ENTREVISTA

Fecha D M A Hora Lugar:__________________________________

DATOS DEL ENTREVISTADO:

Primer Nombre Segundo Nombre

Primer Apellido Segundo Apellido

Documento de Identidad C.C X otra No. de

Edad: Años. Género: M F Fecha de nacimiento: D M A

Lugar de nacimiento País Departamento Municipio

Profesión Oficio

Estado civil Nivel educativo

Dirección residencia: Teléfono

País ___________________________________ Dpto __________________________ Municipio _______________________

Dirección sitio de trabajo: Teléfono

Dirección notificación Teléfono

Correo Electrónico

Cuenta bancaria __________________________ Banco __________________________________ Ahorros _______ Cte _______

Relación con el vehículo

Usa anteojos SI NO Usa audífonos SI NO

1. Haga un relato de lo ocurrido con el vehículo de placas el día

ESTA PRUEBA ESCRITA PUEDE SER APORTADA POR LA COMPAÑÍA DE SEGUROS DENTRO DE PROCESOS PENALES ADELANTADOS
POR LAS AUTORIDADES COMPETENTES, ANTES DE CONTESTAR PIENSE SIEMPRE EN DECIR LA VERDAD, EVITESE PROBLEMAS Y
EVITELE SUFRIMIENTO A LOS SUYOS.
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2. Cuantas llaves recibió al momento de la compra del vehículo de placas y donde están estas?:

3. Tenía el vehículo de placas sistema satelital activo y/o clave numérica de comando para su encendido?:

4. Que se encontraba haciendo usted el día y hora en que fue hurtado el vehículo?

5. Cual fue el lugar exacto de donde fue hurtado el vehículo?

6. Cuando fue la última vez y momento en que tuvo el vehículo en sus manos?:

7. Existen testigos de los hechos, cámaras de seguridad, servicio de vigilancia en el lugar de los hechos?

8. El día de los hechos consumió usted bebidas embriagantes?

9. Cuando tuvo conocimiento del hurto del vehículo?:

10. Fuera de usted, quién mas tenía acceso y/o su consentimiento para conducir el vehículo?:

11. Realizó usted el reporte de la novedad ocurrida con su vehículo?

12. Se sometería a una prueba de poligrafía calificada y avalada?:

13. Autoriza usted que la información consignada en este formato sea remitidos de ser el caso a las Entidades Competentes?:

14. Ha realizado reclamaciones a esta u otra entidad Aseguradora? Cual?

15. Este formulario fue diligenciado a voluntad propia?

16. Conoce plenamente las implicaciones legales y penales de los delitos de FALSA DENUNCIA, FRAUDE PROCESAL Y TENTATIVA
DE ESTAFA?:

17.Certifica usted que la información consignada en este formato es acorde a la realidad y que los hechos materia del siniestro
ocurrieron tal y como usted los denuncio penalmente en la Fiscalía General de la Nación.

18.

Tiene algo más que anotar o decir respecto de este proceso?:

Firmas:

Firma entrevistado Firma auditor

Nombre: Nombre:

Cédula de Ciudadanía Cédula de ciudadania :

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POR LAS AUTORIDADES COMPETENTES, ANTES DE CONTESTAR PIENSE SIEMPRE EN DECIR LA VERDAD, EVITESE PROBLEMAS Y
EVITELE SUFRIMIENTO A LOS SUYOS.
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 Índice
derecho del
entrevistado

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