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ffX t?ATOS DE C(.)3·i~~-~OT.!\L E3 L~:;l·----------.----
¡__ COS_I~.QE MN~2 DE 9..§f;i-\ _ _!
1 ;
COSTO DE REPUESTO T .
COSTOS V.t\R.!OS !
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COSTO TOTAL

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NOM;~jlDOS
NOMBR ES Y APELL!DOS

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C1,0mh
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F!RM~. Y SELLO D!:: L RE?·: H·íSABl.E DE
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i FIRMA Y SELLO OEL o·UPE~VISOF: ¡ j F:RMA Y SEi..LO DEL JEFE DE
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, E_1·_
n1_
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~~_w_
~ ~---~
L-- ----- - - -------,----- J L - 1
 ~ · UNIDAD DE INGENIERÍA DE MANTENIMBENl'O
, .. t."1Bf2SPITAL
:\ g RE•J1üNAL DE ,\YA(;LJGHO
~\!IGUfl 1\ M.\Rlf.C'Al. U.ffifNA'
o·ane&I n1e 'P'aAs•A 11o D'E •11AN.,.ll::!A1••11•r••7i:.-.
/A!f.Jf/f;;/TW ..,&;; '~ #hl' llflH 1 ll;;;U'flll,,llJlf;;l'f!f V

. - .

DEPENDENCiA DE SA.LUD --=i .---------,----·-------,

NºOTM
.____ _ ,H _ , 11 _,___ J
___R Fec~1a de emisión O3 Ol Qo22
DATOS DEL USUARIO
SERVICIO HOSPITALAR: O i
UBICACIÓN FISICA ~
----
DATOS DEL B!EN (EQUIPO, INSTALACIÓN O AMBIENTE)
NOMBRE O DENOMINACIÓl'.l OEL EQUIPO, INSTALACIÓN O AMBIENTE 1 ETIQUETA PATRIMONIAL
QecJ dQ C}tJ tri IJUClfJn E:locfr1co. 1
~

MARCA
- --
¡ 1MODELO
-..- 1 --:-TsERrE L
..
111 1 DATOS DE SOUC:i~UD
. {S~f;;mmt;-para
'
.
actividades No Programadas)
FECHA DE SOi..ICITUD ·-- DESCRIPCIÓN DEL PROBLEMA
-----·------1----
1 1 03
--
' ,1 SauÚJ o/U:tor 1~sJ)as4(u
.\ J, OBSTETRA
Firma y sello des Solie;itante
. ·-·--··-··---
DA TOS DE DIAGNÓSTICO Y PROGRAMACIÓN
~
-----·--~--·
TIPO DE FALLA
~1310 éQu,po cJa 1lummo.cTon- fQ¡p~ d<l /8UJR/íS Y, /]a/o.jtro e-tedrom·co ·-- Eléctrica D
o3 eQ\J1Pos _ Corn.Eicno5 1_0<0 ow~) [ 03 'Bqios-.-ro'.> )
- r Mecánica D
Electrónica D
·--------------------~
Operación o
¡otros D
ESTADO INICIAL DEL BIEN lBu~no D Malo x Reparar D lnoperativo x Reparar D
___ __LRt?!:l.~!~r D Malo x Baja D inoperativo x Baja D
EJECUTOR DE MANTENIMIENTO 1 · - - - -- - -- - - -- ' FECHA PROGRAMADA 1 1 ----~----'
Y. DATOS GENER:~LtS DE Lf'. ORDEN DE TP...1-\BAJO DE MANTENIMIENTO
TIPO DE MANTENIMIENTO r-liio DE 07f./i T PRIORIDAD . TIPO DE ATENCiÓN TIPO DE EQUIPAMIENTO
Programado O ¡Pre~1ent1vo O !Muy urgente O RR HH Propios --=o=---+-Biomédico O
Imprevisto O ¡correct!vo O ¡urgente O Servicios mano de Obra O Eiectrornecánic:o O

L I ---------.
--·
INeces_a_ri_º_ _ _ º----~s_e_rv_i_cí_o_a_to_d_o_c_o_st_o___º _ ...J,_ln_s_t_a_!a-ci-on_.e_s_ _ _
Infraestructura
..;;;;D=---'
O

ACTIVIDADES EJECUTADAS
--·- - - - - - - -DATOS GENERALES DE LA EJECUCIÓN
- - -- ---'-- - - - - - - - -
Nº

---- - ------·------ -- - - - - - -- - - -- -- - - - - -
-·----
--
~· - -- - -- ·- - - - - - - !
'

-- ,__ ___- -·----·-----

--
~1-; '"';;;;-=-==-L-~;1=~;::.:/=-:;:1:=-:~;;: : 2j; : ;--H-O_R_A D_E_IN_l_C_l0-----;::[::=.=
OE __=:J
__ . _G_A_R-AN-T-ÍA_ (_M-es- e-s]_ _ _ _D__.-1
1 FECHA ~r~RriiÑO-- -[Q¿]1'!-r ;)z l HORA DE TERMINO ;:::::=======; -- SIÑ ~:::i~~ ~I N o
~ESTADO FINAL DEL i31EN .B~~-,_;----- D Malo x Reparar D lnoperati·'==-.v:=:o..!-'x:..:.R:::.:P-c:p;....a_ra_r_ _ _,D =--1
._L
_ _ ___________ l_!3egu!ar O Malo x Baja O lnoparativc x Baja D
 L REQUERIMIENTO DE:: MATERIAL.ES¡ SERVICI~

r=--·----·
L _ __

l____f_~=-·C_O_ M_E_N_D_A_C_IO__N_E_S_l_S_U_G_E_R_E_N_C_IA_S_ _ J
r·-- ----
·------
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Reµuasto ad~¡uiricío po;: Ejecutor [fJ Almacen W Caja Chica 1-:cl'
~

c·----- -
, o.§.~cRIPCiÓ~} DE_~~E~~só S--··
-
HUMANOS
DATOS DE LA MANO DE OBRA

-
1 Nº 1 ::óD!GO LlEL
r - -1¡ -PE::RS0~~1\L
-------
1
.1
NOMBRE DEL PERSONAL
.
-
1 1-1o:'V\s¡
COSTO
- - - . HOMBRI'JR,'l.S H TOTAL

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1-- 1- ·--
¡·t---------¡-
' 1 '
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r----¡------,-
1 ' 1
1
!--¡---·-
' ' ·-----1
~- ·----
· ______L 1

j TOTAL CE H0RAS HOMBRE EMPLEADOS

l, ____ - - - · - · -·- ·--
[_ __J
·-----------~--·-

COSTO TOTAl
-¡--
1
-----o

f NOMBRES Y APE LLIDOS

1
1
 , .,Hf)SPITAL . UNIDAD DE INGENIERÍA DE MANTENIMIENTO
~ .& aRE·310Ñft.Co~:'ivAéci::r;Ho ORDEN DE TRABAJO DE MANTENIMIENTO
.
1• ~
'.\!IGUF.l ,1 M.\RISCAL ~ll'RThl'é
... .

DEPENDENCIA DE SALUD -=i ,___Nº_O_TM_-+!1- 03 r-0-1~-()-0-11-~-<1

1J .R. 1-1 ...1 Fecha de cmlsíón _ '.L. ;,¿ _! .

DATOS DEL USUARIO

SERVICIO HOSPITALARlO UC I Ji Ot;t,TO)
UBICACIÓN FISICA
--~-
~'---------------------------------'
DATOS DEL BIEN (EQUIPO, INSTALACIÓN O AMBIENTE)
NOMBRE o DENOMINACléf'.i-OEL EQUIPO, INSTALACIÓN o AMBIENTE 1 ETIQUETA PATRIMONIAL
Qed cJ<t, d15ffll3ucwn GI E.ch-; ro 1
i
MARCA - 1
-· - ··-·----
1MODELO 1 - 1 SERIE j
ílil:DATos DE ~OUCITUD {Sola.'._'l!ente par_a_a-ct-iv-id_a_d_e_s_N._o_P_r_o_g_ra_m_a_d_a-s) - - - -- - - - - - - - - - - - - - - - - - - ,
FECHA DE SOLICITUD DESCRIPCIÓN DEL PROBLEMA

Firma y sello deJ Solicitante

---------------------------~
-~-----------------,
DA TOS DE DIAGNÓSTICO Y PROGRAMACIÓN
!------------·------ ·------ ·--------~--
TIPO DE FALLA

Electrónica
1-------~--·----'::==----==~--------_:;;=--=~-------'~--·--J
---==--=---------===--....,,-----c----IOperación
¡otros
ESTADO lNICIAL DEL BIEN ~~---o- Malo x Reparar 0 lnoperativo x Reparar D
1------·-------__lRey_~!_,..ar___D
_____M_a_lo_x_B_,aj'-a--~º=----l_no_,p~e_r_at.--iv_o_x_B_a-rj_a_ o
._E_J_E_c_u_T_O_R D_E_-_M_A_.N_T_E~_1M_l_E~_ff_o_ __ ~1__ -------------~CHA PROGRAMADA 1 1 ·----~--~
..
V. DATOS GENERALES DE LA ORfJE N DE TRABAJO DE MANTENIMIENTO
TIPO DE MANTENIMÍ~Í-- l!PO OEOTl\'i T PRiORIDAD TIPO DE ATENCiÓN TIPO Of. EQUIPAMIENTO
- -·
Programado D ¡Pnavenbvo o !Muy urgente D RR HH Propios D Biomédico o
Imprevisto o ¡correct!vo D ¡urgente D Servicios mano de Obra o Electromecánico D
1
¡Necesario D Servicio a todo Costo o Instalaciones D
L _ __ Infraestructura D
-
DA TOS GENERALES DE L/), EJECUCIÓN
1---------------·-·
ACTIVIDADES EJECUTADAS
Nº
,__--+--------·--- ------- - ·
!-'--~------·------------ . - - - - - -- - - - - - - - - - - -- - - - - -
--->----------------·------·· - - - - - - - - - - - - -- - - - l

W=~----==__
-._-----
---.=---~._-==
1----1-----------,..·- ---- -----------------l
__ 1______________ -=-~-=,=-=;-;;:::;;=;------....,.----¡:::=
FECHA DE INICIO [~_l-~.~2._! HORA DE INICIO [_ _ _ _ _ ~ GARANTIA (Meses) 0
T~R;No-- -[9-J__}E.~_ r2r¡ .~: : .E:;:;TR. :. E'R" "/l~ ·¡c: ; _v__N_ _ _o=--l
1
FECHA DE HO_R_A_D_E_T_E_R_M_11N_o_ _,__!::==;;;;;=====-- SIN

29 . ESTADO FINAL DEL BiE.N .B~~~------o· Malo x Reparar D lnopsrativo x RP,parar D

~------ __j~egu!ar O Malo x Baja D lnoparativo x Baja D
~=·=-~==----=------ DAiOS DE LOS REPUESTOS (Partes Accesorio_~.r_~~----------·-
l:::.::::::..T.~:2SJN ~--13..~cu,I~~.~-)': .l·:_~v;:~t~RIALES 1 }-~ cosTo i s1 l

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N°
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CÓCW' O D'"' '
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NOMBRE Y CARACTERÍSTJCf\S TÉCN ICi\S
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L REauERIMiEÑl-o DE MATERIALES / SERv1c10

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[ RECOMENDACIONES /SUGERENCIAS j
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Ejecutor [iJ Almacen W Caja Chica W

r - DATOS DE LA MANO DE OBRA

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1
1DESCRIPCíÓN DE HECURSO S HUMANOS
- -·- -
1 1-io~qp,s¡----- COSTO
- N:¡:56o!Go DEL
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1 P!:'.RSO~~AL
NOMBRE DEL PERSONAL
- - - - ' HOMBRE l HOR,'.\S H TOTAL

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1

I TOTAL DE HORAS HOMBl~E EMPLEA.DOS [_ __J

L-------·-- · -~-
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11®'º'
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1
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FIRMA Y SELLO DEL SUPEr:VISOR ]
~ES Y APELLIDO S

~L_ F:Rl~A Y SfLLO DEL JEFE DE

MAtJTEMIMIE~rro

• (P1¡V..Q ·we;~
 , .i..HCJS.PI.TAL · UNIDAD DE INGENIERÍA DE MANTENIMIENTO
, ti ~~r~~~;~~~~;~t,=? •ORDEN DE TRABAJO DE MANTENIMIENTO
DEPENOENCiA DE -5ALü0-----ij Nº OTM
H Q . I~ Fecho de cmisíón '3 O{

DATOS DEL USUARIO

SERv1c101-1osP1TALAmo uc1 Peb1,::Jt1<1w
UBICACIÓN FIS!CA
--
--=t_·- --------------------------------'
DATOS DEL B!EN (EQUIPO, INSTALACIÓN O AMBIENTE)
NOMBRE O DENOMiNACIÓ!'.l OEL EQÜIPO, INi-ÍALACIÓN O AMBIENTE 1 ETIQUETA PATRIMONIAL
l21Z f1 d.<2 dtsj ni>UCtO'rl elacfr1co. !
MARCA _} ___ ______ 1 MODELO 1
1
- 1SERIE L
.. .
lw DATOS DE SOLlCl,.UD '
------- -
FECHA DE SOLICITUD
.
(S~lam--;nt;-para actividades No Programadas)
·-- DESCRIPCIÓN DEL PROBLEMA
-·
¡ 1

Firm a y sello del Soli citante

....--. . ...
. ·------ DA TOS DE DIAGNÓSTICO Y PROGRAMACIÓN
TIPO DE FALLA
- cr:lrnl310 da Fu oos. Fluo ra scante"'J drt /l/ wa ffS y f!:,ala.') fro ere ctr{)m co (04 u rÍ~dJBéctrica D
c-:__1p...r:J:mj_Q_@'_.M.\dll?O f&..Jl¡¿ m1lOCt Ct on {oCoJ ele {8 Woft5 'f tíf ra/mfro (09'uhld ) Mec'3ntca 0
' Electrónica D
,___ -----,-·- ---- ---·-------------------------· -----~Otros
- - - - · - - -- - - - -- - - - - - - - - - - - - - Operación D
' O
ESTADO INICIAL ~~---r:r
DEL BIEN Malo x Reparar O lnopúrativo x Reparar o
__!Reyular O Malo x Baja O inoperativo x Baja D
EJECUTOR DE !VIANTENIMIEN TO ·- 1 1 FECHA PROGRAMADA 1 1 1
·--·---~--------------~----
· -- -
üEN DE TR.ABAJO DE MANTENIMIENTO
- -
·-··
ODEOTf{. PRIORIDAD . TIPO DE ATENCIÓN TIPO DE EQUIPAMIENTO
Programado o ¡PnaventIVO [! Muy urgente [] RR HH Propios D Biomédico o
Imprevisto D ¡corree!•:vo o Urgente [] Servicios mano de Obra o Electromeciinico o
1
Necesario o Servicio a todo Costo D Instalaciones o
L ______ Infraestructura o
----
DATOS GENERALES DE LA EJECUCIÓN
!-----------------
ACTIVIDADES EJECUTADAS
Nº --
!----+-------·------------- -
1-----+---- -- - -- --------------..-

·-
~-- -!----- - ---------- ----·
-

-h2-
-+-=-==------
-A-DE-.-¡,"l-~ -~o~-=- -==-[-=-cf.71
Q1_j_
-
· -- ·

- --··--·- --------- · - - - '

m HOR.1!,. DE INICIO 1
---=:¡ GARANTÍA (Meses)
---SIN IN t ERRUPl.loN
.-o
o
,___,

FECHA DE Té.RMINO [_Q_\i_l_l~r¡--2: 2J HORA DE TERMINO ¡

~ESTADO FINAL DEL BIEN
~-·­
.BueO!J
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-
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1
- SERVICIO
lr;operativo x RP.parar D
~ ~$guiar o Malo x Baja o lnoperativo x Baja D
 Cr~· p ;~-~~~~- DfiTOS DE LOS REPUESTOS (Partes
RE(:UR SOS MATfRIALES
Ac_9~~rio~1.JV1ateriaies) - -- - - - -

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-T·----------·- ¡--::-r·- -··
Nº '¡ CÓCW10 DE L
,.Q 1
~!•>: ~ IUNJD - ~ COSTO ( S/.)

~MEO.
1

. NOMBRE Y GARACTERiSTIC,S TÉCNICAS

11

REPUESTG CAN•----
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L REQUERIMIENTO DE MATERIALES I SERVICI~

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L RECOMENDACIONES I SUGERENCIAS J
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---..-----

Repuesto ad':"¡uiric!o poi: Ejecutor ~ Almacen W Caja Chica r:::cl'

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L. ---- DATOS DE LA MANO DE OBRA

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! DESCRIPCíÓN DE f~ECURSOS HUMANOS
-;-J~'.:óD!GO ÓEL ,---·--~-NOMBRE DEL P
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1--+~~9NA~ 1 __
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ERSONAL
- ! HOMBRE - [ HORAS H TOTAL

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' 1 1

~-c-==.=_-=L_==---- 1

LTo-~L DE HOf:zAS HO!V1Bt.::E EMPLEADOS [ __ _ _J

..

[ __ COSTOS VARIOS j COSTO TOTAL

~-------l

~ES Y APELLIDOS

l~L ""M ""'º = "'~ ~

M~tJTEMIMIE~ffO
---~
 ,
~t.~IR-::!f2S.PITAL ' uo~r::::D~; !~~B~~JIEORDiA'E~;ANM~=~'l~~~M'ND7iE'ONTO
' z EGJC!NAL DE ,WAWCHO
~\HGUF.I 1\ M. \.RISCAL ~LffifNA"
RIV~IY JI;; 1 R>11 :H llfl.114 1 IWl1'ft, llflllW,

- - '

oePeNoeNciA oE"sA.i~u~-=:==¡
- H f2 . íl____ _. Fecha de emisí6n Q3 O{ Qo2.1
DATOS DEL USUARIO
SERVICIO l-IOSPITALAR:O
UBICACIÓN FISICA
t.JCÍN - ADU 1
~------------"'-=-''-"---""'=-=--'-'--''--------
¡ to.5
----
DATOS DEL BIEN (EQUIPO, INSTALACIÓN O AMBiENTE)
NOMBRE O DENOMiNACIÓl\lOEL EQUIPO, iNS"ÍALACIÓN O AMBIENTE 1 ETIQUETA PATRIMONIAL
&, d d<l d1_s tr lf], \J c.w 71 e-1ctcAr· e.o. !
1
MARCA
- 1 _ _______
_
_. j MODELO 1 -=rsERIEL

lm. DATOS DE SOUCITUD {Solamente para actividades No Programadas)

----- - - - -- DESCRIPCIÓN DEL PROBLEMA

.___F_irm_a"""'y_se_llo_ d_el_S_oli_c-it_an__te__,___ _ _ __ _ __ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _~ - -~irm;i. y sello de Confomlidad

·--·--. ~~--·----=D=A=T=o=s=o=E=D=IA=G=N=o~·s=T
=1=
c=
o=v=P
=R
=o
=G=R=AM=A=c=10:;:,N=====:'.:..:======= =::::;
• ·-
TIPO DE FALLA
- efl<h ni o 'CJOl0JJ oj f/u 01--a6aznk.5 Je 14 Ubt8 lt 5obJ+ro ~IC1¡¡tr-on1co {Í 'i unid t Eléctrica D ·
• C~(Yl('l,10 e}<J ?o@~fL a___J1L.\}krl15 '/ ()a/ojfro crlectrof11CO ( 05' vrllflL._ _ Mecántca D
Electrónica D
,___~~-------
_______________________________
---~-~------~------·--!
_, Operación D
·--
!Otros D
ESTADO lNICIAL DEL BiE
-N---y&;"eno D Malo x Reparar O lnoperativo x Repar~r D
___ __LRe9_~!?_~r_ ___.::D=::.__ _ ___
M_a_lo_x_B =::...____in_o~p_e_ra...,.t_iv_o_x_B_a,...ia_
a _ _--rD
_ a_,_j_ o
EJECUTOR DE MANTEN!M
__ IEN_T_O_ _ J_____________ ___ ~CHA PROGRAMADA 1 1 __ ___.___ ___,

v. DATOS GENERALES DE{LA OR DEN uE TRABAJO DE MANTENIMIENTO

- ---

- · - --
TIPO DE MANTENIMIENTO 1! PODF.OTiv: j PRIORIDAD - TIPO DE ATENCiÓN TIPO DE EQUIPAMIENTO
-.---
'
-
Programado O iPn.went IVO D !Muy urgente O RR HH Propios D Biomédico D
Imprevisto O ¡corrnct!vo D ¡urgente D Servicios mano de Obra o F.:lectromecánico D
1
INscesario o Servicio a todo Costo o Instalaciones D
- Infraestructura D
1----------------- DATOS GENERALES DE LA EJECUCIÓN
ACTIVIDADES EJECUTADAS
Nº
!-----+-- - - ---·--- ·- -- --- --
1----4-------·----------.--..---- -- - -- -- ---- - - - - - - - -
f----+-- ·-- - - - - -----------·- -- · - · - - -- -- - - - - - - - - -- - - - - - -- - -- - - - - -- - ¡

-- --- ----------!
i---~------ -------------------------------------- --------1

- - > - - - - - - - -·-
>--- -+------ - -- ---·-- - - - - - - - -- - - - - - - - - · -- ·- -·- - -- - - -·-!
~--+---------------------
_ _ l ____________ _ -----------<
FECHA DE INICIO [ D.3J_O (_ lS22. J HORA DE INICIO [ J GARANTIA (Meses) : •O
1
FECHA DE 1~~;; ·--[_
-
; J_QI_T
o__ ---
~?: l HORA DE TERMINO -;:=======; ____SERVICIO
1 '"'N.-----0--
·siN INTERRUP'""'~'"" -1

r-::-=DO FINAL DEL

61;;-iBue~~---- O Malo x Reparar O lr;operatlvo x Ri;parar O
~---------~egular __ O Malo x Baja O lnoparativo x Baja ---º
--~
 ---------------- - - - - -
--· ·--··--~--------
Df,I_Q_?_DE LOS REPUESTOS (Partes Ac_:~sori~.~ y fviateriaies) - - - - - -
... ,
C1 'ZIPC11¡-, e: o·-,...
JI\1 D...:, t-·
,b... UR,,Q S l\:lATERl.",LES
-T--·------··---,. 1 z 1
1
·---. ----· ..
' . J w·Q COSlO ( S/.)
1 Nº j CODI·.:_,o DE_;... ()o
u; 1 UNID CANT - - - -
1 1 NOMBRE Y CARACTERÍSTIC f\S TÉCNICJ\S
1 REP UESTn- f.l 5±
1 t= o MED.
l ~
1- - t - - - - - -·---- ¡ -
~-+-----------1--­-------
e-~,·----+---+- ·---·--
1

± -- -·
+--
~--··4------~--t~r -----.--
--¡..,.-.--

F 1- . -~+~ I_____ -

,~--~---EE·-- -- =e_.1

-----1
~ --=--=--+
l=~----· · -+-
+-
·-
l
--+=-,-~ ---
f í__.
1
··--

1---1----·--·-+-¡-
L_L______L__ ---· 1

j_ 1
L REQUERll\lllENTO DE MATERIALES i SERVICIO

..
------ _ _ _ _]
L í
RECOMENDACIONES SUGERENCIAS J
r --~ --- -- - ---
t_---__ _

Ejecutor ~ Almacen [AJ Caja Chica r::cl'

Ll!J

r-· - DATOS DE LA MANO DE OBRA

lQE~CRIP~Q_N DE_~EClUR§OS....!:i.Y!vlANOS
l N
º ,.

¡---¡--PER~9~~L
f--t
:~ÓD!GO DEL

1
NOMBRE DEL PERSONAL
---------------
---¡-. - - ---- - - - - - - - - - - - - -- -
~
~,HORAS-¡--- COSTO
HOMBRE l HOR.O.S H TOTAL

r--· 1
¡
----r---
'

r--+--·-----+·- - - - - - - - -
-

r---¡----·-1-- . . .,.
~--e=~~--==±_====·
H'.)f~S
1 TOTAL
--------------·
DE L HOMBRE EMPLEA.DOS
L--- - - - - - · - -·--· ---~--·----------··-- ----
~-OS-DE _
C_O_
~fros1:01-A.-L-ES( Si.)

t=~~=[~~-~~=J2i""9~A .. 1,.,. _c_o_s--.o DE REPUESTO L_ COSTOS VAR!OS

¡ - - COSTO
1
- - -·TOTAL
---!

f
-------~

NOMBRES Y APELLIDOS

I ~
! {J(&j f.P(ánandlil. C:w11n01
~RMA Y SELLO DEL SUPE"Vl~OR 1
~ (pw.D \)~¡a)~
 DEPENDENCi'~<>°~SA~-~
~---~----- ~~-~
º' 1 ~Jo3.2. I

-d
DATOS DEL USUARIO
SERVICIO HOSPITALARlO 1 uc 1 N&0NtJT1n 1
UBICACIÓN FISICA =t
-- --
DATOS DEL B!EN (EQUIPO, INSTALACIÓN O AMBIENTE)
NOMBRE O DENOMINACIÓl\l OEL EQUIPO, INS:fALACIÓN O AMBIENTE ETIQUETA PATRIMONIAL
·- -·
1
Tle:o da d1.5-j-('J 13 LJ(A.D n &f Q' cJ r1 ce, 1
MARCA i ···- ·-·- -·-
1 MODELO ¡ --
1SERIE j
rm.DATos DE !OÜCiTUD {Sol;i~~i'para actividades No Programadas)
IJESCRIPCIÓN DEL PROBLEMA
FECHA DE SOLICITUD
--1---,0,..-3- o
FECHA DE CONFORMiDAO
Q2
f----'--~.L-~-+---·--~----~~---~------~-~~--~-~~--+--~-~~--'~--~

-----¡ ~:i:J;fi{
L-F
__irm_•..o..
y _s•_llo_ de
_l_So
_fic_it_an__te_,__ _ _ __ _ _ _ __ ____________________ ~
--- ;mJ. y sello de Confom1idad
.----- - --··--·----··
DATOS DE DIAGNÓSTICO Y PROGRAMACIÓN
TIPO DE FALLA
·-·
<1 nte-s r)(t 1L( UJaiíS l 32 ln'.J ÍQQd.e',) 1 Eléctrica D
e rrom co --
Mecánica D
Electrónica D
-1 Operación D
¡otros D
ESTADO lN ICIAL DEL BIEN ~u e no D Malo x Reparar D lnoperativo x Reparar D
1--------------__L~
EJECUTOR DE MANTENIMIENTO ·---,
.y u lar D Malo x Baja D
1 FECHA PROGRAMAOA
inoper-ativo x Baja D
1 1 1

V. DATOS GENERALES DE U', OR úEN DE TRABAJO DE MANTENIMIENTO

-
:-·-:;¡FO-··
TIPO DE MANTENIMIENTO
Programado D
DEOHI
l Prn~ent r110 D Muy urgente
PRIORIDAD

D
TIPO DE ATENC IÓN
RR HH Propios D
- TIPO DE EQUIPAMIENTO
Biomédico D
.Imprevisto O lcorrect!vo D Urgente D Servicios mano de Obra o Electrornecánico D
Necesario D Servicio a todo Costo D Instalacio nes D
1
Infraestructura o

_
_ _§
DATOS GENERALES DE LA EJECUCIÓN
f------------- ---·
ACTIVIDADES EJECUTADAS
Nº
; - - - - + - - - - - -··--- ·- -- - - - -·
f---l------·--------------
!----+--··---- - - - -- - - --·--·- -· - - -- - - - - - - -- - - - - -- - - - -- - - - - - - - - - -- !

-- --- - - - - -- --1
; - - - - + - - -- - -- - - - - - - - - -- ·

,...---+-· - - -- -- ·--- - -·

µ L__~~~~ =~~==~~
r!::=:.;;:
---~
[V~_i?l_l_
r -FEc;IA DE INICIO
- FE
_C_H_A_D. E
-
Q~I
~~~No ··- --::0Q_J_i
f°;_Q_3_
-- ----;:::=
HORA DE INICIO =::J GARANTiA (Meses)
Q21:--H-O-RA_D_E_T-ER_M_l_N_0_ _ _ ~======1 -- -SIN INt ERRiJP~v~I=N~--0---;
.0

·· ~ ~~-~~--~--=====:;;;:;;========-~~-~~~E~R~~~llC~'l~O---~==~-i
00
FINAL DEL BiEN !a;;~:'J---- D Malo x Reparar O fr;operativo x RP.parar D
~ IR@gular O Malo x Baja D lnoparativc x Baja _ _....:O~-~
 ---··

Q-~i'P~io-N ~-E RE~::uR

f i:]
DAJ:_OS_DE LOS REPU ESTOS (Partes Ac_9~~ rio_~ 1.._Materiales) - - - - - - - - - - - · -
SOS MA Tf:CR IALES
-r·---------- -·- -¡- ¡r··--· -
1 Nº '¡ . DEL I'ou~ '
CODIGO 1
~g
COSTO ( ~.)
~
''b
NOMBRE Y CAHAC TER)STIC'5 TÉCNICAS CANT ---
I REF'UESTG
=
1
ª UNITARIO TOTAL

~
1--l----··----1-
L-+---------~ ·----
---.·--·-· ---!--.- ·- ----- ---·-
l~-1-·-----r-+-··----- - -----·--=i_=I~-
~-·-~-------=--=F
F 1 ·--.~-=t -±=
-· __ _,.._.. -
· - - f---·- ...

- ·-

t -
-
1
. --~--- [

-----·1
--- 1

··-

E·--- ---=~==-r --+==i=-~-

('

------ ----1-
1
- --j---
~
L_L
-----4-
___ L
1
1 - - - - --
4_L_r___
L RE9UERllVllENTO DE MATERIALES f SERVICIO
-~--

. E----------- J
f RECOMENDACIONES f SUGERENCIAS J
~ · ---------· ----------~
¡·- - -- - - - - - -- - --- ----- - =:J
t_·~·-----~-- ---~---·_________J
Reµuesto adquincio por: Ejecutor ¡¡] A lmacen [AJ Caja Chica r::cl'
Ll!-1

~
-s~RIPCíÓN f~ECURSOS HUfVIA~OS A MANO DE OBRA
- --
-:--¡ DE
:~-ó-D!Go Í:ÍEL - T----··---NOMBRE DEL P
PER~_?'~AL
DATOS DEL

ERSONAL
- --.---,---- - . - - - -
HORAS ¡
HOMBRE HORAS H
COSTO
TOTAL

.-
1 ' ·- ' - -
1

~t=----¡-'
r--· --- ---¡---
1

~-+--·---r---------
1 1

¡--·=1=--==-r-
1

t--- ·------~--
_L __________
!.._ _ _
· _____
i

I TOTAL CE HC!f<.AS HOMBHE EMPLEfl.DOS J __J

l.---------·---- L-- ·-- - -
- - ------------
os Df. COSTOS TOºí.A.LES (Sí.)
c~1~[~~ :AN~~~9~± COS70 DE REPUESTO L_::os VARIOS ¡1 - - COSTO
--- TOTAL
--4

F NOMBRES y APELLIDOS 1 NOMORES Y APELLIDOS

1 ~~m,~1~~1 t
>------~----~J
FJRMA Y SELLO DEL SUPE~VISOR l
1
1

""""
~.VM!HllMI
'"'º ENTO
ocuecrn•
(pwJ=> l)Q,Q;w - '
 ~f.
, ,IR~If)S.PITAL UNIDAD DE INGENIERÍA DE MANTENIMIENTO
'
. ORDEN DE TRABAJO DE MANTENIMIENTO
;¡g E•.310NAL DE ,\YACL:GrlO
~\i/GU1l 11 lt\RISCAL clERfN.\.'
- .

DEPENDENCiA DE SALU~-==i Nº OTM

/-1 . Q. íl 1 Fecha de cmlsíón ¡ OcJ O( Q02.2
'------~~- ·- ---~

DATOS DEL USUARIO .

SERVICIO HOSPITALAR:O QePo sreJZo - Neo NQfo/O{J 1r-i
UBICACIÓN FISICA l
----
DATOS DEL BIEN (EQUIPO, INSTALACIÓN O AMBIENTE)
NOMBRE O DENOMiNACIÓNOEL EQIJIPO, INS"Í'ALACIÓN O AMBIENTE 1 ETIQUETA PATRIMONIAL
P.ed da d1JTrlf3uc<.0n al</CfrlCOt l
1
MARCA 1 --·- - ·- -·
1 MODELO 1 _}SERIE j
- - ----
lm. DATOS DE !OÜCiTUD {S'ola.~ente para actividades No Programadas)
1 --
FECHA DE SOLICITUD DESCRIPCIÓN DEL PROBLEMA FECHA DE CONFORMiDAO
·---
---•A 08 1 01.n ¡ '2t.2
__./t;:fl' -

.
Lic. Jrla~tf1a !J(,111ado .J\
CE.P 15305

Fínna y sello des Solit:itante

-·
firm.:i. y sello de Confom1idad

• ~---·- ·----··----CATOS DE DIAGNÓSTICO Y PROGRAMACIÓN

____i__T_l_P_O__D_E_F_·A_L....,,L=A=----1
~urJ~~~~n-fe5 oo (oa O

~
d6Wtl[5 un1cJades ) Eléctrica
Mecánica O
Electrónica O
>------ --·----- ·----·--------======================================== Operación
¡Otros D
O
ESTADO lNIC!AL DEL BIEN 0 Malo x Reparar 0~~- lnoperativo x Reparar 0
t---------------__LR~!:l.':!!?,.._r___D a _ _~D
____._M_a_l_o_x_B_a_,_j_ _____i_n_o,_pe_r_a-rti_v o_ x_B_ar-ja____.--D
__-t
EJECUTOR DE MANTEN_IM_IE_N
__ _______________"l_F_Ec_H_A_P_R__o_G_RA_M_A_D_A_~l_ _~I·---·-'''-----'
.T_o_ __~l

V. DATOS GENERALES DE l./', ORfJ EN DE THABAJO DE MANTENIMIENTO

-
TIPO DE MANTENIM~mo-[-liPo OEOTí.I l PRIORIDAD . TIPO DE ATENCiÓN TIPO DE EQUIPAMIENTO
- -
Programado n jP1°1Nenbvo D !Muy urgente o RR HH Propios D fliomédico D
Imprevisto O ¡correct;vo o ¡urgente D Servicios mano de Obra o Electrornecánico D
1
. tllcesario o Servicio a todo Costo o lnsta!acionE1s o
L_ _ lnfraestructura D
!JATOS GENERALES DE LA EJECUCIÓN
ACTIVIDADES EJEC UTADAS
--
Nº --·- ·----- - --
---··- .
·---- ·-··
...____
. --
- · -- -·

--
,__ ___
----- · - -·- -·
-
__ l _________ --·· -
-
FECHA DE INICIO 0(
-~·--'
i 92 1 HORA DE INICIO l "---=_] G.L\RANTIA (Meses) , D
----··-- SIN IN t ERRÜPLION
FECHA DE TE:RMiN Oí ~ HORA DE TERMINO 1 1 'D
- SERVICIO

1 29. ESTADO FINAL DEL BIEN ~egular

~eno D
D
Malo x Reparar
Malo x Bajá
D
D
lnoperativo x RP,parar
lnoparativo x Baja
D
D
·-
 -------------DAfo~COSREPUESTOS (Partes Ac_:~~.!:!E.~l_fVlateri;;ies) - - - - - - - - - -· -
CRIPCiÓ-N ÓÉRE~::l.iRsos Mt-..Tf.CRIALEs
N~TI--~·:Dn:-:~l---,,~_." ~ -------·------------- IJ
1l
'¡ , UNID co~rn (SI.)
l--~REPUES~" 1 - NOMBRE Y CARACTERÍSTICAS TÉCNICAS I:J:~~~ ~~ ____

L-+------··---~-1=·--- ----------t :t=

- -f
1

~ *~ ~t=.----=+-=-~=
§ 1- :_~~w
~----1----- ---+-
=f¡~------=--=-
-t-+---·t==-
.-
1--~-------l--¡_
1

L_L _______L ------- --1-_-+- --·

_L__ _ --+------!
__._______.

L REQUERIMIENTO DE MATERIALES f SERVICI~

r=----~-·
• L

L___R_E_C_O_M_E_N_D_A_C_!_O_N_E_S_Í=S=U=G=E=R=E=N=C_l_A_S_ J
,-·----_..,..·-------------
____----~
1
l -----
L__ _ _____
,

Repuesto adquiric!o poi. Ejecutor ~ Almacen [!J Caja Chica r::cl'

LkJ

c----- DATOS DE LA MANO DE OBRA

I DÉSCRIPC_J_Q_~~-D-E-_¡-~E-g_-L-TJR-.SOS H,Y!v1A NOS

~f--;
-
Nº J ::.óD!GO LlEL ~io~~s¡----- COSTO
NOMBRE DEL PERSONAL
·-+-~~~~_::~L·--t-1----­ - - HOMBRE 1 HOR.<>.S H TOTAL

---¡- ·-- - - - [
¡-+--------¡---- ·-
!-----+--..----+-----
1 l 1
¡--¡-~---¡ - 1

~-c-=-=---=-L_-
I TOTAL CE HORAS HOMBRE EMPLEADOS
__ 1 1
1

l, ____ ----- .--·

··-----------

1-=::0SVAR!OS +=-c_o_s_T_O_T_O
,_T_A_L_ _-1

f NOMBRES Y APELLI DOS 1 NOMBRES Y APELLIDOS

$@
~·~="ª"'~~
1

! A(eX ~Q.rt\Q\'10e1 Ci.0 J G:t

r - : R M A Y SELLO DEI. SUPi=C:VISOR ·1 L ,';1.~tJTE~llM IENTO_- - - - - '
,_ -----:---,--,--1
.CDWO \jQ,0(X)V
 ,,_Hr)SPITAL . UNIDAD DE INGENIERÍA DE MANTENIMIENTO
~ _.& R REGICJNA L ói:;\YÁCÜGHO ORDEN DE TRABAJO DE MANTENIMIENTO
.
1- .. '.\!IGUFI 1\ ;t\ RISCAl. ll.EREN'\"
..

DEPENDENCIA DE SALUD --¡~ ~-·

Nº OTM
T1 ---
R.Q
~----~~--
ri
·- --- ~
Fdecmisíón 03 01 9Q2.'2
DATOS DEL USUARIO
t-S_E_
R_V_
IC-
10-~-,0-S_P_IT_A_L-
ARlO I,,¡:¡ ('¡ f,q J( 1 N€0N AtO LO (1 i Cl o
UBICACIÓN FISICA ~ _ _ _ _ _ __ 9 __ p_,_50_ _
11 o_________________~
rv_e_
----
DATOS DEL B!EN {EQUIPO, INSTALACIÓN O AMBIENTE)
NOMBRE O DENOMINACIÓN OEL EQUIPO, INS-fALACIÓN O AMBIENTE 1 ETIQUETA PATRIMONIAL
i2.M cJI(', d1sr,-1111 lt'.w n &lech'1Cl\ :
1
MARCA 1 1 MODELO 1 =rsERIE ]
-··- ·-- -·-
lm. DATOS DE §_OUÓTUD {Sola'._'l!ente para activid ades No Programadas)
FECHA DE SOLICITUD DESCRIPCIÓN DEL PROBLEMA

1------~-------· --------- ·------------------t---

Oi

.
F~
DA TOS DE DIAGNÓSTICO Y PROGRAMACIÓN
- - - -·---·-·--
TIPO DE FALLA
·-·
OlmB•O r}(J fU 605 f /UQ('(¿S(I¿ nfej da / ':j UJtJ-rt5 l'o Kun1 dgc2~s ,2 Eléctri ca o
F Mec'3níca
Electrónica
Operación
D
D
D
¡Otros D
ESTADO INICIAL DEL BIEN !Bueno D Malo x Reparar D lnoperativo x Reparar D
1------------__L~
.yuiar o Malo x Baja D inoperativo x Baja D
EJECUTOR DE MANTENIMIENTO
~---·-----------
_=L 1
FECHA PROGRAMADA
1 1 1

V. DATOS GENERALt:S DE LA ORDEN DE TP.ABAJO DE MANTENIMIENTO

TIPO DE MANTENIMIENTO ¡--;¡-PODEoW.-l PRIORIDAD . TIPO DE ATENCIÓN TIPO DE EQUIPAMIEN TO
Programado O ~~entri10 O !Muy urgente O RR HH Prop ios -D
~-+-Bíomér.!ico 0 ----l
.Imprevisto O ¡c orrect!vo O ¡urgente O Servicios mano de Obra O Electromecilnico O

L
I ----~~-~''-N-ec_e_s_ar_íº---º-----1-se_rv_i_c_íº_ª_t-od_o_c_o_s_to___ º__,_1n_s_ta-ia_c-io_r._.e_s~--~º=--O -
l nfraestructura

DATOS GENERALES DE LA EJECUCIÓN

~VJDADES EJECUTADAS --
·-
Nº
!-----<------- ·~ · - ·--- - --
1----+-- - --··------- - ----··- - -
>-----+--··- - -- - - ---- ----- - - - --··
r----1------ - -- - - - - -- ·- - ---
- ·-
~··- 1f-----· -- - - -- ·- - - -

!----+·- - --- --- - - ---- -- ·- - ·

_ l ________ _
- -
FECHfo. DE INICIO [__QJ_l_ 01 1 '1'2 1 HORA DE INICIO 1· __J GARANTIA (Meses) ,.D
- -·--" -
1 FECHA DE T~~No - -Tii l ~~!.._~~ HORA DE TERMINO ¡ 1
SINlNTERRlJP ~ l uN
SERVICIO
o
!::: ·---·
j ~ESTADO FINAL DEL BiEN
1B~eno
~
D Malo x Reparar o lnoperativo x R~p a rar D
Regular o Malo x Baja o lnoparativo x Baja D
 LOS REPUESTOS (Partes .A.c~~~rio.~J_fViateriales) - - --
ES

BRE Y CARACTERÍSTICAS T'<NICAS +r~~~ r.

-----·- -~·--·- · ---
CANT -·-~
- -

UNITARIO
COSTO { $1.)

TOTAL
----·-

±=-
--------
f=--·-~---
·---·-[
--
-
=e_.
1

=t=i=~-~-
L REQUERlñiiiENTO DE MATERIAL.ES f SERVICI~
+ 1 -±---=--
r----------
L

l____R_._EC_O_M_E_N_D_A_C_!O__N_E_S_Í=S=U=G=E=R=E=N=C=IA=S==-=- J
r· - --- -----~--~ ---------===i
t_
·----~----====-~- ----~--- ---===-=---~

Ejacutor iiJ Almacen W Caja Chica · W

r-- ·-
DATOS DE LA MANO DE OBRA
'ºESCRIPCíÓ~~ DE r.::ECURS OS HUMANOS
r . ., : óo!Go ÓEL --T-- - ·- ~io:qp,s¡--- COSTO
1 N PERSO•~/\L NOMBRE DEL PERSONAL
HOMBRE HOR.~S H TOTAL
r--¡--------t-- -
r--r--------1-·-
L.__.+--------r- -
1
1

~---f.-------+·-
r---i------1-
' - - -1¡ - - - · - · - - - -l - --
1
~- L ______ _L
--- 1

---- 1

j TOTAL DE Hür<AS HOMBRE- EMPLEA.DOS [_ __J

L, ____ - - - · - ·- ·---
·· -----------
~-os-or _c_o_-si-osr?T~-L-Esi_.sí./ ·--------~·----------~-----------i
c~J:~[~~=.AN~_l?~.9~A . 1 COSTO DE REPUESTO L_::os VAR!OS -~-c_o_s_T_O_T_O,_T_A_L_ _ -1

f N1~)LIDOS 1 NOMBRES Y APELLIDOS

Alf.X ~~ hcb 1 fuowe:i

!f------~------J
FIRMA Y SELLO DEL SUPEKVtOOR
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __!
l ~L_ f:Rrt.A Y SF.LLO DEL JEFE DE
M~tJTEMIMIENTO

CQ'1.N-Ü \)?'.; ubV

 ,' z
~f."IIR~I,C 2SPITAL UNIDAD DE INGENIERÍA DE MANTENIMIENTO
. ORDEN DE TRABAJO DE MANTENIMIENTO
EGIONAL DE ,\YACLJGHO
"':\ílGUfl ,\ MARl5CAt ~LI:lUN>i: .
- '

DEPENDENCIA DE SALUD ~ Nº OTM

H.i2 . A j Fecha de cmlslón
l :J.QQ2
DATOS DEL USUARIO
SERVICIO 1-!0SPITALARlO '2_01.J/4 f31 f-JIVC{:J
UBICACIÓN FISICA --i__ ______2_P_..._C_1s_o_ n_r:r_o_;r;_,_a _0 1_n_______________.
= t-'-"o'-'f'"-O_G
----
DATOS DEL B!EN (EQUIPO, INSTALACIÓN O AMBIENTE)
NOMBRE O DENOMiNACIÓN OEL EQUIPO, INSTALACIÓN O AMBIENTE --¡ETIQUETA PATRIMONIAL
/26d oe d1.J+r1cwewn &[Gcfrico.. !
1
MARCA
-·-----·- 1 1MODELO ! JSERIEL

FECHA DE SOLICITUD
---..
lm DATOS DE SOÜÓ:;UD (S~lamente para actividades No Programadas)
---
- ·-- DESCRIPCIÓN DEL PROBLEMA
-·
1 1

1. . !ltUtla Íu ~~.
1
L ic. Jda
CEP. ... 5 _, n .;,
Finna y sellc.i del So/i(;Jtante flrrn;i. y sello de Co11fom1idud
---·----··--·-·· -..-..--------- - - - - - - - - - - - - - - , - - -- - - - - - - - - -----,
CA TOS DE DIAGNÓSTICO Y PROGRAIVIACIÓN
1----------·-----·------------------------------...-------------i TIPO DE FALLA
o ~o-·rc;rüf0-
5 ----f ·-,-U-D r_:r. __c_
i_s (l_rz_re_s_ ol_e__~¿~(,-W
~a~th
~if-...,..
(o -y_u_
n_1 d..,...o._d.,.-
es-).,.--·-·-Ei-éc.-tr-ic-a----~D=-__,
- U\m tQ_.@__f\ ú.IQStro ~l<?ctron LW
~~~(-10_1_u_
n1~()Ct_d
_~)___________ ____ Mecán1ca D
Electrónica D
--------------------- - - - - - - -- - - - - - -·-------, Operación O
¡Otros O
ESTADO lNlCIAL DEL BIEN ~-eno D Malo x Reparar O lnopcrativo x Reparar D
,_____________ _!Reg_u__l_a"_r_ _ _D______M_a_lo_x_B_a1~·ª---,_D
_ _ _ _ _ln_o~p_e_r_at,-iv_o_x_B,a1~
·ª--·~-D
_ __,
_ _~I--------------~CHA
EJECUTOR DE !VIANTENIMIEN_T_o PROGRAMADA 1 1 _ _._,__!_ _-'

V. DATOS GENERAU:S DE LA CROEN DE TP..ABAJO DE MANTENIMIENTO

TIPO DE MANTENIMIENTO ¡ - - ; ; ; D E OT'Yi L PRIORIDAD TIPO DE ATENCiÓN TIPO OE EQUIPAMIENTO
--i
1-P-ro_g_r-am
·-,-acJ-o--=o=----1.-P-
re~;~t;;-~, Muy urgente O RR HH Propios
- . : = - - t -'
0 f:liomédico D
Imprevisto O Corred!vo O Urgente D Servicios mano de Obra O Electrorneciinico D
1 Necesario D Servicio a todo Costo O Instalaciones D
L_ _ Infraestructura D
1--------------------DATOS GENERALES DE LA EJECUCIÓN
ACTIVIDADES EJECUTADAS
Nº
~--+--------·-·- · -- - ----
1----+------·----------- -- - -
,___ _________
_,_ ·-----·-----·-----
!----+--·-------
1----+-------~--------- - ·-
,___ _,_ ________________
+- · - - - - - - - - - - - - - · - ·- -·
-

!----+-·----------·- - --- - - - -- - ·- - ·
0----1--------·-~- · -
_ l ______________ _
FECHA DE INICIO [ QJ_]-_-=-0.. 1.,.--,.-j-,2-r.-_9"'""_,
' 1 HORA DE INICIO
-
r· _J
-
GARANTiA (Mesés) ·D
FECHADET~~ --- r_9_§.. D r_r fil HORA DE TERMINO 1 J
SIN INTERRUi5(;10N
SER.VICIO
D
---¡;-;
29. ESTADO FINAL DEL BIEN
'-·~
.Buen•J
- o· Malo x Reparar o lnop9rativo x R~parar D
'---------~-----~--e~g~u_la_r_ o
Malo _
________ x Baja ~----------~------
o lnoperativc x Baja o·
 ---------------··-·- - - - - - -

1
- -.·
D
-.J.
·it- -
-~·~::-;r--,
1
- - ·-•-..
1 t:

-1=.-•-··-·------------ci:
- - -\-· - DAI_OS_ DE LOS REPUESTOS (Partes Ac~~~..05?.~l_fVlateriales)
l?.::-..r:'..~~~,~%S MATt::RIALES
CÓDIGO DEL i'"'º~
o
~~~: CANT ~--
-------

COSTO ( S/.)

~-+-----··---t--,
0 '

1 fi NOMBRE Y CARACTERÍSTICAS TECNICAS

N 1
1
REPUESTn
- •= S
() UNITARIO TOTAL
~
!
--l------··----l- ·-- _ _¡___ ,_,_____ -----
·----- · - -
~-=-r=-·
t-·-·- -·----,..-
[--~I·----+--+- ·---
-·---·~-

-·-e
-=+~ t-
__ !.__,__ ___

~- -----
-----

F ·--+·-
,-- -- ·--~ ·- -r-·--
---
~--
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-

- --- =t=
E-- -----..·-+-¡+-
-----~--
-----·T
...
i

L . _.
+-e
·~
¡__
1
- -·----+-¡ __ _L__
~--------··

l~- - - -·

[--· ·-- - - - - -
•
[ HECOMENDACIONES I SUGERENCIAS J
,----~
-----===i
L____ . ----- - - - --·- - - - - - - -
l ___________ _
---- -----=--~·-
Repuesto ed~¡ui rício poi. Ejecutor [iJ Almacen [AJ Caja Chica r::cl'
LkJ

e· DATOS DE LA MANO DE OBRA

..

r
.!?.§.~CRIPCíÓ~~ DE_ REº-~~sos~.Y!v1ANOS
1-io~CU\S¡----- COSTO
.1

=+=-
N' 1 .:ÓDIGO UEL 1 NOMBRE DEL PERSONAL H
1 PE:RSO~~i\L OMBRE HORAS H TOTAL
r--,-------·--+------
1---• -----¡. ·------------- ----------- - ,__
L_.. 4-------L--
~--+------+ 1
1
¡------¡-~-----¡- --

~-t~=---.L~--
1 TOTAL CE Hür{AS HOMBRE EfvlPLE.A.DOS j =-i
1

L----------·---- L,___ . ---------

F NOMBRES y APELLIDOS .

! ~
FIRMA Y SELLO OEL
f/erl1<»cli>l
SU~E"ll/ISOR
cw.,.,,.
l
e.o irlW vwdov
 ' -.,_BP _SPITAL . UNIDAD DE INGENIERÍA DE MANTENIMBENTO
~1f 1 RE~ALot:\vAcúGHo ORDEN DE TRABAJO DE MANTENIMIENTO
':\HGUfl A M.\RISCAL ~l.ERFNA"
. - ·- .

DEPENDENCIA DE SA.LUD -=i

~---..C..H--'-
R --'-
-1::\_____ J
DATOS DEL USUARIO
SERVICIOl-IOSPITALARlO GstQc!On da Onf(lfmera5
UBICACIÓN FISICA ==t==______ ,,,_0_o_p_,~s"""o_r'--'J-"-60~n'-ti""-tO_l-'-o-"'G'-'i=<- _______________.
----
DATOS DEL B!EN (EQUIPO, INSTALACIÓN O AMBIENTE)
NOMBRE O DENOMiNACIÓ!'.lOEl EQÜIPO, INSTALACIÓN O AMBIENTE 1 ETIQUETA PATRIMONIAL
~ed cJa fi.1.stri r:svcuJ n E IC!Cfr-1ca :
1
MARCA 1 1MODELO 1 =1sERIE [
--- ·- ---
fiiU.)ATos DE ~OL!CITUD {S~laiiente para actividades No Programadas)
FECHA DE SOt.JCITUD DESCRIPCIÓN DEL PROBLEMA ___,___ FECHA DE CONFORMiDAD

92.
03

Finna y sello des Solicitante Firma y sello de Co11fom1idad

CATOS DE DIAGNÓSTICO Y PROGRAMACIÓN

-- ~·

TIPO DE FALLA
·-·- -·
ceY,'tes do: li uJq trS f I O un1Co.de~ :L Eléctrica D
Mecánrca D
Electrónica o
-- Operación D
Otros D
ESTADO INICIAL DEL BIEN ~ueno D Malo x Reparar D lnopcrativo x Reparar D
___ ____ __IRe !:!.';!lar D Malo x Baja o inoperativo x Baja D
EJECUTOR DE MANTENIMIENTO 1 1 FECHA PROGRAMADA
1
1 1

V. DATOS GENERALES DE LA CROE N DE TRABAJO DE MANTENIMIENTO

-
TIPO DE MANTENIMIENTO :--TIPO_D__
EQTf{i-¡ PRIORIDAD TIPO DE ATENCiÓN TIPO OE EQUIPAMIENTO
t-P-ro-g-ra-m-.a-d-o--D----~,~P-re~ent1vo
o !Muy urgente D RR HH Propios D
-
Biomédico D
.Imprevisto O ¡correct!vo D !urgente D Servicios mano de Obra o Electromecímico D
1
¡Necesario D Servicio a todo Costo D lnstalacior.es D
Infraestructura D
DATOS GENERALES DE LA EJECUCIÓN 1
! - - - - - - - - - - -- · - - - ---
ACTIVIDADES EJECUTADAS
_
,__Nº __,_ ________ ,_ , _______ - - -- - - · -

$-·-==--=~--=-_-
---
-~
-===---
~-E~- ----~--~~~~---=------·-=--=--=
e~º.-,;;,~'º
__
----=------~----------
LÚ J=o=,=¡ : :~; ;: 2=.::---H-O_RA_D_E_I_Nl_C_!O-------;::l=- ~
·- - - - - - -- - - - 1

GARANTIA(Meses) ..D
¡.--FE_C_H_A-~-T~;;,;No -- -[_Qa_] ~ 1 i -i=-~Q_=;]-H-.O-RA--D-E_T_E_R_M_IN-0------;======~ - --SIN ~:::i~~C~I~N-~-0___,
!:::- -¡B~e~~ O Malo x Reparar O lnoperativo x RP,parar D
1 ~ESTADO FINAL DEL rnE_N_~egu;ar o Malo X Baja o lnoperativo X Baja D
~----------------DA:fOS DE LOS REPUESTOS (Paítes Accesorios y fl.llateriaies) ~
J~~f~i9-N r~~~(:uR~>os MATERIALES ·- - -- -- - - - - - - - - - - - - - - · -

~~~~~~s°i~:-· --1~ft1-· --·-·NOM8RE y

1
1 N° 1,'1' CARACTERÍSTICfl.S T~CNICl=----J,~4~g CA~fT co~ro ( ___ S/.)
,_ g UN ITARIO TOTAL
1
~-+--------- -1- - ¡ -·-- -
--~,- ------+----+-----·----
--{~
-------=--l=
+ __t-_
r-
- ---L-- ----- ---·-

=--4------=--=-_t_ =t-
-
-·--+------!

=t-··---- ' ----+---- ~--c--+-----1

r-r----=-i=f=~------------~~---+-_::,_____!-+--+------------=-= =
j__

-
-- ------~]_j=
P= ---~±-=---
~-±-=--t.
1-- . ------.
l_ _L______L_~----------------~--
-+-=:___
-T-
- -------+-_ ·-'--_ _ ·+--=-----=-==-1-- - ---l
·- - + - - - + - - - - - - t - - - - 1

L REauERíiVi!EÑl-o oE MATERIALES¡ se:Rv1c10

--~-]
¡---~------·

RECOMENDACIONES / SUGERENCIAS J
¡ - · - - - - - - - - - - --
L___ _ ----. -- --------=----==i_
L__ _
---- ----- =--=---__=]
Hepuesto adquirido µ01. Ejecutar [iJ A lmacen [AJ Caja Chica r=cl'
u¿_¡

c-- DATOS DE LA MANO DE OBRA

r
DÉScRIPCló~~ DE_~

~~-------
Nº 1
j
. ECURSOS HUMANOS
2ÓDIGO DE
PERSO~Jf-1 L
L,---- ·-

NOMBRE DEL PERSONAL

--- -
~AAs--¡----- COSTO
i HOMBRE l HOR,\S H TOTAL

r-,!---
{ 1
---1·· -
r----+------+--
1
1

r---+---·--
r--··- r----1-
-- -
- 1
1 - -¡-----·- - -- 1
¡-- -· 1

~0T~~~E
___ .l.._ _ _ _ _ 1

H0f-ZAS l-!OililBRE EMPLEA.DOS

l, _ _ ______ _ [_ __J
----- -- -- ------------
~-
OS
- DE _
C_O_Úos1:01-A.-L-ES( $i.)
l 2~l~I~~~~=_g~9BRA -. 1 CO=E REPUESTO ± ·_C_O_S_TO
__s_V_A_R_IO_S_+-_c_o_~_ST_O_T_O__T_A_L_ _-1

1 NOMBRES Y APELUDOS

p(h;,( ~ar-mnct;:l G
----111
:
L-·-- --- -
M.. !.~.ffE~Jlrvl!EN ro
----- ··--·-- - - - J
1
! FIRMA Y SELLO DELSUPE~VIBOR
~ MAtJTE~llMIENTO
1 "'w orr '"' oc
"

(J'}WO Je:,°iOOV_ 1
 ,,Jjf.,H~2SPITAL
UNIDAD DE INGENIERÍA DE MANTENIM8ENTO
zr:
~
- ORDEN DE TRABAJO DE MANTENIMIENTO
REGIONAL DE ,\YAWGHO
~\!IGU!l 1\ 't\Rl5CAL cl.ERFNK
. - ...

Fecha de omisfón 1 O3 (;) / QoJ.2

1----~~-~~-- ~.---~~-~---D
_A_T_O_S_DE_LUS_U_A_
R_IO_ _ _~-------~
SERVICIO !-IOSPITALAR:O IJCl l\JEQl\JMA !, 2.
UBICACIÓN FISICA =r=______
----
z_0_ P_1s_o_ n-'"e'-"o'-'-'fl'-"Q._.b....
O_;.;IO
""-C tl'.l-'---------------~
=1.....

DATOS DEL BIEN (EQUIPO, INSTALACIÓN O AMBIENTE)

NOMBRE O DENOMINACIÓl'ilOEL EQUIPO, INSTALACIÓN O AMBIENTE 1 ETIQUETA PATRIMONIAL

~d de distnr,ucwn alacrrlco !
1
MARCA
--- - -- MODELO 1 !sERIEL
--
lm. DAT~S DE !OL!CÍTuD {~ola~te para actividades No Programadas)
FECHA DE SOLICITUD DESCRIPCIÓN DEL PROBLEMA FECHA DE CONFORMiDAD
--
Oj ¡e, r.J 11 ¡ 2Q

Firma y sello del Solioita~---

---- -
h --Mar-(á-H\ ~d-éé°s-u1ca 1e110
LIC E"ERMERI•
CEP. 24123 R.E. 6\\0

rm..._ y sello de Co11fom1idad

• ~------ - ·--·-----·
DATOS DE DIAGNÓSTICO Y PROGRAIVIACIÓN
>----- - -- - -----·---.. . _,.
wnte.s 00 } '1 Woft6 ( 2~ Uhíooc)Q;~ l ·- --L TIPO DE FALLA
Eléctrica D
OGftDYl lfO =OG Meci3nica o
Electrónica D
- - -- Operación D
!Otros o
ESTADO lNlCIAL DEL BIEN ~ue no D Malo x Reparar o lnoperativo x Reparar o
1------------__L~
e!:J.':!lar o Malo x Baja o inoperativo x Baja o
EJECUTOR DE !VIArffEN!MIENTO 1 FECHA PROGRAMADA
1
1 1 1
-----~-----------------------------~---~----,
V. DATOS GENERALt:S DE LA ORDEN üE TRABAJO DE MANTENIMIENTO
TIPO DE MANl"ENIMIENTO ¡----.¡;-PO DE OTrv. 1 PRIORIDAD - TIPO DE ATENCiÓN TIPO DE EQUIPAMIENTO
---;:=--r----· -------:==---1
Programado O ¡p;;~tent~Oj'Muy urgente O RR HH Propios O Biomédico D
Imprevisto O ¡correc!!vo O jurgente D Servicios mano de Obra O Electrornecimico O
I ¡Necesario O Servicio a todo Costo O Instalaciones O
L ______

-·-·-----
ACTIVIDADES EJECUTADAS
DATOS GENERALES DE LA EJECUCIÓN
Infraestructura

§ O

===N=º============-·-_-_ __-_--_-_·
_ - -=-- -- ------------------------------==-
!----->------------------ --
f--------4------ - - ---------------- - - - - - - -- -- -- - - -- - - - · -- -- -- - - - - - ---!
!------+------ -- - - - - -- - - --

-- - - - - - - - - -----i

-- -- - -- - - - - - -- - - - -·- -·- - - - - - - - - --!

- - - - - ----i

s
L
ESTADO FINAL DEL Bi~Baen~'.)-----
_____1.!3egular
O
O
Malo x Reparar
Malo x Bajá
D
O
fnoperativo x RP.parar
lnoperati\fc l1. Baja __
D
___c::D=::._ __,
 ==~=====-"DA"i:_os_ DE LOS REPUESTOS (Partes Accesorio_~l_Materiaies) - - - - - - - - - - -- -
Cf-<!PCiON DE RECUR;>OS MATt~Rl.C..LES
-r·----~-.~---~-- 1~r·--·~---
1
1 N
•
I1
CODbO Dcc:,.
REPUERTG
1 1
1% gt
o Ji . .
NOMBRE Y CARAC rERlSTlCAS TECNlCAS
.
----c~-E
rED.
1 UNID
CAN•
y
COSTO ( $/.)

U~~~RlO TOTAL

L-~-_:=-=--=~:_____ ==--=+~-'--=+= ___ ----

~-+-----~-- $==-- =t- -t__._
,_ ___,
F ¡----~+F---=-~-- - .......,__!_ _,....._..._t-------l-----1

==E~~----~~--1~=i. ----~---=t= -¡-===____.·-

~~---- - 1 i
t~-
--+=ª-!~=r=____ _
~-
---·--+-
---·---+-¡----------· 1 -
-·- - } - - - _
-·±-_--_-
- ____,___ ---1-----1

- - - ------L-~------------- --~----~

L REQÜ~RllVllEi\ITO DE MATERIALES I SERVlCl°=1

r=------·
. L ~--------]
rL-~_ _R_Ec__o_M_E_N_o_A_c_1_o_N_E_s_1_s_
---------
u_G_E_R_E_N_.c_1A~s_ J
··------
L-----==-
-==-=-~------ __--___ _ _ ----~~-==--=3

Repuesto ad~¡uiricio poi: Ejecutor ~ Almacen W Caja Chica r=cl'

Lkl

'-·- --- .. DATOS DE LA MANO DE OBR.A

~
I DESCRIPCíÓ~~ D.E P-.ECURSOS
L _T ___ ,.
HUMANOS
- - ¡ -,".ÓDlGO DE - lHÜAAs¡---· COSTO
i ·P::::Rso~~t\
0

-+------ L 1
NOMBRE DEL PERSONAL
- 1 HOMBRr·-JR,O.S H TOTAL

--~
1 1
1--
1
-----1- ·-
1 ___¡.,_.._ _ _
-
1-+-----
r---+--·-- -+·
-+-
t==l=--===-
~-L---
l
¡---·--·
•. _L_ _ _ _
i
1
1
.L_

1TOTAL CE HORAS H OMBt.:;:E EMPLEADOS [_ __J

L - - - - - - - - - ------ ·- ------

COSTOS VAR!OS 1= . COST~

1 NOMBRES Y APELLIDOS

't' ""º
'""" ~'" '
MA.N'!'"E/'JIMJE:-..fTO
----
°'
 ,
~t.'1!tRJf2S.PITA1 . UONR'D.l~!~DD; !~~B~~lzEoRDÍAE~~"NM~=~~~'l':!7iE'ONTO
•

-
a!11 E\JJCJNAL DE .\YACL:CJ-!O
'.\llGUD 11 •tlAISCAl CIBITN't
.
ltiiil'fl ¡¡;;; 1 ~ _..,, llfl- 1 ltiii!l'flllf/rl, ltiiil'fll

DATOS DEL USUARIO

SERVICIO !-IOSPITALAR:O
UBICACIÓN FISICA
----
==r==____ j t:l L ()
___;2_º--'-
P_1s-"-
DE
o_..:;_
p 1IAHíl CW N
c ..._
rz L...;.
(7.,;...;
tr ...;.'D___;O
:....L:;;...:
-;>5._f-=e_t _r _1c_o_ _ _ _ _ _ _ _ _ __ ____,

DATOS DEL BIEN (EQUIPO, INSTALACIÓN O AMBIENTE)

NOMBRE O DENOMiNACIÓ!\1-0EL EQÜIPO, INSTALACIÓN O AMBIENTE l ETIQUETA PATRIMONIAL
'Qczd drz dr<,fn1wcwn r'tl<Ycf1-1 CQ :
1
MARCA 1 1MODELO 1 SERIE l
- ···- - - -· 1 -
..
l 1l' DATOS
-- - - '
..
SOL!Cl"'UD {S~la-mWt;;para
DE - actividades No Programadas)
- ·-- DESCRIPCIÓN DEL PROBLEMA
FECHA DE SOLI CITU D

¡ 1

Firm a y sello del S olicita~ -

~------·---·· ·~~-··
CATOS DE DIAGNÓSTICO Y PROGRAMACIÓN
!--·--------·--~-- ·
TIPO DE FALLA
·- ·
-e o da &ovrt?-0 eomf5 !Z-fv Tog hJros ~ /Lf uJ rí]a/ajrro ) L/i. l:f ~
Eléctrica D
11 11 úQQ.? f/UO rJ.&50lnfes [. o:i tui¿Os - rlt worts J Mecánf.ca o
Electrónica D
Operación o
¡otros o
ESTADO INICIAL DEL BIEN -rs;
Bueno D Malo x Reparar o lnoperativo x Reparar o
f - - -_ _ _ _ _ _
R~!:l.~!'.ir j D Malo x Baja D lnoperativo x Baja D
EJECUTOR DE !VIANTENlMIENTO 1 1 FECHA PROGRAMADA 1
'----- - ----------
-
_L
.
1 1

V. DATOS GENERALES DE LA ORDEN OE TRABAJO DE MANTENIMIENTO

TIPO DE MANTENtMÍ~(---;PO_
D_ _
EOTrv.-T PRIORIDAD TIPO DE ATENCiÓN TIPO DE EQUIPAMIENTO
Programado O ¡P1·e~ent1vo o Muy urgente D RR HH Propios D 6iomédico D
1lmprevisto O ¡correct!vo D Urgente D Servicios mano de Obra o Eiectrornecimico D
1
Necesario D Servi<;io a todo Cosio D lnsta!acior.es D
L _ _ __ __
-- Infraestructura D
DATOS GENERALES DE LA EJECUCIÓN
t--- - - - - ------- - - ·
ACTIVIDADES EJECUTADAS
Nº
!----~------ --- ·---·---- ---------~- .....
t----+-----·------------·---- ----- - - - - - - -- - - - -
!----+--·- - - - - ----------- · - · - · - - - - ---- - -- -- - - -- - - - ·- -- - - - - - - - ---¡
t----+---·----- - - -- - - - ---

>-----+ - - · - - -·- · - ·- -----·-- - - ---¡

- -- - - - -- - ·-

8-~-;;;;c;~-~-12.LJ _H_O_RA_ D_E _IN-IC_l_O_ _ __L________=i

____G_A_R-AN_T_iA-(~·--.-.-s_e-.s~)~==--=------0- _ -_-_-1-l

1 FECHA DE T~R!ViiNO -- -T.Qlr QLI !2.Q..:J HORA DE TERMINO e= j -- ·SIN ~~::i~=~=N..---0---1

29 , ESTADO FINAL DEL BIEN .~B:.ien6___ 0 Malo x Reparar 0 lnoperativo x RP-parar 0
Regular _ O Malo x Baja O lnoperativo x Baja O
·---------~----------~---~-
 91
---·
Df\iOS DE LOS REPUESTOS (Partes Accesorios y Materiales)
-----
S F\,V;TERIALES
·--~-·----------------·-

·----·· -··
COSTO(SI.)
1 NOMBRE Y CAHACTERÍSTICP>.S TÉCNICl\S 1UNID. CANT - - - -

l ----1-.J.__ . ~~I T~~ ~TAL·-

MEO.

i ·---
-------=-T=i=f-
-_~e
- ·---·--

r+-____
~--=- 1
¡--
...
•
t=-,-
J-j--
i
1
¡ ----- --·
·--- -
----------- 1
l__ _I __ 1
L REQUERIMIENTO DE MATERIALES I SERVICIO

r=-------
L
_ _ ]
[ RECOMENDACIONES Í SUGERENCIAS J
r------ ---------~--

L___
L_~---
---------
____ ----~
__ ___
,

R.eµuesto 3d~Juiricio por: Ejecutor ['§] Almacen W Caja Chica r:::cl'

LkJ
r-·----------------0- A_T_O_S_D_E_LA
__ M_A_N_O_D_E_O_B_R_A___________________..,

[ QESºRIPCIÓ~} DE_ PE~SOS_i:)~!v1ANOS ---~-------------1

r1--+-PER~_?.:'.:'~~-----·
Nº:~óD!GO
1 DEL 1 NOMBRE DEL PERSONAL ¡¡:ÍÜRAS ¡ COSTO
[--H""O=R'"",o..""'S..,.H~....._,T""'O""T""A'"""L--t

'±
1 HOMBRE

1-- -l ---1- -----·-- - - - - - - - - - - - ---- - --+-------il,------ -+-- - --¡

1¡·+-----~---i- ----~, _
¡_-+---..----+·-
! '
. ___,_____,
¡---¡------¡
__________________
1 ' 1
~ - - - + -·- ------!

~-=-c--==---r_==-- I _ _ L_~--·
l_r_c_J~-L-D~~y-·u_-r-_{A_s_H_oMs_r.::E_- ~~PLEAoos L____~ _,

·--- ------- ·--- --- - - - - - - - -- - -- - - -

COSTOS VARIOS TOTAL
¡ - -COSTO
1
- -· - ---i

1 NOMBRES Y APE LLIDOS

: M..:.NTE'.'Wvl!EN íC'
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F:mnA y Sf.LLO DEL JEFE DE
MAtJTEl'JIMIENTO _.
 UNIDAD DE INGENIERÍA DE MANTENQMftENTO
'--.H!}SPITAL.
~t j RE'310NAL DE .\YACLJGKO ORDEN DE TRABAJO DE MANTENIMIENTO
1 ~\!IGU!l A M.\RISCAL U.EREN'(
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DEPENDENCIA DE ·SALUD--=¡ f=dºOTM

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DATOS DEL USUARIO
SERVICIO HOSPITALAR:O 1 d:2 Qu5t!St¡rnj Coh:non
UBICACIÓN FISICA ~-------~~~--=-"'---=-.~~=-=----

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DATOS DEL BIEN (EQUIPO, INSTALACIÓN O AMBIENTE)
NOMBRE O DENOMiNAClé!'.l uEL EQUIPO, INSTALACIÓN O AMBIENTE 1 ETIQUETA PATRIMONIAL
i2M cJe, cJ1.5truwct0n elctcrrico ¡
MARCA 1
--- ·--- - j MODELO 1 -=rsERIE l
111 .. DATOS DE SOUCl,..UD tSola'.':Jente
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FECHA DE SOi.JCI TUD
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Firma y sello del Soli citante

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·· - - ·-·- -·- ·· -- --DATOS DE DIAGNÓSTICO Y PROGRAMACIÓN
TIPO DE FALLA
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CEP: 12oi

- CATn i:iJO~- G-9vli:D ~lv) f<35Cente co rnplclfo ( J l( Wqf1$ ') Oy flJ[305 y _O_f _ _,Eléctrica D
o l0tsj(o &lec,ftQ.n]i0 . Mecánica D
- , - dt:l ocoi_j fa/8' Wat-t5_ l l)ei/a)fro c.1r¡cfíon1co [oQ @bj) [oi l3ola-Jf Electrónica D
- -- - - - - - - - - - - - - -- - - - - 1 0peración 0
¡Otros 0
ESTADO INICIAL DEL BIEN ~eno D Malo x Reparar D lnoperativo x Reparar D
_ _ __LR~9-~~ar O Malo x Baja O inoperativo x Baja D
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F-E-C-HA-P-RO_G_R-.A-M_,_AD_A__,,~,======-
V. DATOS GENERALES DE Lf', ORDEN DE THABAJO DE MANTENIMIENTO
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TIPO DE MANYENIMIENTO :--:nPODEOTM ----¡
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PRIORIDAD - TIPO DE ATENCiÓN
- TIPO DE EQUIPAMIENTO
Prog ramad o O PreventIVO D lMuy urgente D RR HH Pro pios D Biomédico o
.Imp revis to O Corrnct ~'! O
I1 D Urgente D Servicios mano de Obra o Eiectrornecánico D
!Necesario D Servicio a todo Costo D tnsta!acionE>s D
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DA TOS GENERALES DE LA EJECUCIÓN
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ACTIVIDADES EJECUTADAS
Nº
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FECHA DE INICIO [ 03-=.l_0 l_j_ ~1_j HORA DE INICIO
FECHA DE T~;;~;;-- -~filTI~ 9. ]c___H_
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SERVICIO
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~ESTADO FINAL DEL EiE.N l~aen~;----- O Malo x Reparar D lnop~rativo x RP-parar O
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CRIPCiüN DE RE.::URSOS MATERl.l\LES
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L REQUERIMIENTO DE MATERIALES¡ SERVICIO

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1 TOTAL DE HORAS HOMBRE EMPLEA.DOS

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F.OMBRES Y APE LLIDOS

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