SERVICIO DE NOMBRE FECHA INSTITUTO MEXICANO DEL

ANESTESIOLOGIA SEGURO SOCIAL

NSS CAMA
DIAGNOSTICO EDAD

HOSP. GRAL. ZONA 6 PROCEDIMIENTO QUIRURGICO SEXO CD. VALLES, S.L.P.

MEDICO TRATANTE: ANESTESIOLOGO QUE VALORA:

TIPO DE INTERROGATORIO: DIRECTO INDERECTO QUIROFANO HOSPITAL

VALORACION PREOPERATORIA POR ANESTESIOLOGIA A

ANTECEDENTES PERSONALES
METS: ESTADO NUTRICIONAL: RIESGO OCUPACIONAL:
SI NO Evolución y Tx SI NO Evolución y TX
TABAQUISMO ALERGIAS
ALCOHOLISMO NEFROPATIAS
TOXICOMANIAS TRANSFUSION
HEPATOPATIAS CARDIOPATIAS
NEUMOPATIAS DIABETES
CANCER ENF TIROIDEAS
ARTRITIS HIPERTENSION
OTROS:
ANTECEDENTES QUIRURGICOS:
ANTECEDENTES ANESTESICOS:
ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS:
EXPLORACION FISICA
SIGNOS VITALES: TA: FC: FR: TEMP: PESO: TALLA:
CABEZA Y CUELLO
TORAX:
ABDOMEN:
COLUMNA:
EXTREMIDADES:
VIA AREA: MallampatI D. Esternomentonea
Intub. Esperada: Patil Aldrete: D. interiscivos:
EXAMENES DE LABORATORIO Y GABINETE
FECHA / FOLIO Hb. Hto Leucos Plaquetas
TP INR TPT Glucosa: Urea Creat Otros
Na K: CI: Gasometría:
RX Torax
EKG:
Estudios específicos:
VALORACIONES
V.P.O. Medicina Interna:

EVALUACION ASA RAQ: EUROSCORE NYHA

GLASGOW R. Trombo embolico R.Resp
ANESTESICA
PLAN ANESTESICO SUGERIDO:

Médico Anestesiólogo: Matrícula: Firma:

 NOTA POST ANESTESICA .
HOSP. GRAL. ZONA No.6 DIAGNOSTICO PostQX fFECHA
PROCEDIMIENTO QUIRURGICO Realizado

CD. VALLES, S.L.P.

TA FC F SpO2 Aminas
Evaluación R
INGRESO
RAQx Ayuno Consentimiento Otros:
TECNICA ANESTESICA Y FARMACOS EMPLEADOS
Tiempo Anestésico: Tiempo Quirúrgico:
ANESTESIA LOCAL Fármaco: ANESTESIA TOPICA Fármaco:

SEDACION Escala de sedación Ventilación

FARMACOS:
ANESTESIA GENERAL TIPO Inhalatoria Endovenosa
INDUCCION FARMACOS:

MANEJO DE VIA AEREA Intubación Oral Nasal Hoja Mac Otra # intentos
Cormack-Lehane: TOT tipo: # Manguillo Distancia Guía

Disposistivo supraglotico Tipo: # Neumosello:

VENTILACION Espontanea Asistida Controlada Volumen Presión
02 It/min FR VT PEEP Rel I:E
ANESTESIA REGIONAL BSA BPD B.PLEXO B.Bier
Nivel de punción: Agua tipo: #: Incidentes o Accidente:
Anestésico: Dosis: Volumen: Metamera: Bromage:
INGRESOS EGRESOS
Cristaloide: Plasma Sangrado:
Coloides: PG Uresis:
Otros: Otros:
BALANCE
EVALUACION ANESTESICA DE EGRESO
Incidente o Accidentes:
Analgesia postanestesica:
Signos vitales a su egreso TA: FC: FR: SpO2
Aminas:

Médico Anestesiólogo Matrícula Firma

EVOLUCION EN UCPA
Ingreso a UCPA Egreso de UCPA
Escala Aldrete Ta
Escala Ramsay Fc
Escala RASS
Escala Bromage
Medicación indicada por anestesiólogo en UCPA:
Indicaciones de alta de UCPA
Médico Anestesiologo Matrícula Firma