DOCUMENTO DE IMPLEMENTACION RUTA DE ATENCIÓN INTEGRAL CARDIO

CEREBROVASCULAR Y METABOLICA DE ACUERDO A LA NORMATIVIDAD

VIGENTE.

CONVENIO 007 DE 2021

SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD CENTRO ORIENTE E.S.E

ENERO 2022
INTRODUCCIÓN

En el año 2016, la Organización Mundial de la Salud y los Centros para el Control de

Enfermedades de los Estados Unidos (CDC) lanzaron de manera conjunta la Iniciativa
Corazones Globales, la cual busca fortalecer la capacidad de respuesta de los sistemas
de salud para la prevención y control de las Enfermedades Cardiovasculares CV.
Corazones Globales incluye el paquete técnico HEARTS, el cual abarca un conjunto de
intervenciones técnicas y operacionales basadas en la evidencia que buscan fortalecer la
capacidad de respuesta de los servicios de atención primaria en salud. Para el año 2025,
HEARTS busca consolidarse como el modelo de atención a las enfermedades no
transmisibles en las Américas.

En tal sentido, Colombia junto con Chile, Cuba y Barbados son los países líderes en la
implementación en las Américas. Para el caso colombiano, HEARTS se articula con el
Modelo Integral de Atención (MIAS) y las Rutas Integrales de Atención (RIAS) para la
prevención y control de la hipertensión arterial y la diabetes mellitus son una herramienta
que define, a los agentes del sistema de salud (entidad territorial, asegurador, prestador) y
de otros sectores, las condiciones necesarias para asegurar la integralidad en la atención
a partir de las acciones de cuidado que se esperan del individuo, las acciones orientadas
a promover el bienestar y el desarrollo de los individuos en los entornos en los cuales se
desarrolla, así como las intervenciones para la prevención, diagnóstico, tratamiento,
rehabilitación de la discapacidad y paliación.

Las Rutas Integrales de Atención en Salud (RIAS) – son una herramienta que define las
condiciones necesarias para asegurar la integralidad en la atención a partir de las
acciones de cuidado en el individuo, las cuales están orientadas a promover el bienestar y
el desarrollo en los entornos en los cuales convive, así como las intervenciones para la
prevención, diagnóstico, tratamiento, rehabilitación de la discapacidad y paliación. Buscan
identificar oportunamente el riesgo en una población determinada, activando al usuario en
un grupo específico de atención para manejar, controlar y disminuir la carga de la
enfermedad.

Integran las intervenciones individuales y colectivas que realizan los diferentes integrantes
dentro de sus competencias, las cuales deben adaptarse a los ámbitos territoriales y a los
diferentes grupos poblacionales, debiendo aplicar la destinación de recursos financieros
existentes para la atención en salud (Ministerio de Salud y Protección,2016).

A la fecha, el país cuenta una Ruta de promoción y mantenimiento de la salud, la cual es

de obligatorio cumplimiento de acuerdo a la Resolución 3280 de 2018 y seis RIAS
relacionadas con el tema de promoción de la salud cardiovascular (hipertensión arterial,
diabetes mellitus tipo 2, síndrome coronario agudo, ataque cerebrovascular, enfermedad
renal crónica y sobrepeso y obesidad), de las cuales las RIAS de hipertensión y Diabetes
son de obligatorio cumplimiento de acuerdo a la Resolución 3280 de 2016.

El Ministerio en apoyo con la Política de Atención en Salud, la resolución 3202 del 2018 y
la resolución 2626 del 2019, orientan y define la implementación de diez y seis (16) rutas
de riesgo, las cuales tienen como objeto reducir la carga de enfermedad. Las
enfermedades crónicas no transmisibles (ENT), como diabetes, hipertensión, cáncer,
enfermedades crónicas respiratorias y enfermedades cardiovasculares (ECV) las cuales
son la principal causa de muerte en el mundo. Según el boletín del observatorio Nacional
(OBN) del 2013 en Colombia la enfermedad cardiovascular es la primera causa de
muerte. En la actualidad, la enfermedad isquémica cardiaca, el accidente cerebro
vascular, la diabetes y la enfermedad hipertensiva hacen parte de las diez principales
causas de mortalidad en Colombia.

De acuerdo a lo anterior, se implementa la ruta de atención Cardio Cerebro Vascular y

Metabólica (RCCVCM) con el objetivo brindar atención integral a los usuarios con
diagnóstico de enfermedad crónica de hipertensión arterial y Diabetes Mellitus (HTA y
DM), a partir de procesos interdisciplinarios integrales que incluyan al usuario y su familia
en el plan de manejo, incidiendo positivamente los determinantes proximales desde la
modificación de hábitos y estilos de vida saludable.

OBJETIVOS

Dar a conocer la implementación de la Ruta Integral de Atención en Salud Cardio Cerebro

Vascular y Metabólica de acuerdo a la normatividad vigente.
 IMPLEMENTACIÓN RUTA INTEGRAL DE ATENCIÓN EN SALUD CARDIO CEREBRO
VASCULAR Y METABÓLICA

1. Informe mensual del talento humano contratado por Subred para la

implementación de la Ruta y el cumplimiento del Decreto 332 de 2020.

En la siguiente tabla se relaciona según el decreto 332 de 2020 el talento humano

contratado por la subred centro oriente en la implementación de la ruta.

Tabla N.1 Talento Humano contratado para la implementación RCCVM convenio 007
del 2021.
N°
N° Nombre Completo Perfil N° Contrato Fecha Fin
Documento
LÍDER DE RUTA
1 SIRLEY QUINTERO ÁLZATE 36290443 PS 8329 2021 31/12/2022
POR SUBRED
PROFESIONAL
2 ERIKA GARZÓN ROCHA 1019054368 PS 8328 2021 31/12/2022
ESPECIALIZADO
MÉDICO
3 LEOPOLDO BERRIO NORMAN 19.396.986 PS 4643 2021 31/12/2022
INTERNISTA
LILIANA ESPERANZA SILVA MÉDICO
4 52279666 PS 8295 2021 31/12/2022
IGUA GENERAL
ANDRY YILENI BELTRÁN
5 1072667808 PSICÓLOGA PS 8288 2021 31/12/2022
ACHURY
NATALI JOHANA SALGUERO
6 1022359865 ENFERMERA PS 7778 2021 31/12/2022
ZARATE
7 CLAUDIA NATALIA SÁENZ 1014229966 ENFERMERA PS 8290 2021 31/12/2022
CAROLINA APARICIO
8 24060000 ENFERMERA PS 7775 2021 31/12/2022
ANGARITA
JHONATAN RICARDO AUX. DE
9 1030606013 PS 8294 2021 31/12/2022
CACERES QUEMBA ENFERMERÍA
ANDREA PATRICIA UPARELA AUX. DE
10 1067888474 PS 7773 2021 31/12/2022
JIMÉNEZ ENFERMERÍA
MARÍA LUISA SÁNCHEZ AUX. DE
11 51573687 PS 8296 2021 31/12/2022
ZAPATA ENFERMERÍA
SANDRA   MILENA BELLO AUX. DE
12 52288562 PS 8298 2021 31/12/2022
SIERRA ENFERMERÍA
SANDRA VICTORIA LAVERDE AUX. DE
13 1030527992 PS 8299 2021 31/12/2022
LASPRILLA ENFERMERÍA
DIANA MARCELA GUZMÁN AUX. DE
14 1022942786 PS 8331 2021 31/12/2022
VALDEZ ENFERMERÍA
AUX. DE
15 YESICA PATRICIA MENA 1077433254 PS 7743 2021 31/12/2022
ENFERMERÍA
AUX. DE
16 MARISOL ESPEJO LOZANO 52173062 PS 8297 2021 31/12/2022
ENFERMERÍA
ANGIE NATALIA ESTUPIÑAN AUX. DE
17 1052499797 PS 8289 2021 31/12/2022
BUITRAGO ENFERMERÍA
INGRID YESSENIA AUX. DE
18 1030563226 PS 8292 2021 31/12/2022
GUERRERO CÁRDENAS ENFERMERÍA
JAIME HUMBERTO PIÑA TÉCNICO EN
19 1022368172 PS 8293 2021 31/12/2022
ALBARRACÍN SISTEMAS
Fuente: Talento Humano contratado para RCCVM, subred integrada de servicios de Salud Centro Oriente.
 2. Plan de Fortalecimiento de competencias y habilidades del Talento humano
mediante capacitaciones, con medición de su adherencia

Informe del desarrollo del programa de fortalecimiento de competencias y

habilidades del Talento humano con medición de su adherencia.

El plan institucional de capacitación (PIC) de la RCCVM es un instrumento que permite el

fortalecimiento de las competencias de los y las profesionales, basados en el modelo
integrado de planeación y gestión del riesgo, bajo el enfoque de gestión del conocimiento
que permite transferir información, habilidades y competencias. El Decreto-Ley 1567 de
1998 en su Artículo 65 define “los planes de capacitación institucionales deben responder
a estudios técnicos que identifiquen necesidades y requerimientos de las áreas de trabajo
y de los empleados, para desarrollar los planes anuales institucionales y las competencias
laborales” (Decreto 1567, 1998)

El Plan de Capacitación es concebido como “un eje integrador a nivel institucional,

considerado como un derecho y un deber de todos servidores públicos y estará presente
en cada una de las acciones adelantadas con el fin de favorecer el desarrollo,
fortalecimiento de las competencias y capacidades de los servidores públicos”
(Planeación, 2021).

Los planes institucionales de cada entidad deben incluir obligatoriamente programas de

inducción y de reinducción, los cuales se definen como procesos de formación y
capacitación dirigidos a facilitar y a fortalecer la integración del empleado a la cultura
organizacional, a desarrollar en éste habilidades gerenciales y de servicio público y
suministrarle información necesaria para el mejor conocimiento de la función pública y de
la entidad, estimulando el aprendizaje y el desarrollo individual y organizacional, en un
contexto metodológico flexible, integral, práctico y participativo (Art. 7) (Decreto 1567,
1998).

En el sector público, los programas de aprendizaje se enmarcan en tres modalidades

diferentes de instrucción: la capacitación, el entrenamiento y la inducción-reinducción,
cada una con un propósito diferente y resultados específicos (ESAP, 2017, pág. 19)

De acuerdo a lo anterior la RIA Cardio Cerebro Vascular y Metabólica define el

componente de capacitación de la dimensión del talento humano bajo el Modelo Integrado
de Planeación y Gestión que permite planificar y gestionar los programas de aprendizaje
en el marco de los Planes Estratégicos de acuerdo con las necesidades de aprendizaje
individual, grupal y organizacional detectadas, y así potenciar las capacidades de todos
los servidores públicos a partir de la metodología de diseño instruccional (ESAP, 2017).
Ilustración 1 Ruta Metodológica diseño instruccional Plan Institucional de
Capacitación RCCVM

Fuente: Elaboración Subredes Integradas de Servicios de Salud

2.1 Diagnóstico de necesidades- RCCVM

El Diagnóstico de Necesidades de Aprendizaje Organizacional (DNAO) es un
ejercicio de investigación y levantamiento de información y evidencias, que le
permitirá a la entidad identificar las brechas de conocimientos, habilidades y
actitudes de los servidores públicos. Es decir, las diferencias entre las
capacidades que posee una persona y las deseadas para el desempeño de su
cargo. Además, el DNAO contemplará el análisis de las posibles causas que
originan esas brechas (ESAP, 2017).
Para el diagnóstico de necesidades de aprendizaje organizacional (DNAO) en la
RCCVM se evaluaron caracteristicas individuales tomando en cuenta los hallazgos
identificados en las auditorias de historia clinica, adherencia a guias de práctica
clinica y necesidades del talento humano.
2.1.1 Proceso de inducción y reinducción:
Los planes institucionales deben incluir programas de inducción y de reinducción,
los cuales se definen como procesos de formación y capacitación dirigidos a
facilitar y a fortalecer la integración del empleado a la cultura organizacional, a
desarrollar en éste habilidades gerenciales y de servicio público y suministrarle
información necesaria para el mejor conocimiento de la función pública y de la
entidad, estimulando el aprendizaje y el desarrollo individual y organizacional, en
un contexto metodológico flexible, integral, práctico y participativo (Art 7) (Decreto
1567, 1998)
En la vigencia del convenio 007 del 2021 la RCCVM, el proceso de capacitación y
reinducción se llevara a cabo con los y las profesionales que se encuentran
vinculados en la Subredes integradas de servicios de Salud especialmente los
profesionales, técnicos y tecnologos que desarrollen acciones de atención integral
en pacientes con diagnostico hipertensión arterial (HTA) y Diabetes Mellitus (DM).
2.1.2 Lectura de Necesidades mediante encuesta interactiva
colaboradores “formulario google”
Las Subredes Integradas de Servicios de Salud del Distrito, en el marco del
convenio 0007 del 2021, diseñaron una herramienta con el de identificar
necesidades del talento humano a partir de dos perspectivas. La primera encuesta
dirigida al talento humano (RCCVM, PSPIC y servicios de atención) para el
reconocimiento de necesidades de formación a partir tres dimensiones (ser- hacer
y Saber -hacer). En los meses de septiembre y octubre 2021 se realizó la
aplicación del instrumento a 21 colaboradores con los siguientes resultados.
Necesidades del talento humano a partir de 3 perspectivas.

Tabla N.2 Necesidades Capacitación Dimensión del SER

Dimensión del SER Total %
Trabajo bajo presión y manejo del estrés 18 85,7

Comunicación asertiva y manejo de relaciones 9 42,9

Trabajo en equipo 9 42,9

Buen Trato y relaciones interpersonales 9 42,9

Fuente: Cuestionario de necesidades de Capacitación, subred integrada de servicios de Salud Centro Oriente

Desde la dimensión del ser, la Subred Centro Oriente logró observar que del 100% de la
población encuestada, la mayor necesidad se encuentra con un porcentaje 85,7% en la
competencia de, Trabajo bajo presión y manejo del estrés; y se identifica que el 42,9% de
la población requiere fortalecimiento en las siguientes competencias, Comunicación
asertiva y manejo de relaciones, Trabajo en equipo y Buen Trato y relaciones
interpersonales.
Tabla N.2 Necesidades Capacitación Dimensión del HACER
Dimensión de HACER Total %
Guías, manuales y protocolos para el manejo de pacientes con HTA- DM 14 66,7

Ruta Integral de Atención en Salud parapara la población con riesgo o

presencia de cáncer 10 47,6

Tamizaje conoce tu riesgo 8 38,1

Modelo de Atención integral en salud, para Víctimas de violencia sexual en el

marco de la resolución 0459 de 2012 detección y notificación de las
violencias 8 38,1

Ruta Integral de Atención en Salud para promoción y mantenimiento de la

salud 7 33,3

Ruta Integral de Atención en Salud parapara la población con riesgo o

presencia de trastornos mentales y del comportamiento manifiesto debido
al uso de sustancias psicoactivas y adicciones 6 28,6

Vigilancia epidemiológica de la conducta suicida –SISVECOS (detección y

notificación) 6 28,6

Ruta Integral de Atención en Salud parapara la población con riesgo o

presencia de alteraciones nutricionales 5 23,8

Ruta Integral de Atención en Salud para población materno perinatal 3 14,3

Ruta Integral de Atención en Salud parapara la población con riesgo o

presencia de enfermedades infecciosas. 3 14,3

Fuente: Cuestionario de necesidades de Capacitación, subred integrada de servicios de Salud Centro Oriente .

Desde la dimensión de Hacer, La Subred Centro Oriente logró obtener que del 100% de la
población encuestada, la mayor necesidad se encuentra con un porcentaje de 66,7% en
la competencia de, Guías, manuales y protocolos para el manejo de pacientes con HTA-
DM; y se identifica que la menor necesidad está en el 14,3% con las siguientes
competencias, Ruta Integral de Atención en Salud para población materno perinatal y
Ruta Integral de Atención en Salud parapara la población con riesgo o presencia de
enfermedades infecciosas.
Tabla N.3 Necesidades Capacitación Dimensión del SABER-HACER
Dimensión de SABER HACER Total %
Alimentación saludable en pacientes con diagnostico HTA- DM 14 66,7

Manejo del duelo en la pérdida de un miembro por complicación de la

14 66,7
Diabetes (amputación)

Cuidados y manejo del paciente DM insulinodependiente (taller de

12 57,1
insulinización)

Actividad física en pacientes con diagnostico HTA- DM 12 57,1

Métodos de planificación familiar en pacientes con diagnostico HTA- DM 10 47,6

Promoción de hábitos saludables en pacientes con diagnostico HTA- DM

9 42,9
(reducción sal- azúcar)

Como evaluar un pie diabético 9 42,9

Promoción de hábitos saludables en pacientes con diagnostico HTA- DM

8 38,1
(alcohol- tabaco)

Acciones de promoción y detección del riesgo en pacientes con diagnostico

7 33,3
DM

Cesación de Tabaco 7 33,3

Fuente: Cuestionario de necesidades de Capacitación, subred integrada de servicios de Salud Centro Oriente.

En la dimensión de saber hacer, La Subred Centro Oriente logró obtener que del 100% de
la población encuestada, la mayor necesidad se encuentra con un porcentaje de 66,7%
en las competencias de, Alimentación saludable en pacientes con diagnostico HTA- DM y
Manejo del duelo en la pérdida de un miembro por complicación de la Diabetes
(amputación); y se identifica que la menor necesidad está en el 33,3% con las siguientes
competencias, Acciones de promoción y detección del riesgo en pacientes con
diagnostico DM y Cesación de Tabaco.

Elaboración Material pedagógico de acuerdo a las temáticas definidas, el cual se presenta

en la siguiente tabla.
Tabla N.5 Inventario fichas técnicas capacitación al talento humano RCCVM.
INVENTARIO FICHAS TÉCNICAS CAPACITACIÓN AL TALENTO HUMANO RCCVM
Perfil
Fecha de Población Objeto intervención
quien Material
Tema elaboración
elabora la pedagógico OTROS:
día/mes/año PSPIC RIAS ASISTENCIAL
ficha CUAL
Diapositivas,
Trabajo bajo
29/10/2021 pretest,
presión y manejo Psicología x x x X
postest,
del estrés
video.
Diapositivas,
Comunicación
29/10/2021 pretest,
asertiva y manejo Psicología x x x X
postest,
de relaciones
video.
Diapositivas,
29/10/2021 pretest,
Trabajo en equipo Psicología x x x X
postest,
video.
Buen Trato y Diapositivas,
relaciones 29/10/2021 Psicología pretest, x x x X
interpersonales postest.
Diapositivas,
Cesación de 29/10/2021 Psicología pretest, x x x X
Tabaco
postest.
Promoción de
hábitos saludables
Diapositivas,
en pacientes con 29/10/2021 Psicología pre test, pos x x x X
diagnostico HTA-
test.
DM (alcohol-
tabaco)
Manejo del duelo
en la pérdida de un
Diapositivas,
miembro por 29/10/2021 Psicología pre test, pos x x x X
complicación de la
test.
Diabetes
(amputación)
Alimentación
saludable en Diapositivas,
pacientes con 27/10/2021 Nutrición pre test, pos x x x X
diagnostico HTA- test.
DM
Promoción de
hábitos saludables
Diapositivas,
en pacientes con 28/10/2021 Nutrición pre test, pos x x x X
diagnostico HTA-
test.
DM (reducción sal-
azúcar)
Actividad física en Diapositivas,
Usuarios
pacientes con 29/10/2021 pre test, pos
Fisioterapia x x x taller de
diagnostico HTA- test,
crónicos
DM infografías
Métodos de
planificación
Diapositivas,
familiar en 29/10/2021 Enfermería pre test, pos x x x
pacientes con
test.
diagnostico HTA-
DM
Diapositivas,
Como evaluar un 29/10/2021 Enfermería
pre test, x x x X
pie diabético - Medicina
postest
 Cuidados y manejo
del paciente DM Diapositivas,
Enfermería
insulinodependient 03/11/2021 pre test, x x x X
- Medicina
e (taller de postest
insulinización)
Acciones de
promoción y Diapositivas,
detección del riesgo 29/10/2021 Enfermería pre test, pos x x x
en pacientes con test.
diagnostico DM
Diapositivas,
usuarios
Recomendaciones pre test, pos
29/10/2021 Fisioterapia x x x taller de
de higiene postural test,
crónicos
infografías
Recomendaciones
Diapositivas,
de actividad física usuarios
pre test, pos
adaptada 29/10/2021 Fisioterapia x x x taller de
test,
(condición de crónicos
infografías
discapacidad)
Fuente: Inventario de fichas técnicas capacitación al talento humano RCCVM, subred integrada de servicios de Salud Centro Oriente.

Los fortalecimientos de competencias se dictarán al talento humano de forma virtual o

presencial, según cronograma implementado por la subred centro oriente; para los temas
de capacitación se presentarán, teniendo en cuenta el inventario de fichas técnicas y el
material pedagógico implementado en estas de acuerdo al perfil profesional.

Teniendo en cuenta lo anterior, se medirá la adherencia a cada una de las competencias,

por medio de un pre- test y un pos –test, donde se realizará una tabulación de los dos
resultados obtenidos y se enfocará en la diferencia que hubo entre las dos aplicaciones,
esto con el fin de medir si hubo una buena recepción del tema.
2.1.2.1. Cronograma de Capacitaciones
Tabla N.6 Cronograma de capacitación al talento humano RCCVM.
CRONOGRAMA -CENTRO ORIENTE
2021 2022
TEMA EN
OCT NOV DIC FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC
E
Inducción y
reinducción -
x x
Presentación
RCCVM
Trabajo bajo
presión y manejo x x
del estrés
Comunicación
asertiva y manejo x x
de relaciones
trabajo en equipo x x
Buen Trato y
relaciones x x
interpersonales
Cesación de
x x
Tabaco
Promoción de
hábitos saludables
x x
en pacientes con
diagnostico HTA-
 DM (alcohol-
tabaco)
Manejo del duelo en
la pérdida de un
miembro por
x x
complicación de la
Diabetes
(amputación)
Alimentación
saludable en
pacientes con x x x x x x x
diagnostico HTA-
DM
Promoción de
hábitos saludables
en pacientes con
x x x x x x x
diagnostico HTA-
DM (reducción sal-
azúcar)
Actividad física en
pacientes con
x X x x x x
diagnostico HTA-
DM
Métodos de
planificación familiar
en pacientes con x x x x
diagnostico HTA-
DM

Como evaluar un
x x x
pie diabético

Cuidados y manejo
del paciente DM
insulinodependiente x x x x x
(taller de
insulinización)

Acciones de
promoción y
detección del riesgo X x x
en pacientes con
diagnostico DM
Fuente: Cronograma de Capacitación, subred integrada de servicios de Salud Centro Oriente.

Se deja como evidencia dos actas que fueron realizadas para cumplimiento a las
capacitaciones del mes de octubre que hacen referencia a la competencia de Inducción,
reinducción y presentación de la RCCVM, que se encuentran relacionadas en el
cronograma. Para los temas dictados por perfil, se deja sujeto a cambios según la
disponibilidad de los profesionales y/o dificultades que se presenten en el transcurso de
su ejecución.

2.1.2.2. Resultados Inducción y Reinducción

Mes Subred Talento Humano % Cumplimiento
 Octubre Centro Oriente 24 100%
Fuente: Subred Integrada De Servicios De Salud Centro Oriente

Tabla N.7 Inducción y reinducción - presentación RCCVM

INDUCCION Y REINDUCCION RCCVM
PROFESIONAL NUMERO
Medico 2
Psicología 1
Jefe de Enfermería 3
Auxiliar de Enfermería 10
Líder de proceso 1
Profesional de apoyo 1
Otros 6
TOTAL 24
Fuente: subred integrada de servicios de salud centro oriente.

Logros Aspectos a mejorar

El talento humano del convenio 007 reconoce los
procesos de canalización y atención de la
RCCVM.
Fuente: subred integrada de servicios de salud centro oriente.
Realizar y aplicar una prueba de conocimientos
adquiridos para la adherencia.
Realizar proceso de inducción al memento que
ingrese el talento humano

2.1.2.3. Resultado de Capacitaciones

 Enfermería

Tabla N.8 Capacitaciones del área de Enfermería

% Adherencia
Mes Capacitación Tema N° participantes Pre test Pos test

Noviembre Presentación de la RCCVM 113

N/A N/A
Métodos anticonceptivos en
Diciembre 12
pacientes con DM - HTA 52% 100%

Cómo evaluar un pie Para esta jornada se tuvo un

Diciembre 10 apoyo de la EAPB capital salud
diabético
donde dirigieron la capacitación
sobre pie diabético.
Fuente: Subred Integrada De Servicios De Salud Centro Oriente

Para la Subred Centro Oriente durante el mes de noviembre, se realizó una feria de
conocimiento donde se presentó la Ruta Cerebro Cardio Vascular Metabólica (RCCVM) al
talento humano de USS Jorge Eliecer Gaitán, con una participación de 113 asistentes.
Esta jornada se realizó de forma presencial, en donde participaron profesionales de
medicina (10), profesional de enfermería (11), Técnicos (16), Psicólogos (2), trabajadora
social (1), auxiliares de laboratorio (2), apoyo administrativo (39), líder- coordinador (1),
Profesional de apoyo (12), fisioterapeuta (1), y en otros perfiles (18).
Para el mes de diciembre, se realizan dos sesiones educativas a los profesionales de la
Subred con los temas de Métodos anticonceptivos en pacientes con DM - HTA, donde
participaron 12 profesionales entre ellos los perfiles de medicina (4), profesional de
enfermería (2), Técnicos (5), apoyo administrativo (1); la segunda capacitación en apoyo
con la EAPB Capital Salud con el tema: cómo evaluar un pie diabético, de la Subred
Centro Oriente asistieron 10 profesionales entre ellos, medicina (1), profesional de
enfermería (1), Psicólogos (1), auxiliares de enfermería (3), líder- coordinador (1), y
profesional de apoyo (1).

Logros Aspectos a mejorar

El talento humano de Jorge Eliecer reconoce los Implementar prueba de conocimientos

procesos de canalización y atención de la RCCVM.
Los perfiles profesionales de medicina lograron
reconocer los criterios que se tienen en cuenta en la
historia clínica según el Diagnóstico.
Se logró capacitar a profesionales, fortaleciendo los
conocimientos en métodos anticonceptivos en
pacientes con DM - HTA.
adquiridos para la adherencia de los
profesionales en procesos de canalización y
atención de la RCCVM.
Fortalecer y actualizar continuamente a los
profesionales en temas de manejo del paciente
con pie diabético y métodos de planificación,
para un mejor manejo del paciente con DM -
HTA

Se adquirió el conocimiento en cómo evaluar un pie

diabético, los avances o cambios que han tenido esta
enfermedad y métodos de cómo la medicina y los
profesionales se involucran con el paciente.
Fuente: Subred Integrada De Servicios De Salud Centro Oriente

 Medicina

Tabla N.9 Capacitaciones del área de Medicina

% Adherencia
Mes Capacitación Tema N° participantes
Pre test Pos test

Cuidados y manejo
del paciente
Diciembre 19
diabético 75% 90%
Insulinodependiente
Fuente: Subred Integrada De Servicios De Salud Centro Oriente

Para la Subred Centro Oriente durante el mes de diciembre se realiza fortalecimiento

desde el área de medicina con el tema Cuidados y manejo del paciente diabético
Insulinodependiente, al talento humano del convenio 007 donde asistieron 19
participantes ( profesional de enfermería (5), Psicólogos (1), auxiliares de enfermería (9),
líder- coordinador (1), Profesional de apoyo (1) y otros perfiles (2)). Al grupo se les
implementó un pre-test con un porcentaje del 75% y un post-test el cual obtuvo un 90%.

Logros Aspectos a mejorar

  Disponibilidad del tiempo de los
Fortalecer el conocimiento del talento humano acerca
profesionales.
de cuidados y manejo del paciente diabético
 Fortalecer la periodicidad de las
Insulinodependiente, para el mejoramiento de la calidad
capacitaciones.
en la atención.

Fuente: Subred Integrada De Servicios De Salud Centro Oriente

 Psicología

Tabla N.10 Capacitaciones del área de Psicologia

% Adherencia

Mes Capacitación Tema N° participantes

Pre test Pos test

Presentación de la
Noviembre 39
RCCVM N/A N/A

Diciembre trabajo en equipo 12

81% 99%

Trabajo bajo presión

Diciembre 19
y manejo de estrés 80% 96%
Fuente: Subred Integrada De Servicios De Salud Centro Oriente

Para la Subred Centro Oriente, durante el mes de noviembre se realiza la Socialización de

la RCCVM al talento humano de AMED - APS CONVENIO 016, para dar a conocer el
marco normativo, estrategias y procesos de intervención integral dirigidos a la población
con diagnóstico de hipertensión arterial y diabetes mellitus, con una participación de 39
profesionales, (medicina (6), enfermería (5), auxiliar de enfermería (14), psicólogos (7),
trabajadora social (1), apoyo administrativo (3), líder- coordinador (1) y profesional de
apoyo (2)).

Para el mes de diciembre se realiza fortalecimiento desde el área de Psicología al talento

humano del convenio 007 donde se brindan herramientas para el manejo de situaciones
de estrés, para un mejor bienestar en trabajos bajo presión con el fin de reforzar el
bienestar social y personal del talento humano; utilizando la técnica de respiración
diafragmática, relajación guiada o técnicas de mindfulness, se midió la adherencia y se
obtuvo del pre-test un porcentaje del 80% y el post-test un 96% con asistencia de 19
participantes de los perfiles de enfermería (5), Psicólogos (1), auxiliares de enfermería (9),
líder- coordinador (1), Profesional de apoyo (1) y otros perfiles (2).

Se realizó fortalecimiento al talento humano del Centro de salud primera de mayo desde
el área de Psicología donde se brindaron herramientas enfocadas en las ventajas y
desventajas del trabajo en equipo, donde la estrategia es mejorar el bienestar ambiental,
laboral y social de cada uno de los profesiones, se midió la adherencia y se obtuvo del
pre-test un porcentaje del 81% y el post-test un 99%, con asistencia de 12 profesionales,
(medicina (4), profesional de enfermería (2), auxiliares de enfermería (5), y Apoyo
administrativo (1)).

Logros Aspectos a mejorar

El talento humano de AMED reconoce los procesos de Implementar prueba de conocimientos

canalización y atención de la RCCVM. adquiridos para la adherencia de los
profesionales en procesos de canalización y
A partir de las sesiones de manejo de estrés y trabajo atención de la RCCVM.
en equipo, se logró evidenciar que el talento humano,
cuenta con herramientas teórico prácticas que le Fortalecer la periodicidad de las capacitaciones
permiten mejorar el estado de ánimo y el trabajo bajo y Disponibilidad de un espacio acorde para
presión durante su jornada laboral. realizar sesiones grupales y el tiempo para que
los profesionales logren asistir a
capacitaciones de fortalecimiento en
Psicoeducativa.
Fuente: Subred Integrada De Servicios De Salud Centro Oriente

3. Informe caracterización de la población de LA RCCVM.

Se realizaron dos encuentros para la definición de variables a describir en el

proceso de caracterización tomando categorías poblacionales y epidemiológicas

Tabla N.11 Variables caracterización poblacional RCCVM

Variables a Evaluar Categorías de Análisis
Sexo Hombre- Mujer
Clasificación poblacional Primera Infancia (0- 5 años)
por momento del curso Infancia (6- 11 años)
de Vida Adolescencia (12- 17 años)
Juventud (18-28 años)
Adultez (29-59 años)
Vejez (60 años y más)
Clasificación Diagnostico N° HTA
y Ubicación territorial de N° DM
acuerdo al lugar de N° HTA+ DM
residencia
Población Diferencial Etnia (Indígena- afrodescendiente- ROOM, Raizal), Victimas Conflicto Armado,
activa en RCCVM Población Migrante, Habitante de calle, Discapacidad
Clasificación IMC Bajo Peso, Peso Normal, Sobrepeso, Obesidad (I, II, III), Sin Dato
Clasificación Riesgo Bajo, Moderado, Alto, Muy Alto y sin Clasificar
Cardiovascular
Clasificación LDL <100ml
100-129
130-159
160-189
≥190
Sin dato
Clasificación <7
Hemoglobina Glicosilada 7-8
HBA1c 8-10
 ≥10
Fuente: subred integrada de servicios de Salud Centro Oriente.

Tabla N. 12 Caracterización de la población RCCVM

Hombres Mujeres
Subred Total %
Total % Total %
Centro
9375 34% 18031 66% 27406 100%
Oriente
Fuente: Subred Integrada De Servicios De Salud Centro Oriente

La Subred Centro Oriente, la RCCVM cuenta con una población total de 27.406, con
diagnóstico de DM-HTA; de los cuales el 66% (n=18.031) es población femenina y el 34%
(n=9.375) es población masculina. De acuerdo con el momento de curso de vida se
evidencia para vejez 71% (n=19.467), adultez 28% (n=7636), juventud 1.0% (n=278),
adolescencia el 0,02% (n=13), infancia se tiene el 0,01% (n=7) y en primera infancia
0,01% (n=5). Según la clasificación del diagnóstico con HTA, se cuenta con una población
de 18.461 y con DM 1.966 personas y con las dos patologías (HTA+DM) 6.979 personas.

4. Portafolio unificado, consolidado y con medición de adherencia de las

intervenciones ofertadas en el portafolio de servicios para la atención integral con
las intervenciones colectivas, individuales y poblacionales.

En la Subred Centro Oriente, en el mes de octubre y noviembre, ejecutó una revisión de

los servicios que son brindados por cada uno de los Centros de Salud, Y se cuenta con
información de cada unidad y el servicio ofertado.

Para el mes de diciembre se realizó una reunión con las 4 Subredes donde se estableció
que la RCCVM debe tener un portafolio unificado de servicios, según la necesidad de los
pacientes con diagnóstico de DM – HTA.

La subred Centro Oriente estableció su portafolio de servicios teniendo en cuenta las

Unidades de Servicios en Salud, la localidad, dirección, horario de atención y servicio que
presta en cada una de ellas.
Fuente: Portafolio de servicios RCCVM, subred integrada de servicios de salud centro oriente.

5. Informe de las atenciones integrales con enfoque diferencial en los Centros

de Salud.

 Grupos Étnicos

Tabla N.13 Grupos étnicos con diagnóstico de HTA -DM activos en la RCCVM
ETNICOS
Centros de Salud
INDIGENA AFRODESCENDIENTE ROM RAIZAL TOTAL %

ANTONIO NARIÑO 2 4     6 4,6%

BRAVO PAEZ 1 6 1   8 6,1%
CHIRCALES 6 9 2 2 19 14,6%
DIANA TURBAY 1 3 2   6 4,6%
LIBERTADORES 6 8 1 1 16 12,3%
OLAYA 5 6 1   12 9,2%
PERSEVERANCIA 11 9 2 3 25 19,2%
PRIMERO DE MAYO 7 11 3   21 16,1%
SAMPER MENDOZA 1 4 1   6 4,6%
No adscrito 6 5     11 8,4%
TOTAL 46 65 13 6 130  
% 35,4% 50,0% 10,0% 4,6% 100%  
Fuente: Grupos étnicos con diagnóstico de HTA -DM activos en la RCCVM, subred integrada de servicios de Salud Centro Oriente

En la subred Centro Oriente del total de usuarios con diagnósticos de HTA y/o DM activos
en la RCCVM pertenecientes a grupos étnicos son de (n=130), se identificó que el 35,4%
(n=46) son indígenas, y la unidad de atención con mayor cobertura de esta población es
el Centro de Atención Prioritaria en Salud (CAPS) Perseverancia con 19.2% (n=25) ,
seguido de Centro de Atención Prioritaria en Salud (CAPS) primera de Mayo con 16.1%
(n=21) usuarios.

Tabla N.14 Clasificación del Riesgo Cardio Vascular en población Étnica activa en la
RCCVM.
CLASIFICACIÓN RIESGO CARDIO VASCULAR- GRUPOS ETNICOS
Centros de Salud
BAJO MODERADO ALTO MUY ALTO SIN CLASIFICAR TOTAL
ANTONIO NARIÑO 3 1 1   1 6
BRAVO PAEZ 2 3 1   2 8
CHIRCALES 6 6 2   5 19
DIANA TURBAY 1 2 2   1 6
LIBERTADORES 5 3 2 3 3 16
OLAYA 4 6 1   1 12
PERSEVERANCIA 5 13 3 2 2 25
PRIMERO DE MAYO 5 6 2 2 6 21
SAMPER MENDOZA   4   1 1 6
No adscrito 3 3   1 4 11
TOTAL 34 47 14 9 26 130
% 26,2% 36,2% 10,8% 6,9% 20,0% 100%
Fuente: Clasificación del Riesgo Cardio Vascular en población Étnica activa en la RCCVM, subred integrada de servicios de Salud Centro Oriente

En la subred Centro Oriente los usuarios con diagnósticos de HTA y/o DM activos en la
RCCVM pertenecientes a grupos étnicos con clasificación de riesgo cardiovascular el
riesgo moderado 36.2% (n=47), el riesgo bajo con 26,2% (n=34), el 20% (n=26) de la
población no cuentan con clasificado del riesgo cardiovascular, el 10.8% (n=14) en riesgo
alto, y 6,9% (n=9) en el riesgo muy alto.

Tabla N.11 Atenciones en población étnica activa en RCCVM.

Centros de Salud TOTAL DE MEDICO GENERAL INTERNISTA NUTRICIÓN PSICOLOGÍA
 (6 meses)
PERSONAS
ETNICAS TOTAL % TOTAL % TOTAL % TOTAL %

ANTONIO NARIÑO 6 1 17% 4 67%   0%   0%

BRAVO PAEZ 8 2 25% 5 63% 1 13%   0%
CHIRCALES 19 2 11% 7 37% 2 11% 2 11%
DIANA TURBAY 6 1 17% 4 67%   0%   0%
LIBERTADORES 16 4 25% 7 44% 4 25% 1 6%
OLAYA 12 4 33% 9 75% 1 8%   0%
PERSEVERANCIA 25 7 28% 11 44% 5 20% 3 12%
PRIMERO DE MAYO 21 1 5% 12 57% 1 5% 1 5%
SAMPER MENDOZA 6 1 17% 3 50%   0% 2 33%
No adscrito 11 2 18% 5 45% 1 9%   0%
TOTAL 130 25 19% 67 52% 15 12% 9 7%
Fuente: Atenciones en población Étnica activa en la RCCVM, subred integrada de servicios de Salud Centro Oriente

En la subred Centro Oriente, la población étnica activa en la RCCVM del total de (n=130)
usuarios, fueron atendidos por medicina general en los últimos 6 meses un porcentaje
equivalente al 19% (n=25), tienen consulta con médico internista en el último año con un
52% (n=67), se evidencia la atención por el área de nutrición con 12% (n=15) y psicología
con 27% (n=9).

 Grupos Poblacionales:
Tabla N.12 Grupos poblacionales con diagnóstico de HTA -DM activos en la
RCCVM
POBLACIONALES
Centros de Salud VICTIMA
HABITANTE DE
DISCAPACIDAD CONFLICTO INMIGRANTE TOTAL %
CALLE
ARMADO
ANTONIO
7 10 50 21 88 3,8%
NARIÑO
BRAVO PAEZ 14 6 110 17 147 6,4%
CHIRCALES 48 3 256 50 357 15,6%
DIANA TURBAY 4 1 42 10 57 2,5%
LIBERTADORES 53 8 212 21 294 12,8%
OLAYA 55 33 202 30 320 14,0%
PERSEVERANCIA 41 49 166 34 290 12,7%
PRIMERO DE
64 27 262 12 365 15,9%
MAYO
SAMPER
15 47 128 13 203 8,9%
MENDOZA
No adscrito 5 29 72 64 170 7,4%
TOTAL 306 213 1500 272 2291 100%
% 13,4% 9,3% 65,5% 11,9% 100%
Fuente: Grupos poblacionales con diagnóstico de HTA -DM activos en la RCCVM, subred integrada de servicios de Salud Centro Oriente
En la subred Centro Oriente, los usuarios con diagnósticos de HTA y/o DM activos
en la RCCVM pertenecientes a grupos poblacionales, se consigue un total de
2.291 usuarios, el 65,5% (n= 1.500) víctimas del conflicto armado, el 13,4% (n=
306) con discapacidad, en población migrante el 11,9%(n=272) y habitabilidad en
calle el 9,3% (n= 213).

Tabla N.13 Clasificación del Riesgo Cardio Vascular población con discapacidad
activa en la RCCVM,
CLASIFICACIÓN RIESGO CARDIO VASCULAR- DISCAPACIDAD
Centros de Salud
BAJO MODERADO ALTO MUY ALTO SIN CLASIFICAR TOTAL
ANTONIO NARIÑO 2 1 1 1 2 7
BRAVO PAEZ 3 3 1 5 2 14
CHIRCALES 7 15 9 9 8 48
DIANA TURBAY 1 3 0  0   0 4
LIBERTADORES 15 9 5 17 7 53
OLAYA 13 16 9 12 5 55
PERSEVERANCIA 15 12 9 1 4 41
PRIMERO DE MAYO 25 13 13 11 2 64
SAMPER MENDOZA 5 7 2 0  1 15
No adscrito 0  1 1 1 2 5
TOTAL 86 80 50 57 33 306
% 28% 26% 16% 19% 11% 100%
Fuente: Clasificación del Riesgo Cardio Vascular población con discapacidad activa en la RCCVM, subred integrada de servicios de Salud Centro Oriente

En la subred Centro Oriente, los usuarios con diagnósticos de HTA y/o DM activos en la
RCCVM pertenecientes a al grupo de discapacidad con clasificación de riesgo
cardiovascular que presentan mayor porcentaje son; 28% (n=86) que se encuentran en
bajo riesgo, 26% (n=80) en el riesgo moderado ,19% (n=57) en riesgo muy alto y 16%
(n=50) el riesgo alto; Del total de la población el 11% (n=33) se encuentra sin dato
clasificado, el Centro De Salud con mayor atención fue primera de mayo con un total de
64 usuarios.

Tabla N.14 Atenciones en población con discapacidad activa en RCCVM,

DISCAPACIDAD
TOTAL DE MEDICO INTERNISTA NUTRICION PSICOLOGIA
Centros de PERSONAS GENERAL
Salud CON
TOTAL % TOTAL % TOTAL % TOTAL %
DISCAPACIDAD
ANTONIO
NARIÑO 7   0% 2 29% 1 14% 1 14%

BRAVO PAEZ 14 2 14% 8 57% 2 14% 2 14%

CHIRCALES 48 9 19% 24 50% 17 35% 12 25%

DIANA TURBAY 4 1 25% 3 75% 1 25% 1 25%

LIBERTADORES 53 9 17% 36 68% 14 26% 14 26%

OLAYA 55 11 0% 39 0% 21 0% 14 0%

PERSEVERANCIA 41 6 15% 14 34% 9 22% 7 17%

PRIMERO DE
MAYO 64 10 16% 48 75% 15 23% 22 34%
SAMPER
MENDOZA 15 7 47% 10 67% 2 13% 3 20%

No adscrito 5 1 20% 1 20% 2 40% 1 20%

TOTAL 306 56 18% 185 60% 84 27% 77 25%

Fuente: Atenciones en población con discapacidad activa en RCCVM, subred integrada de servicios de Salud Centro Oriente

En la subred Centro Oriente, la población con discapacidad activa en la RCCVM del total
de (n=306) usuarios, fueron atendidos por medicina general en los últimos 6 meses un
porcentaje equivalente al 18% (n=56), tienen consulta con médico internista en el último
año con un 60% (n=185), y se evidencia la atención por el área de nutrición con un 27%
(n=84) y psicología siendo el área de menor prestación del servicio con un 25% (n=77).

 Habitante de Calle
Tabla N.15 Clasificación del Riesgo Cardio Vascular población con habitante de
calle activa en la RCCVM,
CLASIFICACIÓN RIESGO CARDIO VASCULAR- HABITANTE DE
Centros de Salud CALLE
BAJO MODERADO ALTO MUY ALTO SIN CLASIFICAR TOTAL
ANTONIO NARIÑO 5  0 1  0 4 10
BRAVO PAEZ 2 1  0 1 2 6
CHIRCALES 1 1 0  1 0  3
DIANA TURBAY    0  0 1  0 1
LIBERTADORES 3 3 0  1 1 8
OLAYA 4 11 3 4 11 33
PERSEVERANCIA 16 9 5 2 17 49
PRIMERO DE
MAYO 6 7 5 4 5 27
SAMPER
MENDOZA 17 11 2 5 12 47
No adscrito 5 1 2 5 16 29
TOTAL 59 44 18 24 68 213
% 28% 21% 8% 11% 32% 100%
Fuente: Clasificación del Riesgo Cardio Vascular población con habitante de calle activa en la RCCVM, subred integrada de servicios de Salud Centro Oriente
En la subred Centro Oriente, los usuarios con diagnósticos de HTA y/o DM activos en la
RCCVM pertenecientes a la población habitantes de calle con clasificación de riesgo
cardiovascular presentan porcentaje mayor del 28% (n=59) Según el riesgo bajo, del total
de la población el 32% (n=66) se encuentra sin dato clasificado y el riego moderado tiene
un 21% (n=43), 10% (n=21) es el riesgo muy alto y en riesgo alto siendo el de menor
valor con un 8% (n=16).
Tabla N.16 Atenciones en población habitante de calle activa en RCCVM,
HABITANTE DE CALLE
MEDICO
INTERNISTA NUTRICIÓN PSICOLOGÍA
TOTAL DE GENERAL
PERSONAS
Centros de Salud
HAB.
TOTAL % TOTAL % TOTAL % TOTAL %
CALLE

ANTONIO
NARIÑO 10   0% 3 30% 1 10% 1 10%
BRAVO PAEZ 6 1 17% 3 50% 1 17% 2 33%
CHIRCALES 3   0% 2 67%   0% 1 33%
DIANA TURBAY 1   0% 1 100%   0%   0%
LIBERTADORES 8 3 38% 5 63% 2 25% 1 13%
OLAYA 33 4 0% 15 0% 3 0% 5 0%
PERSEVERANCIA 49 5 10% 19 39% 9 18% 4 8%
PRIMERO DE
MAYO 27 2 7% 11 41% 7 26% 7 26%
SAMPER
MENDOZA 47 6 13% 12 26% 4 9% 4 9%
No adscrito 29 2 7% 7 24% 2 7%  0 0%
TOTAL 213 23 11% 78 37% 29 14% 25 12%
Fuente: Atenciones en población habitante de calle activa en RCCVM, subred integrada de servicios de Salud Centro Oriente

En la Subred Centro Oriente, la población habitante de calle en la RCCVM, el 11% (n=23)

son atendidos por medicina general en los últimos 6 meses, con 37% (n=78) cuentan con
atención por médico internista en el último año, se evidencia la atención por el área de
nutrición con 14% (n=29) y psicología el 12% (n=25).

 Victimas Conflicto Armado

Tabla N.17 Clasificación del Riesgo Cardio Vascular población Víctima Conflicto
Armado activa en la RCCVM.
CLASIFICACIÓN RIESGO CARDIO VASCULAR-VICTIMAS
CONFLICTO ARMADO
Centros de Salud SIN
MODERAD MUY CLASIFICA
BAJO O ALTO ALTO R TOTAL
ANTONIO NARIÑO 14 11 8 2 15 50
BRAVO PAEZ 17 37 20 10 26 110
CHIRCALES 53 103 34 24 42 256
DIANA TURBAY 11 15 6 3 7 42
LIBERTADORES 62 76 25 21 28 212
OLAYA 49 76 30 19 28 202
PERSEVERANCIA 33 65 20 23 25 166
PRIMERO DE MAYO 76 86 38 29 33 262
SAMPER MENDOZA 24 39 21 10 34 128
No adscrito 17 18 4 3 30 72
TOTAL 356 526 206 144 268 1500
% 24% 35% 14% 10% 18% 100%
Fuente: Clasificación del Riesgo Cardio Vascular población Víctima Conflicto Armado activa en la RCCVM, subred integrada de servicios de Salud Centro Oriente

En la Subred Centro Oriente, los usuarios con diagnósticos de HTA y/o DM activos en la
RCCVM pertenecientes al grupo poblacional Víctimas del Conflicto Armado según su
clasificación de riesgo cardiovascular, prevalece 35% (n=526) el riesgo moderado, el riego
bajo con 24% (n=356), el 18% (n=268) no cuenta con riesgo cardiovascular, el 14%
(n=206) en riesgo alto y el riesgo muy alto con 10% (n=144).

Tabla N.18 Atenciones en población Víctima del Conflicto Armado activa en RCCVM,
VICTIMAS CONFLICTO ARMADO
MEDICO
INTERNISTA NUTRICIÓN PSICOLOGÍA
GENERAL
TOTAL, DE
Centros de Salud PERSONAS
VCA TOTAL % TOTAL % TOTAL % TOTAL %

ANTONIO
NARIÑO 50 6 12% 17 34% 9 18% 1 2%
BRAVO PAEZ 110 22 20% 54 49% 21 19% 14 13%
CHIRCALES 256 51 20% 118 46% 34 13% 21 8%
DIANA TURBAY 42 8 19% 21 50% 3 7%   0%
LIBERTADORES 212 30 14% 109 51% 37 17% 21 10%
OLAYA 202 36 0% 105 0% 31 0% 20 0%
PERSEVERANCIA 166 31 19% 66 40% 19 11% 6 4%
PRIMERO DE
MAYO 262 46 18% 160 61% 45 17% 29 11%
SAMPER
MENDOZA 128 21 16% 48 38% 14 11% 13 10%
No adscrito 72 7 10% 20 28% 6 8% 2 3%
TOTAL 1500 258 17% 718 48% 219 15% 127 8%
Fuente: Atenciones en población Víctima del Conflicto Armado activa en RCCVM, subred integrada de servicios de Salud Centro Oriente

En la subred Centro Oriente, la población víctimas del conflicto armado activa en la

RCCVM, el 17% (n=258) fueron atendidos por medicina general en los últimos 6 meses, el
48% (n=718) cuentan con consulta por médico internista en el último año, y la atención
por el área de nutrición es del 15% (n=219) y psicología el 8% (n=127).
  Inmigrantes
Tabla N.19 Clasificación del Riesgo Cardio Vascular población Inmigrante activa en
la RCCVM
CLASIFICACIÓN RIESGO CARDIO VASCULAR-INMIGRANTES
Centros de Salud
BAJO MODERADO ALTO MUY ALTO SIN CLASIFICAR TOTAL
ANTONIO NARIÑO 4 3 0  2 12 21
BRAVO PAEZ 3 6  0 1 7 17
CHIRCALES 10 14 3 3 20 50
DIANA TURBAY 2 4  0 1 3 10
LIBERTADORES 7  0 1 0  13 21
OLAYA 6 12 2 3 7 30
PERSEVERANCIA 3 6 2 2 21 34
PRIMERO DE MAYO 4 3 1  0 4 12
SAMPER MENDOZA   3 1  0 9 13
No adscrito 15 9 4 1 35 64
TOTAL 54 60 14 13 131 272
% 20% 22% 5% 5% 48% 100%
Fuente: Clasificación del Riesgo Cardio Vascular población Inmigrante activa en la RCCVM, Subred integrada de servicios de Salud Centro Oriente

En la Subred Centro Oriente, el grupo poblacional de inmigrantes con diagnósticos de

HTA y/o DM activos en la RCCVM según su clasificación de riesgo cardiovascular,
prevalece 22% (n=60) el riesgo moderado, el 48% (n=131) no cuenta con riesgo
cardiovascular, el riego bajo con 20% (n=54), el 5% (n=14) en riesgo alto y el riesgo muy
alto con 5% (n=13).

Tabla N.20 Atenciones en población inmigrante activa en RCCVM,

INMIGRANTE
MEDICO
TOTAL, DE GENERAL INTERNISTA NUTRICION PSICOLOGIA
Centros de (6 meses)
PERSONAS
Salud INMIGRANTES
TOTAL % TOTAL % TOTAL % TOTAL %

ANTONIO
NARIÑO 21 1 5% 9 43% 2 10% 1 5%
BRAVO PAEZ 17 1 0% 11 0% 2 12%   0%
CHIRCALES 50 4 8% 13 26% 4 8% 1 2%
DIANA TURBAY 10 1 0% 3 0% 2 20%   0%
LIBERTADORES 21 1 0% 4 0% 2 10% 1 5%
OLAYA 30 1 0% 14 0% 1 3% 1 3%
PERSEVERANCIA 34 5 0% 13 0% 2 6% 1 3%
PRIMERO DE
MAYO 12   0% 5 0% 1 8% 1 8%
SAMPER
MENDOZA 13 1 0% 4 0%   0% 2 15%
No adscrito 64 2 3% 22 34% 6 9% 3 5%
TOTAL 272 17 6% 98 36% 22 8% 11 4%
Fuente: Atenciones en población Étnica activa en la RCCVM, subred integrada de servicios de Salud Centro Oriente

En la subred Centro Oriente, el grupo poblacional de inmigrantes con diagnósticos de

HTA y/o DM activos en la RCCVM, el 6% (n=17) fueron atendidos por medicina general
en los últimos 6 meses, el 36% (n=98) cuentan con consulta por médico internista en el
último año, y la atención por el área de nutrición es del 8% (n=22) y psicología el 4%
(n=11).

6. Informe de las acciones de acompañamiento técnico frente a los hallazgos

de los resultados de la adherencia en historias clínicas y adherencia a guías
de manejo correspondientes.

 Plan de trabajo

En la siguiente tabla, se relaciona el plan de trabajo de las acciones definidas por la

subred centro oriente, frente a los hallazgos obtenidos en los resultados de las auditorias
en la adherencia a las guías de manejo y en las historias clínicas.
Tabla 21. Plan de trabajo subredes integrales de servicios de salud, en el convenio
007 de 2021 fortalecimiento a la implementación de rías Cardiocerebro vascular y
metabólica.
PLAN DE TRABAJO SUBREDES INTEGRALES DE SERVICIOS DE SALUD
CONVENIO 007 DE 2021 FORTALECIMIENTO A LA IMPLEMENTACIÓN DE RIAS CARDIOCEREBRO VASCULAR Y
METABÓLICA
Objetivo: Realizar acciones de acompañamiento técnico frente a los hallazgos de los resultados de la adherencia en
historias clínicas y adherencia a guías de manejo correspondientes
CRONOGRAMA DE ENTREGA DE PRODUCTOS
RESP 2021 2022
SOPORTES ONSA S O N D E F M A M J J A S O N D
ACCIONES
BLE E C O I N E A B A U U G E C O I
P T V C E B R R Y N L O P T V C
Realizar la auditoria a
los registros clínicos
del mes
correspondiente en el Análisis y
documento de auditoria priorización de Medico X X X X X X X X
clínica direccionado hallazgos
desde la dependencia
de Calidad para la
subred centro oriente.                
Reporte
mensual de
Analizar los resultados
los resultados
obtenidos en la
con
auditoria y considerar
porcentajes de
las variables que
adherencia Medico X X X X X X X X
muestran menos
para cada
adherencia para
variable
realizar sugerencias de
considerada
mejora en el registro.
dentro del
instrumento.                
Listado del
resultado de la
adherencia a
Determinar las sedes
guías de
con menor adherencia
práctica clínica Medico X X X X X X X X
a las guías de práctica
HTA y calidad
clínica HTA.
de la historia
clínica por
sede.                
Listado
profesionales
con los
Caracterizar a los resultados de
profesionales que las frecuencias
presentan menor de adherencia
adherencia a las guías a las guías de
de práctica clínica y práctica clínica Medico X X X X X X X X
calidad formal y de y calidad
contenido de la historia formal y de
clínica del paciente contenido de
crónico. la historia
clínica de
paciente
crónico.                
Apoyo técnico a los Listado de Medico     X   X   X   X   X   X   X X
profesionales que en la asistencia de
revisión de registros profesionales
 clínicos tengan una
que reciben
baja adherencia a GPC
apoyos
y calidad de la historia
técnicos.
clínica.
Socializar los
resultados de las
Acta y listado
auditorias en el comité Medico X X X X X X X X
de asistencia
trimestral de Historias
Clínicas                
Fuente: subred integrada de servicios de Salud Centro Oriente

IDENTIFICACION DE LA AUDITORIA
En la subred Centro Oriente la Auditoría concertada como parte de las estrategias de
mejora considerando el resultado de la auditoria interna “Auditoria de la calidad de registro
de historia clínica y Adherencia a Guía de Práctica clínica de Hipertensión arterial a 2020”
Registros; Consulta de paciente crónico del mes de diciembre de 2021, realizadas por
médicos generales y especialistas, en el marco de manejo del paciente crónico.
Alcance por medio de la revisión de las historias clínicas analizar las posibles estrategias
de mejora en el registro y adherencia a guías de manejo.

Resolución 1995 de 1999, Decreto 780 de 2016, Instructivo de Diligenciamiento de

Historia Clínica y los diferentes formatos de la Historia Clínica Electrónica, Ley 734 del
2002 artículo 34. Informe de auditoría calidad HC y adherencia guía HTA calidad 2020 (1).
La metodología para las atenciones de consulta de crónicos valorados en el mes de
diciembre de 2021, de los que se extrajeron de manera aleatoria 120 para conformar la
población de referencia con la cual sé cálculo el tamaño de la muestra. Con un nivel de
confianza del 90%, una precisión del 8%, y por medio de muestreo aleatorio simple se
obtuvieron 22 registros que se analizaron por mes como tamaño muestral requerido para
lograr inferencia. Las variables analizadas son las mismas consideradas en la auditoría
interna del 2020 con estas se evalúan la calidad de la historia clínica, así como la
adherencia a las guías de manejo de hipertensión arterial.

Descripción del hallazgo

El resultado de la revisión de calidad de la historia clínica para registros realizados en el

mes de diciembre del 2021 con una ponderación asignada del 40% a la calidad formal y
del 60% a la calidad de contenido; con un resultado de 19.3% y 50.8% respectivamente
(ver tabla 1 y 2) El resultado total en cuanto a la calidad de historia clínica de hipertensión
arterial en el programa de crónicos para el mes de noviembre 2021 es de 70%. Por sede
el promedio de los porcentajes en la calidad se muestra a continuación
Fuente: subred integrada de servicios de Salud Centro Oriente

Este informe incluye los pacientes atendidos en el mes de diciembre con revisión de todos
los registros clínicos durante el año 2021. Se asigna al profesional encargado de la
atención de este mes en el reporte de auditoría, pero se analizan todas las valoraciones
realizadas por médico general, especialistas, enfermería, nutrición, psicología y
fisioterapia desde enero hasta octubre de 2021. Se considera siempre el muestreo
aleatorio simple de los pacientes atendidos en el respectivo mes en los diferentes CAPS.

Tabla. Calidad de contenido diciembre 2021.

RESULTADO
EVALUACIÓN DE CALIDAD DE CONTENIDO (PERTINENCIA) PORCENTUAL DEL
CRITERIO
Coherencia entre anamnesis, examen físico , impresión diagnóstico y tratamiento 91%
Pertinencia en la utilización de apoyo diagnostico 77%
Pertinencia en la utilización de apoyo terapéutico 73%
Pertinencia en la utilización de apoyo farmacológico 93%
Pertinencia en el manejo de la patología de acuerdo al nivel de complejidad. 89%
Fuente: subred integrada de servicios de Salud Centro Oriente

Tabla. Calidad formal de la historia clínica, diciembre 2021

RESULTADO
CALIDAD FORMAL PORCENTUAL DEL
CRITERIO
Identificación completa del paciente (nombres y apellidos, documento de identidad,
edad, género, religión) y nombre del acompañante / Informante / Acudiente (guía 50%
control prenatal/menores)
Identifica discapacidad y tipo de discapacidad 0%
Legible (palabras claras y coherentes en sistema digital), sin tachones,
enmendaduras ni siglas (solo se permite según instructivo) y se utiliza el formato de 84%
historia clínica acorde con la atención
Registra la reconciliación de medicamentosa al ingreso a la consulta o servicio 5%
Registra el abordaje integral del manejo del dolor en la consulta o servicio 0%
 Registra interconsulta para valoración nutricional 0%
Se hace identificación de riesgos de la atención de acuerdo con el tipo de usuario y
0%
riesgo mental intento de suicidio
Registra de manera completa el motivo de consulta 80%
Registra de manera completa la enfermedad actual (tiempo de evolución, síntomas
84%
acompañantes, tratamientos utilizados)
Registra de manera completa revisión por sistemas (énfasis en el motivo de
50%
consulta) sintomático respiratorio y de piel
Registra de manera completa y/o actualiza los antecedentes personales y familiares 64%
Registra de manera completa el examen físico incluyendo los signos vitales
91%
completos
Registra y analiza resultados de paraclínicos/ Registra los paraclínicos solicitados. 89%
Registra la dosis, concentración, vía y tiempo de uso de medicamentos o manejo
55%
no médico
Registra análisis, plan de manejo, plan de egreso, cuidados y recomendaciones 66%

Realiza demanda inducida acorde con la edad del paciente y la patología, a

55%
programas de promoción, detección y prevención de la enfermedad si aplica

Fuente: subred integrada de servicios de Salud Centro Oriente

El resultado de adherencia a la guía de hipertensión arterial para el mes de diciembre es

de 55% en general, y por sede el resultado es el siguiente:

Fuente: subred integrada de servicios de Salud Centro Oriente

La adherencia a las guías de manejo se evaluó en las historias clínicas aleatorizadas

de valoraciones de pacientes crónicos atendidos en el mes de diciembre, seguimiento
de registros durante todo el año en curso.

Tabla3. Adherencia a guías de HTA, diciembre 2021

BASE DE RESULTADOS RESULTADO
TOTAL DEL
 CRITERIO
Registra todos los factores de riesgo y el factor de riesgo HTA en
1 48%
la familia
Registra factor de riesgo obesidad al analizar el dato derivado del
2 59%
examen fisico realizado
3 Registra y evalua factor de riesgo de consumo de tabaco 36%
Registra el índice de masa corporal, solicita valoración por
4 50%
obesidad según el registro
5 Se realiza clasificación de la HTA según presión arterial 5%
Realiza solicitud de valoración por m interna cada año y
6 68%
oftalmologia cada 2 años según GPC.
Se registra la solicitud de EKG, Rx torax por lo menos una vez al
año u orden de ecocardiografía para descartar lesion de
7 hipertrofia ventricular en historia de HTA de por los menos 5 años, 64%
así como con HTA estadio II, HTA refractaría o con enfermedad
renal crónica estadio II o superior.
Registra Riesgo cardiovascular con aplicación de la escala de
8 75%
Framingham y es correcta su estadificación.
9 Registra TFG y es correcta su estadificación. 73%
Se registra en los primeros tres meses después del diagnóstico
de HTA, la relación proteinuria/ creatinina , proteinuria , 41%
10
albuminuria

Se registra en el momento del diagnóstico, en pacientes con cifras

de tensión arterial sistólica mayor o igual a 160mmHg o tensión
arterial diastólica mayor o igual a 100mmHg, o que no han 48%
11
logrado las metas de presión arterial con monoterapia a dosis
estándar el inicio del tratamiento con combinación de familias de
antihipertensivos (excepto la combinación de IECA y ARA II)
Durante el tratamiento para mejorar la adherencia al mismo y el
cumplimiento de metas, se direcciona tomas de TA en casa y
57%
12 programas de seguimiento que impartan educación y motivación
(nutrición)

Registra educación en Terapia No farmacológica (Registra las

73%
13 recomendaciones de control del peso, estimulo de la actividad
física, disminución del alcohol, disminución del sodio en la dieta).
Fuente: subred integrada de servicios de Salud Centro Oriente

Logros
Considerando los registros evaluados durante todo el
2021, se observa que:
• La valoración de obesidad al examen físico se
realiza de una manera más adecuada cuando el
registro realiza en el formato de historia clínica de
paciente crónico, además se evidencia mayor
direccionamiento a valoración por el servicio de
nutrición.
• Continua el subregistro de la categorización de
hipertensión arterial según el registro de cifras
tensionales.
• Mayor registro de indicaciones de manejo no
farmacológico y valoración multidisciplinaria para
manejo integral
• Clasificación de riesgo cardiovascular solo cuando
de valora el paciente con la historia clínica de
paciente crónico, persiste en algunos registros el uso
de historia clínica resolutiva en estos pacientes.
Dificultades
• En la historia clínica de crónicos aún no se
encuentra parametrizada la escala visual análoga
para determinar dolor y considerar manejo, por lo que
continúa el subregistro de esta variable
• No se registran indicaciones de la forma de
seguimiento ambulatorio de las cifras tensionales y su
registro para ser referido en los controles, requerido
en mayor medida cuando la valoración se realiza de
manera telefónica.
• Mejora el registro de los antecedentes y la revisión
por sistemas, sin embargo, se observa subregistro
cuando el paciente no es valorado en el formato de
historia clínica de paciente crónico, persiste en
algunos registros el uso de historia clínica resolutiva
en estos pacientes
• Se evidencia un mejor registro de las variables
evaluadas cuando el paciente se valora con el formato
diseñado para pacientes crónicos. Así mismo, con el
 • Determinación de TFG solo cuando de valora el
paciente con la historia clínica de paciente crónico,
persiste en algunos registros el uso de historia clínica
resolutiva en estos pacientes.
• Persiste subregistro de conciliación medicamentosa.
• Subregistro en cuanto a solicitud en los primeros
tres meses después del diagnóstico de HTA, la
relación proteinuria / creatinuria, proteinuria o
albuminuria para determinar lesión renal asociada en
los registros analizados, sin embargo, se evidencia
mejor registro en el seguimiento de tasa de filtración
glomerular, mayor registro de microalbuminuria.
• Subregistro en la variable discapacidad y
especificación.
• Evidencia mayor direccionamiento de valoración y
seguimiento nutricional, fisioterapia y psicología.
• Se logra establecer una adecuada solicitud de
paraclínicos según las frecuencias establecidas, así
como su registro y análisis en la historia clínica.
Fuente: subred integrada de servicios de Salud Centro Oriente
uso de este formato existe mayor adherencia a las
consideraciones de la guía de hipertensión arterial ya
que cuenta con las variables de riesgo cardiovascular,
tasa de filtración glomerular, factores de riesgo
asociados, índice de masa corporal, recomendaciones
dietarías y actividad física. Es fundamental insistir en
la utilización del formato para historia clínica de
paciente crónico, como herramienta estandarizada de
registro para la consulta médica de estos pacientes.
Se debe continuar con la revisión de historias clínicas
de manera aleatoria para poder determinar el
comportamiento de los registros clínicos después de
la implementación de estrategias de mejora.

7. Informe de la actividad de la activación de la ruta desde lo colectivo,

individual e intersectorial con acciones de mejora implementadas.

El proceso de canalización por medio del cual ingresa los pacientes a RCCVM se realiza
gracias al proceso que hacen los entornos, dentro de los cuales se encuentran, el entorno
Hogar, Educativo, Laboral, Institucional y Comunitario, donde se valoran los pacientes
captados, haciéndose una intervención individual, colectiva y poblacional.

En cuanto a la RCCVM que es la ruta de competencia, y teniendo en cuenta la ruta

integral de promoción y mantenimiento de la salud, se realiza la detección y captación del
paciente que se encuentra en riesgo (paciente con HTA-DM) y así se hace un
direccionamiento seguido por los HITOS.

Tabla N.22 Número de usuarios canalizados por entornos

Canalizaciones
Mes Entorno Nº Canalizados %
efectivas
Comunitario 9 9 100,0

Educativo 14 14 100,0

Septiembre Hogar 77 68 88,3

Laboral 1 1 100,0

Total 101 92 91,1

Octubre Comunitario 7 6 85,7

Educativo 15 14 93,3
 Canalizaciones
Mes Entorno Nº Canalizados %
efectivas
Hogar 50 45 90,0

Laboral 2 1 50,0

Total 74 66 89,2

Comunitario 11 9 81,8

Educativo 6 5 83,3

Noviembre Hogar 65 61 93,8

Laboral 3 3 100,0

Total 85 78 91,8

Comunitario 9 8 88,9

Educativo 0 0 0

Diciembre Hogar 55 52 94,5

Laboral 4 4 100,0

Total 68 64 94,1
Fuente: Número de usuarios canalizados por entornos. subred integrada de servicios de Salud Centro Oriente

En la Subred Centro Oriente, para el mes de septiembre se canalizaron 101 personas en

la RCCVM de los cuales se logró una efectividad de 91,1% (n=92). En octubre se contó
con (n=74) pacientes canalizados y se obtuvo el 89,2% (n=66) con canalización efectiva,
para noviembre se cuenta con 85 pacientes y su efectividad de es de 91,8% (n=78), para
el mes de Diciembre) se canalizaron 68 pacientes de los cuales se logró una efectividad
de 94,1% (n=64).

 Individual

Tabla N.23 Número de usuarios canalizados por las RIAS de la subred integrada de
servicios de Salud Centro Oriente
Mes RIAS N.º Canalizaciones %
Canalizados efectivas
Septiembre Promoción y Mantenimiento 9 8 88,9

Materno Perinatal 2 2 100,0

Respiratorias 12 10 83,3
Cáncer 2 2 100,0
Alteraciones Nutricionales 1 1 100,0

TOTAL 26 23 88,5
Octubre Promoción y Mantenimiento 40 37 92,5

Materno Perinatal 3 3 100,0

 Mes RIAS N.º Canalizaciones %
Canalizados efectivas
Respiratorias 15 14 93,3
Cáncer 1 1 100,0

Alteraciones Nutricionales 1 1 100,0

TOTAL 87 80 92,0
Noviembre
Promoción y Mantenimiento 105 104 99,0

Materno Perinatal 1 1 100,0

Respiratorias 22 2 9,1
Salud Mental 159 92 57,9
SPA 5 0 0
Infecciosas 3 0 0
RCCVM 129 32 24,8

RIAS salud bucal. 14 1 7,1

RIAS trastornos visuales y

19 1 5,3
auditivos
Otras RIAS 133 71 53,4
TOTAL 590 304 51,5
Promoción y Mantenimiento 31 31 100
Materno Perinatal 2 2 100
Respiratorias 1 1 100
Salud Mental 17 11 64,7
SPA 2 2 100
Infecciosas 0 0 0
Diciembre Alteraciones Nutricionales 3 3 100
RCCVM 93 87 93,5
RIAS salud bucal. 3 3 100
RIAS trastornos visuales y
5 4 80,0
auditivos
Otras RIAS 87 75 86,2
8
TOTAL 244 219
9,8
Fuente: Número de usuarios canalizados por las RIAS de la subred integrada de servicios de Salud Centro Oriente.

Para la realización de la canalización de los entornos se logra obtener para el mes de

septiembre se contó con (n=26) pacientes y su efectividad de canalización es de un
88,5%, El mes de octubre se contó con (n=87) pacientes y su efectividad de canalización
es de un 92%, para noviembre e contó con (n=590) pacientes y su efectividad de
canalización es de un 51,5%. Para el mes de diciembre se contó con (n=244) y su
efectividad de canalización es de un 89,8%, para este último mes, una de las dificultades
más notorias es, festividades de decembrina lo que ocasiona baja adherencia a los
programas de salud por parte de los pacientes, cancelación e inasistencia y oportunidad
en las citas.
 8. Informe de estrategias comunicativa interna y externa.

En la Subred Centro Oriente, dentro de la estrategia comunicativa interna utilizada para

dar a conocer la RCCVM al talento humano, se realizará infografía, comunicación digital
(protectores de pantalla, estados de whatsApp, etc.) y vídeo de implementación de la ruta.

Para la estrategia comunicativa externa de la RCCVM se hará entrega de infografía,

folletos, carpetas e insertos a la población objeto, de igual forma se implementará el
portafolio de servicios en la página web de la subred. (Ver cronograma de trabajo)

Tabla N.24 Cronograma de actividades estrategia comunicativa unificada para la

Red Pública de Servicios de Salud (por Subred)
Plan de trabajo de la estrategia comunicativa unificada para la Red Pública de Servicios de Salud (por
Subred)

CRONOGRAMA DE
Estrategi
SUBRED Acciones Soporte ENTREGA DE
a
PRODUCTOS

Año 2022 En Ene,

Actas y listados de
Infografía de la RCCVM Mar, May, Jul, Sep,
asistencia
Nov

Estrategia de comunicación digital Feb, Abr, May, Jun,

Registro
dirigidas al talento humano (protector Ago, Oct, Dic Del
Interno fotográfico
pantalla, estados de WhatsApp etc.) 2022

Feb, Mar, Abr, May,

Publicación Redes
Jun, Jul, Ago, Sep,
Video Implementación RCCVM Sociales, link video
Oct, Nov, Dic Del
Centro etc.
2022
Oriente
Actas y listados de Nov 2021, Mar, Jul,
Carpetas e insertos
asistencia Nov Del 2022

Actas y listados de
Nov 2021, Mar, Jul,
Externa Infografías y folletos asistencia -
Nov Del 2022
registro fotográfico

Abr, May, Jun, Jul,

Publicación de Portafolio de Servicios Publicación Redes
Ago, Sep, Oct, Nov,
en la página de la Subred Sociales
Dic Del 2022
Fuente: Cronograma de actividades estrategia comunicativa unificada para la Red Pública de Servicios de Salud (por Subred), subred integrada de servicios de Salud
Centro Oriente

Avances de estrategias externas

Fuente: Subred Integrada de Servicios de Salud Centro Oriente

Entrega Carpetas y Folletos:

Unidad de Servicios de
Fecha de entrega N° Personas Material entregado
Salud

carpetas e inserto
Libertadores 16 Noviembre 2021 36

9. Informe de los aportes al plan estratégico y operativo en el abordaje

de la población crónica: Nutrición, psicología y actividad física

En la Subred Centro Oriente, para el informe de los aportes al plan estratégico y

operativo, el día 15 octubre se realizó, una reunión con GPAIS para dar a conocer y
establecer estrategias, así como identificar y analizar las necesidades de la población
para obtener el diagnóstico de la Matriz del Plan Operativo, a partir de las líneas
estratégicas:

● Gestión territorial y gobernanza.

● Transformación de entornos para la disminución de la exposición a enfermedades
crónicas.
● Respuesta de los sistemas de atención sanitaria a la población expuesta a riesgos
o afectada por condiciones crónicas.
● Gestión del Conocimiento e Innovación

El día 18 de noviembre se realizó articulación con las integrantes de GPAIS para la

revisión de la matriz del plan operativo, en el nodo 5 que corresponde a la atención en
salud ante la presencia de exposiciones de riesgo o eventos precursores, el nodo 6 a la
atención en salud ante la presencia de condiciones desenlace.
Se realizó reunión con las integrantes de GPAIS para la revisión de la matriz del plan
operativo, para identificar y analizar el nodo 5, nodo 6 según avances dentro de la subred
y se da a conocer desde la RCCVM los indicadores trazadores (Fénix y de Gestión).

Tabla N. 25 Nodo de atención en salud ante la presencia de exposiciones de riesgo

o eventos precursores.
5. Nodo de atención en salud ante la presencia de exposiciones de riesgo o eventos precursores

Línea
estrategica Línea Operativa Actividad Actividad
OE1: Conformación de un grupo de
trabajo técnico para el análisis y
abordaje de las exposiciones de Se realiza mesas de trabajo
riesgo o eventos precursores. mensuales
Desde la RCCVM se trabajan
las líneas del Maite
OE2: Adaptación del Modelo de
realizando un plan de
Acción Integral Territorial (MAITE) al
implementación donde se
contexto distrital.
trabaja cada una de las
líneas. .
1. Promoción Desde la RCCVM se realizan
de la salud jornadas de salud y
1. Gestión OE2: Definición de herramientas
territorial y programas educativos, donde
para la promoción del derecho a la
gobernanza se abarca toda la parte de
salud
promoción, prevención y
derecho a la salud.
OE1: Participación en espacios de
incidencia política convocada por los se tiene previsto realizar
responsables nacionales de las articulacion para determinar
políticas públicas relacionadas con la forma de interactuar y
las CCNT participar en estos espacios.
OE2: Conformación y oferta de se tiene previsto realizar
4. Gestión del
paquetes de servicios integrales para articulacion para determinar
riesgo
la atención de personas con la forma de interactuar y
individual
consumos nocivos (tabaco y alcohol) participar en estos espacios.
durante el trancurso e inicio
del convenio 007, se realiza
segimiento a acciones
OE4: Implementación del Modelo de implementadas en las lineas
Modelo de Acción Integral Territorial de MAITE que se trabajan en
2. Gestión de la (MAITE) el convenio.
salud pública
OE7: Sistematización y socialización
2. de experiencias exitosas de
Transformación intervenciones desarrolladas en el
de entornos marco de la prestación de servicios Acciones para  el
para la de salud fortalecimiento de la RCCVM.
disminución de
la exposición a Desde las capacitaciones que
enfermedades se trabajan en la RCCVM, se
crónicas OE6: Fortalecimiento del talento fortalece las competencias
4. Gestión del humano en el programa de cesación del talento humano con la
riesgo de consumos nocivos (tabaco y participacion al taller de
individual alcohol) cesacion de tabaco.
OE4: Mejora contínua de los Desde la RCCVM se realizan
programas de CCNT con base en los talleres educativos en salas
hallazgos del monitoreo y de espera, y seguimiento
seguimiento telefonico al paciente cronico.
 5. Nodo de atención en salud ante la presencia de exposiciones de riesgo o eventos precursores

Línea
estrategica Línea Operativa Actividad Actividad
Asistencias técnicas que se
OE6: Desarrollo de capacidades en realizan en n las unidades
los líderes de programas de ENT con   GPAIS, dirigidas al
talento humano. 
OE6: Intervenciones individuales de
la Ruta de Promoción y
Mantenimiento de la salud en los 6
momentos de curso de vida, a partir se realiza articulacion con
de procesos de asistencia técnica RIAS el dia 25-11-2021.
3. Respuesta de OE10: Sistematización y
los sistemas de socialización de experiencias
atención exitosas de intervenciones
2. Gestión de la
sanitaria a la relacionadas con la reorganización
salud pública
población de servicios de atención dirigidas a
expuesta a personas con exposiciones de riesgo Ajuste a base de población
riesgos o o eventos precursores objeto de la RIAS CCVM. 
afectada por 4. Gestión del
condiciones riesgo OE8: Demanda inducida a personas
crónicas individual con consumos nocivos hacia
programas especializados se realiza articulacion con
RIAS el dia 25-11-2021.
OE8: Evaluación de los consumos desde la consulta, talleres,
nocivos en el marco de las consultas jornadas, donde se brinda
de Detección temprana (alcohol, psicoeducacion y evaluacion
tabaco y sal) de la detencion temprana.
se realiza seguimiento a la
OE8: Estandarización de la HC que
adherencia y el buen
incluya las variables de las
diligenciamiento en la historia
herramientas validadas para
clinica y nuevas variables de
aplicación en el país.
la misma.
en la RCCVM se manejan
OE8: Evaluación del perfil de riesgo escalas las cueles nos
cardiovascular en personas mayores permite determinar el el
de 18 años mediante el uso de riesgo cardiovascular en
instrumentos validados para tal fin personas mayores de 18
años
en la RCCVM se manejan
OE8: Evaluación del perfil de riesgo escalas las cueles nos
de diabetes en las personas mayores permite determinar el el
de 18 años mediante el uso de riesgo de padecer DM en
instrumentos validados para tal fin personas mayores de 18
años
OE8: Tamizaje para EPOC en Acciones para  el
individuos con factores de riesgo fortalecimiento de la RCCVM.
se realiza seguimiento a la
OE8: Diligenciamiento en la historia adherencia y el buen
clínica de todas las variables diligenciamiento en la historia
relacionadas con el riesgo de CCNT clinica y nuevas variables de
la misma.
OE2: Implementación de las rutas
Todas las acciones a nivel
integrales de atención en salud por
intersectorial implementación
parte de todos los actores del
de ruta con PIC. 
Sistema de Salud
OE9: Educación para la salud en la Desde la RCCVM se realizan
importancia de la actividad Física en jornadas de salud y
cada oportunidad de la atención en programas educativos, donde
salud en todos los momentos del se avarca toda la parte de
 5. Nodo de atención en salud ante la presencia de exposiciones de riesgo o eventos precursores

Línea
estrategica Línea Operativa Actividad Actividad
promocion y prevencion,
intervienen los profesionales
de terapia fisica quienes
curso de vida insentivan a la realizacion de
actividad durante el curso de
vida.

OE9: Prescripción y
recomendaciones de actividad física, se realiza la prescripción de
especialmente en personas con actividad física
riesgo cardiovascular alto y medio

OE13: Desarrollo de registros de

pacientes con exposiciones de riesgo
4. Gestión del
3. Gestión del o eventos precursores que sirvan
Conocimiento e
riesgo colectivo como insumo para el conocimiento
Innovación Reporte de base datos con
epidemiológico y la gestión del riesgo
gestión del riesgo
individual
Fuente: Subred Integrada de Servicios de Salud Centro Oriente

Tabla N. 26 Nodo de atención en salud ante la presencia de condiciones desenlace

6. Nodo de atención en salud ante la presencia de condiciones desenlace

Línea
estrategica Línea Operativa Actividad Actividad
OE1: Conformación de un grupo de
trabajo técnico para el análisis y
abordaje de las condiciones Se realiza mesas de trabajo
desenlace mensuales
OE1: Participación en espacios de
incidencia política convocada por los se tiene previsto realizar
responsables nacionales de las articulacion para determinar
políticas públicas relacionadas con la forma de interactuar y
las CCNT participar en estos espacios.
1. Promoción de Desde la RCCVM se trabajan
1. Gestión la salud OE2: Adaptación del Modelo de las lineas del maite realizando
territorial y Acción Integral Territorial (MAITE) al un paln de implementacion
gobernanza contexto distrital. donde se trabaja cada una de
las lineas. .
Desde la RCCVM se realizan
jornadas de salud y
OE2: Definición de herramientas
programas educativos, donde
para la promoción del derecho a la
se avarca toda la parte de
salud
promocion, prevencion y
derecho a la salud.
4. Gestión del OE2: Conformación y oferta de se tiene previsto realizar
riesgo paquetes de servicios integrales articulacion para determinar
individual para la atención de personas con la forma de interactuar y
 enfermedades crónicas participar en estos espacios.
OE2: Implementación del Modelo de
Modelo de Acción Integral Territorial se realiza articulacion con
(MAITE) RIAS el dia 25-11-2021.
OE2: Implementación de las Rutas
Integrales de Atención en Salud por
2.
2. Gestión de la parte de todos los actores del
Transformación
salud pública Sistema de Salud  
de entornos
para la OE7: Sistematización y socialización
disminución de de experiencias exitosas de
la exposición a intervenciones desarrolladas en el
enfermedades marco de la prestación de servicios
crónicas de salud  
Asistencias técnicas que se
realizan con los diferentes
3. Gestión del OE6: Asistencia técnica sobre Rutas
entornos y con la medico
riesgo colectivo de Atención Integral en Salud
familiar hacia el talento
humano.
OE8: Disminución de las barreras de
 
acceso en la prestación de servicios
OE8: Acceso a medicamentos de
manera oportuna, completos,
2. Gestión de la adecuados y sin interrupciones  
salud pública OE10: Sistematización y
socialización de experiencias
exitosas de intervenciones
relacionadas con la reorganización
de servicios de atención a personas
con condiciones crónicas  
Se cuenta con la historia
OE8: Estandarización de la HC que
clínica para la clasificación
incluya las variables de las
de riesgo cardiovascular en
herramientas validadas para
los cursos de vida adultez y
3. Respuesta de aplicación en el país.
vejez.
los sistemas de
OE8: Tatamiento focalizado en el
atención
sanitaria a la paciente y en su familia para lograr
cambios en el estilo de vida y en el
población
expuesta a comportamiento diario  
riesgos o Desde la RCCVM se reealiza
afectada por articulacion con GPAIS en
OE8: Tamización de cáncer (mama,
condiciones jornadas o talleres
cuello uterino, próstata) en personas
crónicas psicoeducativos a los
con factores de riesgo
4. Gestión del usuarios con diagnostico de
riesgo cancer
individual Desde la RCCVM se reealiza
articulacion con GPAIS en
OE9: Oportunidad diagnóstica para jornadas o talleres
el cáncer psicoeducativos a los
usuarios con diagnostico de
cancer
Desde la RCCVM se realiza
articulación con GPAIS en
OE9: Oportunidad en el inicio del
jornadas o talleres
tratamiento para cáncer
Psicoeducativa a los usuarios
con diagnostico de cancer
OE9: Aseguramiento del suministro
de tratamiento farmacológico
oportuno para las cohortes de riesgo  
 OE8: Entrega oportuna de
resultados diagnósticos y de
laboratorios de seguimiento  
OE8: Seguimiento a pacientes
afectados por condiciones crónicas
no transmisibles  
OE8: Oportunidad en la confirmación
Acciones para  el
diagnóstica de HTA, DM y EPOC
fortalecimiento de la RCCVM.
OE8: Oportunidad en el inicio del
tratamiento a las enfermedades
crónicas no transmisibles  
OE9: Implementación de la Ruta de
Atención Integral en Salud para las Acciones para  el
alteraciones nutricionales fortalecimiento de la RCCVM.
Desde la RCCVM se realizan
jornadas de salud y
programas educativos, donde
OE9: Educación para la salud en la
se abarca toda la parte de
importancia de la actividad Física en
promoción y prevención,
cada oportunidad de la atención en
intervienen los profesionales
salud en todos los momentos del
de terapia física quienes
curso de vida
incentivan a la realización de
actividad durante el curso de
vida.
OE9: Fortalecimiento del tratamiento
no farmacológico relacionado con la se realiza la prescripción de
prescripción de actividad física. actividad física
OE9: Disponibilidad de tecnología
(equipos biomédicos) validada y
calibrada para contribuir a la
obtención de diagnósticos
pertinentes.  
OE13: Elaboración de registros de
pacientes con condiciones crónicas
4. Gestión del
3. Gestión del no transmisibles que sirvan como
Conocimiento e
riesgo colectivo insumo para el conocimiento
Innovación
epidemiológico y la gestión del Reporte de base datos con
riesgo individual gestión del riesgo

Tabla N.27 Relación de anexos del producto N° 3.

FECHA DE
N° METODOLOGIA TEMA
REUNIÓN

1 16-11-2021 Presencial JORNADA DE SALUD LIBERTADORES

2 18-11-2021 Presencial REUNION ARTICULACION GPAIS

3 20-10-2021 Presencial SOCIALIZACIÓN DE RCCVM

4 21-10-2021 Presencial PRESENTACIÓN DE LA RUTA USS JEG

SEGUIMIENTO AL PLAN DE TRABAJO Y

5 28-10-2021 Virtual
PRODUCTOS
 FECHA DE
N° METODOLOGIA TEMA
REUNIÓN

6 12-12-2021 Presencial MÉTODOS ANTICONCEPTIVOS

7 12-12-2021 Presencial TRABAJO EN EQUIPO

8 15-12-2021 Presencial REUNIÓN GPAIS

ACTA DE CAPACITACION PIE

9 16-12-2021 Virtual
DIABETICO- EAPB

10 20-12-2021 Virtual CUIDADOS DEL PIE DIABÉTICO

TRABAJO BAJO PRESION Y MANEJO

11 20-12-2021 Virtual
DE ESTRÉS

Cordialmente,

CLAUDIA LUCIA ARDILA TORRES

Gerente Subred Integrada de Servicios de alud Centro Oriente ESE.
Nombres y Apellidos
Responsable Cargo y/o Perfil Contratista Firma
Completos
Elaboro Sirley Quintero Álzate Líder convenio 007 2020
 
Aprobó Edilsa Esther Maury Subgerente de Servicios  
de Salud (E).
Consolidó Edilsa Esther Maury Directora Servicios
Ambulatorios
Reviso Lida Montenegro Referente de Convenio  

Aprobo Claudia Arias Asesora de gerencia

Declaramos los arriba firmantes, que hemos revisado el presente documento y lo encontramos ajustado a
las normas y disposiciones legales y, por lo tanto, lo presentamos para firma.