SEMANA 6: HEMOSTASIA

Definición: es el mecanismo fundamental de defensa que tiene el organismo para impedir la perdida de
sangre después de la lesión de un vaso.

Aquí interviene fisiológicamente:

 Dinámica del flujo sanguíneo

 Componentes de la pared vascular: se refiere al factor de Von willebrand y al colageno, porque
estas serán las proteínas identificadas por las plaquetas
 Plaquetas
 Proteínas plasmáticas y de tejido

FASES DE LA HEMOSTASIA

FASE O ESPASMO VASCULARES

Se produce una vasoconstricción por algunos debido a la lesión del vaso y se produce por 3 mecanismos:

1. Principal es la respuesta miogena local que es iniciada por el daño directo

2. Factores autacoides locales que vienen de los tejidos traumatizados y de las plaquetas
sanguíneas (respuesta humoral)
3. Reflejos nerviosos que vienen del dolor

HEMOSTASIA PRIMARIA O FORMACIÓN DE TAPÓN PLAQUETARIO

Características de la plaqueta:

 También llamada trombocito y se forma en la medula ósea gracias a los megacariocitos

 Tiene una proteína llamada trombostenina que puede contraer plaquetas
 Sintetiza prostaglandinas
 Tiene una proteína llamada factor estabilizador de proteína
 Tiene un factor de crecimiento que ayuda a la recuperación de las células vasculares
endoteliales, células musculares lisas, fibroblastos para reparar las paredes vasculares dañadas.

MECANISMOS DEL TAPÓN PLAQUETARIO

1. ADHESIÓN PLAQUETARIA: Cuando entran en contacto con la superficie vascular dañada

(ESPECIALMENTE CON EL COLAGENO) las plaquetas cambian su característica, sus proteínas
contráctiles se activan y liberan factores activos de sus gránulos.
 Se van a adherir al colágeno y al factor de Von willebrand el cual va a segregar
serotonina, tromboxano y ADP.
2. ACTIVACIÓN Y AGREGACIÓN PLAQUETARIA: La serotonina, tromboxano y ADP activan a más
plaquetas para que se unan a las plaquetas activadas originalmente
 Esta activación se va a dar mediante la unión de sus receptores Gp IIb- IIIa y la
eliminación de sustancias quimiotácticas (serotonina, tromboxano y ADP.)que
estimulan al aumento de calcio en las plaquetas-
 La activación y agregación plaquetaria es dependiente de la concentración de Ca 2+ y
si se aumenta el AMPc , disminuye el calcio causando una antiagregación y si se
disminuye el AMPc, aumenta el calcio y se produce una proagregación.
  Al el tapón plaquetario con el proceso siguiente va a formar hebras de fibrinas
construyendo un tapón más fuerte.

HEMOSTASIA SECUANDARIA O COAGULACIÓN

Es la formación de los coágulos sanguíneos

MECANISMOS GENERALES
Tiene tres etapas esenciales

1. Respuesta a la rotura de vaso o una lesión de la sangre que da lugar reacciones y el resultado es
la formación del activador de protrombina
2. El activador de protrombina cataliza la conversión de protrombina en trombina
3. La trombina actúa como una enzima para convertir el fibrinógeno en fibras de fibrina que van a
atrapar en su red plaquetas, células sanguíneas y plasma para formar su coagulación.

(OJO , ESTAMOS YENDO DE PROCESOS FINALES A PRIMEROS)

Conversión de la protrombina en trombina

1. Cuando hay rotura de vaso se forma el activador de protrombina

2. Este activador de protrombina en presencia de calcio convierte la protrombina en trombina
3. La protrombina convierte el fibrinógeno en fibras de fibrinógeno
4. La mayor parte de protrombina se une a los receptores de protrombina en la plaquetas que ya
se han unido en tejidos dañados

¿Qué es la trombina y protrombina?

 Protrombina: se forma en el hígado y el cuerpo lo usa para la coagulación. El hígado necesita

vitamina K para la activación normal de la protrombina, así como para la formación de factores
de coagulación

Conversión del fibrinógeno en fibrina

 Fibrinógeno es formado en el hígado y es importante para la formación del coagulo

 Acción de la trombina en el fibrinógeno: la trombina es una enzima que actúa sobre el
fibrinógeno formando un monómero de fibrina , el cual formara las fibras de fibrinas
 El factor estabilizador de fibrina sale de las plaquetas atrapadas en los coágulos y lo
activa la trombina.
COAGULO SANGUINEO

Las fibras de fibrinas se adhiere a los vasos dañados, lo que hace que el coagulo ayude a no perder
sangre.

INICIO DE LA COAGULACIÓN:

Estos mecanismos se producen por: traumatismo en pared vascular o tejidos cercanos, traumatismo de
la sangre y contacto de la sangre con células endoteliales dañadas . En todo estos casos s eproduce la
formación del activador de protrombina que convierte la protrombina en trombina , este activador se
forma por dos vías.

 Vía extrínseca: empieza por un traumatismo de la pared vascular o tejidos extravasculares que
tienen contacto con la sangre. Se produce más rápido :
1. El tejido dañado libera el factor tisular que funciona como una enzima
2. Factor tisular + factor VII+ Factor X en presencia de aumento de calcio funciona como
una enzima sobre el factor X activándolo Xa
3. El efecto de Xa + Factor V+ fosfolípidos de plaquetas forma el complejo activador de
protrombina (en presencia de calcio)
4. Protrombina se divide para formar trombina y se tiene el proceso de coagulación
 Vía Intrínseca: empieza con un traumatismo de la sangre o la exposición de la sangre al
colágeno a partir de una pared vascular con daño.
1. El traumatismo sanguíneo produce: la activación del factor XII y la liberación de
fosfolípidos plaquetarios
2. Estos daños en la vasculatura altera dos factores de coagulación importante como el
factor XII y las plaquetas
3. Factor XII se une al colágeno se activa como enzima
4. Por cimogeni de APM, precalcina se activa el factor XI a Xia
5. Se activa IX por Xia y calcio
6. La activación del X se da por la función de VII, fosfolípidos plaquetarios y el factor 3 de
plaquetas traumatizadas
7. El factor X forma activador de la protrombina y se repite el paso de la vía extrínseca.

FARMACOLOGÍA

ANTICOAGULANTES
1) Inhibidores indirectos de la trombina
 Son la Heparina (no fraccionada y de bajo peso molecular) y el fondaparinux

HEPARINA

 Es un glucosaminoglicano que se va a encontrar en los gránulos secretores de las células

 Mecanismo de acción:
 Se une a la antitrombina III (AT III)
 Heparina no fraccionada: se une a la AT III y este inhibe trombina ( factor II ) y al Xa
 HBPM se une a la AT III e inhibe Xa
 Preparados de heparina de BPM: enoxaparina, danaparoide, dalteparina y tizaparina efectivas
para varias condiciones tromboembólicas
 Efectos:
 Puede prolongar el tiempo de sangrado
  Causa liberación de lipoproteína lipasa en la circulación, lo cual va a hidrolizar los
triglicéridos a glicerol y a ácidos libres , esto ocurre para producir un efecto
anticoagulantes.
 Usos clínicos:
 HBPM o en fondaparinux se pueden usar para iniciar tratamiento de la trombosis
venosa profunda y la embolia pulmonar
 Angina inestable o infarto agudo de miocardio
 Su administración es vía PARENTERAL
 Se usa como tratamiento extrahospitalario de pacientes con trombosis venosa o
embolia pulmonar
 La HBPM se usa en la angioplastia coronario para prevenir trombosis
 Heparina es elegido como fármaco para cirugías de bypass cardiopulmonar
 No cruzan la placenta y pueden usarse durante el embarazo y se recomienda su uso en
el primer y tercer trimestre, pero se deben suspender 24h antes del parto para evitar
hemorragias posparto.
 La HBPD causa menos complicaciones hemorrágicas
 ADMINISTRACIÓN: por I.V cada 4-6 h o inyección subcutánea cada 8 a 12h.
 Hbpm y el fondaparinux se absorben después de la inyección subcutánea
 Vida media de 4 a 17 h.
 Heparina en dosis completa se administra por infusión intravenosa continua
 Contraindicaciones:
 La HBPM y la fondaparinux no se usa en pacientes con bajo eliminación de creatinina
 Fondaparinux no usar en pacientes que pesan menos de 50Kg sometido a fracturas de
cadera, reemplazo de cadera , rodilla y cirugía abdominal
 No usar en personas que sufren de trombocitopenia inducida por heparina,
hipersensibilidad a la droga, hemorragia activa gastrointestinal , hipertensión grave,
hemorragias cerebral, endocarditis infecciosas, TBC, enfermedades hepáticas y
embarazo con riesgo de aborto
 Reacciones adversas:
 Heparina no fraccionada:
 Se administra por vía subcutánea e intravenosa
 Se fija a las proteína plasmáticas y al endotelio
 HBPM:
 Tiene un alto índice de biodisponibilidad cuando se administra por vía
subcutánea
 Se fija menos a las proteínas plasmáticas y al endotelio vascular

TOXICIDAD:

 Hemorragia y diversos: las mujeres mayores y los pacientes con insuficiencia renal son más
propensos a sufrir hemorragia
 Se debe usar con cuidado en personas con alergia
 Alopecia reversible
 Si se trata a largo plazo se puede producir osteoporosis y fracturas patológicas
 Uso largo plazo: deficiencia de miralocorticoides
 Trombocitopenia inducida por heparina

Antidotismo de HBPM:
 Sulfato de protamina: es un péptido que se combina con la heparina para formar un complejo
estable carente de actividad anticoagulante , no revierte efectos del fondaparinux

2) INHIBIDORES DIRECTOS DE LA TROMBINA

 Inhibidores bivalentes:
 Bivalidurina:
 Inhibe la trombina
 Administración: vía intravenosa
 Se elimina 20% renal y lo demás metabólico
 Inhibe la activación plaquetaria
 Uso clínico: angioplastia coronaria percutánea
 Lepirudina:
 Inactiva trombina unida a la fibrina
 Tiene poco efecto en las plaquetas o el tiempo de sangrado
 Administración: vía parenteral y se controla mediante tiempo de
tromboplastina parcial activada( aPTT)
 Usos clínicos: trombosis inducida por heparina
 Eliminación: riñón y se debe usar con cuidado en personas con insuficiencia
renal porque no hay antídoto
 Puede presentar recciones anafilácticas si el paciente es reexpuesto ,
producción descontinuada desde 2012
 Inhibidores monovalentes:
 Argatrobán:
 Uso clínico: trombocitopenia inducida por heparina, angioplastia coronaria en
pacientes con HIT
 Semivida corta
 Administración: infusión intravenosa continua y se controla mediante aPTT
 Su depruracion no se ve afectada si es que hay una enfermedad renal pero
depende bastante la función hepática, si hay una falla hepática no administrar
o reducir dosis
  Dificulta la transición de la warfarian
3) INHIBIDORES ORALS DIRECTOS: Dicumarol, Warfarina, dabigatran
 Mecanismo de Acción :
 Epoxido reductasa
 Farmacocinética :
 Semivida: 6, 24, 40 y 60 h para factores VII, IX,X y II
 Se unen bien a proteínas y atraviesan barrera placentaria
 Se eliminan por metabolización
 Tarda 2 dias en actuar
 Semivida de Warfarina 40 h
 Reacciones adversas:
 Ya que atraviesa la barrera hematoencefálica puede ocasionar trastornos hemorrágicos al
feto y puede causar un defecto congénito en la formación del hueso del feto
 Hemorragias: gastrointestinales, renales, mucosas, cerebrales, uterinas, hepáticas y
pulmonares.
 Interacciones de la Warfarina
 Antagonismo competitivo con la vitamina K
 Pirazolonas, fenilbutazonas y sufinilpirazona : tiene el efecto más grave porque
aumenta el efecto anticoagulante y se produce hemorragias. También inhiben la
función plaquetaria y pueden inducir a la ulcera peptídica
 La aspirina, enfermedad hepática y el hipertiroidismo aumenta el efecto de la
Warfarina
 Barbitúricos disminuyen su efecto

ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS
Los agregados plaquetarios forman el tapón hemostático inicial en los sitios de lesión vascular

 Inhibidores de TxA2
 Acetil salicílico:
 Mecanismo de acción: Inhibe la COX-1
 Produce un efecto acumulativo en la función plaquetaria
 Es antitrombótico
 Si se da en dosis mas altas de lo requerido no va a producir mejor efecto, al
contrario , este se reduce y aumenta la toxicidad y sangrado
 Inhibidores de la vía del ADP
 Clorpidogrel
 Es un inhibidor irreversible
 Es más potente y menos toxico respecto a la trombocitopenia, leucopenia
 Requiere de activación metabólica en el hígado
 USOS TERAPEUTICOS:
 Es algo mejor que el ácido acetil salicílico para la prevención secundaria
de accidentes cerebrovasculares
 Clorpidogrel + AAS= mas efectivo que el ácido salicílico para la
prevención de isquemia recurrente en pacientes con angina inestable
 Reduce los accidentes cerebrovasculares, infarto de miocardio, síndrome
coronario y enfermedad arterial periférica
 EFECTOS ADVERSOS: aumenta el riesgo de hemorragia especialmente cuando se
combina con ácido acetilsalicílico o un anticoagulante
  INTERACCIONES: tomarlo con inhibidores de la bomba de protones hace que el
clopidogrel tenga una menor eficacia
 Bloqueantes de los receptores IIB-IIIA
 Tirofiban
 Se administra por vía intravenosa
 Tiene una corta duración de acción y se usa para el manejo de pacientes con
síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST.
 EFECTO ADVERSO: hemorragia y puede inducir trombocitopenia
 Eptifibátido
 Se administra por vía intravenosa y bloquea agregación plaquetaria
 USOS CLINICOS: bloquea agregación plaquetaria en pacientes sometidos en una
intervención coronaria percutánea, infarto agudo de miocardio con elevaciones
del segmento ST
 Se elimina por los riñones y tiene una semivida plasmática de 10 a 15 minutos
 EFECTOS ADVERSOS: Sangrado, tombocitopenia (raro)
 Inhibidor de fosfodiesterasa
 Dipiridamol
 Aumenta la concentración de AMPc y esto esta mediado por la inhibición de la
fosfodiesterasa o por el bloqueo de la absorción de adenosina
 Es un vasodilatador que en combinación con la Warfarina inhibe la embolización
de las válvulas cardiacas protésicas
 USOS CLINICOS: prevención secundaria de accidente cerebrovascular, cuando se
combina en dosis bajas con AAS.