FORMATO CÓDIGO F.SSO.

25
VERSIÓN 02
APROBADO Marcelo Aquino
EVALUACIÓN DE IPERC CONTINUO
FECHA 21/12/2020
PÁGINA 1 de 1

Empresa:   Fecha: / / 
Gerencia:   Área:  
Tarea:  
Lugar:  
Líder del equipo:  

PUNTAJE
CRITERIOS DE EVALUACIÓN OBSERVACIONES
Máximo Obtenido
¿El IPERC Continuo ha sido llenado en todo su
01 05
contenido?

¿Se describen de manera clara todos los pasos de

02 10
acuerdo a la secuencia de la tarea?

¿Se han identificado los peligros y posibles

lesiones? ¿El personal está en condiciones óptimas
03 10
para realizar el trabajo? (con descanso suficiente y
en buen estado)

Se ha realizado la evaluación de riesgos usando Los

usando los criterios establecidos en la matriz básica
04 10
de evaluación de riesgos (Anexo N°7 del DS024-
2016-EM).

¿Los controles son explícitos y no subjetivos? (NO

05 deben incluir: usar el sentido común, trabajar con 15
seguridad, estar atentos, tener cuidado, etc).

¿Después de realizar la evaluación de riesgos

residuales considerando los controles, todos los
06 riesgos son tolerables?, Caso contrario, ¿se ha 15
aplicado acciones adicionales para mitigar al
máximo este riesgo?
¿Todo el personal conoce el PERC Continuo?
07 (Secuencia de pasos, riesgos, posibles lesiones y 10
controles).

¿Los controles indicados para cada riesgo en el

08 IPERC Continuo ha sido implementados 10
correctamente? (verifique)
¿Todo el personal involucrado ha registrado sus
09 5
nombres y firmas en el IPERC Continuo?
En el IPERC se han identificado todas las tareas
10 10
rutinarias y se han aplicado los controles.
TOTAL 100
Nombre del evaluador

Firma del evaluador Firma del evaluado (líder del equipo)

   
Si el resultado es de 60% o menos en cualquier criterio de evaluación, el evaluador debe brindar reforzamiento al grupo de trabajo, si es menor
de 60% en el resultado total, el IPERC Continuo debe volverse a hacer.
En caso ingrese personal nuevo, el IPERC Continuo debe difundirse al personal ingresante y deben firmar la hoja.