DOCUMENT #: TJ-VF-2009-0435 REV: 21 DATE APPROVED: 9/8/2021

TITLE: VENDOR FORM

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All entries are required; no blank spaces allowed.
(Complete en formato electrónico o en letra legible.
Todas las entradas son obligatorias; no se permiten espacios en blanco.)

TO BE COMPLETED BY SUPPLIER
(PARA SER COMPLETADO POR EL PROVEEDOR)

Legal Company Name (Nombre de la compañía): Greene Rubber Company

Web URL (Página Web): N/A Attach copy of company’s W9, W8 or RFC as applicable
(Adjunte una copia del W9, W8 o RFC de la empresa, según corresponda)

Principal Product(s) or Service(s) (Producto principal o servicio): N/A

Payment Terms (Days) (Términos de pago (días)): INCOTERMS (términos de comercio internacional):
DAP DDP EXW Other: _N/A____
90 days (días) 65 days (días)
PLACE OF INCOTERMS (lugar de términos de comercio
Other (please justify) (Otro (favor justificar)): internacional):_______N/A____________________
________N/A___________________

PURCHASE ORDER ADDRESS BANK INFORMATION

(Dirección de Orden de Compra) (Información Bancaria)
This information must match with W9, W8 or RFC as applicable and with
“Purchase Order address” section listed on Supplier Evaluation Form Currency (Moneda): USD MXN EUR
Esta información debe coincidir con W9, W8 o RFC según corresponda y DUNS#: N/A
con la sección "Dirección de la orden de compra" en el Formulario de
evaluación del proveedor. Bank name (Nombre del banco): N/A
Address (Dirección): N/A Bank Address (Dirección del banco): N/A
City (Ciudad): N/A City / State / Zip code (Ciudad/Estado/Código Postal): N/A
State (Estado): N/A Account# (Número de cuenta): N/A
Postal Code (Código Postal): N/A ACH/ABA/ IBAN#: N/A
Country (País): N/A SWIFT Code (Código SWIFT): N/A
Contact name (Nombre de contacto): N/A CLABE (For MXN payments) (Para pagos mexicanos): N/A
E-Mail (Correo Electrónico): N/A Remit contact e-mail
accountsreceivable@greenrubber.com
Phone (Teléfono): N/A
Title (Posición): N/A

Name (Nombre): Digitally signed I certify that this information is complete and accurate. Nypro
Healthcare will be notified in writing of any changes to the company
Signature (Firma): by Pedro Garrido name or address.
Date: 2022.02.11 Certifico que esta información es completa y precisa. Se notificará a Nypro
Date (Fecha):
15:42:14 -04'00' Healthcare por escrito de cualquier cambio en el nombre o la dirección de la
empresa.

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TO BE COMPLETED BY JABIL SUPPLY CHAIN (BUYER)

(PARA SER COMPLETADO POR JABIL SUPPLY CHAIN (COMPRADOR))

Type of change (Tipo de cambio): New (Nuevo) Change (Cambio) Block (Bloqueo)

NWQS Number (Numero de NWQS) (ASL HC-VF-2009-0006):

Mandatory prior to set up in SAP for new vendors and already listed on ASL. (Obligatorio antes de la configuración en SAP para
nuevos proveedores y para los ya incluidos en ASL.)

Supply type (Requestor briefly describe product or service to be acquired) (Tipo de Suplidor) (El solicitante describe
brevemente el producto o servicio que se adquirirá): N/A

Direct: A material, product or service that is either
incorporated into the product or significantly impacts
the quality of the product/quality system.
(Directo: un material, producto o servicio que se incorpora al producto o
tiene un impacto significativo en la calidad del producto/sistema de calidad.)
Indirect: A material, product, or service that is not
incorporated into product and does not significantly
impact product.
(Indirecto: un material, producto o servicio que no se incorpora al producto
y no tiene un impacto significativo en el producto.)

Custom Components (Componentes personalizados) Office supplies or Services (Suministros o servicios de oficina)

Catalog components (manufacturer) (Componentes de Outdoor supplies or services (Suministros o servicios al aire
catálogo (fabricante)) libre)

Distributor (Distribuidor) Equipment or tools (Not used as part of validated

process) (Equipos o herramientas (no se utilizan como parte de un
Equipment and tools (Equipo y herramientas) proceso validado))

Service or machined for production equipment and tools
(Servicio o mecanizado para equipos y herramientas de producción.)
Production Cleaning supplies or service (Producción
Suministros o servicio de limpieza)
Outsource process or service (Laboratory, Testing,
Calibration, sterilization, outside molding, outside coating,
etc.) (Proceso subcontratado o servicio como; laboratorio, pruebas,
calibración, esterilización, moldeado exterior, revestimiento exterior, etc.)
Consulting, training, or accredited body, etc.
(Asesoramiento, entrenamiento u organismo acreditado, etc.)
Utility service and equipment. (Servicio y equipo de utilidad.)
Consulting, training (Not related with quality system)
(Consultoría, formación (No relacionado con el sistema de calidad)
Transport (Not related to product) (Transporte (no
relacionado con el producto))
Consumables and clothing for general use (not for
product contact in production environment), safety shoes,
safety glasses, ear plugs, etc. (Consumibles y ropa de uso
general (no para el contacto con el producto en el entorno de producción),
calzado de seguridad, gafas de seguridad, tapones para los oídos, etc.))

Transport or storage (Product) (Transporte o Other (Specify N/A) (Otro (Especificar N/A))
almacenamiento (producto))

Consumables and clothing (for product contact in

production environment) (Consumibles y ropa) (para contacto con el
producto en el entorno de producción))

Other (Specify N/A) (Otro (Especificar N/A))

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Service done inside Jabil site by Mexican supplier? (¿El servicio a realizar es dentro de las instalaciones de Jabil por un proveedor
mexicano?): Yes (Si) No (No)
(If yes, ask for REPSE registration and forward to Finance for validation) ((En caso afirmativo, solicite el acuse de registro REPSE y
envíelo al departamento de finanzas para su validación))

Description of change (Descripción del cambio): Email change Customer/ Area (Cliente/Área): N/A

Requestor (Requisitor): N/A

Remarks (Observaciones): N/A

Purchasing Approval (Aprobación de Compras): Supply Chain Approval (Aprobación de Cadena de Suministro):
Digitally signed by Digitally signed by Jhovaldy
Alfonsina Castillo Aquino M.
Reason: I am approving this
Date: 2022.02.11 document
16:11:00 -04'00' Date: 2022.02.14 08:54:41 -04'00'

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TO BE COMPLETED BY JABIL (SQE)

Reference HCGP-MN-2013-0002, Supply Type table
(PARA SER COMPLETADO POR JABIL (SQE) Referencia HCGP-MN-2013-0002, tabla de tipos de suministro)

Supply Category (Categoría del Suplidor):

A B C D E F H I J K G Z Indirect (Indirecto)

Risk level (Nivel de riesgo): Low (Bajo) Medium (Medio) High (Alto) N/A

Does supplier require Quality Agreement? Mandatory for cat H&I and outsource process; refer to HCGP-MN-2013-0002 Section 9.2.
(¿El proveedor requiere de un acuerdo de calidad?) (Obligatorio para cat H&I y proceso de subcontratación; consulte la sección 9.2 de HCGP-MN-2013-0002.)

Yes. (Si)

Outsource process (Laboratory, testing, calibration, sterilization, outside molding, outside coating, others applicable
etc.) (Subcontratar el proceso (Laboratorio, pruebas, calibración, esterilización, moldeado exterior, revestimiento exterior, otros aplicables, etc.))
Required per Customer quality agreement. (Requerido por acuerdo de calidad del cliente.)
Supplier category H, I o F (Outsource process). (Categoría de proveedor H, I o F (proceso de subcontratación)).
Other ____N/A_______. (Otro)
No required, none of the above. (No se requiere, ninguno de los anteriores).
Quality agreement Number (Número de acuerdo de calidad): _N/A______________________________________

Audit required. Reference HCGP-MN-2013-0002, Table 3

(Se requiere auditoría. Referencia HCGP-MN-2013-0002, Tabla 3)

Yes. Category A, B, C, D, E, F, J, K, Risk High. Specify Site requirement reason (Sí. Categoría A, B, C, D, E, F, J, K, riesgo alto.
Especifique el motivo del requisito del sitio):
Customer requirement. (Requerimiento del cliente) Direct Suppliers with regulatory impact (Proveedores directos
con impacto regulatorio) Required per local procedure/wi (Requerido por procedimiento local / wi)
Other Specify (Otro especifique): N/A_____________________________________________

No. Category A, B, C, D, E, F, J, K, Risk High. (No. Categoría A, B, C, D, E, F, J, K, riesgo alto)

Another category and risk, requirement will be documented in RAAR. (Otra categoría y requisito de riesgo se documentará en
RAAR)

Note: An audit may be required and document in RAAR if determined after Supplier self-assessment. (Nota: Es posible que se
requiera una auditoría y se documente en el RAAR si se determina después de la autoevaluación del proveedor.)

Supplier quality approval (Aprobación de Ingeniería de Calidad Date (Fecha):

de Proveedores):

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TITLE: VENDOR FORM

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TO BE COMPLETED BY ACCOUNTING
(PARA SER COMPLETADO POR CONTABILIDAD)

Company code (Código de la compañía): Accounting Approval (Aprobación de Contabilidad):

0182 Vendor#____N/A____

0164 Vendor# 19501011 ______

0411 Vendor#___N/A_____

Change Information: TJ-ATT-2021-24598-0 Yehoshuah Segobia

Reason for Change:

Improve set up for Mexican suppliers

Description of change:
Section was added for Mexican service providers prior to set up in SAP
Document title was changed to “VENDOR FORM / FORMATO DE PROVEEDOR”
No training required

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