DECLARACIÓN DE INCAPACIDAD ECONÓMICA CON FINES Código: FP115-33

DE ATENCIÓN GRATUITA Versión: 1

- CONSULTORIO JURÍDICO - Fecha: Agosto de 2015

DATOS DEL DECLARANTE

Número de identificación: 13.235.503

Escriba todos los números

C.C T.I Cédula extranjería  DURANIA - NORTE DE

Tipo:
Expedida en: SANTANDER    
Apellido 1:  ANGEL     Apellido 2:  WILCHES    
Nombres:  RAMIRO    

Escolaridad:
Primaria Bachiller Universitario Posgrado Ninguno

Ocupación:  INDEPENDIENTE    

DECLARACIÓN

En mi calidad de persona natural, obrando de manera libre y consciente, consigno la siguiente información para
que sea evaluada, con el fin de acceder a atención gratuita con ustedes, ya que no poseo capacidad económica
que me permita sufragar los gastos del servicio de manera particular.

CONDICIÓN DEL USUARIO

Desplazado En situación de Discapacidad Población Indigente

Madre comunitaria
Padre/Madre cabeza de familia Afro descendientes
activa
1 2 3 Zona rural
Resido en área oficialmente
Reincorporado ✘
definida con estrato

 
Nivel del SISBEN Bajo  
  

Anexos:
Cuenta de servicios Condición de SISBEN (si tiene) Fotocopia de cédula

Firma Fecha
Año Mes Día
 22       02     07