Opciones para el acceso quirúrgico al tórax

Los accesos quirúrgicos al tórax han cambiado en los años recientes con los avances en
la cirugía de mínima invasión. Un cirujano capacitado en técnicas avanzadas de cirugía
de mínima invasión puede realizar procedimientos pulmonares y mediastínicos a través
de múltiples accesos de toracoscopia sin la necesidad de una incisión amplia con
separación de las costillas. Las medidas objetivas de calidad de vida después de VATS,
como el dolor y la recuperación funcional percibida, favorecen de manera constantey
reproducible a la VATS sobre la toracotomía. Las mediciones objetivas como el estado
funcional, medido por la marcha por 6 min, reanudación de las actividades laborales y
capacidad de tolerar la quimioterapia también favorecen a la VATS sobre la
toracotomía. Por último, ocurre más temprano la recuperación de la función respiratoria
en pacientes que fueron sometidos a VATS. Estos resultados son más notables en
pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica y en población de edad
avanzada, cuya calidad de vida puede verse afectada de manera espectacular por
cambios en los síntomas y en la función respiratoria, dolor torácico y desempeño físico.

Cirugía toracoscópica asistida con video. La VATS se ha vuelto el método

recomendado para el diagnóstico y tratamiento de derrames pleurales, neumotórax
recurrente, biopsias pulmonares, lobectomía, resecciones segmentarias, resección de
quistes broncógenos y mediastínicos y para la movilización esofágica intratorácica para
esofagectomía.. También se ha utilizado para neumonectomía en algunos centros de
excelencia con volúmenes muy elevados de resección pulmonar por VATS. La VATS se
realiza a través de dos a cuatro incisiones que miden 0.5 a 1.2 cm de longitud para
permitir la introducción de un toracoscopio y de los instrumentos. Se utiliza la incisión
de acceso, por lo general realizada en el cuarto o quinto espacios intercostales sobre la
línea axilar anterior, para la disección del hilio durante la resección pulmonar. La
ubicación de la incisión varía de acuerdo con el procedimiento. Con respecto a la
lobectomía con VATS, la colocación de los trócares varía de acuerdo con el lóbulo que
será extirpado y existe una amplia variabilidad entre los diferentes cirujanos. El
principio básico es colocar los trócares en una posición lo suficientemente elevada en la
caja torácica para tener acceso a las estructuras del hilio. Se utilizan grapadoras
endoscópicas para dividir las estructuras vasculares mayores y bronquios.

Accesos abiertos para cirugía torácica. Cuando no es posible el acceso con

toracoscopia asistida con video, a menudo se utiliza un método abierto, con mayor
frecuencia la toracotomía posterolateral para lograr el acceso al espacio

intratorácico. Puede utilizarse la incisión de toracotomía posterolateral para la mayor

parte de las resecciones pulmonares, operaciones esofágicas y operaciones en el
mediastino posterior y columna vertebral.

La toracotomía anterolateral se ha utilizado de forma tradicional en víctimas de

traumatismos. Este método permite el rápido acceso al tórax con el paciente en decúbito
dorsal. En casos de inestabilidad hemodinámica, la posición de decúbito lateral
compromete de manera significativa el control sobre el aparato cardiopulmonar del
paciente y los esfuerzos de reanimación, mientras que el decúbito dorsal permite al
anestesiólogo el acceso pleno al paciente.

El acceso quirúrgico estándar es la toracotomía anterior bilateral

con una esternotomía transversa (Clamshield) con lo que se obtiene acceso al
corazón y mediastino en ciertas circunstancias para intervenciones programadas. En
muchos centros hospitalarios es la incisión preferida para el trasplante pulmonar doble.

A la esternotomía mediana parcial puede añadirse una toracotomía anterior

(toracotomía “entrampilla” HemiClamshield) para el acceso a las estructuras del
mediastino. Una complicación frecuente de este acceso es la hipestesia del pezón.

La incisión con esternotomía mediana permite la exposición de las estructuras

del mediastino anterior y se utiliza principalmente para operaciones cardiacas. Aunque
el cirujano tiene acceso a ambas cavidades pleurales, puede evitarse la incisión a la
cavidad pleural si no es necesaria la penetración de la misma.