Capítulo 12

Obesidad y anorexia nerviosa

Gloriu R. Leon y David Dinklqe

Introducción ficados (Canning y Maycr, 1966). Por otro lado, niìios

Históricamente la obesidad moderada en los ni-
fios ha sido considerada como un símbolo de salud y
COIIIO la verificación de que la madre les trata con
mnor y ejerce una buena crianza. En países menos
dcsarrollxlos, por t!jemplo en Ia India. la otxsidad
SC crmsidcra una drrnostrnción dc que IU faxiliü pw
scc suíicicntcs ñquczas pma procurarse alimentar.
Existen pruchas widcntcs de que distintas culturas
dificrcn cntre sí tx cxmto a las normas relativas al
peso corporal considerado ideal del atractivo fis&,
tanto en hombres como en mujeres (Goldblatt, Moo-
rey Stunhard, 1965).
Estas concepciones positivas de la obesidad quc-
dan equilibradas por otros datos indicadores de la
existencia de prejuicios contra las personas obesas.
William Sheldon (1954) asoció el cuerpo obeso. rn-
domorfo, a características temperamentales taks corno
p-reza, autocomplacencia, gusto por la comodidad y
escasa fuerza de voluntad. Se ha observado la exis-
lrncia de una marcada tendencia a responder dc ma-
nera negativa ante los menores obesos; concretamen-
te el rendimiento de adolescentes obesos ha sido
considerado menos favorable que el rendimiento de
sus compañeros de peso normal e igualmente cuali-
y adolescentes eatadounidwwx y mexicanos rcsp<,n-
dieron ncgativamcntc antc las figuras dc otros niños
con físico endomorfo (Lcrncr y Pool, 1912; Ixrner y
Schrocdcr, 197 1); los niRos ohcsos fueron conside-~
rados menos atractivos que otros niños con minusvi~-
lías físicus evidentes (Maddon, Rnck y Liederm;u~.
1968). Así pues. la obesidad pu& ser considerad;i
como una desviación dr Ix normas culturales co,,-
cernientes a In estructuri~ corporal adecuada. al igunl
que lns personas con cualquier otro tipo de imprdi-
mato físico se apana” de normas especificadas. Los
efectos de esta desviación respecto de Ins normx
quedan demostrados por el hecho de que los nifios
obesos tienen expectativas cvidcntes de ser rechaza-
dos por los otros y maniticstan características

GLORIA R. LEON l Deptiament “f Psychdngy, I,ni”rr-

sity of Minnesota. Minncnpotis, Minnesou 55455. DA-

VID DINKLAGE l Children’s Hospital, Department of
Behavioral Science, Boston. Massachusetts 02115.

copatológico en la categoría de <Factores picológi-
c”s que afectan a un trastorno físico». La razón de
cl10 es que no ha podido demostrarse en la obesidad
ta existencia de ningún fenómeno psicopatológico
distintivo. (Sin embargo, los autores opinan que los
problema concernientes a la obesidad pudieran cla-
sificarse más precisamente como «Trastorno físico
que afecta a factores psicológicos» puesto que las
xtitudes y los comportamientos de los otros hacia
cl pequeño »bao parecen ser muy significativos
en el desamIlo dc los problemas psicológicos aso-
ciados ala “bcsidad.) Así pues, los estados de ánimo
negativos y los problemas conductuales manifestn-
dos por algunos niños y adolescentes obesos pueden
ser cl resultado de su obesidad m&s que la causa dc
13 misma.
Seltzer y Mayer (196.5) publicaron normas dc
obesidad para americanos hlanc«s, wmncs y henr-
hras, de edades comprendidas entre 5 y 50 aiíos.
Tales normas se hnsaron en IU medida del grosor
del pliegue del tríceps. El grosor de cstc pliegue se
utiliza como medida indirecta del volumen de rcji-
do graso o adiposo existente ha.jo la piel. DC este
x~lodo definió la “besi dad para una edad y sexo CL>“-
ìrctos como el porcenmjr de grasa corpo~ml, ~ituan-
do una desviación típica o más por encima dc IU
Imedia de las normas de la población. Se considera
que el área del tríceps representn con bastante apro-
ximación la composición adiposa de otras áreas cor-
porales. aunque algunos investigadores utilizan un
porcentaje de grasa corporal basado cn la media de
las medidas practicadas en las áreas del tríceps, su-
hescapular y glútea. La utilización de una medida
dc tejido adiposo evita las imprecisiones inherentes
3 la utilización de tablas de altura o peso y también
previene los problemas normativos específicos de los
niños y adolescentes en desarrollo. Las tablas de
<recimiento infatil tan profusamente utilizadas pre-
sentan normas para cada edad en función de la altu-
ra o del pu«. Sin embargo. esas tablas no tienen en
cuenta la interacción de peso y altura en una edad
concreta. Por ejemplo, un nino. a una edad detenni-
nada, debe ser considerado de peso excesivo según
la distribución de pesos, per” sólo porque SII altu-
ra también es superior n la norma en esa edad con-
creta.
Sería interesante contar con normas para “tras
poblaciones raciales a fin de incrementar la repre-
sentatividad de las tablas concernientes al grosor del
pliegue. En cualquier caso. tanto para propósitos in-
vestigadores como clínicos, la medida del grosor del
pliegue es más precisa que cualquier “tro método de
los disponibles actualmente.
Obesidad y anorexia nerviosa 289
Prevalcncia e incidencia
La obesidad parece ser frecuente en los países
relativamente desarrollados en todas las edades yen
ambos sexos. En Estados Unidos la prevalencia de
obesidad se incrementó desde 196@1962 a 1971.1974
(National Center for Healtb Statistics, 1977). En otros
países desarrollados se han obtenido datos similaes
basados en estudios epidemiológicos. La incidencia
de obesidad durante un período de cinco años en un
grupo de adolescentes de 9-13 años â 14-l 8 años fue
del 7,s o del 1.6 % por año (Huse. Branes, Colligan,
Nelson y Palmnbo, 1982). En este estudio las tasas
de prevalencia experimentaron un incremento sus-
tancial cuando los escolares entraban en la adoles-
cencia; la prevalencia gcncral fue del 9, I % en los
grados 4, 5 y 6, y del 14,X % cn los grados 9. 10 y I 1.
En Estados Unidos y Gran Bretaña se ha hallado
que cn las áreas urbanas la obesidad se relaciona in-
versamentc a los factores sociocc«nómic«s. Hucnc-
mano (1969) halli, que esta relación irwcrsa está hicn
establecida durante el período adolesccnrc; cl ll ,h %
de las niña de clasc baja cran obesas cn compw-
ción con el S,4% de las niñas de clase alta. En el
caso de los chicos esos porcentajes fueron del 6,7 76,
en la clase baja y del 2;3 $6 cn la alta. Sin emhwgo,
Garn y Clark (1975) evaluamn un mayor rango de
niveles de ingresos y dc grup”s raciales que los in-
vestigadores prcccdcntes, hallando que I”s niños más
gruesos proccdian de familias con ingresos medios.
Los niños más delgados procedían de Ia clase wcio-
económica mis baja. aunque durante la adolescen-
cia y alo largo dc la vida adulta las mujeres de nive-
les socioeconómicos más bajos eran más gruesas
que las de “tras niveles de ingresos.
Evolución
Investigaciones longitudinales sobre la estabili-
dad del peso corporal desde la infancia a Ia etapa
adulta sugieren que una proporción significativa de
menores obesns no «supera,> su obesidad (Cbarney.
Goodman y McBride, 197.5; Stark. .4tkins, Wolff y
Douglas. 1981). Chamey y cols. hallaron que el 14 %
de niños con sobrepeso y el 6 % de los niiios normo-
peso eran obesos al llegar a la vida adulta; Stark y
~“1s. hallaron que el 41 % de los obesos y el 11 %, de
los no obesos de 7 a5os de edad se situaban dentro
de la obesidad en la etapa adulta. Por fin. Lloyd,
Wolff y Whelen (1961) siguieron un grupo de 98 n-
ííos con obesidad simple durante 9 atios. hallando
que sólo una cuarta parte de los mismos había alcnn-
290 Psicopatología infantil
zado un peso normal o cercano a la normalidad. Por
otro lado, estudios longitudinales de niìlos que ex-
perimentaron un rápido incrrmento de peso durante
el primer nño de su vida han dado lugz a hallazgos
conflictivos, sugiriendo que un incremento rbpido de
peso durante dicho período no es necesariamente un
precursor de obesidad posterior (LeBow, 1984).
Aunque ciertas personas con obesidad de inicio
juvenil pueden perder peso tan fficilmente como los
individuos de obesidad de inicio adulto. de hecho In
obesidad de inicio juvenil ha demostrado ser un po-
hrc indicador pronóstico del mantenimiento a largo
pla/o de la @dida de peso (Sjöstrom, 197X). (El tema
de la pem~anencia de la obesidad se analiza poste-
riormente en el apartad” titulado «Factores constitu-
cionales».)
Formulaciones teóricas y resultudos
de investigaciones
La obesidad infantil no es un fenómeno unitario:
parece ser el resultad” de una compleja interacción
de distintos factores psicológicos y biológicos. Para
comprender la ctiologia de la obesidad en un niño
concreto, es importante conocer las variables especí-
ficas o la combinación de variables que pxecen ser
significativas en ese caso parlicular. Sin embargo,
las formulaciones te6ricas accrca de la obesidad han
solido proceder de la suposiciiln de que todos los in-
dividuos “besos cuentan con una etiología común.
Factores genéticos
Los estudios dc gemelos idénticos indican una im
tluencia significativa de factores genéticos en eles-
taus ponderal. Una revisión de distintos estudios
realizados con gemelos monozigotos (MZ) educa-
dos juntos y por separado indicó la existencia de co-
rrelaciones en el peso que iban desde 0.79 a 0,92
para los gemelos MZ criados juntos y, excepto en un
estudio de escaso y atípico número de sujetos, tam-
bién se hallaron conrlacioncs igualmente altas, de 0,87
â 039. para los gemelos MZ criados aparte (Foch y
McCleam, 1980). Las correlaciones en cuanto al peso
en gemelos dizigotos (DZ) eran menores, oscilando
entre 0,44 y 0,63. Un estudio reciente de adultos
adoptados en su infancia halló una relación signifi-
cativa entre el peso del adoptado y el índice de masa
corporal obtenido en sus padres biol6gicos (Stunkard,
Sorensen, Hanis, Teasdale. Chakralxxty, Schull y
Schulsinger, 1986). Además, Mayer (1965b) obser-
vó que el 40 % de los hijos de dos padres ohesos eran
obesos, y que también lo eran el 10 % de los hijos de
padres con peso nomml.
El somatoripo parece ser otro factor genético que
puede predisponer a un individuo a la obesidad. Al-
gunos estudios de niíías (Seltzcr y Maya, 1964) y
mujeres (Seltzer y Mayer, IYóY) “besas y de peso
normal demostraron que la obesidad estaba asociada
a una estructura corporal endomorfo-meson~“~~.
Factores constitucionnles
Las influencias constitucionales se determinan por
hechos ambientales tempranos que provocan una
modificaci0n permanente en la dotación física de un
organismo concreta Por ejemplo, un parto difícil
puede dar lugar auna lesión cerebral en el recién na-
cido, causando deficiencias permanentes en algunas
áreas de su funcionamiento intelectual y motor.
En el caso de la obesidad, los factores constitu-
cionales se asocian a la formación de células adipo-
sas. El número de estas células, establecido durante
la int&xia, es primordialmente el resultad” de las
prácticas alimentarias tempranas llevadas â cabo por
los cuidadores del niño y, posteriormente, por las
prácticas alimentarias desarrolladas por el propio
nino. Sin embargo, cl amhicntc intrractún con lo ge-
nético puesto que existen difcrcncias individuales en
el número de células adiposas prcscntcs en eI nnci-
miento (Sjöstrom, 1980). La sobrcalimcntación du-
rante el período de Ixrancia (una inllucncia am
hientnl) puede incrementar pamancnlemente el nú-
mero de células grasas tanto cn la rata obesa como
en una rata delgada dc la misma carnada (Johnson.
Stem, Greenwood, Zuckcr y Hirsch. 1973).
Las invcstigacioncs sobre adiposidad celular han
demostrado que, desde la infancia y a lo largo del
período adolescente, el número de calorías consw
midas afecta principalmente al número de células
adiposas que se desarrollan (Sjöstrom, 1978). A lo
largo del primer año de vida, cl incremento en la gra-
sa corporal se desatmlla primordialmente mediante
un incremento en el peso o volumen de las células
adiposas. El peso de atas c&las alcanza el propio
del adulto a los 12 meses de edad. y a partir de los 12
a IX meses el incremento en grasa corporal se. asocia
al aumento en el número de células adiposas. Du-
rante la infancia y la adolescencia, el número de cé-
lulas grasas continúa aumentando, aunque transcu-
rrida la adolescencia los incrementos de peso dan
lugar primariamente a un aumento en el tamaño de
las células adiposas. Krotkiewski, Sjöstrom, Bjöm-

torp y cols. (1977) hallaron que el aumento de peso
en los adultos puede ti lugar a un incremento en la
cantidad de células adiposas. Sin embargo, la modi-
ficación básica consistía en un incremento en el YO-
lumen de dichas células.
Así pues. las investigaciones coinciden en de-
mostrar que, una vez constituida una célula adiposa,
dicha célula se convierte en una parte permanente
del tejido corporal, es decir que se produce una modi-
ficación constitucional permanente en el individuo.
Al disminuir el peso, se produce un encogimiento o
reducción del volumen de las células adiposas pues-
to que los lípidos son drenados fuera de la célula; sin
embargo, la célula corno tal no desaparece. Cuando
se recupera peso, Ia? células adiposas se expanden
nuevamente gracias a que se rellenan de lípidos.
Es evidente que el ambiente familiar inrcractúa
u,n 111s hcrores biológicos p,u-a dnr lunar il UI, niño
obeso. Los padres no sólo suministran los genes que
predisponen ala obesidad, sino también inlluycn rn«-
dclando actitudes y comportamientos relaiivos a la
alimentación. Si el padre o la madre es obeso, no
sólo es probable que dicha persona se esté sobreali-
mentando, sino tambiÉn que su ingesta sea una res-
puesta a estímulos emocionales y ambientales no
relacionados con las señales de hambre (Leon y
Chamberlain, 1973a. b). En consecuencia, el niño
que crece en este tipo de ambiente familiar puede
aprender, mediante observación, a comer en exceso
o a utilizar el alimento como un medio para afrontas
su activación emocional. Además, el padre que in-
giere grandes cantidades de alimento puede esperas
de su hijo que coma una cantidad de comida supe-
rior a la que espera de su hijo un padre que coma
menos que el primero. Así pues, la aprobación so-
cial que un niño recibe por la cantidad de alimento
consumido variará en función de los criterios esta-
blccidos por los padres referentes a la cantidad de
alimento que el niño debiera ingerir durante las co-
midas y entre ellas. El niño que consume toda la
comida que se le suministra puede recibir una gran
cantidad de reforzamiento social por parte de sus
padres y de otras personas. Mientras el no hacerlo así
puede dar lugar a la supresiún de reforzamiento po-
sitivo 0 incluso a castigo.
En nuestra cultura occidental existe una notable
tendencia a expresar cariño mediante el ofrccimien-
Obesidad y anorexia nerviosa 291
to de comida. Este hecho puede hacer que los niños
aprendan a satisfacer a sus madres y a otros cuida-
dores ingiriendo el alimento que se les ofrece, a pe-
sar de no estar hambrientos. Con el paso del tiempo,
esta interacción social, ya iniciada a través de una
nutrición excesiva en la infancia, da lugar B una mo-
dificación constitucional permanente: el desarrollo
de un número relativamente alto de células adipo-
sas, yen consecuencia de un niño obeso. (Las distin-
tas interacciones sociales implicadas en el consumo
de alimentos por parte del niño, y especialmente la
obtención de atención a través de rehusar alimentar-
se, se analizarán de nuevo en relación con cl desa-
rrollo de la anorexia nerviosa.)
La teoría psicoanalítica tradicional ha conceptuali-
zadn la obesidad como una fijación en la fase oral del
desarrollo, o como una regresii,n a la misma (p. ej.,
Jones, 1953). Se ha postulado que IU falta de progreso
en el desarrollo psicosexual hasta alcanzar un nivel
más maduro est8 causada por conflictos centrados en
unas necesidades dc, dependencia insatisfscbas (Alc-
xander y Flagg, 1965). Lacnpresión manifiestade es-
tos conflictos orales cs la incorporación de alimento.
El concepto de obesidad como equivalente deprc-
sivo o como síntoma de un estado subyacente de de-
presión también ha sido usual en las formulaciones
psicodinámicas. Basándose en una revisión de 33 his-
torias de adultos extremadamente obesos, que habían
pasado por una serie de entrevistas orientadas psico-
analíticamente, Rotman y Becker (1970) concluyeron
que utilizaban la sobrcingesta como un mec‘anismo de
defensa contra afectos inconscientes de indefensión
y desesperanza, nacidos en la pérdida de objeto.
Bach (1958. 1973) en sus formulaciones teóri-
cas y procedimientos terapéuticos referidos a perso-
nas obesas, pasó de “11 enfoque psicoanalítico clási-
co a otro más psicodinámico. Este último tiene en
cuenta las relaciones interpersonales, especialmente
las interacciones tempranas entre madre e hijo. Alir-
mó que los pequeños obesos tienen “11 número sig-
nificativamcntc superior de problemas emocionales
que los niños dc peso normal. Utilizó el término
obesidad de desarrollo para referirse a un estado
asociado con alteraciones emocionales y dc pcrsona-
liddd graves, que. en su opinión, se parecían al desa-
rrollo prcesquizofrénico. La etiología de este tras-
torno se consideró debida a una alteraciún funda-
mental dc la relación madre-niño producida por los
problemas emocionales severos experimentados por
la madre. La madre manifestaría este trastorno res-
292 Psicopatología infantil
pondiendo a todas las necesidades físicas y emocio-
nales del niño ofrcci&dole alimento. Así pues, el niño
nonca aprendería a distinguir cntrc las scñalcs de lar
distintas necesidades corporales y, cn última instan-
cia, a desarrollx el sentimiento dc no poseer o con-
t~olar su propio currpo. Rruch detinii, Ia obesidad
rerrcliw como un tipo de obesidad menos importante,
producido por factores amhicntalcs estrcsantcs. Sin
embargo. Rmch alcnó acerca del peligro de provo-
car una depresii>n gmvc si SC eliminaban los sínto-
mas de la ohcsidad sin tratar la causa subyacente.
Hammw, Campbell, Campbell, Moores. Sareen.
Gareis y Lucas (lY72) realizaron una investigación
con adolescentes obesos, demostrando que se carac-
teriznban por una baja autoestima, estar deprimidos
y tener una pohrc autoimagen. Mendelson y White
(1985) hallaron una tendencia cn cl autoconcepto re-
lacionada con el papel sexual y la etapa dc dcsarro-
Il”. Adolescentes y niños con sobrcpeso y de peso
normal mostraban una autoestima similar; sin em-
bago. Ins ni¡% adolescentes con sobrcpcso, per” no
los vasones. manifestaba una autoestima inferior a
la de los adolesccntcr de peso normal. En todas las
edades el peso rclativ” fuc el mejor predictor de la
valoración corporal.
Las formulaciones de Bruch y otros autores, así
como los hallazgos cmpíricos conccrnicntes a las re-
laciones entle obesidad y una baja autrwalomcii,n.
han hecho que muchos profesionales concluyan que
todos los adolros y niños obesos est6n rnwcio~~almcn-
te alterados y pueden estar manifestando esta altera-
ción a través de su obesidad. Sin embargo. como se
ha señalado previamente (Izon y Roth. 1977): 11”
debemos olvidar que las personas obesas descritas
en la mayoría de estos trabajos c invcsti~acioncs clí-
nicas constituyen una mucstm sesgada; cs decir. sc
trata de individuos (o dc sus padres) que han idcnti-
fiado el estado obeso como un problema que preci-
sa tratamiento. Estas personas pueden diferir en un
determinado número de variables psicológicas dc
otras personas obesas que no buscan tratamiento. En
consecuencia, no parece estar justificado co+uir
que ciertos concomitantes emocionales de la ohcsi-
dad, por e.jemplo la depresión y una pobre autoima-
gen, están presentes en todos los individuos obcsos.
Además, los factores cmocionalcs, cuando están pre-
sentes, más bien parecen ser el resultad” del eslado
oheso que la causa del mismo.
La imagen corporal puede definirse como la per-
cepción y evaluación del propio cuerpo. El prejuicio
social contra los individuos “besos pwxe intluir cn la
evaluación negativa que de sus propios cuerpos ha-
cen los menores obesos. especialmente los adoles-
centes (p. ej., Canning y Mayer, 1966; Wooley, Woo-
ley y Dyrenforth. 1980). Stunkard y Rurt (1967) ha-
llaron que los trastornos de la imagen corporal (es
decir, la actitud de que el propio cuerpo es ~IZ” y de-
tcztable) no se rnanifestnba en preadolescentcs ohc-
sos, per” sí podían observarse en pcrïonas cuyu oha-
dad había empezûdo durante el período 8dolcscentc.
Se ha observado que lo adolcsccntcs obesas. tu,”
vwones como hembras, ticncn un concepto de su
cuerpo menos positivo y m;is distorsionad” que los
adolescentes no “besos con quienes se les compara
(Hammilr y cols., 1972). El grupo de adolescentes
“besos expresó una mayor insatisf;lcciGn wncer-
niente rî sus características físicas, mostrándose in-
tensamente a disgusto con sus cuerpos. Schonfeld
(1964) también ha observado la existencia de tras-
tornos de la imagen corporal en adolescentes ohcsos
en tratamiento. Por el contrario, I.eon, Bemis. Mc-
land y Nussbnum (1978) hallaron que los nifios obc-
sos (8-l 3 afios de edad) se mostrabw tan precisos
como los ninos de peso normal de su misma edad al
estimar el tnmafio de distintas purtcs dc su cucrpr~.
La comparación entre grandes obesos adultos dc
inicio juvenil y de inicio adulto sugiere un mayor
grado dl: ülteracZw durante la dirminocii,n de peso
C” aquellos q u e ill;ciilr”ll so ohrsidad dllrantr Ia
adolcsccnci;l (Grinher, lY73). Sin cmhqo, II” puc-
de concluirse que Cxista un mayor grado de altera
cioncs psicolÍ,gica, en todas las personas obesas de
comicn~c juvenil. No obstante, cs posible que. si un
adolcsccnte obeso desarrolla uo autoconcepto pohrc
y una imagen corporal deficiente, estas i~utoevi~lua-
cioocs puedan hacerse relativamente permanentes:
por tanto, una ulterior pérdida de pes« pudiera no
afectar tales sentimientos. Una persona cuya oheïi-
dad se iniciara en la vida adulta puede haber desa-
rrollado una imagen corporal ITI& positiva durante
cl período formativo adolescente, de modo que no
resulte tan alrctada por un aumento de peso durante
la etapa adulta de su vida.
Influencias de la actividadfísica
Algunos estudios de menores oksos y de peso
normal han demostrado que aquéllos parlicipan en
menos actividades físicas y gastan menos energía en
las actividades físicas que llevan a cabo. Una pelicu-
la de una muestra de niñas adolescentes obesas y de
peso norn~al. practicantes de natación, balonvolea y

tenis. demostró una menor intensidad de movimien-
to por parte de las obesas, y por consiguiente un re-
lativo menor consumo de calorías (Bullen, Rerd y
Maya. 1964). El hecho de que no todas las perso-
nas obesas consumen cantidades excesivas de calo-
rías se demostró al hallar que las adolescentes obesas
de este estudio consumían una cantidad de alimento
relativamente menor que la de sus compañeras de
peso nomx~l. En los adultos tambitn se ha demos-
trado la inactividad física de las personas obesas así
como su menor ingesta calórica (Maya, 196%). Esle
hallazgo sugiere que, en algunas personas. la inacti-
vidad física. más que una ingesta cakírica excesiva,
puede ser el determinante más importante de su obe-
sidad.
Sin embwgo. debemos hacer notar que los ha-
llazgos relativos â obesidad y actividad física en los
niños no son tan claros corno estos primeros cstu-
dios sugieren. Midiendo su actividad física mediante
un pedómetro. niños obesos no diferían signilicativa-
mente de otros no obesos (Wilkinson, Parkin, J’earl-
son, Strong y Sykes, lY77); además, no sc detscta-
ron difcrcncias de grupo cn lo que concicme a taa
cardíaca durante un largo período ds tiempo al com-
parar adolescentes obesas y no obesas (Rradfield,
Paulos y Grossman. lY71). Sin embargo. las tasas
cardiacas equivalentes halladas en el estudio de
Bradfield y cols. probablemente indican un nivel in-
ferior de actividad física cn el grupo obeso, puesto
que las personas obesas necesitan raliar una canti-
dad de esfucno relativamente mayor y por consi-
guiente un también mayor gasto calórico para prac-
ticar las mismas actividades que las personas mas
delgada\.
Conclusiones
Los hallazgos sobre las relaciones cntïe actividad
física y obesidad subrayan que puede no estar jusli-
ficado suponer que la obesidad sea siempre el resul-
tado de psicopatología subyacente. Parecen existir
varios lipos de obcsiilad, difiriendo entre sí en fun-
ción de la importancia de ciertas variables. Siguien-
do uo modelo de diátesis-estrés. algunos nifios pue-
den tener una mayor predisposición biológica hacia
la obesidad que otros. En algunos casos, los factorcs
familiares, culturales y socioeconómicos pueden asu-
mir un grado de importancia relativamente superior.
Entre las adolescentes de grupos socioeconómicos
bajos, los pesos promedio suelen ser superiores a los
hallados en otros grupos. Dada la uxrelnción exis-
tente entre estatus racial y étnico y clase social, las
diferencias en las normas raciales y étnicas de peso
Obesidad y anorexia nerviosa 293
corporal ideal tambikn pueden desempeñar un papel
importzmte en ese fenómeno.
Asimismo, las historias de aprendizaje so-%4 ex-
perimentadas por algunos niños pueden resultar ins-
trumentales en el desarrollo de un hábito sobrea-
prendido de ingestión alimentaria excesiva. En tales
casos, el patrón de consumo alimentario. aprendido
mediante procesos de reforzamiento e imitaci«n, pue-
de generalizarse a 10 largo del ticmpo. Eventualme!\-
te, diversos estímulos ambientales y emocionales no
relacionados con las seiínles de hambre se convierten
en señales de comer (1x0” y Chamberlain. 1971~1).
La obesidad desarrollada bajo tales circunstancias
puede conceptualizarsc como una falta de autocon-
trol o de autorregulación del cousumo de nlimemos.
Estos hábitos concretos no son necesariamente psi-
copatológicos. Sin embargo, en un suhgmpc de la
población obesa es posible que el consumo excesivo
dc alimentos esté asociado con trastornos picopato-
lúgicor graves.
Trnttrmiento
La psicoterapia individual no parece ser un mé-
todo eficaz para tratar la obesidad de nifios o dc
adultos (v&se Ia revisii,n de Leon. 1976). Resulta
difícil evaluar la eficacia de estos procedimientos
porque la literatura pertinente consiste primordial-
mente en descripciones de casos. Estas descripcio-
nes tienden a subrayar los faclores psicodinámicos
concretos que el clínico creyó importantes en la
etiologíadel trastorno. Con frecuencia brillan por su
ausencia datos específicos sobre pérdida de peso,
mantenimiento de la pérdida de peso y moditicacio-
nes en el funcionamiento interpersonal. Asimismo,
muy rurx veces se han reali¿do evalu;~ci<rnes de
seguimiento.
I3 uso exclusivo de una nomutivn di&& como
procedimiento terapl:utico sólo hn conseguido éxi-
tos marginales en cuanto ala ohtención dc pél-didas
duraderas de peso. Hammar, Campbell y Woolley
c.197 1) llevaron acabo un seguimiento dc 1 a 8 años
de un grupo de adolescentes obesos tratados me-
diantc dieta o algún tipo de aconsejamienl». Halla-
ron que el 70% de quienes respondieron al trata-
miento sc mantenían todavía obesos. Sin embargo,
el gran número de personas que no respondió en cl
294 Psicopatología infantil
seguimiento (70,5 %) impide establecer conclusio-
nes sobre la eficacia relativa de los distintos tipos de
tratamientos utilizados.
En el tratamiento de la ohcsidad adolescente se ha
practicado el ayuno prolongado en régimen de hos-
pitalización (Nathan y Pisula, 1970). Al igual que en
el caso de pacientes adultos, varios adolescentes ex-
perimentaron efectos psicolí>gicos negativos duran-
te la hospitalización. Además, el procedimiento de
ayuno resultó bastante ineficaz: los resultados obte-
nidos en un seguimiento realizado entre 8 y 24 me-
ses después indicaron que todos los adolescentes, cx-
cepro dos, recupcrwon peso tras abandonar el hospi-
tal. Es más, IU mayoría había recuperado el peso
inicial o incluso lo había superado.
Muy recientemente los programas dietéticos se
han incorporado a owos programas más amplios ba-
sados en procedimientos de modificación de con-
ducta de carácter multidimensional, y llevados â
cabo en la escuela o en casa. Los hallazgos de este
género de tratamientos se exponen~en el apartado si-
guiente.
Las técnicas dc modilicación de conducta para
la reducción del peso que inicialmente fueron utili-
zudas en poblaciones de adultos han sido adaptadas
para programas aplicables a niños y adoleíccrites
obesos (Aragona. Cassady y DI-abman, 1975: Kings-
Icy y Shapiro, 1Y77; Weiss, 1977). Losproccdimicn-
tos conductuales aplicados a niños incluyen rcliirza-
miento por pérdida de peso o por modificación de
los hábitos de ingestión alimentaria; coste de res-
puesta aplicable a los padres o aI niño por no satisfa-
cer alguno de los requisitos del programa, por ejem-
plo, desarrollar el diario alimentario; e instrucciones
concernientes a procedimientos de control estimular
(esto es, cómo modificar los estímulos ambientales
asociados ala ingestión de alimentos).
Los programas de modificación de conducta,
des,arrollados en el ámbito familiar y dirigidos a la
pérdida de peso tanto del niño obeso corno de los
padres, han obtenido resultados prometedores. Eps-
tein, Wing, Koeske, Andrasik y Ossip (1981) com-
pararon la pérdida de peso lograda en distintos gru-
pos: en unos los objetivos eran compartidos por pa-
dres y niño, en otros exclusivamente por el niño y
en unos terceros los objetivos no eran específicos.
El tratamiento consistía en el seguimiento de una
dicta junto con información sobre nutrición, ejerci-
cio físico y ciertos procedimientos conductuales ta-
les como contratos, autorregistros y reforzamiento
social y soporte por modilicaciones en los patrones
de ingesta. Aunque cl porcenlaje de cambios de so-
brepeso en los niños dc los tres grupos fue equivn-
lente, al finalizar cl tratamiento y en el seguimien-
to, los padres del grupo destinado ä padres-niño
fueron quienes más peso perdieron. A los 5 nulos dc
seguimiento, los nirios del grupo dirigido B padres-
niño ostentaban unâs reducciones de peso signiti-
cativamente superiores a las de los otros (Epstein,
Wing, Koeske y Valoski. 1987). Sin embargo, no se
mantuvieron las pérdidas de peso alcanzadas por los
padres; en todos los grupos los padres habían retor-
nado al porcentaje de sobre-peso existenre en el nivel
basal.
Para lograr ptrdidas de peso en los niños tam-
bién parece útil enseñara los padres ciertas técnicas
o habilidades específicas (Epstein, Wing, Woodall,
Penncr, Kress y Koeske, 1985b; Israel, Stolmaker y
Andrian, 1985). En ambos estudios, el mûntenimien-
n, de la perdida de peso fue mejor en los niños pro-
ccdentes de grupos cuyos padres habían sido adics-
trados específicamente.
Epstein y cols. tumhi¿n han estudiad» la eficacia
de los programas de estilo dc vida y de ejercicio XI«-
hico para promover la pérdida dc peso en niños obe-
sos (Epstein, Woodall. Gorcczny, Wing y Kobertson,
1984: Epstein, Wing, Kocskc y Valoski, lY85a). En
este último estudio, los nirios participantes tanto en
el programa de cstilo dc vida (que integraba el qjer-
cicio físico cn las actividades diarias) como en el
programa dc cjcrcicio xróbico manifestaron cnm-
bios de peso similares durante el primer año del tra-
tamiento Sin embargo. sólo los niños del grupo que
modificó su estilo de vida mediante el ejercicio físi-
co mantuvieron su Cambio de peso durante el año si-
guiente de observxii>n. Es difícil verificar la eficacia
del componente ejercicio físico dentro del programa
total, puesto que en ambos estudios se incluía, ade-
más, dieta, modificación de conducta e implicación
de los padres.
A través de la escuela pueden dessrrollarse inte-
resantes programas para intervenir en la obesidad de
niños y adolescentes. Bastantes de estos programas

de intervención son de carácter multidimcnsional
implicando modificación de conducta, educación en
nutrición y organización del ejercicio físico (Botvin.
Cantlon. Carter y Williams, 1979; Brownell y Kaye.
1982; Foster, Wadden y Brownell. 1985; Lansky y
Vance. 1983). Los estudios de Brownell y Kaye, Fos-
ter y cols., y Lansky y Vance también incluían algún
género de implicación de los padres. Aunque en es-
tos grupos de niños obesos se obtenían pérdidas de
peso acorto plazo, los resultados de mantenimien-
to alargo plazo han resultado inconsistentes. Puesto
que la implicación activa de los padres ha resultado
eficaz en los programas de carácter clínico, se& im-
portante cvaluar sistemáticamente: si la inclusión de
un componente de este tipo -la pérdida de peso de los
padres- en los programas escolares mejor-a el mante-
nimicnto a largo plazo de la pérdida de peso obteni-
da. Adem;ls es importante comprobar si los progl-am
mas dc car,ictcr escolar dan lugar a la ridiculización
de los niiios obesos por parte de sus compañeros, y
especialmente en la Gpoca adolescente.
La inclusión tanto de la familia como de In cs-
cuela, aunque en cste cas<> con menor relevancia,
parece sumamemc importante para tratar la obesi-
dad infantil. Hay que tener en cuenta que nifios y
adolescentes ven discurrir una gran parre de su tiem-
po en estos dos ámbitos. A través de los alimentos
servidos en casa y disponibles en la escuela, pueden
sobrevenir importantes influencias externas en los
gustos alimentarios. Las informaciones sobre nutri-
ción y sobre prácticas alimentarias saludables, su-
ministradas a través de las clases escolares, padcn
constituir un procedimiento realmente importante
de prevenir y modificar prácticas alimentarias pcju-
diciales.
La alta probabilidad de que el niño obeso proce-
da de una familia con otros miembros también ohe-
sos hace que pueda sentirse justificndamcnte como
una espccic de cabeza de turco, al constituirse en el
único miembro de la familia del que se espera modi-
fique su comportamiento ingestivo. Paralclamsntc,
todos los escolares pueden benehciarse de unas
elecciones alimentarias nutricionalmente más sanas.
El procedimiento más eficaz para mantener cambios
dz peso parece basarse en la modificación de los pa-
trones de consumo de alimentos compartidos por
toda la familia y por el grupo de compaReros. Los
cambios de estilo de vida general que implican un
incremento en la actividad física tambiEn parecen
ejercer un efecto potenciador de la eficacia de los
Obesidad y anorexia nerviosa 295
programas destinados a modificar los hábitos alimen-
tmios. Estas modificaciones pueden beneficiar la sa-
lud de todos y, dentro de la familia, pueden redefinir
la cuestión alimentaria como un problema de todo el
grupo más que de un miembro individual
Caso ilustrutivo
leny tenía 14 años de edad, medía I .71 metros y peïa~
ha 99 kilos en el momenu en que fue remilido a cva,ua-
ción psicoli>gica. Jerry ua hijo único y vivid con sus pa-
dres en una comunidad de clase media. La talla dc su IX&-
dre era aproximadamente de 1.53 metros, al tiempu que
pesaba Y I kilos. Indici) qoc hahia sido obesa desde su in-
fancia. El padre de Jcrry tenía un peso normal y nunca ha-
bía sido prohlernátic<l en este terrcn”. Los padres de Jerry
cnrroborawn que ésvz siempre hahia twidu un rgnm ape-
“to», i,xIuso siendo niño. hal%ndo cumido sicmprc gr:,n~
des cantidades de alimenros. Su historial pcdi8lricu i,~ii-
caha que Jerry siempre habia estado por encima de lar
normas dc peso propi:,s dc su edad, desde su primera in~
fancia.
Ambos padres de Jerry trabajahan. Puesro que carccia
de amigos y no participaba en actividades eura~scolarcs.
Jerry se iba a su casa cada día al salir de la escuela. Miraba
la televisi(in en solilario y cumía dulces, patatas fritas y
alimentos parecidos hasta que uno de sus padres llegaba a
casa. En ese momento acostumbraba a estallar algún con-
fliclo a causa de sus comidas. Tanto lenly como su padre
~xplicaro” algunas ocasiones en que ambos se habian cw
rarrado en peleas físicas porque Jcrry había comido also
y su padre había irwntado situar el alimento fuel-n dc su
dGUlCe.
Lus altercados familiares tamhien eran frccuemrs cll
las interacciones mutwds dc los padres. Los padres de Jeny
se habían separado en varias ocasiwcs a causa dc sus ds-
sacuerdos intermitentïs. Sin embargo siempre SC rrcnnci~
liaban puesto que les era más fácil vivir juntos por mzoncs
ec”nómicas.
Jerry hab& sido remitido para evaluación psicokigica
por cl tm”r de la escuela puesto que había golpeödo a unn
de sus profesores en una discusióil suscitada por su cun-
portamiento perturbadur en clasc. Jerry esu”* de acucrdu
en su aconscjadn individualmente. y fue incorporado a un
programa de modificación de conducta para la reducción
del peso. Sus padres fueron visitados Periódicamente cn
296 Psicopatología infantil
relación a 1”s problemas alimentarios y conductualcs de
lerry. El tratamiento consiguió muy pocos avances, en
parte a causa de la intrumisiún del comportamiento ali-
mentari« en Ias luchas por el poder existentes entre Jerry y
SUE padres, así como la desencadenada cntic su padre y s”
madre. Transcurridas cuatr” semírnas desde el principio
de, trütt,mirn,u, .lerry inició unas cIrises de karate, con la
apmhaci0n entusiasta de su padre y la upiniún contrxia a
ello del tcrapcuu. Jerry ahandonó el tratamiento tan pron-
Un ario después, lrrry inició II”ZYOS contxtos con CI
~rrapruta. Dijo que deseaba tramr el problema dc su peso
en solitai”, sin la inlromisibn de sus padres. Así se hizo.
alunrando suficiente txito en una pérdida praduel de
peso durante el año siguiente. Sus interacciones sociales
también cxpcrimentaron una mejora moderada.
Anorexia nerviosa
Alrededor de 18X0 el mÉdico inglbs sir William
Gull. bajo el término morexio IIP~VOSU englobó In
autoinanición, Ia emaciüci6n corporal y otras carac-
teristicas físicas y conductualcs, observadas primor-
dialmente en muchachas adolescentes. Sin embargo,
este trastorno fue descrito uívidamcntr por Richard
~orton, en 1694, como xptisis ncn~~xa», dcsctibien-
do un C;ISO de una muchacha dï 18 afir,s dc edad:
Ella roliaestudiar por 13. Noche y proxgoí;, en,re-
gada u ,<>s Libra, rrponi6ndnir tanto ds Uía como de
Noche a IOS insultos del Aire, que cn c~ü Epuca era
frío,,. No rcwcrdo haber visto uada igual en toda mi
F’r~ctiw, versada toda ella en la Vida, y cnfrcntadä
ahora al mayor grado dr Coniumici6n (como un Es-
qurletu lan sólo vestido con la piel); sin embargo no
Irabia Fiebre, sino, por cl contrario, friuldzild en todo el
cuerpo... SJlu su Apetito bahía disminuido, siendo in-
cómoda su Digestión. (Citado en Bliss y Branch. 1960,
pp. 10-11.)
Las características fundamentales de este grave
trastorno alimentario han permanecido inmodifica-
das desde la época en que Monon realiní su descrip-
ción. Aunque los patrones sociales y familiares han
cambiado mucho desde entonces, los aspectos físicos
y conductuales de la anorexia nerviosa continúan
manifestando una evidente similitud.
Literalmente, el término anoraiu rrrruiosa sig-
nifica una p&rdida nerviosa del apetito. habiendo%
creído que los anoréxicos no experimentan sensa-
ciones de hambre. Sin embargo, la clínica y la inves-
tigaciún indican que dicho término es err6neo. pues-
to que los anor&icos sufren de crisis de hambre
(Garfinkcl, lY74). a menudo de extrema intensidad.
(Sólo cuando Ia ingeslión alimentaria es inferior a
200 calorías por did, las sensaciones de hambre sue-
len cesar.) La cxxtcrística central de la anorexia
nerviosa es la persecución incansable de la delga-
da. esto es, el fen6meno consistente en una restric-
ción alimentaria cuntinua hasta el punto de la a”to-
Criterios tliqnósticos y caracterírticns
clínicns
Rechazar el alimento es una conducta asociada ti
diferentes trastornos psicopatológicos. que incluyen
esquizofrenia, depresión, histeria e hipocondría. Los
criterios DSM-111-R (APA, 1987) para la anorexia
nerviosa son los siguientes:
negativa il mantener el peso corporal por encima del
peso mínimo normal correspondiente a Ia edad y la al-
tura... miedo intenso de convertirse en obeso, aun cs-
tan*0 rn un peso inferior a IU normal... tras10”710 en el
modo cn que se experimenta el peso, el volu”x” ” la
furmadel propiocuerpo... en las hembras, “uscncia dc
por los rnE”OS tres ciclus rncnstr”illes coIIEw”tiV<IS
que, în otras ~ir~~ns,a,~ias. dzhieran tenerse co” nor-
malidxl Cp. 67).
Todos los sistemas clasificatorios de este trastor-
no ConsidcrUn que su característica central cs la ne-
gativa a mantcncr cl peso corporal por rncima dr 1111
peso normal mínimo (Garfmkel y Kaplan, 1986).
La iinorcxia nerviosa es un trastorno alimentario
que ocurre primordialmente en muchachas adoles-
ECIIICS blancas pertenecientes a niveles sncioeconi,-
micos medios o superiores. Existen muy pocos casos
de este trastorno en personas de color. Las descrip-
ciones clínicas de las características conductuales de
estas muchachas antes de iniciar su pérdida de peso
grave incluyen fenómenos obsesivo-compulsivos, re-
traimiento o timidez en las interacciones sociales con
compañeras »adultos, escrupulosidad y alta motiva-
ción hacia logros especialmente académicos (Be-
mis, 197X). Ciertas preocupaciones sexuales también
parecen importantes en la psicopatología de este tia+
torno (Leon, Lucas, Colligan y Ferdinsnde. 1985).
En los tests psicológicos, las anoréxicas cuyo pzso
ha sido reestablecido de nuevo dcntru dc los límites
normales muestran una elevada sensibilidad a las in-
teracciones sociales, junto con timidez y una baja
autoestima (Pillay y Crisp. 1977).
Los estudios que evalúan diferencias individua-

les entre anoréxicos han identificado consistentemen-
te dos subtipos con distintos patrones de consumo
alimentario. Las anorexias restrictivas y las bulími-
cas también experimentan diferencias conductuales
en áreas ajenas a la ingesta alimentaria, difiriendo
también en historia familiar de psicopatología (Cas-
per, Eckett, Hahn¡, Goldberg y Davis. 1980: Stro-
ber, 1981). El patrón dietético de las anoréxicas res-
trictivas se caracteriza por una limitación grave y
persistente de la cantidad de alimento ingerido. Por
otro lado. el patrón dietético de las anoréxicns bulí-
micas se entremezcla con episodios ocasionales de
ingesta descontrolada seguida de vómitos o de otros
procedimientos para controlar el peso. Las anoréxi-
cas bulimicas suelen obtener un peso premórbid”
superior al de las restrictivas, tendiendo más fre-
~ucntcmcnte a tcncr antcccdcntcs dc abuso dc ti>xi-
cos “otros problemas relacionados con el control de
impulsos. Asimismo, los padres de las anoréxicas
bulírnicas tienden. con mayor frecuencia que los pa-
dres de las restrictivas, atener historias de Iratomos
afectivos o de drogodepcndcncia, así c,,roc dc con-
lliclos conyugales (Strohcr. IYXI; Strohcr, Salkin,
Bum,ughs y Morrcll, 19X2).
Crisp, Kalucy, Ixcy y Harding (1977) descri-
hicron la anorexia nerviosa como una evitación
f6hica centrada cn el umbral dc peso propio de la
pubertad. TambiEn dcscrihicron la anorexia nervio-
sa como un trastorno de la silueta, con una ansiedad
extrema manifestada por el adolescente en la medi-
da en que aumenta su peso por encima de este um-
bral ponderal puberal. Prescindiendo del subtipo, la
fobia respecto al incremento de peso y a la ingcsta
alimentaria parece su una característica constante
en las personas que sufren este trastorno. Así pues,
la característica central de esta alteración alimenttia
parece consistir en un intenso deseo de delgadez mis
que en una disminución o anulación del hambre.
En la anorexia nerviosa también es frecuente ob-
servarona gran hiperactividad sumamente rirunliza-
da. En individuos csc~pulosos y “bsesivo-compul-
sivos, puede observarse un fucrte impulso para la
prácticadel ejercicio físico cn forma de rituales dia-
rios complejos. Estas actividades físicas diarias se van
haciendo sumamente estructuradas y rigurosas, dan-
do lugar, al” largo dc laï 24 horas. aun significativo
gasto de calorías. Las anoréxicas pueden desarrollar
algunas de estas actividades durante la noche, sin-
tiéndose impulsadas a dedicarse a ellas a pesar de
sentirse dEbiles y exhaustas a causa de su escasa ali-
mentación. Esta intensa actividad física junto con
una ingesta calúrica restringida da lugar a una ma-
yor reducción del peso corporal. Estas actividades
Obesidad y anorexia nerviosa 297
tambikn pueden servir como una disuacci6n de las
intensas crisis de hambre que suelen experimentar
estas adolescentes o jóvenes.
Un síntoma característico de las muchachas ano-
réxicas es la amenorrea primaria o secundaia, sien-
do este hecho uno de los criterios diagnósticos del
trastorno en las hembras. Es interesante que el cese
de la menstruación puede ocurrir antes de que se
produzca una pérdida significativa de peso (Danows-
ki, Livstone, Gonzales. Jung y Khurana, 1972; Hal-
mi, Goldberg, Ecketi, Caspa y Davis, 1977; Halmi,
1974). Por el contrario, la reaparición del ciclo mens-
trual puede aplazarse durante meses o incluso años
después de que la paciente haya alcanzado el peso
mínimo correspondiente a su altura. peso necesario
para la restauración del ciclo menstrual. F.1 estrés
psicológico parece desrmpcñar un papel significa-
tlv” en estaamenorrea, aunque una revisión de la ti-
teratura (Remis, 1978) sugiere que ni un fcmímcno
gcncralizado de estrés, ni la inanición pucdcn pos-
tularse como el agente primario en la etiología del
trastorno menstrual observado en la anorexia ner-
viosa.
La observaciún de que hastantcs individuos ano-
réxicos sufren síoromas dcprcsivos durante su hos-
pitalización o en los estudios dc scguimienro ha co11.
ducido û especula acerca dc que los trastornos del
comportamiento alimentario quitis sïan una varian-
tc de algún trastorno afectivo (Pope y Hudson, 1982).
Sin embargo. conviene diferenciar entre un estado
de humor disfórico en una hospitalizacii>n y un tms-
torno afectivo significativo. El humor disfbric” o la
depresión es una consecuencia íisiol<ígicu de la ina-
nición (Schiele y Brozek, 1948). y también puede
ser el resultado de los estreses familiar y personal
asociados a la drcisi6n de ingresar en un hospital.
Paralelamente a las mejoras nutritivas y psicolbgi-
cas que se producen durante un tratamiento puede,,
ocumir también modificaciones en el estad” de áni-
mo (Le”” y cols., 1985).
De acuerdo con este enfoque. Halmi, Eckerr,
LaDu y Cohen (1986) señalaron que los antidepresi-
vos foeron menos eficaces pan suprimir In depresión
que un f<úmaco destinado a incrementar el peso. En
general, hallaron que las anoréxicas que mostraban
un incremento de peso durante los 28 días de trata-
miento experimentaban también la disminución ma-
yor en sintomatología depresiva. Sin embargo, es
importante proseguir el estudio de las interrelacio-
nes entre trastornos del componamiento alimentario
y trastornos afectivos puesto que una minoría sus-
tancial de anoréxicas muestra un trastorno afectivo
clínicamente diagnosticablc en las evaluaciones de
298 Psicopatología infantil
seguimiento â largo plazo (Leon y Phelan, 1985; To-
ner, Garfinkel y Garner, 1986).
Prevalencia e incidencia
Aunque la anorexia nerviosa ocurre primordial-
mente en mujeres, las estimaciones de su prevalen&
en varones han variado entre el 5 y el 15 % del total
de anoréxicos (Bemis. 1978). La época adolescente
constituye el período de mayor riesgo para este tras-
torno. Existen dos mamemos de riesgo para el inicio
de la anorexia â los 14 y los IX años de edad, con un
rango que suele oscilar entre los 12 y los 25 aios
(Ilalmi, Caspa, Eckert, Goldherg y Davis, 1979).
En nuestra cultura. la incidencia de anorexia ner-
viosa parece estar aumentando en una proporción
muy superiora la que pudiera esperarse de un mejor
conocimiento de los síntomas del trastorno. Aunque
cicrlas estimaciones de la prevalencia de anorexia
nerviosa sugerían que se trata de un trastorno suma-
mente raro, investigaciones más recientes contradi-
cen dicha impresión. Nylander (197 l), basándose en
su investigación realizada en Suecia, concluía que la
anorexia nerviosa está presente de forma definida y
grave en 1 de cada 150 muchachas uk~lescentes. Jo-
nes. Fox, Babagiany Hutron (1980) hallaron que la
incidencia de anorexia nerviosa por 100.000 habi-
tantcs pasó de 0;35 durante 1960-1969 a 0,64 duran-
tc 1Y70-1976. En Suiza la tasa ascendió desde 038
durante lY56-1958 hasta 1,12 casos por lOO.OOO ha-
bitantes cn 1973-1975 (Willi y Grossman, 1983).
Criip, Palmer y Xalucy (1976) informûron de que el
trastorno era m;ls frecuente en las clases sociales I
y II, esto es, en los estratos socioeconómicos más
clcvados.
Curso evolutivo
Los índices de fallecimientos por anorexia nervio-
sa van desde aproximadamente el 3 % (Dally, 1967)
al 21 % (Halmi, Brodland y Rigas, 1975a). Crisp y
cols. (1977) han apuntado que los anoréxicos de cla-
scs socioeconómicas inferiores tienen un pronóstico
peor y una psicopatología más relevante, con fre-
cuencia de carácter sexual, que los anoréxicos de
clases socioeconómicas superiores. Halmi y cols.
(1975a) hallaron que un inicio temprano se asociaba
a un buen pronóstico. Gartinkel, Moldofsky y Gar-
ner (1977) señalruon que una evolución favorable
estaba relacionada con una buena adaptación pre-
mórbida escolar y ocupacional. Garfinkel, Moldofs-
ky y Garner (1980) también observaron una evolu-
ción peor en anoréxicas con una histoti dc bulimia
y vómitos previos ala hospitalización. Estos últimos
hallazgos confirman informes anteriores de Crisp,
Harding y McGuinness (1974). Selvini-Palazzoli
( 197 1) y Theander (1970) acerca del significado pa-
tógeno de bulimia y vómitos en relación con la ev«-
lución ulterior. Leon. Lucas, Ferdinande, Manpcls-
dorf y Colligan (1987) hallaron que los pacientes
anoréxicos con mayor intensidad de preocupaciones
sexuales en el momento de la hospitalizxión eran
quienes, cn un seguimiento a corto plazo, mostraban
un peor patrún alimentario y un más anómalo esta-
tus psicológico.
Gariinkel y Guncr (1982) revisaron 13 estudios
de larga duración referentes a resultados terapéuticos;
en ellos evaluaron distintas variables nutricionales
y psicológicas. El índice de recuperaciYn (juzgado
mediante criterios múltiples) alcanzaba un prome-
dio aproximado del 40% en los distintos estudios,
mientras otro 30 % podía clasificarse corno de mejo-
ras. En los 16 estudios revisados por Hsu (1980). el
estatus ponderal había mejorado en el 75 %J de los
pacientes. En el seguimiento, una de las áreas de
adaptación más positivas fuc el luncionamiento ocu-
pacional (Schwwtz y Thompson, 19X1).
Al evaluar los resultados tcrap~uticos, es impor-
tante sopesar cuidadosamente una scric dc fàctores
intrapersonales e interpersonales, así como la nor-
malización del peso. En los estudios de scguimicn-
to, bastantes anoréxicas exhiben una alteración sig-
nificativa en sus relaciones sociales, depresión y an-
sicchd (Garfinkel y G<uner, 1982). Asimismo, Hsu
(1980) en un estudio de seguimiento hall6 que las
preocupaciones por el alimento y la comida, la buli-
mia, los vómitos y el abuso de Iaxantcs eran cvidcn-
tes en unn cantidad sustancial de pacicnrcs.
Después de ser tratados, la evoluciím de los ano-
réxicos varones suele ser menos favorable que la
observada en las hembras. En los varones, la anore-
xia nerviosa no tiene la misma preponderancia en
las clases sociales media y alta que se observa en las
hembras (Crisp y Toms. 1972). Ctisp y cols. ( 1977)
formularon la hipótesis de que los excesos de ingcs-
tión alimentaria y los vómitos prnbablcmcnte son
una característica más frecuente en anoréxicoï varo-
nes que en hembras, añadiendo que el trastorno se
desarrolla en los varones en un contexto de obesidad
masiva previa, problemas de identidad sexual e his-
toria psicopatológica generalmente m&s relevante.
Crisp y Burns (1983) hallaron una importante reduc-
ción del impulso sexual a lo largo del trastorno, de
modo que los varones anoréxicos tienden a reaccio-

nar ante estímulos sexuales con indiferencia. Los in-
vestigadores suponían que la disminución de la libi-
do era un aspecto importante de la psicopatología
del trastorno puesto que facilitaba que el ola adoles-
cente se alejaran de los conflictos relacionados con
la maduración.
Formulaciones teóricas
Teoríaspsiroanrrlíli~~cus
Los teóricos del psicoanálisis han considerado la
restricción alimentaria severa propia de este trastor-
no como un hecho simbólico de conflictos sexuales
significativos. Estas suposiciones se basan en que In
restricción alimentaria y la autoinanición propias de
la anorexia nerviosa suclcn iniciarse durante el perio-
do puhcral. Walkr, Kaufman y Deutsch (I940/1964)
conccptwmn la anorexia nerviosa c<>nll> un tmsror-
no causado por cl hcchu dc que Ia ingestión nlimen-
taria se asociaba simb6licamente a fantasías de em-
barazo, añadiendo que el rechazo de los alimentos
pudiera ser una negación simbólica de la fantaskl iw
fantil concerniente a una fecundación oral realizada
por el padre. Con frecuencia las muchachas anoldxi-
cas comentan su preocupación por la distensión de
sus estómagos. Este hecho fue considerado como
una manifestxi(>n del temor al embarazo psicodiná-
micamente relacionado con conflictos psicosexuales
relativos al padre. Sin cmhargo, la amenorrea aso-
ciada al trastorno fue considerada como un símbolo
de estar embarazada (Kaufman y Heiman. 1964) y
también como una negación de la sexualidad feme-
nina (Lorand; 1943/1964). Por otro lado, Selvini-
Palazzoli (1971) conceptualizó el conflicto psicodi-
námico básico de la anorexia nerviosa como algo
propio de la pubertad, época en la que se desarrollan
los pechos y otras características sexuales secunda-
rias, lo que da lugar a que el cuerpo se experimenrc
como el objeto materno. que debe ser incorporado
en el yo. En consecuencia, la restricción alimentaria
funcionaría como una agresión activa contra el obje-
to malo incorporado (esto es. la madre), y como un
medio de controlarlo.
Hilde Bruch ha escrito extensamente sobre la
anorexia nerviosa. basando so obra primordialmente
en su experiencia clínica con tratamientos intensi-
vos de personas con trastornos graves del comporti-
miento alimentario. En sus formulaciones teóricas y
Obesidad y anorexia nerviosa 299
en su mktodo terapéutico dc la anorexia newiosa. pasó
desde una perspectiva psicoanalítica clásica hasta un
enfoque psicodinámico más amplio. Bmch ( I97Oa. h)
postuló que la anorexia primaria es el resultado dc
un trastorno muy temprano y profundo en las inte-
racciones madre-niño. A consecuencia de este grave
tra..tomo, el desarrollo del yo del pequeño es defi-
ciente. y esta deficiencia se manifiesta a través de un
trastorno de la identidad corporal que incluye la au-
sencia del sentimiento de pertenencia del propio
cucrpo. Al igual que cn la obesidad, se considera
que el niño crece siendo incapaz de discriminar en-
tre las señales dc distintos apremios o necesidades
corporales porque la madre suministra alimento al
nióo cualesquiera que sean las necesidadrs y apre-
mios específicos del mismo. ti1 resultado dc todo
ello es una image~l corporal distorsionada. así como
el sentimiento dz que no se controla el propio cucr-
po. Bruch (1973) defendió que la anorexia nerviosa
tiene lugar cuando el individuo se siente desbordado
por las exigencias de la realidad que sacaban el li-(l-
gil sentido de si n~isn~o.
Bmch (197X) también hizo referencia B la histo-
ria de ser un nifio ohedienle y modélico, cüractcrísti-
cas típicas de las anoréxicas que tuvo cn !T:I~XII~CI~-
ta. Muchas de estas adolescentes indicaban que su
renuncia a comer les otorgaha una sensacion dc sw
perioridad y distinción junto con el sentimiento dc
ser más valiosas. así como la sensación de ser wnc-
jores personas» gracias a la autodisciplina exigidü
en la pérdida de peso. Según Bruch. la anoréxica
vive en un continuo temor de no ser querida ni tcni-
da en cuenta dentro de la estructura familiar. En TC-
lación con el tema de la sexualidad, Bruch dcfcndió
que la preocupación por los cambios corporales du-
rante la pubertad se relaciona con la ansiedad provo-
cada por las expectativas de actuar más independien-
temente. En consecuencia, los acontecimientos vita-
les que pueden obligar al adolescente a actuar con
mayor independencia, o aquellos que le hacen sentir
que cjcrcc escaso control sobre su vida. pueden pre-
cipitar cl síndrome dc autoinanición. Asi pues. el
significado de la puhcrtzdd rcsidc cn sus implicacio-
nes paracl comportamiento independiente y los sen-
timientos del control sohrc la propia vida, y no sobre
su relación con temores inconscicntcs de fecunda-
ción o fantasías de incorporación.
Bluch (1986) afirmó que la búsqueda de identi-
dad por parte de las pacientes anoréxicas actuales se
hace confusa por la persecución del adelgazamien-
to. Sin embargo, en nuestra cultura actual puede dc-
sarrollarse un tipo «yo también» de anoréxica a cau-
sa de que el adclgazamicnto extremo ya no cs un lo-
300 Psicopatología infantil
gro único. Bruch creía que este tipo de anoréxica por
imitación era menos psicopatológico y más tratable
que la anoréxica verdadera, quien continúa conside-
rando sn delgadez co”10 un objetivo único. Bruch
señaló que en el tratamiento del paciente anor&ico
un paso importante consiste en ayudarle a dcsarro-
llar la sensación de competencia en ciertas áreas del
funcionamiento general en las que se siente inope-
EL”k.
Minuchin y sus colegas (p. ej.. Minuchin. Ros-
nlan y Baku, 1978) han influido sustancialmente al
subrayar el papel de las interacciones familiares en
la promoción y mantenimiento de síntomas psicoso-
máticos, incluyendo la anorexia nerviosa, en los ni-
ños de cierta? familias. Han delimitado cuatro carac-
terísticas específicas de la estructura de las «familias
psicosomáticas»: sobreimplicaci6n (falta de autonn-
mía en los miembros individuales de la familia); s»-
breprotección; rigidez (particularmente en adaptarse
a la adolescencia); y ausencia de resolución de con-
flictos (particularmente entre los padres). Se supone
que las interacciones entre los miembros de la fami-
lia constituyen un modo de evitar conflictos, con el
resultado de qued‘u sin resolver distintos problemas
familiares. De acuerdo con este anilisis, el faclor
b5sico que mantiene el síntonaa del niño es su impli-
caciiln en el conflicto entre los padres. El hijo cst8
atrqxado cntrc ambos padre o se sitúa cn coalición
con uno dc cllos contra cl otr<>. Además, los padres
pueden ncgx su propio conllicto dcfinicndn al niño
rnfxmo colno el
in-
trusivo. Paralelamente, puede producirse un czunbio
en los papeles nico-padres durante el desarrollo de
la enfermedad de aquél; por ejemplo, el niño puede
comunicarse co” el padre a través de la madre. En
este sistema de dinámica familiar, la evilación del
conflicto parece ser un importante factor en la diná-
mica interpersonal de las familias anoréxicas.
Invesliguciones sobre familias. Crisp y cols.
(1974) y Kalucy, Crisp y Harding (1977) han de-
mostrado claramente la existencia de psicopatología
en las familias de pacientes anoréxicos. Crisp y cols.
evaluaron extensivamente a los padres de las pacien-
tcs durante el período de restablecimiento de su peso,
hallando que iba” haciéndose signiticativamefite más
ansiosos y deprimidos a medida que mejoraba la mu-
chacha anoréxica. Particulamente observaron la gra-
ve ansiedad de las madres y la significativa depre-
si6n de los padres que aparecían en tales circunswn-
cias. Además, estos cambios en el estatus psicológi-
co de los padres, paralelos n In mejoría del hijo o
hija, se asociaban a unas relaciones conyugales pro-
longadas y significativamenre alteradas. Kalucy y
cols., en su evaluación de 56 familias de anoréxicos,
scñ~laron que el 40 ‘% de los padres indicaba” signi-
ficativos grados de infelicidad cn lo que concicrnc a
sus relaciones sexua 1es.
E s t o s scntimicntos negati-
vos se ~xprcsaban de tal modo que sugerían insalis-
facción en relación co” el funcionarnienlo de la fa-
milia considerada como un todo. Dentro de la fnmi-
lia. el o la adolescente eran vistos como intentando
afrontlu la psicopalología familiar mcdiantc la modi-
ficación de su silueta Los investigadores opinaban
que el paciente en recuperación, en cuanto a adoles-
cente. desafía la estabilidad familiar de un modo
distinto de cuando el anoréxico es infantil en su apa-
riencia física y en sn comportamiento.
Humphrey (1986) halló que anoréxicas y bulí-
micas de peso normal creían que sus p&drcs man más
críticos. rcchazanteï y ncgligcntcs hacia ellas que
los controles nomules. Sin cmhago, al estudiar los
procesos familiares que sobrcvicnen durante la ano-
rcxia nerviosa, ES importante rccordx los consejos
de Yager (1982) exigiendo câ”tela en relación con
los estereotipos sobre las familias de unoréxicns. La
familias que sufren un tratnmirnto intensivo pueden
diferenciarse en distintos factores de las familias no
implicadas en un procedimiento terapéutico. Ade-
““ís, parece evidente que existen diferencias signiii-
cativns entre distintas familias.
La literatura conductual se ha centrado en el de-
sarrollo de tratamientos de modificación de conduc-
ta eficaces, habiendo prescindido de formulaciones
concernientes a las experiencias de aprendizaje social
que pueden cimentar la etiología de la anorexia ner-
viosa. El rechazo de los alimentos ha sido considera-
do como una manifestación de comportamiento de evi-
tación, habiéndose subrayado la importancia de ana-
lizar los patrones de reforzamiento ambiental para así
comprender el desarrollo de los trastornos alimenta-
rios en un individuo concreto (Blinda, Freema” y
Stunkml, IY70; Leitcnberg, Agra y Thomson, 1968).
Leon (1979) propuso que. en la anorexia nervio-
sa, se.desarrolla una potente asociación aprendida
entre pensamientos e im8genes extremadamente ne-
gativos relativos al aumento de peso y al acto de

consumir alimentos. Con el paso del tiempo este pro-
ceso de aprendizaje se fortalece y generaliza hasta
asociar pensamientos o imágenes de alimentos. co”
sentimientos de repugnancia y disgusto. Entonces,
cstc afecto aversivo también se produce en asociación
co” cl consumo real de alimento En consecuencia.
se establece una aversión condicionada a la inges-
tión de alimentos, al tiempo que se desarrolla un jui-
cio cognitivo referente a que el alimento conduce al
aumento de peso. Según la teoría del doble proceso
del aprendizaje por evitación (Mowrer, 1947). el re-
forzador que mantiene esta secuencia conductual es
la reducción de ansiedad asociada a la afirmación
del autocontrol y del control sobre la propia vida
mediante la restkción de alimentos.
La imagen corporal distorsionada que se observa
en las personas que padecen anorexia nerviosa pue-
de co”ceptualizarsc dentro de los fenómenos de au-
Locontrol. La adolesccntsdesnutridn que se contem-
pla al espejo y dice &stoy gorda» puede no estar
manifestando una distorsión perceptiva grave, sino
más bkn una evaluación relacionada co” que Ic gus-
taría estar todavía m6s delgadu. En tal cusu la dclga-
del scrviria una vez “16s con10 una afirmación del
control sohrc sí misma y sobre <iu vida c” genernl.
Lzon, Bemis y I.ucas (1940) hallaron una confirmû-
taban la sensaci<i” de controlar más sus vidas. En re-
lación co” la hipótesis del condicionamiento aversi-
VO apuntada en el párrafo anterior, esas anoréxicas
indicaron que los alimentos que había” considerado
agradables en el pasado ya no lo era” en el momento
presente.
Autocontrol y consumo de alimento. Cuando se
evalúan las cogniciones y conductas de anoréxicas
anta y después de haberse establecido el patrón de
la autoinanición, queda perfecmmente aclarado el
tema del autocontrol en relación con la ingestión de
alimentos. Muchas personas que llegan a ser anoré-
xicas había” tenido problemas en la regulación de
su i”gesti6n alimentaria antes de desarrollar este
trastorno por autoinanición. Crisp y cok. (1977) ha-
llaron una elevada proporci6” de obesidad premór-
bida, incluyendo obesidad masiva, en las anoréxicas
por ellos tratadas. Por otro lado, Halmi (1974) infor-
mó acerca de que el 31% de los 94 casos de anore-
xia nerviosa por ella revisados tenían una historia de
sohrcpcso antes de los 12 años dc cdad. Los estudios
Dbcsidad y anorexia nerviosa 301
de evolución también ponen de manifiesto la presen-
cia de problemas en la regulación alimentaria. Hsu
(1980) observó que en las evaluaciones de segui-
miento del 14 al 50 % de las pacientes de los estudios
revisados padecían bulimia, y que del 10 al 28 % vo-
mitaban después de las comidas. Sin embargo, la nor-
malización de los patrones alimentarios no discurre
necesaiamente de modo paralelo a la normalización
del peso. En los seguimientos, muchos pacientes con-
tinúan manifestando una inquietante preocupación
por los alimentos y el hecho de comer.
El tema del autocontrol. particularmente en rela-
ción co” la ingestión alimentaria. continúa siendo
una importante preocupación de muchas anoréxicas,
incluyendo aquellas cuyo peso se ha situado dentro
de lo nom~al o muy cerca de dicho nivel. El control
sobre La ingestión alimentaria puede consistir en una
restricción de comida que alterna co” episodios de
;,rr;~ones y vómitos. Por otro lado. el ingerir a diario
unas cantidades de alimento relativanxntc normales
sólo puede conseguirse a expensa de una constante
preocupación por los alimentos y el comer. las cog-
niciones sobre la ingestión alimentaia también pue-
deo consislir en una persistente prwcupación cen-
trada en que, si uno come demasiado o más de lo fi-
jado rurinariamcnte, puede producirse un urracón
incontrolxlo que no seri posible evitar. Como ha
conw~rado Rusell (1979), el atracó” cs el peor te-
mor de la anoréxica. Para muchas persona que ha”
experimentado manifestaciones clínicarnentc signi-
ficativas de trastornos del comportamiento alimenta-
rio, el alcanzar un control flexible sobre la ingestión
de alimentos parece ser un objetivo extremadamente
difícil de alcanzar.
Hullazgos fisiológicos y endocrinos
Además de la grave emaciacii,” corporal, las per-
sonas que sufre” anorexia nerviosa presenta” anemia,
scqucdad de la piel, edemas, lanupo (crecimiento del
vello corporal), baja temperatura corporal. descenso
del mcaholismo basal, bradicardia y sensación de
dolor y frío en sus extremidades (Dally. 1969). Los
hallazgos endocrinos en nn?jercs anoréxicas co”
amenorrea secundaria generalmente indican la pre-
sencia de anormalidades en el funcionamiento tiroi-
deo (Mitchell, 1986) y en las gonadotropinas. Las
anomalías gonadotropínicas dc las hormonas de la hi-
pófisis anterior consisten en una reducción de la
secreción de hormona lutcinizante (LH) y de las
hormonas folículo-estimulantes (FSH). así como en
una elevación significativa de los niveles basales ma-
302 Psicopatología infantil
tutinos de la hormona del crecimiento (CH) (Brown,
Gartinkel. Jeuniewic. Moldofsky y Stancer, 1977).
En los anor&icos, se observa un significativo des-
censo de tcstostcrona plasmática al alcanzar su má-
xima pérdida de peso, incrementándose tales niveles
durante el restablecimiento del mismo (Crisp, Hsu,
Che” y Whceler, 1982). Brown y cols. hallaron que
los nivclcs basa I esde CH se relacionaban con una
baja ingcstión calúrica, pero no con el grado de pér-
dida de peso ni con la duracián del tiempo transcurri-
do desde el inicio de la amenorrea. Por consiguiente,
estos hallazgos sugieren que los niveles clcvados de
GH son secundarios a la inanición, y que la cleva-
ción de dicha hormona puede invcnirse o narmali-
zarse mediante la realimentación. En las anoréxicas.
los patrones de LH y de FSH se parecen mucho más
a los observados en muchachas prepuberales que en
pospuberales. Weiner (1983) propuso que la recupe-
ración de un patrtin de LH circadiano y maduro se
debe al incremento de peso, la remisión de los sínto-
mas y la reducción del estrés.
La sscrcción dc las hormonas hipofisarias antes
mencionadas está controlada, a su vez, por hormonas
hipotal&nicas. Se ha dicho que estas últimas mm-
bién funcionan anormalmcntc, habiéndose especu-
lado sobre una posible disfunción hipotslámica pri-
maria en la anorexia nerviosa (Mwklenhurg, Loriaux,
Thompson, Andersen y Lipsett, 1974). De acuerdo
con esta tcoria dc la disfimción hipotnlíimica, se ha
hallado que cn Ia anorexia existen niveles elevados
dc cortisol en liquido cefalorraquídeo (Cerner y Wil-
kins, 1983) y una posible alteración en la regula-
ciiln dopaminérgica (Halmi, Owen. Lasley y Stokes,
lYX3).
Sin cmhargo, Bruch (1978) y otros autores han
señalado que los distintos trastornos del funciona-
miento endocrino y del ccrcbro superior pueden pro-
ducirse en casos de desnutrici»n causada por razo-
nes distinta de la autoinanicií>n. Estudiando personas
en estado de semiinaniciím se ha observado la pre-
sencia de pérdida de interÉs sexual, depresión, ten-
sión, irritabilidad y cambios endocrinos (Schiele y
Brozek. lY4X). Además. la desaparición de la mens-
truación también cs un hecho concomitante con la
desnutrición (Frisch, 1977).
Sin embargo, existen ciertas diferencias entre los
efectos generales de la inanición y los efectos de la
anorexia nerviosa. En las anoréxicas, la amenorrea
suele ocurrir antes de una pérdida de peso significa-
tiva; el 37 % de las pacientes de Halmi, Goldberg,
Eckert, Caspa y Davis (1977) experimentaron su
amenorrea antes de haber perdido una cantidad de
peso significativa. Además, la recuperación del ci-
clo mens’mual puede no producirse durante varios aiíos
despu& de la restauración del peso corporal normal
(Falk y Halmi, 1982). En las anoréxicas se observar!
fenómenos tales como una hiperactividad extrema,
una intensa agudeza mental y trastornos del sueño
(esto es, duermen unas 3 o 4 horas por noche). Estos
hechos tampoco son una característica habitual en el
síndrome de la autoinanición debido a hambre o a
una restricción alimcntnria inducida experimental-
mente.
Eficacia ferapéuticn
Se ha producido un creciente interés por los mi-
todos de modificación de conducta y. más reciente-
mente, cognitivwconductuales en el tratamiento de
la anorexia nerviosa. Los investigadores que utilizan
técnicas conductuales han suministrado algunos de
los primeros estudios rigurosos sobre evolución pos-
terapéutica de cantidades importantes de pacientes
anor&icos. Lenn (1979) y Van Buskirk (1977) han
revisado los estudios que utilizaban métodos tera-
péuticos conductualcs >y Bcmis (1978) llevó a cabo
una revisión de la eficacia de distintos métodos tera-
péuticos utilizados en la anorexia. Los estudios de
evolución tras tratamientos conductuales en un prin-
cipio p~rccieron ser sumamente prometedores. UI
ohjctivo central de estos programas residía en Ia
modificación de los patrones alimentarios del pii-
ciente y en el reforzamiento de ingerir csntidadcs dc
alimento cada vez mayores (p. ej., Uhanji y Thomp-
son, 1974; Halmi. Powers y Cunningham, lY75h).
Sin embargo, la eficacia relativa de estos proccdi-
micntos concretos resulta confusa porque al programa
conductual se sumaron otras intervenciones, concre-
lamemc medicación psicoactiva, en el primer extw
dio, y terapéutica familiar durante el período de man-
tenimicnto, en el segundo.
A pesar de las criticas de Bruch (1978) y de otros
autores referidas a los peligros de utilizar programas
estrictos de modificación de conducta en la anorexia,
Garfinkel y cols. (1977) demostraron que los pacien-
tes tratados con tales procedimientos no presentaban
efectos negativos en los controles de seguimiento al
compararlos con pacientes tratados mediante técni-
cas somáticas o de otro tipo. Sin embargo, la eficacia
relativamente superior de los programas de modi-
ficación de conducta orientados primordialmente
a cambiar los patrones ingestivos queda puesta en
cuestión por una serie de hallazgos recientes. Son
numerosos los textos de psicología anormal en los
que aparecen imágenes del primer paciente tratado

con éxito mediante procedimientos de condiciona-
miento operante (Bachrach, Envin y Motu, 1965). La
paciente pesaba 21 kilos al ser ingresada en el hospi-
tal y 39 kilos dos años despu& Sin embargo, el se-
guimiento realizado por Erwin (1977) 16 años des-
pués puso de manifiesto una evolución a largo plazo
bastante menos favorable. El peso de la señora A. en
el seguimiento había descendido hasta 25 kilos, es
decir sólo 8 más que en el pretratamiento 16 años
antes. No obstante se observó que habían mejorado
sus actividades sociales, considerándose que el avan-
ce más significativo consistía en su aptitud para cui-
dar de sí misma y de su madre.
Un estudio multicéntrico ha desautorizado la te-
sis de la mayor eficacia de los tratamientos basados
en modificación de conducta. Se trata de un estudio
en el que 40 pacicntcs anor&icas completaron un
regimen de 35 días en los que SC practicaba modifi-
cación dc conducta, siendo comparados con 40 pa-
cienta que recibían terapia ambicnlal (miliu) (F,L-
kert, Goldherg, Hahn¡, Caspa y Davis, 1979). Al
final del tratamiento no había diferencias signitica-
rivas entre ambos grupos en cuanto aI aumento de
peso. Al no aportar daos de seguimiento, no es po-
sible saialar si se produjo algún efecto terapéutico
diferencial a largo plazo.
Otra línea en el tratamiento de la anorexia ner-
viosa consiste en la utilizaci6n dc terapia de familia
(Rosman. Minuchin, Baku y Licbman, 1977) y te-
rapia en grupc junto con procedimientos cïpecíticos
de modificación de conducta. En la psicoterapia in-
dividual existen una serie de ticas que parece im-
portante explorar, concretamente el control sobre el
propio cuerpo y la propia vida, así como las preo-
cupaciones referentes al crecimiento y las relacio-
nes heterosexuales. En un tratamiento resulta muy
significativa la intensa capacidad de atmer atención
de la autoinanición en una familia extremadamente
controladora y orientada hacia la obtención de lo-
gros (Bruch, 1978). Los procedimientos de terapia
cognitiva de Beck (1976) para el tratamiento de la
depresión han sido modificados a fin de ser aplica-
dos al tratamiento de los trastornos del comporta-
miento alimentario. Gamer (1986) describió un mo-
delo de tratamiento cognitivo-conductual dirigido a
modificar los patrones erróneos de pensamiento con-
cernientes al peso corporal. el alimento, la ingesta y
sus efectos. La terapia cognitiva se des,urolla en el
contexto de una relación terapéutica honesta que in-
cluye entre sus objetivos la rehabilitación nutricio-
nal y la educación en trastornos del comportamiento
alimentario. Según sea el peso del paciente anoréxi-
co, también puede requerirse su hospitalización.
Obesidad y anorexia nerviosa 303
Con la excepción de los programas de condicio-
namiento operante y algunos estudios farmacológi-
cos, son muy pocos los datos concernientes a resul-
tados de modo que puedan evaluase y comparar la
eficacia relativa de distintos procedimientos terapéu-
ticos. Existe una gran necesidad de estudios contro-
lados de resultados que evalúen sistemáticamente dis-
tintos programas terapéuticos individuales o combi-
naciones de programas terapéuticos. Además, es
importante estudiar cuidadosamente los efectos te-
rapéuticos tanto u corto como â largo plazo median-
te la utilización de distintos criterios de resultados.
El mantenimiento a largo plazo del cambio ponderal
es crucial en el &ito definitivo de cualquier progra-
ma terapéutico. Sin embargo. también es importante
la «calidad de vida>>, de modo que si el aumento de
peso se mantiene junto con aislamiento social, in-
tensas preocupaciones por el alimento o el desarro-
llo dc un patrím de bulimia y ví,mitos, parece justifi-
cado cuestionar si cse teórico programa terapéutico
ha renido realmente éxito.
Wendy tenía 16 años de edad cuando Sll\ ,mhs imis-
tieron en que debía ser visitada por el pediatra dr la fam-
lia â causa de una importante pérdida de peso. Wrndy me-
dia 1.60 metros y pesaba 35 kilos. Había estado practicaIdo
dicta restrictiva durante los 2 últimus aRus porque había
decidido, cuando pesaba 49 kilos, que estaba demasiado
gruesa. Wendy había empezado a mcnstmar a los 13 años
de edad, pero sus reglas habían desaparecido durante el
último año y medio. Afirmaba que no le preocupaba nada
ese hecho, pero en cambio si lo estaba por considerarse
excesivamcntc gorda. Cuando fuc visitada, Wendy coi,su-
mia un promedio de unas XX) calorías por dia.
Durante los úitimos 2 años en que se esforzaba por
restringir la alimentacibn, Wendy SC había conrcnido en
una persona progresivamente más estricta sobre cuánlo
debía comer, y cada comida acababa en una batalla con
sus padres a CBUL~ de la ingesla alirnrnl~tia. Si podi;,. in-
tentaba evitar las comidas co” sus padres y sus dos herma-
nos mayore,. diciendo que no tenía aprlilu en csw mu-
meotos y que ya comería más tarde estando sola. Si sus
padres insistían cn qoe comiera con cllor,jugaba con sus
alimmos, los co+ en pequcfiãs porciones y amon!ona-
ba la comida en “IIR pane de su plato de modo que pare-
cicra que había comido más de lo que rcnlmcntc había he-
cho. Llsualmrn~r, un consumo diario de alimentu c«nsi&
en un huevo. una pgilueiía porción de pan, “nâ zanahoria y
algo dc agua o soda.
Wendy siempre había sido una buena estudiante en la
escuela. Sin embargo, sus dos hermanos sicmprc habían
aparecido en el cuadro de honor y habían destacado por
304 Psicopatología infantil
sus excelentes trabajos académicos y sus actividades ex-
traescolares. Wendy se esforzaba mucho para conseguir
bwnas notas, pero su rendimiento escolar era considerado
sulicicnre por sus padres, que lo situaban e,n el comexto de
los l«gros superiores obtenidos por sus humanos mqo-
res. Wendy fue descrito por sus padres corno una niñ;, ube-
diente que sicmprc satisfacía los deseos pxcrnos. Seiiala-
ron que hnbiiln sido muy <<eïmxturados> cn lil educación
de Wendy, establccirndo límites a sws actiGdades fuera
de casa, il la hora en que clla drhí;l acostarse rada noche. y
a los niRos con los que jugaba. Wcndy fue descrita como
adaptada a esta *estruaura». Sin embargo, ~1,s padres sc
sentian sorprendidos e impotentes al alrontar su intratable
tozudez cn relaci6n co,, la comida, especialmrnte al te,,cr
en cuenta su obediente comporumicnto, desde la infan-
cia, en las restantes áreas de su vida.
se preocupaba
cada VCL mis de planear ~oánrn iba ü comer cada dia. y
cómo evitar aquellas situaciones cn las que pudiera ser
presionada para comer mis de lo previsto. Al tiempo que
iniciaba su dieta restrictiva, Wendy cmpwó un programa
de ejercicio físico, y sus @ticas diarias llevadas acabo
según una rutina estricfamcnte ordenada fueron haciéndo-
SC más prolongadas y más extenuantes uda día. Wendy
siempre nadaba un cierto número de piscinas cuatro veces
al dia. Durante el verano nadaba esux piscin3s al aire li-
bre aun cuando rcli,mpagueîra o tronara. Con el paso del
tiempo, aun sinti&dosc exhausta, afindió por Iâ ooche una
scsiiln extrã de nataciún sin que lo sopicran sus padres,
siillandil por la ven,:,nâ de su hsbiwión. situxla en un se-
gundo ~‘iso. pare ir a nadar. Wendy sc srnlía cxtrrmadn-
mente h:imhricmn. cünsxla e irritable durante casi todo el
twrqm También e\uha preocupad:! por ,xn~ümi~nl«s co,,-
cerl,iellles il los alimcIIIos y a su aï,‘S”O pcrwnal. su peco
continuó drscendicndo. resintiéndose 51, rendimiento cs-
colar. Dejó de relacionarse con las pocas nifias con quie-
!nês hablaba rn la escuela y se aisló complr~amente de los
demás.
A pcsx de los csfuenos de sus püdru y su pediatra,
Wendy rehusó dctcnrr su dieta. Afirmaba que se sentía
extremadamcntr satisfecha de sí misma. sabiendo que po-
día controlar las exigencias de su cuerpo hasta el punto de
no comer estandu hambrienta, y que podía hacer ejercicio
hasta la entenuaci6n aun cuando se sintiera exhausta. En
un momento dado, Wendy fue hospiwliîada para ser [TB-
lada, a pesar de sus entrgicas protestas de que nada malo
le estaba sucediendo. En el momento de la hospitalización
su peso era de 30 kilos y medio.
Resumen
Distintos trastornos del comportamiento alimen-
tuio, especialmente la restricción de alimentos, pa-
recen ser característicos de las sociedades opulen-
tas. En los países donde escasean los alimentos, son
muchas las personas que no pueden permitirse el
lujo dc comer en exceso hasta llegara la obesidad. o
de conseqiir atención mediante el rechazo de la co-
mida. En países como la India y Sri Lanka, donde el
alimento cs escaso y la obesidad ha sido corrsidera-
da tradicionalmente como una señal de riqueza. las
tasas de anorexia nerviosa son sumamente bajas. Tan-
to la obesidad como la anorexia nerviosa son más
frecuentes en los países más ricos del hemisferio oc-
cidental.
LOS trastornos del comportamiento alimentariu
suelen ser sunmmente difíciles dc tratar. al tiempo
que revisten consecuencias devnstxloras täuto intra-
personales como interpersonales. Todo ello pone de
relieve la necesidad de ejercer prcvcnción en Ia in-
fancia y de iniciar precozmente la intervencii,n te-
rapéutica. La incidencia dc obesidad infantil puede
reducirse mediante una correcta infornw3~n nutri-
cional. cambios en el estilo dc vidn íamiliar que in-
corpoxn la actividad física como wx~ cxpcrienri;~
familiar gratificante, y el dcswrollo de altwtativas
que permitan expresar afecto y «demucïtrenn que
uno es un hucn padre mediante métodos distintos a
sobrealimentar â los hijos pequeños. El apoyo de los
compañeros también pu& ser eficaz cn algunos ca-
sos. Cuando se trata la obesidad de un niño, Iü modi-
ficación dc los patrones ingestivos familiares puede
ser una estrategia más eficaz que cambiar los patro-
nes alimentarios del niño en concreto al tiempo que
se ignora IU conducta ingcstiva de los otros miem-
bros de la familia. La prevención infantil de la obe-
sidad tiene una gran importancia puesto que muchos
de los problemas psicológicos asociados a ella pare-
cen ser la consecuencia del estado oheso más que la
causa del mismo. Por otro lado. en aquellas situacio-
nes donde la obesidad se asocia con problemas emo-
cionales significativos, también puede resultar bcne-
ficioso explorar posibles alternativas para afrontar la
activaci6n emocional, de modo que no se recurra a
la alimentación.
Bruch (1973) citó la preocupación americana por

la delgadez, considerándola como un factor etiológi-
co relevante en el incremento de la incidencia de ano-
rexia nerviosa. Además, la notable incidencia de este
trastorno en la población femenina yuedc ser consi-
derada según las definiciones sociales de atractivo
físico femenino, dehniciones que se centran en ser
tan delgada como sca posible. La gran proporción
de muchachas adolescentes que desarrollaa una ano-
rexia nerviosa, en comparación con los varones, rata-
bién puede deberse B la mayor tendencia de las ch-
cas a definir su valia personal C” función de su as-
pecto físico.
El difundido fenómeno dc practicar una dieta
restrictiva, especialmente entre IBS mujeres adoles-
centes y adultas, suministra un terreno abonado para
el desarrollo de tra?Sornos del comportawirnto nli-
mentario. Resulta de suma importancia para Ia edu-
cación cn salud pública que se subrayen los peligros
ds la delgadez extrema y dc la restriccií>n alimcnta-
ria indiscriminada del mismo modo que se han wb-
myado los problemas de salud asociados con la obe-
sidad severa.
Referencias
Aragona, A. J., Cassady, J., y Drabman. K. S. (1975). Tres-
ting ovcrweight cbildren through parental traini,,g and
cuntingeocy contracting. Journnl ufApplird &havinr
Ana/,+ 8, 269.278.
Bacbrach. A. J., Erwin. W. J.. y Mohr, 1. P. (1965). Thc
control of cating behavior in an anorcxic hy upcrant
condxrioning techniques. E n L . P . Ullmann y L.
Krasncr (Eds.), Case studirs NI helmvior modifica-
rion. Nueva York: Holt, Rinehart y Winston.
Bcck, A. T. (1976). Cqnitive theropy and rhe emotio-
no1 dirordrrs. Nueva York: International llnivcrsities
PIeS.
Bcmis. K. (1978). Current approachcs to the rtiology and
trsatmcnt of annrrxia “ew”sa. P.~~chologicnl Aulle-
li?l, 85. 5Y3-6 17.
Obesidad y anorexia nerviosa 305
Botvin. G. 1.. Cantlon, A., Carter, B. J.. y Williams, C. L.
(1979). Reducing adolrscent obzsity through a scbool
health program. Pediurrics. YS. 1060.1062.
Bradòeld, R. B., Paulos. J., y Gmssman. L. (1971). Energy
expenditure önd heart ratc of obrse high school girls.
Ameritan Jnvr,url<?fClinico/Nurrifion. 24, 1482-1488.
Brown, G. M., Gtiinkel, P. E., Jeuniewic, N., Molo
ùofsky, H.. y Stancer, H. C. (1971). Endocriar pro%
les in ~nwcxia newosa. En R. Vigersky (Ed,, Anorc~
xia ncrvorn. Nuwa York: Raven Prcss.
Brownell, K. D., y Kaye. F. S. (1982). A school-based hc-
havior modification, nutrition cducation. and physical
activity progran, for obese children. A>neri<:un Jo,,,~
nalufC/inicrrlNulrili~,,,, 35, 277.283.
Bmch, H. (IY%). Dcvelopmcntal obrrity and schizophre-
ma. P.~y<:hinrq. 21. 65-70.
Carpa’, R. C.. Eckert. E. D., Hahn¡, K. A.. Goldberg. S.
C.. y Davis. J. M. (19X0). Bulimia. 11s incidencc and
chica1 impurtance in patients with axxrria nervosa.
Archivrs~fCe>lur<llPsychiul~. 37, 1030-1035.
Charney, E., Goodman, H. C., y McBtidc, M. (1975).
Childhood anteceden& of adulr obesity: Do chubby
infants brcome ohese adults? Nw England Journ~l pf
Mrdicinc. 2Yj, 6-9.
Crisp, A. H., y Rurns, T. (1983). The clinical presentation
of anorexia nervosa in the male. fnrerm~tion~zl Jusr-
nnl oJEaariny l>i.rorders. 2, 5.10.
Crisp, A. H., y Toms, D. A. (I 972). Primxy anorsxia ncr-
vosa UT weiht phubia in the male: Repon on 13 cases.
Brifish Medico/ Jorrrmd, 1. 334.338.
Crisp. A. H., Hilrding, B., y McGuinnens. B. (19741. Ano-
ccxia nervusa. Psychoncmotic charactrrirtics of p;,-
rcnts: Rclationship tu prognuïis. Joar>,nl of ,‘,vyi:host,-
mari<: Xesrnrch ,8, 1 h7-173.
Crisp, A. H., Palmcr, R. Ir... y Kalucy. R. S. (197b). How
convn”n 1s morexra nervosa? A prewlcncc study.
Briri.rh Journrii uf Prychiurry, ,2K 549.554.
Crisp, A. H.. Kaiucy, K. S., Lacey, J. H.. y Ilarding. B.
(1977).The long-tenn prognosis in anorexia IICIY~SB:
Sume factors predictive of outcome. En R. A. Vi-
gersky (Ed.), An»reria rww~xa. Nueva York: Raven
Press.
Crisp, A. H., I&u, L. K. G., Chen, C. N., y Wheeler. M.
(1982). Keproductive hormone profilcs in male anore-