Incidente: ________

Lima, __ de _______ de ____

Sres, Entel Perú S.A

SOLICITA: DESAFILIACIÓN DE DÉBITO AUTOMÁTICO

Mediante la presente yo ____________________________, con DNI ______________, solicito la

desafiliación del débito automático para el número (s) ________________________,
perteneciente al código BSCS ________________, para lo cual brindo los datos necesarios:

Nro. De Tarjera de crédito: __________________________

Fecha de Vencimiento: ____

Operador: _____________

Atentamente,

___________________________
Firma
Beneficiario/Tarjetahabiente