2.1.

Escala de Ictus: Se recomienda el uso de una escala de clasificación de gravedad del accidente cerebrovascular,
preferiblemente el NIHSS.

2.2. Imagen Cerebral

1. Todos los pacientes ingresados en un hospital con sospecha de accidente cerebrovascular agudo deben recibir una
evaluación por imágenes cerebrales al llegar al hospital. En la mayoría de los casos, la TC sin contraste (NCCT) proporcionará
la información necesaria para tomar decisiones sobre el tratamiento agudo.

2. Se deben establecer sistemas para que los estudios de imágenes cerebrales se puedan realizar dentro de los 20 minutos
de la llegada al servicio de urgencias en al menos el 50% de los pacientes que pueden ser candidatos para alteplasa IV y / o
trombectomía mecánica.

3. Aún no hay pruebas suficientes para identificar un umbral de gravedad o grado de hipoatenuación de la TC aguda que
afecte la respuesta al tratamiento de la alteplasa IV. El grado y la gravedad de la hipoatenuación aguda o los cambios
isquémicos tempranos no deben utilizarse como criterio para suspender el tratamiento para los pacientes que de otro
modo serían elegibles.

4. El signo de hipercaptación MCA CT no debe usarse como un criterio para retener la alteplasa IV de pacientes que de otro
modo serían elegibles.

5. El uso de rutina de la resonancia magnética (MRI) para excluir microhemorragias cerebrales (CMB) antes de la
administración de alteplasa IV no se recomienda.

6. No se recomienda el uso de criterios de imagen para seleccionar pacientes con accidente cerebrovascular isquémico que
se despertaron con un accidente cerebrovascular o que no tienen un momento claro de aparición de los síntomas para el
tratamiento con alteplasa IV fuera de un ensayo clínico.

7. La TC y la IRM multimodales, incluidas las imágenes de perfusión, no deben retrasar la administración de alteplasa IV.
8. Para los pacientes que de otra manera cumplen los criterios de EVT, se recomienda un estudio vascular intracraneal no
invasivo durante la evaluación inicial de imagen del paciente con accidente cerebrovascular agudo, pero no debe retrasar la
alteplasa IV si está indicado. Para los pacientes que califican para alteplasa IV de acuerdo con las directrices de las
sociedades médicas profesionales, se recomienda iniciar la alteplasa IV antes de la imaginología vascular no invasiva para
los pacientes que no han tenido imágenes vasculares no invasivas como parte de su evaluación inicial de imagen por
accidente cerebrovascular. La imagen vascular intracraneal no invasiva debe obtenerse lo más rápido posible.

9. Para pacientes que de otra manera cumplen los criterios de EVT, es razonable proceder con CTA si está indicado en
pacientes con sospecha de LVO intracraneal antes de obtener una concentración sérica de creatinina en pacientes sin
antecedentes de insuficiencia renal.

10. En pacientes que son candidatos potenciales para la trombectomía mecánica, las imágenes de las arterias carótidas y
vertebrales extracraneales, además de la circulación intracraneal, es razonable para proporcionar información útil sobre la
elegibilidad del paciente y la planificación del procedimiento endovascular.

11. No se recomienda la obtención de imágenes adicionales más allá de CT y CTA o MRI y la angiografía por resonancia
magnética (MRA), como los estudios de perfusión para seleccionar pacientes para trombectomía mecánica en <6 horas.

12. En pacientes seleccionados con AIS dentro de las 6 a 24 horas de la última normal conocida con LVO en la circulación
anterior, se recomienda la obtención de CTP, DW-MRI o MRI para ayudar en la selección del paciente para la trombectomía
mecánica, pero solo cuando se toman imágenes y otros criterios de elegibilidad de ECA que muestran beneficios se están
aplicando estrictamente en la selección de pacientes para trombectomía mecánica.

13. Puede ser razonable incorporar el estado de flujo colateral en la toma de decisiones clínicas en algunos candidatos para
determinar la elegibilidad para la trombectomía mecánica.

Otra pruebas diagnosticas

1. Solo la evaluación de la glucemia debe preceder al inicio de la alteplasa IV en todos los pacientes.

2. La evaluación basal de ECG se recomienda en pacientes que presentan AIS, pero no debe retrasar el inicio de la alteplasa
IV.

3. La evaluación inicial de la troponina se recomienda en pacientes que presentan SIA, pero no debe retrasar el inicio de la
alteplasa IV.

4. La utilidad de las radiografías de tórax en el contexto de ACV hiperagudo en ausencia de evidencia de enfermedad
vascular pulmonar, cardiaca o pulmonar aguda no está clara. Si se obtienen, no deberían retrasar innecesariamente la
administración de alteplasa IV.
SOPORTE AEREO Y OXIGENACIÓN:

1. El soporte aéreo y la asistencia ventilatoria se recomiendan para el tratamiento de pacientes con accidente
cerebrovascular agudo que tienen disminución de la conciencia o que tienen disfunción bulbar que causa un compromiso
de las vías respiratorias.

2. Se debe proporcionar oxígeno complementario para mantener la saturación de oxígeno> 94%.

3. El oxígeno suplementario no se recomienda en pacientes no hipóxicos con AIS.

4. El oxígeno hiperbárico (HBO) no se recomienda para pacientes con SIA, excepto cuando se produce por embolización de
aire.

PRESIÓN SANGUINEA

1. La hipotensión y la hipovolemia deben corregirse para mantener los niveles de perfusión sistémica necesarios para
apoyar la función del órgano.

2. Los pacientes que tienen una PA elevada y son elegibles para el tratamiento con alteplasa IV deben tener su BP
cuidadosamente bajada para que su PA sistólica sea <185 mmHg y su PA diastólica sea <110 mmHg antes de que se inicie la
terapia fibrinolítica IV.

3. Hasta que se disponga de datos adicionales, en pacientes para quienes se planifica la terapia intraarterial y que no han
recibido terapia trombolítica intravenosa, es razonable mantener una PA ≤185 / 110 mmHg antes del procedimiento.

4. La utilidad de la hipertensión inducida por fármacos en pacientes con SIA no está bien establecida.
TEMPERATURA:

1. Las fuentes de hipertermia (temperatura> 38 ° C) deben identificarse y tratarse, y los medicamentos antipiréticos deben
administrarse a una temperatura más baja en pacientes hipertérmicos con accidente cerebrovascular.

2. El beneficio de la hipotermia inducida para tratar pacientes con accidente cerebrovascular isquémico no está bien
establecido. La hipotermia se debe ofrecer solo en el contexto de ensayos clínicos en curso.

GLICEMIA SANGUINEA

1. La evidencia indica que la persistencia de la hiperglucemia intrahospitalaria durante las primeras 24 horas después del SIA
se asocia con peores resultados que la normoglucemia y, por lo tanto, es razonable tratar la hiperglucemia para alcanzar
niveles de glucosa en sangre en un rango de 140 a 180 mg / dL y monitorear de cerca para prevenir la hipoglucemia en
pacientes con SIA.

2. La hipoglucemia (glucosa en sangre <60 mg / dL) debe tratarse en pacientes con SIA.

ATEPLASA VEV

1. Se recomienda alteplasa IV (0.9 mg / kg, dosis máxima de 90 mg durante 60 minutos con el 10% inicial administrado en
bolo durante 1 minuto) para pacientes seleccionados que pueden ser tratados dentro de las 3 horas posteriores al inicio del
síntoma de accidente cerebrovascular isquémico o al último paciente bien conocido o en el estado basal. Los médicos
deben revisar los criterios descritos en la Tabla 6 para determinar la elegibilidad del paciente.

2. IV alteplasa (0,9 mg / kg, dosis máxima de 90 mg durante 60 minutos con el 10% inicial administrado en bolo durante 1
minuto) también se recomienda para pacientes seleccionados que pueden tratarse dentro de las 3 y 4,5 horas del inicio del
síntoma de accidente cerebrovascular isquémico o el último paciente conocido bien. Los médicos deben revisar los criterios
descritos en la Tabla 6 para determinar la elegibilidad del paciente.

3. Para pacientes elegibles de otro modo con presentación leve de ACV en el intervalo de 3 a 4,5 horas, el tratamiento con
alteplasa IV puede ser razonable. Los riesgos del tratamiento deben sopesarse frente a posibles beneficios.

4. En pacientes elegibles de otro modo que hayan tenido un número pequeño (1-10) previamente demostrado de CMB en
MRI, la administración de alteplasa IV es razonable.

5. En pacientes elegibles que han demostrado una alta carga de CMBs (> 10) en la MRI, el tratamiento con alteplasa IV
puede asociarse con un mayor riesgo de sICH y los beneficios del tratamiento son inciertos. El tratamiento puede ser
razonable si existe el potencial de un beneficio sustancial.

6. La alteplasa intravenosa para adultos que presentan un SIA con enfermedad falciforme conocida puede ser beneficiosa.
IIa B-NR

7. Abciximab no debe administrarse simultáneamente con alteplasa IV.

8. IV alteplase no debe administrarse a pacientes que hayan recibido una dosis de tratamiento de heparina de bajo peso
molecular (HBPM) dentro de las 24 horas previas.

9. Los riesgos potenciales deben discutirse durante la deliberación sobre la elegibilidad de la trombólisis y sopesarse con los
beneficios anticipados durante la toma de decisiones.
10. Dado el riesgo extremadamente bajo de recuentos de plaquetas anormales o estudios de coagulación insospechados en
una población, es razonable que el tratamiento urgente con alteplasa IV no se demore mientras se espera la prueba
hematológica o de coagulación si no hay motivos para sospechar una prueba anormal.

11. Los médicos tratantes deben ser conscientes de que la hipoglucemia y la hiperglucemia pueden simular las
presentaciones agudas del ictus y determinar los niveles de glucosa en sangre antes del inicio de la alteplasa IV. La alteplasa
IV no está indicada para afecciones no vasculares.

12. Debido a que el tiempo desde el inicio de los síntomas hasta el tratamiento tiene un impacto tan poderoso en los
resultados, el tratamiento con alteplasa IV no debe demorarse para monitorear para una mejoría adicional.

13. En pacientes sometidos a terapia fibrinolítica, los médicos deben estar preparados para tratar posibles efectos adversos
emergentes, incluidas complicaciones hemorrágicas y angioedema que pueden causar obstrucción parcial de la vía aérea.

14. BP debe mantenerse <180/105 mm Hg durante al menos las primeras 24 horas después del tratamiento con alteplasa
IV.

15. El riesgo de terapia antitrombótica dentro de las primeras 24 horas después del tratamiento con alteplasa IV (con o sin
EVT) es incierto. El uso se puede considerar en presencia de condiciones concomitantes para las cuales se sabe que tal
tratamiento administrado en ausencia de alteplasa IV proporciona un beneficio sustancial o la retención de dicho
tratamiento se sabe que causa un riesgo sustancial.

16. En pacientes elegibles para alteplasa IV, el beneficio de la terapia es el tiempo dependiente, y el tratamiento debe
iniciarse tan rápido como posible.
Otros IV trombolíticos y sonotromólisis

1. El beneficio de los agentes defibrinogenantes IV y de los agentes fibrinolíticos IV distintos de alteplasa y tenecteplasa no
está comprobado; por lo tanto, su administración no se recomienda fuera de un ensayo clínico.

2. La Tenecteplasa administrada como un bolo intravenoso único de 0.4 mg / kg no ha demostrado ser superior o no inferior
a la alteplasa, pero podría considerarse como una alternativa a la alteplasa en pacientes con deterioro neurológico menor y
sin oclusión intracraneal mayor.

3. No se recomienda el uso de la sonotrombolisis como terapia adyuvante con trombolisis IV.

Trombectomía mecánica

1. Los pacientes elegibles para alteplasa IV deben recibir alteplasa IV incluso si se están considerando EVT.

2. En pacientes bajo consideración para trombectomía mecánica, la observación después de alteplasa IV para evaluar la
respuesta clínica no se debe realizar.

3. Los pacientes deben recibir trombectomía mecánica con un stent retriever si cumplen con todos los siguientes criterios:
(1) puntaje mRS de tiempo de prueba de 0 a 1; (2) oclusión causal de la arteria carótida interna o segmento MCA 1 (M1); (3)
edad ≥18 años; (4) puntaje NIHSS de ≥6; (5) ASPECTOS de ≥6; y (6) se puede iniciar el tratamiento (punción de la ingle)
dentro de las 6 horas del inicio de los síntomas.

4. Aunque los beneficios son inciertos, el uso de trombectomía mecánica con stent retrievers puede ser razonable para
pacientes cuidadosamente seleccionados con SIA en quienes se puede iniciar el tratamiento (punción de la ingle) dentro de
las 6 horas del inicio de los síntomas y que tienen oclusión causal del segmento MCA 2 (M2) o parte del segmento MCA 3
(M3) de los ACM.

5. Aunque los beneficios son inciertos, el uso de trombectomía mecánica con stent retrievers puede ser razonable para
pacientes cuidadosamente seleccionados con AIS en los que se puede iniciar el tratamiento (punción de la ingle) dentro de
las 6 horas del inicio de los síntomas y que tienen oclusión causal arterias, vertebral, arteria basilar o arterias cerebrales
posteriores.

6. Aunque sus beneficios son inciertos, el uso de trombectomía mecánica con stent retrievers puede ser razonable para
pacientes con SIA en quienes se puede iniciar el tratamiento (punción de la ingle) dentro de las 6 horas del inicio de los
síntomas y que tienen mRC de puntaje> 1, ASPECTOS < 6, o puntuación NIHSS <6, y oclusión causal de la arteria carótida
interna (ICA) o MCA proximal (M1). Se necesitan datos de ensayos aleatorizados adicionales.

7. En pacientes seleccionados con SIA dentro de las 6 a 16 horas de la última normal conocida que tienen LVO en la
circulación anterior y cumplen con otros criterios de elegibilidad DAWN o DEFUSE 3, se recomienda una trombectomía
mecánica.
8. En pacientes seleccionados con SIA dentro de las 6 a 24 horas de la última normal conocida que tienen LVO en la
circulación anterior y cumplen con otros criterios de elegibilidad de DAWN, la trombectomía mecánica es razonable.

9. El objetivo técnico del procedimiento de trombectomía debe ser la reperfusión a un resultado angiográfico de trombólisis
modificada en el infarto cerebral (mTICI) 2b / 3 para maximizar la probabilidad de un buen resultado clínico funcional.

10. Al igual que con la alteplasa IV, el tiempo reducido desde el inicio de los síntomas hasta la reperfusión con terapias
endovasculares está muy relacionado con mejores resultados clínicos. Para garantizar el beneficio, la reperfusión a TICI
grado 2b / 3 debe lograrse tan pronto como sea posible dentro de la ventana terapéutica.

11. El uso de stent retrievers está indicado con preferencia al dispositivo mecánico de eliminación de émbolos en isquemia
cerebral (MERCI).

12. El uso de dispositivos de trombectomía mecánica distintos de los receptores de stent como dispositivos de primera línea
para la trombectomía mecánica puede ser razonable en algunas circunstancias, pero los receptores de stent siguen siendo
la primera opción.

13. El uso de un catéter de guía de balón proximal o un catéter de acceso distal de calibre grande, en lugar de un catéter de
guía cervical solo, junto con los recuperadores de stent puede ser beneficioso. Los estudios futuros deberían examinar qué
sistemas proporcionan las tasas más altas de recanalización con el menor riesgo de embolización no diana.

14. El uso de adjuntos técnicos de rescate, incluida la trombólisis intraarterial, puede ser razonable para lograr resultados
angiográficos mTICI 2b / 3.

15. EVT de oclusiones en tándem (oclusiones extracraneales e intracraneales) en el momento de la trombectomía puede ser
razonable.

16. Es razonable seleccionar una técnica anestésica durante el tratamiento endovascular para AIS sobre la base de la
evaluación individualizada de los factores de riesgo del paciente, el rendimiento técnico del procedimiento y otras
características clínicas. Se necesitan más datos de ensayos aleatorizados.

17. En pacientes sometidos a trombectomía mecánica, es razonable mantener la PA ≤180 / 105 mm Hg durante y durante
24 horas después del procedimiento.
18. En pacientes sometidos a trombectomía mecánica con reperfusión exitosa, podría ser razonable mantener la PA a un
nivel <180/105 mm Hg

Otros EVT

1. El tratamiento inicial con trombólisis intraarterial es beneficioso para pacientes cuidadosamente seleccionados con ictus
isquémicos mayores de <6 horas de duración causados por oclusiones del ACM.

2. Con respecto a la recomendación anterior sobre la trombólisis intraarterial, estos datos se derivan de ensayos clínicos
que ya no reflejan la práctica actual, incluido el uso de fármacos fibrinolíticos que no están disponibles. No se ha establecido
una dosis clínicamente beneficiosa de alteplasa intraarterial y la alteplasa no cuenta con la aprobación de la Administración
de Alimentos y Medicamentos de EE. UU. Para uso intraarterial. Como consecuencia, se recomienda la trombectomía
mecánica con stent retrievers sobre la trombólisis intraarterial como terapia de primera línea.

3. Se puede considerar la trombólisis intraarterial iniciada dentro de las 6 horas del inicio del accidente cerebrovascular en
pacientes cuidadosamente seleccionados que tengan contraindicaciones para el uso de alteplasa IV, pero las consecuencias
son desconocidas.

Tratamiento antiplaquetario

1. La administración de aspirina se recomienda en pacientes con SIA dentro de las 24 a 48 horas posteriores al inicio. Para
aquellos tratados con alteplasa IV, la administración de aspirina generalmente se retrasa hasta 24 horas más tarde, pero se
puede considerar en presencia de condiciones concomitantes para las que se sabe que el tratamiento dado en ausencia de
alteplasa IV proporciona beneficios sustanciales o impide el tratamiento. causa un riesgo sustancial

2. La aspirina no se recomienda como un sustituto para el tratamiento de accidente cerebrovascular agudo en pacientes
que son elegibles para alteplasa IV o trombectomía mecánica.

3. La eficacia de tirofiban IV y eptifibatide no está bien establecida. Se necesitan ensayos clínicos adicionales.

4. La administración de otros antagonistas del receptor de la glucoproteína IIb / IIIa, incluido el abciximab, en el tratamiento
del SIA es potencialmente dañina y no debe realizarse. Se requieren investigaciones adicionales que prueben la seguridad y
eficacia de estos medicamentos en pacientes con SIA.

5. En pacientes que presentan un accidente cerebrovascular menor, el tratamiento durante 21 días con terapia
antiplaquetaria doble (aspirina y clopidogrel) que se inicia dentro de las 24 horas puede ser beneficioso para la prevención
temprana del accidente cerebrovascular secundario durante un período de hasta 90 días desde el inicio de los síntomas.
6. No se recomienda ticagrelor (por encima de la aspirina) en el tratamiento agudo de pacientes con accidente
cerebrovascular leve.

Anticoagulantes

1. La anticoagulación urgente, con el objetivo de prevenir el accidente cerebrovascular recurrente temprano, detener el
empeoramiento neurológico o mejorar los resultados después del AIS, no se recomienda para el tratamiento de pacientes
con SIA.

2. La utilidad de la anticoagulación urgente en pacientes con estenosis severa de una arteria carótida interna ipsilateral a un
accidente cerebrovascular isquémico no está bien establecida.

3. La seguridad y la utilidad de la anticoagulación a corto plazo para el trombo intraluminal extracranial no oclusivo en el
contexto de AIS no están bien establecidos.

4. En la actualidad, la utilidad de argatroban, dabigatrán u otros inhibidores de la trombina para el tratamiento de pacientes
con SIA no está bien establecida. Se necesitan ensayos clínicos adicionales.

5. La seguridad y la utilidad de los inhibidores del factor Xa en el tratamiento del AIS no están bien establecidos. Se
necesitan ensayos clínicos adicionales.

Expansión de volumen / hemodilución, vasodilatadores y aumento hemodinámico

1. La hemodilución por expansión de volumen no se recomienda para el tratamiento de pacientes con SIA.

2. La administración de altas dosis de albúmina no se recomienda para el tratamiento de pacientes con SIA.

3. La administración de agentes vasodilatadores, como la pentoxifilina, no se recomienda para el tratamiento de pacientes

con SIA.

4. En la actualidad, el uso de dispositivos para aumentar el flujo sanguíneo cerebral para el tratamiento de pacientes con SIA
no está bien establecido. Estos dispositivos deben usarse solo en el marco de ensayos clínicos.

Agentes neuroprotectores

1. En la actualidad, ningún tratamiento farmacológico o no farmacológico con acciones neuroprotectoras putativas ha

demostrado eficacia para mejorar los resultados después del accidente cerebrovascular isquémico y, por lo tanto, no se
recomiendan otros agentes neuroprotectores.
CEA de emergencia / angioplastia carotídea y colocación de stent sin coágulo intracraneal

1. La utilidad de emergente o CEA urgente cuando los indicadores clínicos o imágenes del cerebro sugiere un pequeño
núcleo del infarto con gran territorio en riesgo (por ejemplo, penumbra), comprometida por flujo inadecuado de una
estenosis carotídea crítica o la oclusión, o en el caso de neurológico agudo el déficit después del ACE, en el que se sospecha
trombosis aguda del sitio quirúrgico, no está bien establecido.

2. En pacientes con estado neurológico inestable (p. Ej., Derrame cerebral), la eficacia de la CEA urgente o urgente no está
bien establecida.

Otro

1. La terapia con láser infrarrojo transcraneal no se recomienda para el tratamiento de AIS.

Manejo hospitalario de AIS: Cuidado de apoyo general

Unidades de trazo

1. Se recomienda el uso de cuidado especializado integral de apoplejía (unidades de accidente cerebrovascular) que
incorpore rehabilitación.

2. Se recomienda el uso de conjuntos estandarizados de órdenes de cuidado de accidente cerebrovascular para mejorar la
administración general.

Oxígeno Suplementario

1. El soporte de la vía aérea y la asistencia respiratoria se recomiendan para el tratamiento de pacientes con accidente
cerebrovascular agudo que tienen disminución de la conciencia o que tienen disfunción bulbar que causa un compromiso
de las vías respiratorias.

2. Se debe proporcionar oxígeno suplementario para mantener la saturación de oxígeno> 94%.

3. El oxígeno suplementario no se recomienda en pacientes no hipóxicos hospitalizados con AIS.

Presión sanguínea

1. En pacientes con SIA, el tratamiento precoz de la hipertensión está indicado cuando así lo requieren las condiciones
comórbidas (p. Ej., Evento coronario agudo concomitante, insuficiencia cardíaca aguda, disección aórtica, HIC
postrombólisis o preeclampsia / eclampsia). Bajar la PA inicialmente en un 15% es probablemente seguro.

2. En pacientes con PA <220/120 mm Hg que no recibieron alteplasa IV o EVT y no tienen una enfermedad comórbida que
requiera tratamiento antihipertensivo agudo, iniciar o reiniciar el tratamiento de la hipertensión dentro de las primeras 48 a
72 horas después de un SIA no es eficaz para prevenir la muerte o la dependencia.

3. En pacientes con PA ≥220 / 120 mm Hg que no recibieron alteplasa IV o EVT y no tienen condiciones comórbidas que
requieran tratamiento antihipertensivo agudo, el beneficio de iniciar o reiniciar el tratamiento de la hipertensión dentro de
las primeras 48 a 72 horas es incierto. Puede ser razonable disminuir la PA en un 15% durante las primeras 24 horas
después del inicio del accidente cerebrovascular.

4. Aunque no hay datos sólidos disponibles para guiar la selección de medicamentos para la disminución de la presión
arterial después del AIS, los medicamentos antihipertensivos y las dosis incluidas en la Tabla 5 son opciones razonables.

5. Iniciar o reiniciar la terapia antihipertensiva durante la hospitalización en pacientes con PA> 140/90 mm Hg que son
neurológicamente estables es seguro y es razonable para mejorar el control de la PA a largo plazo a menos que esté
contraindicado.

6. La hipotensión y la hipovolemia se deben corregir para mantener los niveles de perfusión sistémica necesarios para
apoyar la función del órgano.

Temperatura

1. Las fuentes de hipertermia (temperatura> 38 ° C) deben identificarse y tratarse. Los medicamentos antipiréticos deben
administrarse a una temperatura más baja en pacientes hipertérmicos con accidente cerebrovascular.

2. El beneficio de la hipotermia inducida para tratar pacientes con accidente cerebrovascular isquémico no está bien
establecido. La hipotermia se debe ofrecer solo en el contexto de ensayos clínicos en curso.
Glucosa

1. La evidencia indica que la hiperglucemia persistente en el hospital durante las primeras 24 horas después del SIA se
asocia con peores resultados que la normoglucemia y, por lo tanto, es razonable tratar la hiperglucemia para alcanzar
niveles de glucosa en sangre en un rango de 140 a 180 mg / dL y monitorear de cerca para prevenir la hipoglucemia.

2. La hipoglucemia (glucosa en sangre <60 mg / dL) debe tratarse en pacientes con SIA.

Examen de disfagia

1. La detección de la disfagia antes de que el paciente comience a comer, beber o recibir medicamentos orales es razonable
para identificar a los pacientes con mayor riesgo de aspiración.

2. Es razonable que el examen de detección de la disfagia sea realizado por un patólogo del habla y el lenguaje u otro
proveedor de atención médica capacitado.

3. Una evaluación instrumental es razonable para los pacientes con sospecha de aspiración para verificar la presencia /
ausencia de aspiración y para determinar los motivos fisiológicos de la disfagia para guiar el plan de tratamiento.

4. No está bien establecido qué instrumento elegir para evaluar la deglución con pruebas sensoriales, pero la elección
puede basarse en la disponibilidad del instrumento u otras consideraciones (es decir, evaluación endoscópica de fibra
óptica de deglución, videofluoroscopia, evaluación endoscópica de fibra óptica).

Nutrición

1. La dieta enteral debe comenzar dentro de los 7 días de ingreso después de un accidente cerebrovascular agudo.

2. Para los pacientes con disfagia, es razonable usar inicialmente tubos nasogástricos para la alimentación en la fase
temprana de la apoplejía (comenzando dentro de los primeros 7 días) y colocar tubos de gastrostomía percutánea en
pacientes con incapacidad persistente prolongada para tragar de manera segura (> 2 -3 semanas).

3. Los suplementos nutricionales son razonables de considerar para pacientes que están desnutridos o en riesgo de
desnutrición.
4. Implementar protocolos de higiene oral para reducir el riesgo de neumonía después del accidente cerebrovascular puede
ser razonable

Profilaxis de la trombosis venosa profunda

1. En pacientes con accidente cerebrovascular inmóvil sin contraindicaciones, se recomienda la compresión neumática
intermitente (CIP) además de la atención de rutina (aspirina e hidratación) sobre la atención de rutina para reducir el riesgo
de trombosis venosa profunda (TVP).

2. El beneficio de la heparina subcutánea de dosis profiláctica (heparina no fraccionada [HNF] o HBPM) en pacientes
inmóviles con AIS no está bien establecido.

3. Cuando se usa anticoagulación profiláctica, el beneficio de la dosis profiláctica de HBPM sobre la dosis profiláctica de HNF
es incierto.

4. En el accidente cerebrovascular isquémico, no se deben usar medias elásticas de compresión.

Cribado de depresión

1. Se recomienda la administración de un inventario estructurado de la depresión para detectar sistemáticamente la

depresión postictus, pero el momento óptimo para el cribado es incierto.

2. Los pacientes diagnosticados con depresión postictus deberían ser tratados con antidepresivos en ausencia de
contraindicaciones y monitoreados de cerca para verificar la efectividad.

Otro

1. El uso rutinario de antibióticos profilácticos no ha demostrado ser beneficioso.

2. La colocación rutinaria de catéteres vesicales permanentes no debe realizarse debido al riesgo asociado de infecciones
del tracto urinario asociadas al catéter.

3. Durante la hospitalización y la rehabilitación hospitalaria, se recomiendan evaluaciones cutáneas regulares con escalas de
riesgo objetivas, como la escala de Braden.
4. Se recomienda minimizar o eliminar la fricción de la piel, minimizar la presión de la piel, proporcionar superficies de
soporte adecuadas, evitar la humedad excesiva y mantener una nutrición e hidratación adecuadas para evitar la rotura de la
piel. Se recomienda el giro regular, una buena higiene de la piel y el uso de colchones especializados, cojines para sillas de
ruedas y asientos hasta que vuelva la movilidad.

5. Es razonable que los pacientes y las familias con accidente cerebrovascular sean dirigidos a recursos de cuidados
paliativos, según corresponda. Los cuidadores deben determinar e incluir preferencias centradas en el paciente en la toma
de decisiones, especialmente durante la formación del pronóstico y considerando intervenciones o limitaciones en la
atención.

Manejo intrahospitalario de AIS: tratamiento de complicaciones agudas

Edema cerebeloso y cerebral

1. La ventriculostomía se recomienda en el tratamiento de la hidrocefalia obstructiva después de un infarto cerebeloso. La

craniectomía descompresiva concomitante o posterior puede o no ser necesaria en función de factores como el tamaño del
infarto, el estado neurológico, el grado de compresión del tronco encefálico y la efectividad del tratamiento médico.

2. La craniectomía suboccipital descompresiva con expansión dural debe realizarse en pacientes con infarto cerebeloso que
causa un deterioro neurológico por la compresión del tronco encefálico a pesar del tratamiento médico máximo. Cuando se
considera seguro e indicado, la hidrocefalia obstructiva se debe tratar al mismo tiempo que la ventriculostomía.

3. Al considerar la craniectomía suboccipital descompresiva para el infarto cerebeloso, puede ser razonable informar a los
miembros de la familia que el resultado después del infarto cerebeloso puede ser bueno después de una craniectomía
suboccipital.

4. Los pacientes con grandes infartos supratentoriales territoriales tienen un alto riesgo de complicar el edema cerebral y
aumentar la presión intracraneal. La discusión de las opciones de atención y los posibles resultados debe llevarse a cabo
rápidamente con los pacientes (si es posible) y los cuidadores. Los profesionales médicos y cuidadores deben determinar e
incluir preferencias centradas en el paciente en la toma de decisiones compartidas, especialmente durante la formación del
pronóstico y considerando intervenciones o limitaciones en la atención.

5. Los pacientes con infartos mayores tienen un alto riesgo de complicar el edema cerebral. Se recomiendan medidas para
disminuir el riesgo de edema y una monitorización estrecha del paciente en busca de signos de empeoramiento neurológico
durante los primeros días después del accidente cerebrovascular. Se debe considerar la transferencia temprana de
pacientes con riesgo de edema cerebral maligno a una institución con experiencia neuroquirúrgica.
6. En pacientes ≤60 años de edad con infartos unilaterales de MCA que se deterioran neurológicamente en 48 horas a pesar
del tratamiento médico, la craneotomía descompresiva con expansión dural es razonable porque reduce la mortalidad en
cerca del 50% y el 55% de los sobrevivientes quirúrgicos logran una discapacidad moderada (capaz de caminar) o mejor
(puntaje de mRS 2 o 3) y 18% logrando la independencia (puntaje de mRS 2) a los 12 meses.

7. En pacientes mayores de 60 años con infartos unilaterales de MCA que se deterioran neurológicamente en 48 horas a
pesar del tratamiento médico, se puede considerar la craneotomía descompresiva con expansión dural porque reduce la
mortalidad en cerca del 50%, y el 11% de los supervivientes quirúrgicos logran moderada discapacidad (capaz de caminar
[puntaje de mRS 3]) y ninguna logrando independencia (puntaje mRS ≤2) a los 12 meses.

8. Aunque se desconoce el desencadenante óptimo para la craniectomía descompresiva, es razonable utilizar una
disminución en el nivel de conciencia atribuida a la inflamación cerebral como criterio de selección.

9. El uso de la terapia osmótica para pacientes con deterioro clínico de la inflamación cerebral asociada con un infarto
cerebral es razonable.

10. El uso de hiperventilación moderada breve (objetivo de Pco2 30-34 mm Hg) es un tratamiento razonable para los
pacientes con deterioro neurológico severo agudo de la inflamación del cerebro como un puente hacia una terapia más
definitiva.

11. No se recomienda la hipotermia o los barbitúricos en el contexto de una inflamación isquémica cerebral o cerebelosa.

12. Debido a la falta de evidencia de la eficacia y la posibilidad de aumentar el riesgo de complicaciones infecciosas, los
corticosteroides (en dosis convencionales o grandes) no deben administrarse para el tratamiento del edema cerebral y el
aumento de la presión intracraneal que complica el accidente cerebrovascular isquémico.

Convulsiones

1. Las convulsiones recurrentes después del accidente cerebrovascular deben tratarse de manera similar a cuando ocurren
con otras afecciones neurológicas agudas, y las drogas anticonvulsivas deben seleccionarse de acuerdo con las
características específicas del paciente.

2. No se recomienda el uso profiláctico de medicamentos anticonvulsivos.

Institución hospitalaria de prevención secundaria: evaluación

Imagen mental
1. El uso de rutina de la resonancia magnética cerebral en todos los pacientes con SIA no es rentable y no se recomienda
para el diagnóstico inicial o para planificar el tratamiento posterior.

2. En algunos pacientes con SIA, se puede considerar que el uso de la RM proporciona información adicional para el
diagnóstico inicial o para planificar el tratamiento posterior, aunque el efecto en los resultados es incierto.

Imágenes vasculares

1. Para los pacientes con AIS no delatable (puntuación 0-2) en el territorio carotídeo que son candidatos para CEA o
colocación de stent, las imágenes no invasivas de los vasos cervicales se deben realizar rutinariamente dentro de las 24
horas posteriores al ingreso.

2. En pacientes con SIA, no se recomiendan las imágenes de rutina no invasivas mediante CTA o MRA de la vasculatura
intracraneal para determinar la presencia de estenosis u oclusión arterial intracraneal para planificar el tratamiento
preventivo secundario posterior.

3. En algunos pacientes con AIS, las imágenes no invasivas mediante CTA o MRA de la vasculatura intracraneal para
proporcionar información adicional para planificar el tratamiento preventivo secundario posterior pueden ser razonables,
aunque el efecto en los resultados es incierto.

Evaluación cardíaca

1. Se recomienda la monitorización cardíaca para detectar fibrilación auricular y otras arritmias cardíacas potencialmente
graves que requerirían intervenciones cardíacas de emergencia. La monitorización cardíaca debe realizarse durante al
menos las primeras 24 horas.

2. El beneficio clínico de la monitorización cardíaca prolongada para detectar la fibrilación auricular después del SIA es
incierto.

3. En algunos pacientes con SIA, la monitorización cardíaca prolongada para proporcionar información adicional para
planificar el tratamiento preventivo secundario posterior puede ser razonable, aunque el efecto en los resultados es
incierto.
4. El uso de rutina de la ecocardiografía en todos los pacientes con SIA para planificar el tratamiento preventivo secundario
posterior no es rentable y no se recomienda.

5. En pacientes seleccionados con AIS, la ecocardiografía para proporcionar información adicional para planificar el
tratamiento preventivo secundario posterior puede ser razonable.

Glucosa

1. Después de AIS, es razonable realizar un examen de detección de diabetes mellitus en todos los pacientes con pruebas de
glucosa plasmática en ayunas, hemoglobina A1c o una prueba de tolerancia oral a la glucosa. La elección de la prueba y el
momento debe guiarse por el juicio clínico y el reconocimiento de que la enfermedad aguda puede perturbar
temporalmente las medidas de glucosa en plasma. En general, la hemoglobina A1c puede ser más precisa que otras pruebas
de detección en el período inmediatamente posterior al evento.

Colesterol

1. No se recomienda la medición rutinaria de los niveles de colesterol en sangre en todos los pacientes con accidente
cerebrovascular isquémico que supuestamente son de origen aterosclerótico y que no estén tomando una estatina de alta
intensidad.

2. La medición de los niveles de colesterol en la sangre en pacientes con accidente cerebrovascular isquémico
supuestamente de origen aterosclerótico que ya están tomando un régimen optimizado de terapia con estatinas puede ser
útil para identificar pacientes que serían candidatos para el tratamiento con inhibidor de la proproteína convertasa
subtilisina / kexina tipo 9 reducir el riesgo de muerte cardiovascular posterior, infarto de miocardio o accidente
cerebrovascular.

Otras pruebas para la prevención secundaria

1. La evaluación inicial de la troponina se recomienda en pacientes con SIA pero no debe retrasar el inicio de la alteplasa IV
o la trombectomía mecánica.

2. Tampoco está indicada la detección sistemática de hiperhomocisteinemia en pacientes con ictus isquémico reciente.

3. Se desconoce la utilidad del cribado de los estados trombofílicos en pacientes con accidente cerebrovascular isquémico.
4. Se puede considerar la anticoagulación en pacientes con hallazgos anormales en las pruebas de coagulación después de
un accidente cerebrovascular isquémico inicial, según la anormalidad y las circunstancias clínicas.

5. Las pruebas de rutina para anticuerpos antifosfolípidos no se recomiendan para pacientes con accidente cerebrovascular
isquémico que no presentan otras manifestaciones del síndrome antifosfolípido y que tienen una explicación alternativa
para su evento isquémico, como aterosclerosis, estenosis carotídea o fibrilación auricular.

6. No se recomienda el examen de rutina de pacientes con accidente cerebrovascular isquémico reciente para la apnea
obstructiva del sueño (AOS).

Tratamiento antitrombótico

1. Para pacientes con SIA no cardioembólico, se recomienda el uso de agentes antiplaquetarios en lugar de anticoagulación
oral para reducir el riesgo de accidente cerebrovascular recurrente y otros eventos cardiovasculares.

2. Para los pacientes que tienen un SIA no cardioembólico mientras toman aspirina, no está bien establecido aumentar la
dosis de aspirina o cambiar a un agente antiplaquetario alternativo para obtener un beneficio adicional en la prevención
secundaria del accidente cerebrovascular.

3. Para pacientes que tienen un SIA no cardioembólico mientras toman terapia antiplaquetaria, cambiar a warfarina no es
beneficioso para la prevención secundaria del accidente cerebrovascular.

4. Para la prevención secundaria temprana en pacientes con SIA no cardioembólico, la selección de un agente
antiplaquetario debe individualizarse sobre la base de los perfiles de factores de riesgo del paciente, costo, tolerancia,
eficacia relativa conocida de los agentes,

y otras características clínicas.

5. Para los pacientes con antecedentes de accidente cerebrovascular isquémico, fibrilación auricular y enfermedad arterial
coronaria, la utilidad de agregar terapia antiplaquetaria a los anticoagulantes orales es incierta a los efectos de reducir el
riesgo de eventos cardiovasculares y cerebrovasculares isquémicos. La angina inestable y la colocación de endoprótesis en
la arteria coronaria representan circunstancias especiales en las que el manejo puede justificar una doble anticoagulación /
anticoagulación oral.

6. Para la mayoría de los pacientes con un AIS en el contexto de la fibrilación auricular, es razonable iniciar la
anticoagulación oral dentro de los 4 a 14 días posteriores a la aparición de los síntomas neurológicos.
7. Para pacientes con AIS y transformación hemorrágica, se puede considerar el inicio o la continuación de la terapia
antiplaquetaria o anticoagulante, dependiendo del escenario clínico específico y la indicación subyacente.

8. Para los pacientes con AIS y disección carótida extracraneal o arterial vertebral, el tratamiento con antiagregantes
plaquetarios o terapia anticoagulante durante 3 a 6 meses puede ser razonable.

9. Para pacientes con AIS y disección carótida extracraneal o arterial vertebral que tienen eventos isquémicos cerebrales
recurrentes definidos a pesar de la terapia médica, el valor de EVT (stenting) no está bien establecido.

Estatinas

1. Entre los pacientes que ya toman estatinas en el momento del inicio del accidente cerebrovascular isquémico, la
continuación del tratamiento con estatinas durante el período agudo es razonable.

2. La terapia con estatinas de alta intensidad debe iniciarse o continuarse como terapia de primera línea en mujeres y
hombres ≤ 75 años de edad que tienen ASCVD * clínico, a menos que esté contraindicado.

3. En individuos con ASCVD * clínico en quienes de otra manera se usaría terapia con estatinas de alta intensidad, cuando la
terapia con estatinas de alta intensidad está contraindicada o cuando existen características que predisponen a efectos
adversos estatinas, se debe usar estatinas de intensidad moderada como segunda opción si es tolerado

4. En individuos con ASCVD clínico *> 75 años de edad, es razonable evaluar el potencial de beneficios de reducción de
riesgo ASCVD y efectos adversos y las interacciones medicamentosas y considerar las preferencias del paciente cuando se
inicia una intensidad moderada o alta estatinas Es razonable continuar la terapia con estatinas en aquellos que la toleran.

5. Los pacientes con accidente cerebrovascular isquémico y otros ASCVD comórbidos se deben manejar de acuerdo con las
pautas de colesterol ACC / AHA 2013, que incluyen modificación del estilo de vida, recomendaciones dietéticas y
recomendaciones de medicamentos.

6. Para los pacientes con un AIS que califican para el tratamiento con estatinas, el inicio intrahospitalario de la terapia con
estatinas es razonable.

Revascularización Carótida
1. Cuando la revascularización está indicada para la prevención secundaria en pacientes con accidente cerebrovascular leve
no responsable (puntaje mRS 0-2), es razonable realizar el procedimiento entre 48 horas y 7 días del evento índice en lugar
de demorar el tratamiento si no hay contraindicaciones a la revascularización temprana.

Intervención para dejar de fumar

1. Los proveedores de atención médica deben recomendar encarecidamente a todos los pacientes con AIS que hayan
fumado en el último año que abandonen.

2. La consejería, los productos de nicotina y los medicamentos orales para dejar de fumar son efectivos para ayudar a los
fumadores a dejar de fumar.

3. Para los fumadores con un AIS, el inicio intrahospitalario de terapias conductuales de alta intensidad es razonable.

4. Para los fumadores con un SIA, se puede considerar la iniciación intrahospitalaria de vareniclina.

5. Para los fumadores con un SIA, se puede considerar la iniciación de intervenciones en el hospital que incorporen
farmacoterapia y apoyo conductual.