“Año del bicentenario de Perú: 200 años de independencia”

FORMATO Nº 5

FICHA DE REGISTRO DEL CANDIDATO

I. DATOS GENERALES
I.1 Datos Personales
Nombre(s) y
DNI /CE N°
apellidos
___ / ___ /___ Distrito - Provincia -
Fecha de nacimiento día / mes /año Departamento
Masculino ( )
Edad Sexo
Femenino ( )
Distrito - Provincia -
Domicilio Actual / /
Departamento
Teléfono Email
Persona con Si ( )
Tipo de discapacidad
Discapacidad No ( )
Datos de contacto Nombres y apellido:…………………………………………………………………………………
adicional (consignar Celular: ……………………………………………………………………………………………………
datos de un familiar Teléfono: …………………………………………………………………………………………………
o amistad) Correo electrónico: …………………………………………………………………………………

I.2 Datos Laborales

Centro de Labores
Cargo que desempeña
Semanal ( ) Monto percibido: __________
Remuneración
SI ( ) Quincenal ( ) Monto percibido: __________
actual
Mensual ( ) Monto percibido: __________
Actualmente
se encuentra Tiempo de labores _____ / _____ Horas a la semana
trabajando en la empresa año(s) /mes(es)
que trabaja ………. horas

Tiempo de desempleado
Última Semanal ( ) Monto percibido: __________
NO ( )
remuneración Quincenal ( ) Monto percibido: __________
percibida Mensual ( ) Monto percibido: __________

II. PERFIL OCUPACIONAL/ESTÁNDAR DE COMPETENCIA LABORAL/NORMA DE COMPETENCIA QUE LE INTERESA

CERTIFICAR1
Perfil Ocupacional /
Estándar de Competencia Laboral PREVENCIÓN DE RIESGOS LABORALES
/ Norma de Competencia
U.C. 01 Efectuar el soporte a la implementación de los
mecanismos y acciones para la prevención de riesgos
X
Estándar o Unidad de laborales, de acuerdo a los factores de riesgo presentes y
competencia2 la normativa técnica y legal.
U.C. 02 Verificar el cumplimiento de las medidas X
preventivas, de acuerdo a la evaluación de riesgos del
1
Registro realizado por el CCCL
2
El evaluador debe consignar todos los estándares o unidades de competencia del perfil ocupacional, agregar más
celdas de ser el caso, y marcar con un aspa (X) el estándar o unidad a competencia a evaluar.

1
 “Año del bicentenario de Perú: 200 años de independencia”

lugar de trabajo y la normativa técnica y legal.

Particularidad NO APLICA

III. EXPERIENCIA LABORAL

______ / ______
Experiencia laboral total año(s) / mes(es)
Experiencia específica en el estándar de competencia laboral,
perfil ocupacional o norma de competencia, que desea ______ / ______
año(s) / mes(es)
certificar

Consignar experiencia laboral, iniciando por el trabajo actual o último realizado. La experiencia laboral debe
estar vinculada al estándar de competencia laboral, perfil ocupacional o norma de competencia, que desea
certificar:

Centro de Labores
Inicio de la actividad ___ / ___ Término de la ___ / ___
laboral mes/ año actividad laboral mes/ año
Cargo o puesto
-
-
Funciones o tareas que
-
realiza(ó)
-
-
Cuenta con evidencias que acreditan dicha experiencia laboral Si ( ) No ( )

Centro de Labores
Inicio de la actividad ___ / ___ Término de la ___ / ___
laboral mes/ año actividad laboral mes/ año
Cargo o puesto
-
-
Funciones o tareas que
-
realiza(ó)
-
-
Cuenta con evidencias que acreditan dicha experiencia laboral Si ( ) No ( )

Centro de Labores
Inicio de la actividad ___ / ___ Término de la ___ / ___

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 “Año del bicentenario de Perú: 200 años de independencia”

laboral mes/ año actividad laboral mes/ año

Cargo o puesto
-
-
Funciones o tareas que
-
realiza(ó)
-
-
Cuenta con evidencias que acreditan dicha experiencia laboral Si ( ) No ( )
De ser necesario, incorporar más recuadros para registrar más experiencia laboral.

IV. ESTUDIOS
COMPLETO INCOMPLETO
NIVEL EDUCATIVO (Señale último
(Marque INSTITUCIÓN CARRERA
ALCANZADO ciclo o año
con una X) aprobado)
Superior
Universitaria
Superior Técnico1
Técnico2
Secundaria
Primaria
Sin estudios

V. REFERENCIAS LABORALES (OPCIONAL)

Nombres y Apellidos
Cargo
Empresa/Entidad
Teléfono
Correo electrónico
De ser necesario, incorporar más recuadros para registrar más referencias laborales

VI. AUTORIZACIÓN DE DATOS PERSONALES EN LA PÁGINA WEB DEL MTPE 3

SI ( )

Autorizo que NO ( ) mis datos personales sean publicados en la página web del Ministerio de Trabajo
y Promoción del Empleo, conforme a lo establecido en la Ley de Protección de Datos Personales N° 29733.

VII. DECLARACIÓN JURADA DE ACEPTACIÓN PARA LA EVALUACIÓN DE COMPETENCIAS LABORALES

SI ( ) NO ( )

1
Carreras de 03 años en entidades de formación que otorguen título profesional técnico.
2
Carreras menores a 03 años en entidades educativas.
3
Marcar con una (X) en uno de los recuadros de “SI” o “NO”, según corresponda.

3
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Acepto participar en la evaluación de competencias laborales, de acuerdo a la orientación recibida por parte
del Centro de Certificación de Competencias Laborales 1.

Así también, declaro que los datos indicados en el presente formato y la documentación adjunta
correspondiente son verdaderos, sujetos al principio de veracidad y fiscalización posterior, establecida en la
Ley Nº 27444 y las sanciones previstas en los artículos pertinentes del código penal.

______ de ________________ 2021

____________________________
Nombre(s) y Apellidos
Firma del candidato2
DNI:

1
Marcar con una (X) en uno de los recuadros de “SI” o “NO”, según corresponda.
2
Cuando el registro se realiza de manera presencial, o enviándolo escaneado a través de correo electrónico u otro
similar. En caso no contar con firma se colocará huella digital, de acuerdo a la normativa pertinente.

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