SOLICITUD DE DESAFILIACIÓN AL SEGURO PLANSALUD

Lima, 11 de diciembre del 2021

Por medio del presente documento, solicito la anulación de mi contrato al Seguro PlanSalud
de la Clínica Ricardo Palma, renunciando a partir de esta fecha a todos losbeneficios que
éste otorga.

Datos del Titular y/o Responsable de Pago:

ECOLIDER SAC
ROLANDO JAVIER TORPOCO DE LA CRUZ
DNI / C.E / RUC 20512253840 Nº de Contrato 059469

Se solicita marcar con una X el motivo de su renuncia

 Adquisición de Otro Seguro:

EPS (Por Trabajo) XPrivado X De otra clínica Essalud / Estado

 Desacuerdo con condiciones del Seguro:

En prima Con Beneficios Pre-existencias Otros desacuerdos

Especificaciones u otros:

 Insatisfacción en la Atención:

Resolución de quejas y/o reclamos Mal asesoramiento de promotoras o asesoras

Mal trato del personal Médico Mal trato del personal Administrativo
Especificaciones u otros:

 Motivos Personales

Viaje X Económico X Fallecimiento Confidencial

Firma Titular / Representante Legal

ROLANDO JAVIER TORPOCO
DE LA CRUZ
D.N.I.: 20750711
Fecha 11/12/2021