ENTREGA DE ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL

Nombres y Apellidos: ____________________________________________________ Fecha de Ingreso: ________________________________

Cargo: ________________________________________________________________ Contratista: _____________________________________

TIPO DE ELEMENTO SUMINISTRADO
Protector Auditivo de Inserción

Mascarilla Material Particulado

Mascarilla gaases y vapores

MOTIVO DE

Bota dielectrica con puntera

Protector auditivo tipo copa

Botas Caucho con puntera

CAMBIO

Filtros para mascarilla

Guantes Hilo + Latex

Guantes de Vaqueta

Guantes dielectricos

Botas tipo Ingeniero

Gafas de Seguridad

Arnés de Seguridad
Chaleco Reflectivo
Careta vasculante

Guantes de Nitrilo
FECHA FIRMA

Careta soldador

Impermeables

primer vez
Linea de Vida

Desgaste
Pérdida
Barbuquejo

Eslinga
Casco

Otro:

Otro:

Otro:

Otro:
Certifico que recibí en buen estado los Elementos de Protección Personal Específicos para la tarea que el proyecto me ha proporcionado, entendí la forma correcta de utilizarlos y cuidarlos y me
comprometo a portarlos de manera responsable en mi labor diaria

Firma del trabajador:_________________________________ VB° Dpto de SGSST: ____________________________________

C.C ____________________________