Documentos de Académico
Documentos de Profesional
Documentos de Cultura
Infección Puerperal
Infección Puerperal
Puerperal pathology
RESUMEN ABSTRACT
El puerperio es el periodo desde el final del parto The puerperium is the period from the end of la-
hasta la aparición de la primera menstruación. Las posi- bour to the appearance of the first menstruation. The
bles patologías acontecidas en este tiempo son la causa possible pathologies that can occur in this period of
más frecuente de mortalidad materna incluso en nues- time are the most frequent cause of maternal mortality
tro medio. La patología de la lactancia incluye el fallo de even in our setting. The pathology of lactation includes
lactancia, grietas en el pezón, ingurgitación mamaria y failure of breastfeeding, cracks in the nipple, mammary
mastitis puerperal. ingurgitation and puerperal mastitis.
La infección puerperal es una complicación obsté- Puerperal infection is a frequent obstetric compli-
trica frecuente aunque las pautas de profilaxis han dis- cation although clinical guidelines for prophylaxis have
minuido mucho la incidencia de esta patología. considerably reduced its incidence.
La patología vascular del puerperio incluye cua- The vascular pathology of the puerperium includes
dros de gravedad importante, representando una de las clinical features of great seriousness, representing one
principales causas de mortalidad materna. Se incluye la of the main causes of maternal mortality. These include
trombosis venosa profunda y el tromboembolismo pul- deep vein thrombosis, of which pulmonary thromboe-
monar como la complicación más grave de la primera. mbolism is the most serious complication.
No parece que la patología psiquiátrica sea más It does not appear that a psychiatric pathology is
frecuente en el puerperio que en otra época de la vida, more frequent in the puerperium than in other periods
pero sí que se describen los cuadros relacionados con of life, but the clinical features related to this period are
este periodo, como son el “blues”, la depresión puerpe- described, such as “blues”, puerperal depression and
ral y la psicosis puerperal. puerperal psychosis.
Por último, otros cuadros poco frecuentes, pero Finally, other clinical features which although infre-
que pueden constituir una emergencia médica en el quent can constitute a medical emergency in the puer-
puerperio son el síndrome de Sheehan, la miocardiopa- perium are: Sheehan’s syndrome, peripartum cardiom-
tía periparto y la tiroiditis postparto. yopathy and postpartum thyroids.
Palabras clave. Puerperio. Infección puerperal. Trom- Key words. Puerperium. Puerperal infection. Deep vein
bosis venosa profunda. Tromboembolismo. Depresión thrombosis. Thromboembolism. Puerperal depression.
puerperal.
realiza con cabergolina, medio comprimido nitales o extragenitales. Las genitales son:
cada 12 horas durante dos días. Las pautas endometritis, infección de la episotomía
de antibiótico son: cloxacilina 500 mg/6 h, o de la laparotomía de la cesárea, fascitis
amoxicilina-clavulánico 875/125/8 h, clin- necrotizante, mastitis, tromboflebitis pél-
damicina 300 mg/6 h, cefalosporinas de 1ª vica séptica. Dentro de las extragenitales
ó 2ª generación, eritromicina 500 mg/6 h en se incluyen: complicaciones respiratorias,
pacientes alérgicas a la penicilina. pielonefritis, absceso pélvico, tromboflebi-
tis, tirotoxicosis, fiebre de origen medica-
mentoso.
La endometritis es la causa más fre-
cuente de fiebre puerperal. En la mayoría
de los casos se produce por vía ascendente
tras la colonización microbiana cérvico-
vaginal. Los factores de riesgo son el parto
por cesárea, el número de exploraciones
previas, tiempo de bolsa rota mayor de 6
horas, duración del parto de más de 8 ho-
ras, presencia de meconio, alumbramiento
manual, diabetes, corioamnionitis, heridas
y desgarro del canal de parto3. La mayoría
se corresponden con infecciones polimicro-
bianas. El diagnóstico se realiza por la pre-
sencia de fiebre, dolor uterino a la explora-
Figura 1. Abscesos mamarios. ción, loquios malolientes y leucocitosis. Se
requiere por tanto exploración, analítica y
Un galactocele es un quiste único loca- ecografía para descartar la presencia de
lizado en la zona central de la mama, en la restos y realizar el diagnóstico diferencial
región ampular del conducto, bajo la piel. con las otras causas de fiebre puerperal.
Se debe a la obstrucción de un conducto Está recomendada profilaxis antibiótica
galactóforo que ocasiona la retención de le- en los casos de parto por cesárea con una
che. Se realiza diagnóstico diferencial con cefalosporina de 1ª generación. El funda-
un proceso infeccioso por la exploración y mento terapéutico de la endometritis es el
manejo hospitalario de los antibióticos de
la ausencia de signos inflamatorios. Se in-
amplio espectro que cubran fundamental-
tenta su drenaje por presión y si no funcio-
mente la presencia de los microorganismos
na se puede puncionar.
de la flora vaginal, incluyendo anaerobios
con producción de betalactamasas. Se re-
INFECCIÓN PUERPERAL comienda tratamiento intravenoso hasta
que la paciente permanezca afebril durante
La infección puerperal es una compli- 48 horas. Los tratamientos orales no se re-
cación obstétrica frecuente. La importan- comiendan tras el tratamiento intravenoso
cia de este tipo de infecciones requiere salvo en presencia de estafilococos4. Pau-
un diagnóstico seguro, rápido y eficaz, así tas habituales son: clindamicina 900 mg/8 h
como un tratamiento antibiótico y ocasio- + gentamicina 240 mg/24 h; amoxicilina-cla-
nalmente quirúrgico. A menudo las pacien- vulánico 1g/8 h; ampicilina-sulbactam 3g/6
tes presentan síntomas iniciales de infec- h; ticarcilina-clavulánico 3g/4 h, cefoxitina
ción puerperal tras el alta, demandando la 2g/6 h. En caso de restos puerperales ha-
asistencia en el servicio de urgencias. Las bría que realizar un legrado uterino bajo
pautas de prevención, cada vez más im- anestesia.
portantes, han disminuido la frecuencia de La infección de la episiotomía es una
esta patología2. complicación poco frecuente, en torno al
La fiebre puerperal se define como tem- 1%, disminuyendo su incidencia debido al
peratura igual o superior a 38º al menos perfeccionamiento de la técnica quirúrgica
durante dos días y entre los días 2º y 10º y la asepsia en el paritorio. Se producen en
tras el parto. Se puede deber a causas ge- su mayoría por agentes polimicrobianos. A
tos (40%) y hemoptisis (13%). Es frecuente esa situación. En nuestra labor está saber
la sensación de angustia. El signo clínico diferenciar la reacción emocional normal
más importante es la taquipnea, seguido pasajera como resultado de un proceso de
de crepitantes y taquicardia. La clave del adaptación a la nueva situación, del hecho
diagnóstico es la sospecha clínica. Hay que patológico que interfiere en su vida diaria y
realizar además auscultación torácica, ra- en el cuidado del niño para atenderle ade-
diografía de tórax, electrocardiograma, eco- cuadamente. Cualquier paciente que pre-
grafía transesofágica, analítica, gasometría. sente síntomas psiquiátricos de aparición
Para el diagnóstico de certeza se requiere reciente debe ser evaluada para descartar
gammagrafía pulmonar de ventilación-per- un consumo de sustancias psicoactivas,
fusión con una especificidad del 97% y una enfermedades médicas o neurológicas sub-
sensibilidad del 40%; angiografía pulmonar, yacentes. Para ello se realiza una anamne-
que si es negativa excluye el diagnóstico de EP; sis minuciosa, intentando describir todos
TAC helicoidal con una sensibilidad y espe- sus síntomas, como alteraciones del com-
cificidad que oscila entre un 86-95%. Ante portamiento, llanto, fluctuaciones de con-
la sospecha fundada de EP se debe ingresar ciencia, pérdida de apetito, pensamientos
a la paciente en la UCI e iniciar el tratamien- autodestructivos, detalles de la interacción
to anticoagulante, mientras se confirma el entre madre e hijo, ansiedad excesiva, etc.
diagnóstico mediante gammagrafía o an- Se realiza también una exploración médica
giografía. La anticoagulación se realiza con que permita descartar enfermedades sub-
heparina en perfusión intravenosa, con un yacentes.
bolo inicial de 10-15.000 UI, seguido de una Uno de los trastornos mentales más
perfusión continua de heparina en solución frecuente en el puerperio es la tristeza
salina, de forma que se administran 15-20 o “blues”9. Lo presentan el 40-80% de las
UI/Kg/h. Se añade oxigenoterapia, sedantes puérperas, con síntomas depresivos que
y analgésicos, aminofilina para el espasmo desaparecen en 7-10 días. No se considera
bronquial reflejo, fármacos inotrópicos si una patología y no requiere tratamiento
existe insuficiencia cardiaca derecha. A farmacológico, sólo tranquilizar y apoyar a
veces se requiere tratamiento trombolítico la paciente y realizar un seguimiento para
con estreptoquinasa o activador tisular del evitar que progrese. La depresión puerpe-
plasminógeno. Si los anticoagulantes fraca- ral no parece ser un cuadro diferente al de
san o están contraindicados se realiza tra- la depresión mayor. Aparece en el 10-15%
tamiento quirúrgico, como tromboendar- de las puerperas10. Se manifiesta después
terectomía en pacientes con hipertensión de la segunda semana postparto. Se ma-
pulmonar, embolectomía en pacientes con nifiesta en cansancio físico y psíquico ex-
trombos en cavidades cardíacas derechas, cesivo, alteraciones del sueño, pérdida de
ligadura o inserción de paraguas en la vena interés y autoestima, anorexia, llanto, sen-
cava inferior en casos de embolización re- sación de culpa. El tratamiento debe ser de
cidivante grave a pesar de la anticoagula- inicio precoz e indicado por el psiquiatra.
ción o en caso de hemorragia con riesgo vi- Son de primera elección la nortriptilina,
tal. En general, usar métodos diagnósticos imipramina, fluoxetina y paroxetina. La
para el TEP es menor que el peligro de no psicosis puerperal suele comenzar a las 2-3
tratarlo o de tratar algún paciente sintomá- semanas postparto. Es de inicio súbito, con
tico pero en realidad sin TEP. desorientación témporo-espacial, inseguri-
dad, confusión, insomnio, alucinaciones y
delirios. De pronóstico favorable si se trata
PATOLOGÍA PSIQUIÁTRICA DEL precozmente. Requiere ingreso, antipsicó-
PUERPERIO ticos en monoterapia como haloperidol o
No se sabe con certeza que la etapa pe- trifluoperazina.
rinatal aumente los trastornos psiquiátri-
cos aunque en el primer mes postparto se
OTRAS PATOLOGIAS PUERPERALES
considera de mayor riesgo. Conviene no ol-
vidar que los síntomas de trastornos men- Existen varios cuadros clínicos poco
tales pasan inadvertidos en el embarazo y frecuentes en el postparto como la tiroidi-
puerperio o se clasifican como propios de tis postparto, el síndrome de Sheehan, o la