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Trauma de Torax - TXQX
Trauma de Torax - TXQX
CIRUGÍA DE TÓRAX
TRAUMA DE TÓRAX:
FISIOPATOLOGÍA Y MANEJO
DEL TÓRAX INESTABLE CON
CONTUSIÓN PULMONAR
magnitud del trauma así como torácicas letales que deben ser un objeto. Dicho esto, el tórax
también de la edad del paciente. atendidas en el menor tiempo inestable puede asociarse a grados
Las lesiones pueden ser desde posible, para así mejorar la variables de contusión pulmonar
fracturas costales aisladas, hasta sobrevida del paciente, las cuales y dolor, secundario a fracturas
lesiones bilaterales severas a son: taponamiento cardíaco, costales, que contribuyen a
causa de trauma compresivo al hemotórax masivo, neumotórax empeorar el estado de hipoxia
tórax incluyendo compromiso abierto, neumotórax a tensión que presenta el paciente.
de la integridad de las grandes y tórax inestable con contusión
estructuras vasculares, el corazón pulmonar. En la presente entrega FISIOPATOLOGÍA
y/o del parénquima pulmonar. se discute todo lo relevante
Los pacientes adultos mayores, acerca de la última de las lesiones Desde los años de la I y II
especialmente aquellos con mencionadas en la lista anterior. Guerras Mundiales y posteriores
osteopenia u osteoporosis, tienen a estas, se han realizado múltiples
un alto riesgo de sufrir fracturas DEFINICIÓN estudios para determinar la
múltiples secundarias a caídas; verdadera fisiopatología del tórax
los pacientes pediátricos, por su Se define como tórax inestable inestable con contusión pulmonar.
parte, al presentar tejidos más a la lesión que resulta de un Gracias a estos, se conoce que
flexibles, deben ser sometidos a trauma cerrado, produciendo la fisiopatología se basa en la
altas fuerzas de impacto para poder una disociación completa de presencia de tres factores que
sufrir de fracturas costales, por lo una porción de la caja torácica son producto del mecanismo y
que ellos cursan comúnmente por medio de la pérdida de la magnitud del trauma sufridos
con contusiones pulmonares y continuidad ósea producida por por el paciente. En primer lugar
cardiacas, hemo – y neumotórax fracturas de más dos costillas en tenemos el fenómeno conocido
o lesiones vasculares. De los dos o más partes de las mismas. como “respiración paradójica”,
pacientes que sobreviven el También puede establecerse un el cual consta de un aumento del
trauma de tórax inicial, alrededor tórax inestable por separación espacio muerto de la vía aérea por
del 25% sufrirá complicaciones del esternón y las costillas medio de la movilización de aire
posteriores al insulto por lo que por fracturas de estas o por a manera de péndulo (Pendelluft),
la sobrevida no supera el primer separación de las articulaciones provocando que este se desplace
año. El diagnóstico y tratamiento costocondrales. El fragmento continuamente de un pulmón a
consiste en la valoración inicial separado responde a cambios otro sin llegar al exterior. Dicho
con resucitación por medio de de la presión intratorácica, más fenómeno es posible por la pérdida
la estabilización de las lesiones que a los movimientos de la de la continuidad de una porción
que comprometen las funciones pared, moviéndose contrario a de la parrilla costal por múltiples
vitales del paciente, seguida esta durante la respiración. La fracturas en más de dos costillas
de una valoración secundaria inestabilidad de la parrilla costal y en distintos segmentos de las
detallada mediante un examen es causada generalmente por mismas. Este desprendimiento
físico exhaustivo, teniendo por un trauma contuso, ya sea por hace que el segmento libre se
último los cuidados definitivos. compresión o aplastamiento del mueva de manera contraria al
Durante la evaluación inicial tórax, caída desde una gran altura resto de la caja torácica durante la
se identifican cinco lesiones o golpe directo del tórax contra inspiración y espiración. Durante
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como en el contralateral. Las se establece que los pacientes función del soporte ventilatorio.
radiografías para la evaluación con contusión pulmonar deben Inicialmente demostró que la
inicial no son de mucha ayuda, ser resucitados con volumen de intubación temprana y aplicación
ya que las lesiones contusas del manera limitada con tal de no de PEEP disminuían el tamaño de
pulmón involucrado en trauma empeorar el edema de la lesión que las contusiones experimentales
no se harán visibles sino hasta presentan; de necesitar reposición de su primer estudio, por lo
horas de ocurrido el incidente, de volumen, es preferible evitar que determinó dicha medida
además que no se recomienda los cristaloides y en su lugar como “standard” en el manejo
su uso para precisar el número utilizar sangre o plasma. Se les de pacientes con contusión
de costillas fracturadas, lo cual provee con volumen suficiente pulmonar. Años después realizó
es mejor hacerlo por medio de (1000 cc durante la reanimación otro estudio donde los resultados
tomografía computarizada para inicial y 50 cc por hora como demostraron que los pacientes
cuando el paciente es llevado mantenimiento) para alcanzar que eran manejados con VMA
por otra indicación. Bien se una perfusión tisular óptima y por lapsos prolongados tenían
sabe que el tratamiento de toda se recomienda que estos sean un mayor riesgo de padecer
lesión producida por trauma monitoreados con un catéter intra complicaciones, tales como
debe realizarse durante la – arterial para evitar los extremos neumonía nosocomial, baro –
revisión primaria para corregir de la fluido – terapia. En caso trauma o estenosis traqueal, las
los desordenes fisiológicos que de que el paciente se complique cuales terminaban otorgando una
el paciente experimenta. Luego con una sobrecarga de volumen pobre sobrevida. Otros estudios
de revisar al paciente utilizando que empeore la presión capilar realizados por Richardson,
la mnemotecnia ABCDE, se pulmonar, se echa mano del Shackford y sus colaboradores
dispone a analizar las opciones diurético furosemida a una dosis determinaron que los pacientes
de tratamiento definitivo, una de 40 mg cada día por tres días, pueden ser manejados sin soporte
vez que el paciente se encuentre para así mejorar la difusión de ventilatorio. Estos autores
fuera de peligro de muerte. Para oxígeno. El soporte ventilatorio coincidieron en que el uso de
el tratamiento del tórax inestable con el fin de “entablillar” el la VMA debe considerarse solo
con contusión pulmonar se puede defecto de la parilla costal del tórax para corregir las anormalidades
optar por diferentes modalidades inestable debe evitarse, ya que del intercambio de gas. De
que van desde la analgesia oral, solo se recomienda para aquellos las diferentes modalidades de
bloqueo costal, paravertebral que estén con claudicación ventilación, el PEEP y el CPAP
o epidural; uso de ventilación ventilatoria, utilizando el han demostrado ser beneficiosos
mecánica asistida, hasta la ventilador por un lapso corto en el para los pacientes ya que
fijación/reducción quirúrgica que se pueda asociar la analgesia corrigen satisfactoriamente las
de las fracturas costales. Estos o la fijación quirúrgica para evitar irregularidades del cortocircuito
esquemas se utilizan de acuerdo a toda costa las complicaciones a alveolo – capilar, al evitar el
a las indicaciones que presente causa de la ventilación mecánica colapso alveolar que se establece
el paciente, además de ver asistida (VMA). En la década en el parénquima contundido y, al
cuál es el que más beneficio de los 70, Trinkle realizó varios mismo tiempo, evita el desarrollo
le aporta a corto y largo plazo. estudios para evaluar el mejor de atelectasias.
Como conocimiento general, acercamiento terapéutico en El manejo conservador con
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25% corresponde al grupo de hecho que los pacientes con tórax asociadas. El manejo con
mortalidad tardía que fallece inestable que no son elegidos para analgesia o fijación quirúrgica
a causa de complicaciones fijación quirúrgica desarrollan debe considerarse para evitar
posteriores al insulto, por lo que neumonía en un 27 – 71% de los recurrir al soporte ventilatorio o
no superan el año post – trauma. casos y presentan una mortalidad para acortar la duración de mismo.
El 75% restante se divide en del 25 – 51%.
los pacientes que mueren en la RESUMEN
escena del accidente (mortalidad CONCLUSIÓN
inmediata) y en aquellos que El trauma torácico es común
fallecen durante los primeros días El torax inestable es la forma más en el paciente politraumatizado
o semanas (mortalidad temprana) severa de lesión contusa con una y es una fuente significativa
de tratamiento hospitalario. El tasa de mortalidad del 10 – 20% de discapacidad, morbilidad y
deceso secundario a lesiones que típicamente se acompaña mortalidad. El torax inestable
exclusivamente torácicas en los de contusión pulmonar. La es la forma más severa de
pacientes hospitalizados es a respiración paradójica, las lesión contusa con una tasa de
causa de las complicaciones que fracturas costales y la contusión mortalidad del 10 – 20% que
se establecen gracias al grado pulmonar contribuyen a la típicamente se acompaña de
severo de contusión pulmonar, a hipoxemia del paciente, siendo contusión pulmonar, siendo esta
las complicaciones instauradas la última la principal causante lesión la más frecuente en trauma
por el soporte ventilatorio y, de hipoxia de acuerdo al grado y cerrado, ocurriendo entre el 30 –
principalmente, a las fracturas extensión de lesión. El diagnóstico 75% de los casos. La sobrevida
costales. Flagel y colaboradores y tratamiento del tórax inestable de estos pacientes depende
establecieron en un estudio que deben de realizarse de manera primeramente de la rapidez en
a mayor número de costillas rápida y expedita durante la que son trasladados a un centro
fracturadas, especialmente en revisión primaria y estabilización/ especializado en trauma para su
pacientes mayores de 45 años, resucitación del paciente en estabilización y reanimación,
mayor sería la morbilidad y sala de shock. El tratamiento así como también del esquema
mortalidad que estos llegarían definitivo consta diferentes de manejo que se elija poner en
a experimentar. Reportaron un modalidades que van desde la práctica mientras se encuentren
10% de mortalidad en pacientes analgesia oral y parenteral, uso hospitalizados. A pesar de la
que tenían más de 4 costillas de ventilación mecánica asistida prevalencia y reconocimiento
fracturadas y un 34% en aquellos y fijación quirúrgica. El uso del del tórax inestable asociado a
que tenían más de 8 costillas soporte ventilatorio se utiliza solo contusión pulmonar, la morbilidad
afectadas. Kent y colaboradores para corregir las anormalidades y mortalidad de este cuadro
determinaron en otro estudio que del intercambio de gas y evitar complejo han permanecido
el 56% de la tasa de mortalidad el colapso alveolar en pacientes constantes sin presentar mejoría
en pacientes con trauma torácico que se muestren clínica de en las últimas tres décadas
que fueran mayores de 65 claudicación respiratoria. Los gracias al poco entendimiento
años era secundario a fracturas lapsos prolongados de ventilación de su fisiopatología compuesta
costales más que a otras lesiones mecánica asistida aumentan y a la falta de guías de manejo
asociadas. Debe añadirse a este el riesgo de complicaciones adecuadas.
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