áspero y eritema causados por la liberación
de neuropéptidos vasoactivos. Posteriormente, los nociceptores pier-
den parte de su sensibilidad a diversos estímulos. Estos efectos tar-
díos de la capsaicina se califican como «desensibilización». Las alte-
raciones de los nociceptores cutáneos inducidas por la capsaicina son
reversibles y la función normal se recupera en unas semanas en vo-
luntarios sanos.
• Indicaciones terapéuticas: Dolor neuropático periférico en adultos no
diabéticos.
• Posología: Debe administrarse por el médico o bajo su vigilancia. Se
aplica en las zonas cutáneas más dolorosas (máximo 4 parches) sobre
piel intacta, no irritada y seca. Se administrará un anestésico tópico
previamente. El parche se dejará colocado 30 minutos en los pies (p.
ej., para la neuropatía asociada a la infección por VIH) y 60 minutos en
otras localizaciones (p. ej., neuralgia postherpética). En caso necesa-
rio, se cortará el vello de la zona afectada para mejorar la adherencia
del parche (no afeitar). Deberán utilizarse guantes de nitrilo en todo
momento para manipular el parche y limpiar las zonas de tratamiento.
No deben emplearse guantes de látex. El dolor agudo producido du-
rante y después del procedimiento se tratará mediante la aplicación de
frío local (compresas frías) y analgésicos. El tratamiento podrá repe-
tirse cada 90 días en caso necesario si el dolor persiste o reaparece.
• Contraindicaciones: Hipersensibilidad al principio activo o a alguno de
los excipientes. No debe aplicarse sobre heridas y nunca en la cara,
por encima de la línea de nacimiento del cabello ni en la proximidad
de las mucosas.
• Precauciones: No se han realizado estudios formales de interacción
con otros medicamentos, debido a que se ha demostrado que la ab-
sorción sistémica es escasa y transitoria. Embarazo y lactancia. No
hay datos clínicos. En estudios en animales no se han observado
efectos teratogénicos. Dado que la exposición sistémica a la capsai-
cina es baja y transitoria, la probabilidad de que aumente el riesgo de
anomalías del desarrollo es escasa. No obstante, se debe tener cui-
dado cuando se prescriba este medicamento a mujeres embaraza-
das. No se sabe si la capsaicina se excreta en la leche materna hu-
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mana. Como medida de precaución, se aconseja no dar el pecho el
día en que se administre el tratamiento.
VADEMECUM
BIBLIOGRAFÍA
– Vademecum Internacional 2012, guía farmacológica. Ed. UBM Médica, 2012.
– Manuel González Barón. Tratado de medicina paliativa y tratamiento de soporte del pa-
ciente con cáncer. Ed. Médica Panamericana, 2007; 344-346
– Vignaroli E, Bennett MI, Nekolaichuk Ch, De Lima L, Wenk R, Ripamonti CI, Bruera
E. Strategic pain management: the identification and development of the IAHPC
opioid essential prescription package. J Palliat Med. 2012; 15: 186-191.
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Interaciones medicamentosas
INTERACIONES MEDICAMENTOSAS
Fármaco Puede inte- Posible resultado Implicaciones para el
raccionar con manejo de los pacientes
ANESTÉSICO
Ketamina Diazepam, Como medicación Tener en cuenta en cirugías
Nidroxizina, previa prolongan cortas.
Secobarbital el tiempo de recu-
peración 30-40%.
Hormonas Hipertensión Evitar la combinación. Puede
tiroideas severa y controlarse con beta bloqueantes.
taquicardia
ANALGÉSICOS
ASA Alcohol Posibles lesiones Advertir no consumir ASA y
AINEs de mucosa alcohol sobre todo en
gástrica inducida tratamientos largos.
por AAS y prolon-
gación tiempo
hemorragia.
Continua
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Continua
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INTERACIONES MEDICAMENTOSAS
INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS
Tipo de fármaco Puede inte- Posible resultado Implicaciones para el
raccionar con manejo de los pacientes
ANTIDEPRESIVOS TRICÍCLICOS
Desipramina Anestésicos Respuesta Evitar esta combinación o
Amitriptilina, tópicos que depresiva vigilar CP mexiletina.
Amoxapina contengan prolongada,
epinefrina, posible arritmia.
norepinefrina
ISRS, Aumento CP de Reducir dosis de ACT,
Cimetidina, ACT puede vigilar toxicidad. Precau-
Quinidina asociarse a ción con fármacos con
toxicidad. biotransformación CYP2D6
y CYP3A3/4 pues ISRS
inhiben estas enzimas.
Altenativa antagonistas H2.
Continua
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INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS
Tipo de fármaco Puede inte- Posible resultado Implicaciones para el
raccionar con manejo de los pacientes
ANTIEPILÉPTICOS
Carbamazepina Cimetidina Aumento CP de Considerar como alterna-
CBZ hasta 30%. tiva antagonistas H2.
Dextropropo- Aumento CP de Evitar dextropropoxifeno
xifeno CBZ hasta 30%. para el alivio del dolor
durante más de un día.
Diltiazem, Aumento CP de Vigilar CP de CBZ cuando
Verapamilo CBZ con toxicidad. se añaden estos fármacos.
Eritromicina, Aumento de CP de Evitar combinación. Usar
Claritromicina CBZ con toxicidad. otros antibacterianos.
Vigilar CP de CBZ al añadir
o retirar macrólidos.
Fenitoína Menor CP de CBZ Vigilar CP de CBZ y fenito-
con aumento ína al comenzar, modificar
simultáneo de CP o retirar algunos de los
de CBZ-IO, fármacos. Vigilar toxicidad
11-epóxido. de CBZ a pesar CP
“terapéutica” de CBZ.
Lamotrigina Reducción CP de Aumentar dosis de lamotri-
lamotrigina. Posible gina un 50%. Vigilar
aumento CP de toxicidad de CBZ a pesar
CBZ 10,11-epóxido. CP “terapéutica” de CBZ.
Ácido Aumento de CP Vigilar las CP de CBZ y VPA
valproico de CBZ y CBZ al comenzar, modificar o
(VPA) 10,11-epóxido retirar algunos de los dos
hasta 50%. fármacos.
Datos procedentes de Rev. Soc. Esp. del dolor, Vol 6, N.º 2, Marzo - Abril de 1999.
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• Los efectos secundarios que aparecen con mayor frecuencia son: es-
treñimiento, somnolencia y alteraciones digestivas (náuseas y vómi-
tos). Con la asociación oxicodona/naloxona se pueden prevenir (o mi-
nimizar) los efectos gastrointestinales producidos por los opioides,
especialmente el estreñimiento.
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