Código: ME-SSO-01 Código: ME-SSO-01

U.M. María U.M. María

CHECK LIST DE VEHICULOS / EQUIPOS Versión: 04 CHECK LIST DE VEHICULOS / EQUIPOS Versión: 04
Teresa Teresa
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Nombres y Apellidos:…………………………………………………………………………………….....
Placa:……………………………………………………………………………………..……. Nombres y Apellidos:…………………………………………………………………………………….....
Placa:……………………………………………………………………………………..…….

Tipo de vehículo/Equipo:………………………………………………………………………………...
Fecha y hora:………………………………………………………………………..………. Tipo de vehículo/Equipo:………………………………………………………………………………...
Fecha y hora:………………………………………………………………………..……….

Kilómetro/Horómetro inicial:…………………………………………………………………………
Kilómetro/Horómetro final:……………………………………………...……….…. Kilómetro/Horómetro inicial:…………………………………………………………………………
Kilómetro/Horómetro final:……………………………………………...……….….

1. AUTOEVALUACION DEL CONDUCTOR/OPERADOR 1. AUTOEVALUACION DEL CONDUCTOR/OPERADOR

N° ESTADO DEL CONDUCTOR SI NO N° ESTADO DEL CONDUCTOR SI NO

1.1 He descansado lo suficiente y me encuentro en buenas condiciones físicas para conducir/operar de forma segura 1.1 He descansado lo suficiente y me encuentro en buenas condiciones físicas para conducir/operar de forma segura
1.2 Mi estado de alerta para conducir/operar en forma segura no está influenciado por alcohol, drogas o medicamentos 1.2 Mi estado de alerta para conducir/operar en forma segura no está influenciado por alcohol, drogas o medicamentos
Si algunas de las respuestas anteriores fue "NO", Ud. No puede conducir el vehículo/equipo Si algunas de las respuestas anteriores fue "NO", Ud. No puede conducir el vehículo/equipo

2. ELEMENTOS A VERIFICAR 2. ELEMENTOS A VERIFICAR

INTOLE INTOLE
N° ELEMENTOS BIEN MAL N.A. OBSERVACION N° ELEMENTOS BIEN MAL N.A. OBSERVACION
RABLE RABLE
2.1 Frenos SI 2.1 Frenos SI
2.2 Timón y/o dirección SI 2.2 Timón y/o dirección SI
2.3 Estado de neumáticos / sistema rodamiento SI 2.3 Estado de neumáticos / sistema rodamiento SI
2.4 Espejo exterior / retrovisor SI 2.4 Espejo exterior / retrovisor SI
2.5 Cinturones de seguridad de 03 puntos SI 2.5 Cinturones de seguridad de 03 puntos SI
2.6 Bocina o claxon SI 2.6 Bocina o claxon SI
2.7 Nivel de aceites SI 2.7 Nivel de aceites SI
2.8 Luces externas (intermitentes, delanteros, posteriores, neblineros) NO 2.8 Luces externas (intermitentes, delanteros, posteriores, neblineros) NO
2.9 Luces internas (cabina) NO 2.9 Luces internas (cabina) NO
2.10 Asientos NO 2.10 Asientos NO
2.11 Alarma de retroceso NO 2.11 Alarma de retroceso NO
2.12 Cinta reflectiva en los laterales NO 2.12 Cinta reflectiva en los laterales NO
2.13 Dispositivo trabatuercas NO 2.13 Dispositivo trabatuercas NO
2.14 02 cuñas NO 2.14 02 cuñas NO
2.15 Circulina NO 2.15 Circulina NO
2.16 02 conos de 70 cm de altura NO 2.16 02 conos de 70 cm de altura NO
2.17 Cadena a tierra (según el equipo) NO 2.17 Cadena a tierra (según el equipo) NO
2.18 Botiquín de primeros auxilios NO 2.18 Botiquín de primeros auxilios NO
2.19 Extintor NO 2.19 Extintor NO
2.20 Sistema automático de extinción de incendios para equipos NO 2.20 Sistema automático de extinción de incendios para equipos NO
2.21 Estructura de protección contra volcadura (FOPS, ROPS) NO 2.21 Estructura de protección contra volcadura (FOPS, ROPS) NO
2.22 Herramientas (lampa, pico) NO 2.22 Herramientas (lampa, pico) NO
2.23 Gata, llave de rueda juego de llaves NO 2.23 Gata, llave de rueda juego de llaves NO
2.24 Inspección técnica NO 2.24 Inspección técnica NO
2.25 SOAT NO 2.25 SOAT NO
NOTA: INTOLERABLE = SI: No operar o trasladar el equipo; INTOLERABLE = NO: Trasladar el equipo solo para corregir NOTA: INTOLERABLE = SI: No operar o trasladar el equipo; INTOLERABLE = NO: Trasladar el equipo solo para corregir

OBSERVACIONES GENERALES:……………...…….………………………………………………………………………………………...…………...………… OBSERVACIONES GENERALES:……………...…….………………………………………………………………………………………...…………...…………

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Firma del conductor/operador Firma supervisor Firma del conductor/operador Firma supervisor