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RADICACION DE SOLICITUD DE SERVICIOS

Solicitada el: 28/12/2020 11:46:35 No. Solicitud: NO REPORTADO

Radicada el: 21/01/2021 11:52:24 No. Autorización: (POS-11487) 0746-175420329
Impresa el: 21/01/2021 11:52:25 Código EPS: EPS037

Afiliado: TI.1030635436 MORA PAEZ SERGIO SAMUEL

Edad: 9 Fecha Nacimiento: 05/01/2012 Típo afiliado: BENEFICIARIO (A)
Dirección Afiliado: CR 73 C BIS 38 C 71 SUR BRR KENNEDY
Departamento: DISTRITO CAPITAL 11 Municipio: BOGOTA, D.C. 001
Teléfono afiliado: (1) - 3115167613 Teléfono celular afiliado: 3115167613 Correo electrónico: clemen.lara15@hotmail.com
I.P.S. Primaria : UNION TEMPORAL VIVA BOGOTA - VIVA 1A IPS

Solicitado por : UNION TEMPORAL VIVA BOGOTA - VIVA 1A IPS KENEDY

Nit: 900692737 - 2 Código: 110011908616
Dirección: KR 78 D N° 40 25 SUR Departamento: DISTRITO CAPITAL 11 Municipio: BOGOTA, D.C. 001
Teléfono: (1) -

Ordenado por: HIGUERA MICHELLE MELISSA

Remitido a : ****************
Nit: - Código:
Dirección: Departamento: Municipio:
Teléfono: -

Ubicación del paciente: CONSULTA EXTERNA

Origen: ACCIDENTE RÁBICO
Dx: K590 CONSTIPACION

* CODIGO CANT DESCRIPCION

MD015623 1 POLIETILENGLICOL 3350 100G/100G (POLVO PARA SUSPENSION ORAL SOBRE*17G) - TRATAMIENTO DE PACIENTES MD015623
CON ESTREÑIMIENTO

Afiliado cancela de C.Moderadora $3,500

Manejo integral segun guía: NO

Firma Afiliado ó Acudiente

Autorizador: YEICDY MARCELA RAMIREZ GUACHETA
Teléfono:
Cargo o Actividad:

Este Documento no implica la autorización del servicio, sino el acuse de recibo a la Solicitud. PARA INFORMACION COMUNICARSE con NUEVA EPS al
teléfono 3077022 en Bogotà o al 018000954400 resto del pais.

Su respuesta será entregada a partir del 26/01/2021 07:52:00 am

* **
Registro impreso por: YEICDY MARCELA RAMIREZ GUACHETA