HISTORIA CLINICA INFANTIL

Fecha de hoy: _____________________

Nombre del paciente: ______________________________________________________________

Sexo: ____________________________ Edad: _____________ años __________________ meses

Lugar y fecha de nacimiento: ________________________________________________________

Grado escolar: ________________ Ocupación: _______________ Religión: ___________________

Lugar que ocupa en la familia: _______ con quien vive:

___________________________________

Estado civil de los padres: ___________________________________________________________

Domicilio: ________________________________________________________________________

DATOS DE LOS PADRES

Nombre de la madre:
_______________________________________________________________

Edad: ___________________ lugar y fecha de nacimiento:

_________________________________

Estado civil: ____________________________ Religión: __________________________________

Nivel de estudios: _______________ profesión: __________________ Ocupación:

______________

Nombre del padre:

_________________________________________________________________

Edad: ___________________ lugar y fecha de nacimiento:

_________________________________

Estado civil: ____________________________ Religión: __________________________________

Nivel de estudios: _______________ profesión: __________________ Ocupación:

______________

Motivo de consulta:
________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Hace cuanto comenzó el problema: __________________________________________________

Ha recibido atención psicológica antes: ________________________________________________

¿Cuándo?: ___________________________ ¿por qué?: __________________________________

Durante cuanto tiempo: ____________________________________________________________

ANTECEDENTES GESTIONALES Y DE PARTO

Su embarazo fue planeado: ___________ Deseado: _____________Sexo deseado:

______________

Impresiones fuertes durante el embarazo:

______________________________________________

Estado de animo predominante durante el embarazo:

_____________________________________

Ingirió algún tipo de medicamento: __________________ ¿Cuál?:

___________________________

Fumo durante el embarazo: ____________ Cantidad: __________ En que mes:

________________

Tomo bebidas embriagantes: ___________ Cantidad: __________ En que mes:

________________

Hubo amenaza de aborto: _________________ En que mes: _______________________________

Cuidados especiales durante el embarazo:

______________________________________________

Duración del embarazo: _____________________ Duración trabajo de parto:

__________________

Tipo de parto: __________________ Peso y talla al nacer:

__________________________________

Problemas al nacimiento: ___________________________________________________________

DESARROLLO MOTOR Y LENGUAJE

A que edad realizo lo siguiente:

Comenzó a emitir sonidos: _________________________________

Presento problemas de lenguaje: ____________________________

Sostuvo su cabeza: _______________________________________

Se sentó solo: ___________________________________________

Gateo: _________________________________________________

Comenzó a caminar: ______________________________________

Comenzó a ir al baño solo: _________________________________

Como expresa sus ideas: ____________________________________________________________

Entiende ordenes: _______________

SUEÑO

Horario de sueño: _____________________ presenta dificultad para dormir: ________________

con quien duerme: _______________________ Motivo: __________________________________

Presenta lo siguiente:
ANTECEDENTES FAMILIARES
Terrores nocturnos ( ) Sonambulismo ( ) pesadillas ( ) enuresis ( ) Encopresis ( ) rechina
dientes ( )

Tipo de familia: ___________________________________________

No. De miembros de la familia: ______________________________

Personas que viven en la misma casa: ________________________

Como definiría el ambiente familiar:

___________________________________________________

Relación con la familia:

Mamá: Buena ( ) Regular ( ) Mala ( )

Papá: Buena ( ) Regular ( ) Mala ( )

Hermanos: Buena ( ) Regular ( ) Mala ( )

Otros: _______________ Buena ( ) Regular ( ) Mala ( )

Como se relacionan los padres:

_______________________________________________________

Existen antecedentes de:

Depresión: _____________________________ ¿Quién? __________________________________

Ansiedad: ______________________________ ¿Quién? __________________________________

Suicidio: _______________________________ ¿Quién? __________________________________

enfermedades psiquiátricas: _______________ ¿Quién? __________________________________

uso de drogas: ____________ ¿Quién? ___________________ ¿Cuáles?: _____________________

Violencia física: ________ ¿Quién?: ______________________ ¿A quién?:
____________________

COMPORTAMIENTOS

SI NO
Tiene facilidad para expresarse
Le gusta trabajar en equipo
Lo consideras como un líder
Le gusta convivir con los demás
Tiene dificultad para aprender
Tiene dificultad para aprender a leer
Tiene dificultad para poner atención
Es calmado y tranquilo
Es auto disciplinado
Consideras que dice mentiras
Dificultad para controlar su comportamiento
Torpeza en sus movimientos
En la escuela le gusta mas estar fuera que
dentro
Se enoja con frecuencia
Suele comenzar discusiones o peleas
Suele pararse de su asiento al realizar una
actividad
Cambia rápidamente su actividad sin
terminar lo que comienza
Quiere hacer muchas cosas a la vez
Con frecuencia le dicen que este quieto
Con frecuencia mueve sus pies y manos en la
misma dirección
Tiene problemas en permanecer sentado
Sueñe golpearse por hacer actividades de
riesgo
Considera que su hijo/a siempre este
acelerado
Le cuesta esperar su turno
Le cuesta relacionarse con niños nuevos
Interrumpe constantemente a niños y adultos

Llora o hace berrinches con frecuencia

En casa es difícil que se quede solo
Tiene algún miedo
Le cuesta trabajo hablar delante de muchas
personas
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Nombre y firma del psicólogo