HISTORIA CLINICO-NUTRIOLOGICA

FECHA: 07/sep/2021 .
NO. EXPEDIENTE: 01 .
DATOS PERSONALES
NOMBRE: Tostado Zatarain Iván EDAD: 21 años SEXO: Masculino__________.
ESTADO CIVIL: Casado ESCOLARIDAD: 3ro de universidad
OCUPACION: Atleta de calistenia MOTIVO DE CONSULTA: Construcción de masa muscular___.
DIRECCION: Escamillas______________.
TELEFONO: 6692738746 OTROS (E-MAIL): Ivanpk15@gmail.com ______ .

INDICADORES CLINICOS

Antecedentes Salud-Enfermedad
Síntomas/Trastornos Gastrointestinales
Diarrea: Estreñimiento: Náuseas: Vómitos:______
Pirosis: Úlcera: Gastritis: Colitis: ______
Otros .
Observaciones: _______________________________________________________.

Padece alguna enfermedad: NO X SI (Menciónela: )

Ha padecido alguna enfermedad importante: Toma
algún medicamento: NO X SI (Menciónelo: )
Dosis: Tiempo de uso del medicamento: Otros:
Laxantes Diuréticos Antiácidos Analgésicos ocasionales ______
Cirugías: No X Si (Menciónela: )

Antecedentes Familiares
Obesidad Diabetes Hipertensión Dislipidemias EVC Cáncer ____
Miembros de la familia que lo presentan .

Aspectos ginecológicos
Embarazo actual: SI_ __ NO X SDG: Referido por paciente ________________________

Anticonceptivos orales: SI___ NO X Cual_______________Dosis__________________________

Climaterio: SI___ NO _X_ Fecha: ______________________ Terapia de reemplazo hormonal: SI___

NO_X_ Cual: ________________________ Dosis: __________________

Estilo de vida
Practica de algún tipo de actividad física: SI X NO -
Tipo de actividad física: Aeróbica X Anaeróbica X Frecuencia De lunes a sábado -
Duración 2 horas Tiempo de inicio 4 p.m. a 6 p.m. -
Grado de actividad
Ninguna
Poca (Ejercicio físico esporádico)
Media (Ejercicio físico, al menos entre 2 y 4 veces por semana, 30 minutos cada vez)
Alta (Ejercicio físico, al menos entre 4 y 6 vez por semana, 30 minutos cada vez)
X Muy Alta (Ejercicio físico intenso, entrenamiento intensivo o fuerte trabajo físico diario, al menos 1
hora)

Consumo de sustancias
Alcohol X Tabaco Café Otras Frecuencia de consumo Ocasionalmente
SIGNOS
Aspecto general (Cabello, piel, uñas, labios, encías)
Observaciones Todo en perfecto estado ___ -

Tensión arterial
Conoce su tensión arterial: SI X NO Cuál es 120/80 mm Hg -
INDICADORES BIOQUIMICOS
Datos bioquímicos relevantes SI X NO Se solicitaron análisis: SI NO X -

Análisis solicitados: -
GLUCOSA HbA1c COLESTEROL LDL TRIGLICERIDOS
(mg/dl) (mg/dl) TOTAL (mg/dl) (mg/dl)
(mg/dl)

RESULTADOS
140
5,7% 128 mg/dL
mg/dl

INDICADORES DIETETICOS
Numero de comidas que hace al día: _Realiza 7 comidas al día_____________________________.

COMIDAS EN COMIDAS FUERA HORARIO EN QUE REALIZA

CASA DE CASA LAS COMIDAS

8 a.m., 2 p.m., 9 p.m.

7

Come entre comidas: SI X NO (Mencione lo que come:_______________________)

Encargado de preparar los alimentos: Abuela, el mismo -

Ha modificado su alimentación en los últimos 6 meses (trabajo, estudio, o actividad)

SÍ NO X ¿POR QUÉ? Se sigue manteniendo debido a la modalidad de clase -
Apetito: Bueno: X Malo: Regular: -

Horario en que tiene más hambre: Mañana y noche -

Alimentos preferidos:
Cacahuates, pollo, frijoles, tortillas, plátano, queso, machaca, huevo.

Alimentos que no le agradan / no acostumbra:

Apio, tomate, cebolla, cátsup.

Alimentos que le causan malestar (especificar):

Brócoli, coliflor, leche, lentejas.

Es alérgico o intolerante a algún alimento: SI (Menciónelo: ) No X -

Toma algún suplemento / complemento:

SI___ NO _X_ Cuál: ______ Dosis: ______ Motivo: _____________________________________

Su consumo varía cuando está triste, nervioso o ansioso: SÍ _X__ NO ___

Agrega sal a la comida ya preparada: SÍ X NO -

Tipo de grasas utilizadas en el hogar:

Aceite vegetal X Mantequilla X Margarina X Manteca X Otros -

¿Ha llevado alguna dieta especial? SI NO X ¿Cuántas? -

¿Qué tipo de dieta? ¿Hace cuánto tiempo? -
¿Por cuánto tiempo? ¿Por qué razón? -
¿Qué tanto se apegó a ella? ¿Obtuvo los resultados esperados? -
Ha utilizado medicamentos para bajar de peso: SI NO X ¿Cuáles? -
NOTA:
 CUESTIONARIO DE FRECUENCIA DE CONSUMO DE ALIMENTOS
ALIMENTO Diario Semanal Quincenal Mensual Ocasional No
LECHE Y SUS DERIVADOS
Leche o yogur descremado X
Leche o yogur semidescremado X
Leche entera o yogur natural X
Leche con chocolate o vainilla X
Queso cottage X
Queso panela X
Queso oaxaca X
PRODUCTOS DE ORIGEN ANIMAL
Atún en agua X
Barbacoa (maciza) X
Carne de cerdo sin grasa X
Carne de res magra (cuete, filete, X
falda, aguayon)
Cortes de carne con grasa X
(arrachera, cortes tipo americano
como: rib eye, t bone, etc)
Embutidos de pavo X
Huevo entero X
Muslo o pierna, hígado de pollo X
Pechuga de pollo sin piel X
Pollo con piel X
Pescado X
Ternera X
CEREALES
Cereales sin grasa
Arroz al vapor X
Cereal industrializado X
Elote X
Galletas Marías o saladas X
Palomitas naturales X
Pan de centeno X
Pan de caja: Pan integral X
Pan de caja: Pan blanco X
Papa X
Pastas cocidas X
Tortilla de maíz X
Tortilla de harina X

Cereales con grasa

Pasta preparada (con crema,
mantequilla, margarina, aceite)
Pan dulce X
Hot cakes o wafles X
Frituras X
Tamal X
Pasteles industrializados X
VERDURAS
Verduras: crudas/ ensaladas/ X
cocidas/ precocidos
Verduras enlatadas X
Jugo de verduras (V8, Licuado de X
nopal)
Sopa caldosa X
Sopa de crema X
FRUTAS
Frutas frescas X
Frutas congeladas/ enlatadas X
Jugo de frutas natural X
LEGUMINOSAS
Alubia X
Habas X
Frijol X
Garbanzo X
Lentejas X
Soya X
LIPIDOS
Aceite de oliva X
Aceite canola X
Aceite de maíz X
Aderezo cremoso para ensalada X
Aguacate X
Chicharrón X
Chorizo X
Crema X
Manteca X
Mantequilla X
Margarina X
Mayonesa X
Oleaginosas (almendras , X
cacahuates, nueces)
AZUCARES
Agua preparada de sabor X
Azúcar X
Cajeta X
Caramelo X
Chicle X
Chocolate en polvo X
Gelatina X
Helados de crema X
Jugos industrializados X
Mermelada X
Miel X
Nieve de frutas X
Polvo para beber de sabor X
Refrescos X
Salsa catsup X
Sustituto de azúcar X
(Canderel/Aspartame, Splenda

INDICADORES ANTROPOMETRICOS

MEDICION(UNIDAD) DATO
Peso Actual (kg) 75 kg

Peso Habitual (kg) 73 kg

Talla (m) 1.72 m
Altura media de brazo (mm)
Circunferencia de brazo (cm) 35 cm
Circunferencia de cintura (cm) 94 cm
Circunferencia de cadera (cm) 93 cm
Pliegue cutáneo tricipital (mm) 8 mm
Pliegue cutáneo bicipital (mm) 9 mm
Pliegue cutáneo subescapular (mm) 12 mm
 Pliegue cutáneo supraileaco (mm) 14 mm
Pliegue cutáneo ileocrestal (mm) 13 mm

INTERPRETACION DE DATOS
INDICADORES CLÍNICOS

Padecimiento y síntomas Implicaciones nutricias

Todo en orden.
Todo en orden

Medicamentos/Suplementos Implicaciones nutricias

Todo en orden.
Ninguno en específico.

INDICADORES DIETETICOS

Necesidades energéticas y nutricionales.

GEB: 1830 kcal ETA: 183.037 kcal AF: 1.4 % GET: 2015 kcal.

FDS.

NUTRIMENTO % DEL GET KILOCALORIAS GRAMOS

Hidratos de carbono 50 1008 252
Proteínas 20 403 101
Lípidos 30 604.5 67

Análisis de Recordatorio de 24 horas.

Consumo actual: Kilocalorías: 2500 kcal % de adecuación: 124 % .

Análisis de dieta correcta.

CARACTERISTICA EVALUACION
Completa Es muy completa, incluye alimentos de todos los
grupos.

Equilibrada No es equilibrada.

Suficiente Más que suficiente.

Inocua
Si.
Variada Es muy variada.

Adecuada No es adecuado hacer superávit de energía tan

alto.

INDICADORES BIOQUIMICOS

MEDICION FECHA VALOR VALOR DE INTERPRETACION

REFERENCIA
GLUCOSA .
(mg/dl)
HbA1c (mg/dl)
COLESTEROL
TOTAL (mg/dl)
LDL (mg/dl)
TRIGLICERIDO
S (mg/dl)
 DIAGNOSTICO NUTRICIO FINAL
(En caso de encontrar la presencia de una patología mencionarla y describir cómo puede influye la
patología diagnosticada sobre el estado nutricional del paciente)

El paciente se encuentra dentro de su peso ideal, busca aumentar masa muscular y realiza ejercicio
intenso de fuerza 6 veces a la
semana._______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

TRATAMIENTO NUTRICIO
(Describir que tipo de intervención/tratamiento: tipo de dieta, preparación, tiempos de comida, etc. es
oportuno para el paciente según los problemas en el estado nutricio y de salud que se están presentando)
Realizar un superávit calórico ligero, tratando de añadir todos los grupos de alimentos a la dieta, realizar
ejercicio de fuerza como habitualmente se hace, además de hacer un poco de cardio para el buen
funcionamiento cardiovascular.
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
 HISTORIA CLINICO-NUTRIOLOGICA
FECHA: 07/10/2021 .
NO. EXPEDIENTE: 035 .
DATOS PERSONALES
NOMBRE: J.Jhosiel Z.S EDAD: 20 SEXO: M
ESTADO CIVIL: Comprometido ESCOLARIDAD: 3ro Universidad OCUPACION:
Beisbolista MOTIVO DE CONSULTA: obesidad DIRECCION:
cofradia TELEFONO: 6691664766 OTROS (E-MAIL):
jhoiselzatarain@gmail.com .

INDICADORES CLINICOS

Antecedentes Salud-Enfermedad
Síntomas/Trastornos Gastrointestinales
Diarrea: Estreñimiento: Náuseas: Vómitos:______
Pirosis: Úlcera: Gastritis: Colitis: ______
Otros .
Observaciones: .

Padece alguna enfermedad: NO x SI (Menciónela: )

Ha padecido alguna enfermedad importante: Hepatitis
Toma algún medicamento: NO x SI (Menciónelo: )
Dosis: Tiempo de uso del medicamento: Otros:
Laxantes Diuréticos Antiácidos Analgésicos ocasionales ______
Cirugías: No x Si (Menciónela: )

Antecedentes Familiares
Obesidad x Diabetes x Hipertensión x Dislipidemias EVC Cáncer _x___
Miembros de la familia que lo presentan Abuelos y tios. .

Aspectos ginecológicos
Embarazo actual: SI_ __ NO SDG: Referido por paciente ________________________

Anticonceptivos orales: SI___ NO Cual_______________Dosis__________________________

Climaterio: SI___ NO _X_ Fecha: ______________________ Terapia de reemplazo hormonal: SI___

NO___ Cual: ________________________ Dosis: __________________

Estilo de vida
Practica de algún tipo de actividad física: SI x NO -
Tipo de actividad física: Aeróbica x Anaeróbica x Frecuencia 2- semana -
Duración 40 min – 1 hora Tiempo de inicio 5 pm
-
Grado de actividad
Ninguna
Poca (Ejercicio físico esporádico)
x Media (Ejercicio físico, al menos entre 2 y 4 veces por semana, 30 minutos cada vez)
Alta (Ejercicio físico, al menos entre 4 y 6 vez por semana, 30 minutos cada vez)
Muy Alta (Ejercicio físico intenso, entrenamiento intensivo o fuerte trabajo físico diario, al menos 1
hora)

Consumo de sustancias
Alcohol Tabaco Café Otras Frecuencia de consumo .
SIGNOS
Aspecto general (Cabello, piel, uñas, labios, encías)
Observaciones Todo en perfecto estado
-

Tensión arterial
Conoce su tensión arterial: SI x NO Cuál es 120/80 mm Hg
-
INDICADORES BIOQUIMICOS
Datos bioquímicos relevantes SI NO x Se solicitaron análisis: SI NO x -

Análisis solicitados: -
GLUCOSA HbA1c COLESTEROL LDL TRIGLICERIDOS
(mg/dl) (mg/dl) TOTAL (mg/dl) (mg/dl)
(mg/dl)

RESULTADOS

INDICADORES DIETETICOS
Numero de comidas que hace al día: ______5______________________

COMIDAS EN COMIDAS FUERA HORARIO EN QUE REALIZA

CASA DE CASA LAS COMIDAS

5 8 am- 1pm- 8pm

Come entre entre comidas: SI x NO (Mencione lo que come: carne y frutas____)

Encargado de preparar los alimentos: Mama y el paciente -

Ha modificado su alimentación en los últimos 6 meses (trabajo, estudio, o actividad)

SÍ NO x PORQUÉ? No puede -
Apetito: Bueno: x Malo: Regular: -

Horario en que tiene más hambre: Noche -

Alimentos preferidos: Pan dulce, leche, pollo, huevo, frijoles.

Alimentos que no le agradan / no acostumbra: Tomate, cebolla, ajo, coliflor, calabazo.

Alimentos que le causan malestar (especificar): Leche, pazote.

Es alérgico o intolerante a algún alimento: SI (Menciónelo: ) No x -

Toma algún suplemento / complemento:

SI___ NO _X_ Cuál: ______ Dosis: ______ Motivo: _____________________________________

Su consumo varía cuando está triste, nervioso o ansioso: SÍ _X__ NO ___

Agrega sal a la comida ya preparada: SÍ NO x -

Tipo de grasas utilizadas en el hogar:

Aceite vegetal x Mantequilla x Margarina Manteca x Otros

- ¿Ha llevado alguna dieta especial? SI x NO ¿Cuántas? 1 -
¿Qué tipo de dieta? Hipocalorica ¿Hace cuánto tiempo? 1 año -
¿Por cuánto tiempo? 1 año ¿Por qué razón? Bajar de peso
¿Qué tanto se apegó a ella? si ¿Obtuvo los resultados esperados? si -
Ha utilizado medicamentos para bajar de peso: SI NO x ¿Cuáles? -
NOTA: Cuando se ve afectado por la obesidad cambia su alimentación.
 CUESTIONARIO DE FRECUENCIA DE CONSUMO DE ALIMENTOS
ALIMENTO Diario Semanal Quincenal Mensual Ocasional No
LECHE Y SUS DERIVADOS
Leche o yogur descremado x
Leche o yogur semidescremado x
Leche entera o yogur natural x
Leche con chocolate o vainilla x
Queso cottage x
Queso panela x
Queso oaxaca x
PRODUCTOS DE ORIGEN ANIMAL
Atún en agua x
Barbacoa (maciza) x
Carne de cerdo sin grasa x
Carne de res magra (cuete, filete, x
falda, aguayon)
Cortes de carne con grasa x
(arrachera, cortes tipo americano
como: rib eye, t bone, etc)
Embutidos de pavo x
Huevo entero x
Muslo o pierna, hígado de pollo x
Pechuga de pollo sin piel x
Pollo con piel x
Pescado x
Ternera x
CEREALES
Cereales sin grasa
Arroz al vapor x
Cereal industrializado x
Elote x
Galletas Marías o saladas x
Palomitas naturales x
Pan de centeno x
Pan de caja: Pan integral x
Pan de caja: Pan blanco x
Papa x
Pastas cocidas x
Tortilla de maíz x
Tortilla de harina x

Cereales con grasa

Pasta preparada (con crema, x
mantequilla, margarina, aceite)
Pan dulce x
Hot cakes o wafles x
Frituras x
Tamal x
Pasteles industrializados x
VERDURAS
Verduras: crudas/ ensaladas/ x
cocidas/ precocidos
Verduras enlatadas x
Jugo de verduras (V8, Licuado de x
nopal)
Sopa caldosa x
Sopa de crema x
FRUTAS
Frutas frescas x
Frutas congeladas/ enlatadas x
Jugo de frutas natural x
LEGUMINOSAS
Alubia x
Habas x
Frijol x
Garbanzo x
Lentejas x
Soya x
LIPIDOS
Aceite de oliva x
Aceite canola x
Aceite de maíz x
Aderezo cremoso para ensalada x
Aguacate x
Chicharrón x
Chorizo x
Crema x
Manteca x
Mantequilla x
Margarina x
Mayonesa x
Oleaginosas (almendras , x
cacahuates, nueces)
AZUCARES
Agua preparada de sabor x
Azúcar x
Cajeta x
Caramelo x
Chicle x
Chocolate en polvo x
Gelatina x
Helados de crema x
Jugos industrializados x
Mermelada x
Miel x
Nieve de frutas x
Polvo para beber de sabor x
Refrescos x
Salsa catsup x
Sustituto de azúcar x
(Canderel/Aspartame, Splenda
 INDICADORES ANTROPOMETRICOS

MEDICION(UNIDAD) DATO
Peso Actual (kg) 98

Peso Habitual (kg) 89

Talla (m) 180
Altura media de brazo (mm) X
Circunferencia de brazo (cm) X
Circunferencia de cintura (cm) X
Circunferencia de cadera (cm) X
Pliegue cutáneo tricipital (mm) X
Pliegue cutáneo bicipital (mm) X
Pliegue cutáneo subescapular (mm) X
Pliegue cutáneo supraileaco (mm) X
Pliegue cutáneo ileocrestal (mm) X

INTERPRETACION DE DATOS
INDICADORES CLÍNICOS

Padecimiento y síntomas Implicaciones nutricias

ninguno no

Medicamentos/Suplementos Implicaciones nutricias

no no

INDICADORES DIETETICOS

Necesidades energéticas y nutricionales.

GEB: 2000 ETA: 10 AF: 1.2 GET: 2600 .

FDS.

NUTRIMENTO % DEL GET KILOCALORIAS GRAMOS

Hidratos de carbono 60 1560 390
Proteínas 20 520 130
Lípidos 20 520 57.7

Análisis de Recordatorio de 24 horas.

Consumo actual: Kilocalorías: 2800 % de adecuación: 107 .

Análisis de dieta correcta.

CARACTERISTICA EVALUACION
Completa Es muy completa

Equilibrada No es equilibrada

Suficiente A veces es más que suficiente

Inocua
Si es inocua
Variada
En general su dieta es muy variada
Adecuada
Es una dieta adecuada pero se excede en las
comidas
INDICADORES BIOQUIMICOS

MEDICION FECHA VALOR VALOR DE INTERPRETACION

REFERENCIA
GLUCOSA xx .
(mg/dl)
HbA1c (mg/dl) xx
COLESTEROL Xx
TOTAL (mg/dl)
LDL (mg/dl) Xx
TRIGLICERIDO Xx
S (mg/dl)

DIAGNOSTICO NUTRICIO FINAL

(En caso de encontrar la presencia de una patología mencionarla y describir cómo puede influye la
patología diagnosticada sobre el estado nutricional del paciente)

La única patología que hay es la obesidad por el excesivo consumo de alimentos, Sabemos que la causa
fundamental del sobrepeso y la obesidad es un desequilibrio energético entre las calorías consumidas y
las gastadas. Según la OMS, en el mundo actual se ha producido2: Aumento en la ingesta de alimentos
hipercalóricos, ricos en grasa y azúcares, pero carentes de vitaminas y minerales.

TRATAMIENTO NUTRICIO
(Describir que tipo de intervención/tratamiento: tipo de dieta, preparación, tiempos de comida, etc. es
oportuno para el paciente según los problemas en el estado nutricio y de salud que se están presentando)

Se le dará una dieta hipocalórica al paciente; El tratamiento de la obesidad se basa principalmente en la

modificación de hábitos alimentarios con el fin de disminuir la ingesta calórica para alcanzar el peso
deseado. Es importante que se guíe al paciente en la elección de metas realistas para la reducción del
peso, para su salud y apariencia física.