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Via Intranasal
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Sector Teruel
INDICE:
BIBLIOGRAFIA: ...................................................................................................................................... 17
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La superficie total disponible en la mucosa nasal se estima que es cerca de 180 cm2,
de los cuales 10 cm2 son la mucosa olfatoria y 170 cm2 la mucosa respiratoria ricamente
vascularizada. La cantidad de sangre que llega a este área es considerable, es mayor por
unidad de tejido que el flujo de sangre al cerebro, hígado o músculo
Hay algunos factores del paciente que teóricamente limitarían la absorción nasal.
Una gran cantidad de moco o sangre en la mucosa nasal puede reducir la absorción de la
droga o resultar en lavado rápido de la medicación. El uso previo de vasoconstrictores como
oximetazolina, fenilefrina o cocaína también podría limitar la absorción.
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Por todo esto en urgencias utilizaremos el dispositivo Mad-Nasal acoplado a una jeringa.
http://www.lmana.com/pwpcontrol.php?pwpID=6359 (vídeo)
PASOS:
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4. divida la dosis (mitad por cada fosa nasal). Al cargar la primera vez es necesario
añadir 0.1ml de la medicación (para purgar espacio muerto del dispositivo). Esto no
es necesario para la 2 o posteriores dosis del mismo fármaco, puesto que ya está
purgado.
7. Empuje el émbolo de la jeringa lenta y firmemente (en 1-2 segundos) para atomizar
el fármaco.
9. No sonarse posteriormente.
10. Esperar a que aparezcan los efectos deseados (tiempos distintos según la
medicación)
Consideraciones
0.2-0.3ml por cada orificio nasal es el volumen ideal. De 0.5-1 ml por cada
orificio nasal es tolerable, pero habrá algún tipo de pérdida a medida que
aumenta el volumen (exterior y orofaringe). Más de un ml por cada orificio
nasal por dosis probablemente debe dividirse y entregado varios ciclos
separados por 10-15 minutos. El paso de medicación a la orofaringe dará
lugar a una absorción en 2 tiempos más errática y menos predecible.
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3.1 MIDAZOLAM
INDICACIONES
VENTAJAS
DOSIS
Niños: Total kg peso x 0,2-0.4 mg de dosis = total mg de midazolam, máximo de 10
mg
Adultos de más de 50 kg: 10 mg (2 ml) de midazolam
Se puede repetir dosis a los 10-15 minutos
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3.2 FENTANILO
Indicaciones: alivio del dolor agudo moderado-severo
DOSIS: 2 mcg/kg.
Generalmente bien tolerado. Es menos frecuente la depresión respiratoria que con la vía IV,
pero es posible. Se debe monitorizar al paciente.
No suele producir picor ni molestias nasales. Puede repetirse nueva dosis a los 10-15
minutos si es necesario.
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3.3 NALOXONA
Indicación: sobredosis de opiáceos en paciente con dificultad para canalizar vía venosa o uso
mientras se canaliza.
Presentación: naloxona ampollas 0.4 mg/ml (no hay disponible en España dosis concentrada de
2mg/2ml)
Dosis: 2 mg en adultos (1.1 ml en cada fosa nasal y repetir a los 10 minutos). (En niños dosis no
establecida, probablemente similar a la IV (10mcg/kg) repetibles)
Efectividad limitada por esta vía debido a que administrar la dosis terapéutica requiere un volumen
alto para la vía intranasal (5ml). Administración en 2 tiempos.
Inicio lento Tarda 3-5 minutos para cualquier efecto (precisa asistencia ventilatoria durante este
periodo) y hasta 10 minutos para despertar. Generalmente no despiertan tan agitados con naloxona
nasal que como con la intravenosa.
3.4 FLUMAZENILO
Antagonista de las benzodiacepinas.
Dosis: niños 40 mcg/Kg. Adultos: 1.2 ml en cada fosa nasal (0.25 mg) repetible a los 10
minutos. Presentación: anexate ampollas 0.5mg/5ml (0.1mg/ml).
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3.5 LIDOCAINA
Utilizado como anestésico local por vía intranasal. Sus principales utilidades son
anestesiar la fosa nasal y disminuir las molestias de la instrumentación (SNG, epistaxis) y/o
efectos indeseables de la medicación (escozor-quemazón del midazolam).
Presentación: lidocaína al 5% vial 2ml. (50 mg/ml). Puede administrarse en la misma jeringa
junto con midazolam u oximetazolina.
Dosis como anestésico local: 0.5 ml (25mg) en la fosa nasal afecta. Repetible.
3.6 KETAMINA
La Ketamina es un fármaco útil para provocar sedación-anestesia disociativa sobre
todo a nivel pediátrico para procedimientos dolorosos, bien solo o asociado a otros como
midazolam o fentanilo.
La ketamina Nasal tiene una biodisponibilidad del 40-50% rango con efectos de pico
y los niveles en la sangre unos 20 minutos, por lo que las dosis deben ajustarse hacia arriba
por encima de la dosis IV y IM si el objetivo es la anestesia disociativa.
Dosis:
Para control del dolor pueden ser útiles dosis de 1mg/kg asociado a midazolam IN.
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3.7 GLUCAGON
Existen estudios que avalan el uso de glucagon por vía intranasal. La biodisponibilidad
parece ser del 50% con respecto a la via IM o SC.
Dosis: 2 mg de glucagón en adultos. (1ml en cada fosa nasal). Niños de 7-12 años: 1 mg.
El inicio suele ser en unos 7 minutos y el aumento de los niveles de glucosa en sangre a los
15 minutos suele ser similar a los obtenidos tras la administración de glucagon IM.
Usos: En urgencias puede ser útil en pacientes con hipoglucemia en los que no se puede
canalizar una vía venosa y la via IM no es deseable (anticoagulación, etc). Utilidad a nivel
prehospitalario y en personal no sanitario.
3.8 OXIMETAZOLINA
Vasoconstrictor local de utilidad en las epistaxis y en procedimientos que sangren con
facilidad (SNG). Reduce la absorción sistémica de la medicación administrada vía intranasal
tras su aplicación.
Dosis adultos: 1 ml de Oximetazolina al 0.05% IN. Pedir que inhale al mismo tiempo que se
atomiza la medicación.
Puede empaparse unos algodones con 2 ml más de oximetazolina para taponar localmente
en epistaxis con sangrado importante.
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La vía intranasal añade las ventajas de evitar la venoclisis en muchas ocasiones. Además
aporta mayor seguridad con una tasa de depresión respiratoria y complicaciones menores
que con la vía intravenosa (menor pico inicial y distribución más uniforme que la via IV).
Los fármacos que podemos utilizar por esta vía para sedoanalgesiar son:
Fentanilo: 2mcg/kg.
Monitorización continúa (FC, TA, SAt O2, deseable capnografia) del paciente durante
todo el proceso de sedación con acceso rápido a material para manejo de la vía
aérea. (si utilizamos midazolam, deben permanecer monitorizados al menos una
hora). Oxigenoterapia suplementaria.
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El flumazenilo y la naloxona pueden utilizarse por vía intranasal en los pacientes con
depresión respiratoria, aunque son lentos y necesitan apoyo ventilatorio hasta
respuesta. NO se recomiendan de rutina para revertir el efecto de la sedación.
Valorar el nivel de sedación mediante la escala de RAMSAY (tabla 3): niveles 2-3
pueden ser adecuados para la mayoría de procedimientos en urgencias (sedación
consciente)). (nivel 4 para procedimientos muy dolorosos). (niveles 5 y 6 sedación
profunda, riesgo de apnea).
Existe poca experiencia con el uso de Haloperidol IN, aunque hay algún trabajo que
reporta buenos resultados. La dosis óptima no está bien establecida. El inicio de acción suele
ser en 15-20 minutos.
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Algunos estudios lo comparan con la vía intravenosa, siendo la utilización por vía
intranasal similar en cuanto al inicio de acción (tiempo para venoclisis), con mayor seguridad
y menos complicaciones en la vía intranasal.
- Anestesia local antes del realizar la cauterización con nitrato de plata o antes del
taponamiento. Utilizaremos lidocaína (presentación 5%, 50mg/ml). Dosis 0.5 ml (25mg)
Preparación:
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Procedimiento:
1. Pida al paciente que sople su nariz para borrar todos los coágulos de sangre de las
fosas nasales. Esto limpiará la cavidad nasal y exponer la mucosa nasal, por lo que el
medicamento es más eficaz.
7. Pida al paciente que apriete su nariz firmemente con una mano para reducir el flujo
de sangre a la zona anterior. Alternativamente puede sujetar su nariz con una pinza
nasal. Espere 15 minutos.
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9. Valorar utilizar lidocaína tópica al 5% (0.5 ml) (25mg) con dispositivo Mad-nasal antes
de cauterizar o colocar taponamiento.
Utilización de lidocaína 5%: dosis 1 ml (50mg) +/- oximetazolina (1ml) (si obstrucción al
paso nasal de la sonda) antes del procedimiento en el orificio afecto.
4.7. Hipoglucemia
Uso de glucagón en pacientes en los que no se puede canalizar vía venosa y la Via IM no es
posible o no es deseable (paciente anticoagulado).
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BIBLIOGRAFIA:
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20. Maizels, M., et al., Intranasal lidocaine for treatment of migraine: a randomized, double-blind,
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