Historia Clínica de Adolescentes (de 12 a 17 años)

1. DATOS SOCIO-DEMOGRÁFICOS FICHA # FECHA:

Apellido y Nombre del Evaluado:
Fecha de Nacimiento: Edad:
Lugar de Nacimiento: Lugar de Residencia:
Nivel de Escolaridad: Teléfono de contacto:
Nombre del Tutor o Representante (Parentesco):
Nombre del Consejero:
Composición Familiar
Vínculo Nombre Edad Nivel Educativo Ocupación Convive
Padre:
Madre:
Hno/a:
Hno/a:
Hno/a:
Hno/a:
Otros:
Si Describir
Motivo de Consulta
Vbpac:

Derivante (Referido por)

Antecedentes heredo - familiares de enfermedades relevantes:

Si, ¿Cuál/Cuáles? Tipo de enfermedad y tipo de vínculo

Observaciones:

2. ANAMNESIS
Enfermedades o padecimientos SI NO Observaciones
1* ¿Sufre de alguna enfermedad que requiera tratamiento? 1
Si ¿Le indicaron reposo?
¿Durante cuánto tiempo?
2* ¿Padece algún familiar esta misma enfermedad? 1 ¿Quién?
3* ¿Ha fallecido algún familiar por esta misma enfermedad? 1 ¿Quién?
4* ¿Tuvo infecciones severas que requirieron intervención médica? 1
Si ¿De qué tipo?
5* ¿Otras enfermedades/síntomas por los que consultó al médico? 1
(Presión alta, Traumatismos, Enfermedades eruptivas, etc.)
Si ¿Cuál, cuáles?
6* ¿Tomó alguna medicación? (No considerar hierro, vitaminas) 1
Si ¿Cuál, cuáles?
7* ¿Problemas emocionales por los que haya tenido que consultar 1
anteriormente a un psicólogo? (Por Ej. Depresión, desinterés, anorexia, etc)
Si ¿Cuál, cuáles?
8* ¿Problemas familiares serios que la preocuparon? 1
9* ¿Has fumado? 1
10* ¿Tomó bebidas alcohólicas en exceso? 1
11* ¿Consumió drogas no prescriptas tales como marihuana, cocaína, etc.? 1
Si ¿Cuál, cuáles?
Nacimiento (de requerirlo puedo consultar con su representante) SI NO Observaciones
12* ¿Tuvo algún problema en el parto? (Fórceps, cesárea, et c.) 1
Si ¿Cuál/cuáles?
Post-parto SI NO Observaciones
13* ¿Cuánto pesó al nacer?
14* ¿Cuánto midió al nacer?
15* ¿Cuántas semanas de gestación?
16* ¿Estuvo en incubadora? 1
Si ¿Durante cuánto tiempo?
17* ¿Quedó internado después que le dieron el alta a la madre? 1
Si Motivo/Diagnóstico
¿Fue intervenido quirúrgicamente?
Primeros 12 meses de vida SI NO Observaciones
18* ¿Tuvo problemas para ser amamantado? 1
19* ¿Era demasiado tranquilo y no respondía mucho a la atención? 1
20* ¿Lloraba día y noche sin calmarse? 1
21* ¿Notaba que se ponía rígido cuando lo tomaba en brazos? 1
22* ¿Estaba flojo y/o fláccido cuando lo tomaba en brazos, sin acercarse 1
o responder?
23* Si a los ítems anteriores, ¿Consultaron por esto? Diagnóstico, Indicación dada

24* ¿Presentó algún otro problema? 1

Si. Describir

GENOGRAMA (para ser realizado por el consejero)

Nombre y Firma del Consejero