Causas de La Anemia en Pacientes Con Cáncer - UpToDate

21/11/21 19:41 Causas de la anemia en pacientes con cáncer - UpToDate
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Autor: Reed E Drews, MD
Editor de sección: Robert T Means, Jr, MD, MACP
Editor adjunto: Jennifer S Tirnauer, MD
Divulgaciones del colaborador
Todos los temas se actualizan a medida que se dispone de nueva evidencia y se completa nuestro proceso de
revisión por pares .
Revisión de la literatura vigente hasta: febrero de 2021. | Este tema se actualizó por última vez: 24 de
noviembre de 2020.
INTRODUCCIÓN
La anemia complica con frecuencia el curso del cáncer. Si bien la anemia puede ser un signo de
presentación de malignidad, también puede ser una consecuencia del tratamiento
antineoplásico del paciente o de una enfermedad progresiva. Dado que la anemia es una causa
frecuente de fatiga y la fatiga se ubica como el síntoma más común que afecta a los pacientes
con cáncer y limita su actividad diaria, reconocer la anemia y sus causas es importante para
identificar las intervenciones adecuadas que puedan mejorar la calidad de vida del paciente con
cáncer. Esta revisión discutirá las causas de anemia que son de relevancia específica en
pacientes con enfermedad neoplásica.
Una discusión general de la anemia y el tratamiento de la anemia en pacientes con malignidad

se presenta por separado:
● Evaluación de la anemia : (consulte "Método de diagnóstico de la anemia en adultos" ).

● Tratamiento de la anemia relacionada con el cáncer (consulte "Fatiga relacionada con el
cáncer: tratamiento", sección "Pacientes anémicos" y "Papel de los agentes estimulantes
de la eritropoyesis en el tratamiento de la anemia en pacientes con cáncer" ).
VISIÓN DE CONJUNTO
Mecanismos : al igual que con las anemias en general, se deben considerar tres categorías
amplias al evaluar las causas de anemia en pacientes con neoplasias malignas. (Consulte
"Método de diagnóstico de la anemia en adultos" ).
● Pérdidas de glóbulos rojos (RBC) del cuerpo (anemia por pérdida de sangre)
● Mayor destrucción de glóbulos rojos (anemia hemolítica)
● Disminución de la producción de glóbulos rojos (anemia hipoproliferativa)
La anemia puede ser "aparente" más que real en pacientes con una masa de glóbulos rojos
normal pero un volumen de plasma expandido. Esto puede ser el resultado de la retención de
uptodate.yabesh.ir/contents/causes-of-anemia-in-patients-with-cancer?search=anemia ferropénica&topicRef=7148&source=see_link 1/23

líquidos o la expansión de volumen o el volumen plasmático expandido que se observa en

pacientes con esplenomegalia debido a una de las neoplasias mieloproliferativas. (Consulte
"Método de diagnóstico de la anemia en adultos" ).
Causas : la anemia causada por uno o más de estos tres mecanismos (ver 'Mecanismos' más
arriba) puede desarrollarse en el contexto del cáncer de tres formas diferentes:
● Un efecto directo de la neoplasia (p. Ej., Sangrado del tumor, reemplazo de médula ósea).
● Un efecto de un producto de la neoplasia (p. Ej., Autoanticuerpos, microangiopatía,

producción de amiloide, inhibición de la eritropoyesis por citocinas, aplasia paraneoplásica
pura de glóbulos rojos).
● Un efecto del tratamiento dirigido contra la neoplasia (p. Ej., Supresión de la eritropoyesis
mediante radioterapia y / o agentes quimioterapéuticos).
Presencia de múltiples causas de anemia : múltiples factores pueden contribuir al desarrollo
de anemia en el paciente con cáncer. Para determinar qué factores pueden contribuir, es
importante correlacionar las historias clínicas de los pacientes y los hallazgos del examen físico
con las observaciones de laboratorio, teniendo en cuenta que más de un contribuyente puede
ser la base del desarrollo de la anemia. (Consulte "Método de diagnóstico de la anemia en
adultos" ).
Como ejemplo, un gran estudio observacional prospectivo evaluó múltiples factores que
conducen al desarrollo de anemia en 888 pacientes con cáncer, antes del inicio de cualquier
tratamiento contra el cáncer. Las observaciones incluyeron lo siguiente [ 1 ]:
● El sesenta y tres por ciento de los pacientes en este estudio eran anémicos, y la incidencia
de anemia aumentaba con el aumento del estadio del cáncer y la disminución del estado
funcional de Karnofsky ( tabla 1).
● La concentración de hemoglobina se correlacionó inversamente con los niveles de

marcadores inflamatorios, hepcidina, ferritina, eritropoyetina, especies reactivas de
oxígeno y la puntuación de pronóstico de Glasgow modificada [ 2 ], y se correlacionó
positivamente con leptina, albúmina, colesterol y enzimas antioxidantes.
Se concluyó que la anemia relacionada con el cáncer es un problema multifactorial, con

componentes inmunitarios, nutricionales y metabólicos que afectan su gravedad.
Grados de anemia de la OMS y el NCI CTCAE : según la Organización Mundial de la Salud
(OMS) y el Instituto Nacional del Cáncer (NCI), los valores normales de hemoglobina (Hgb) son
de 12 a 16 g / dL en mujeres y de 14 a 18 g / dL en hombres ; la Red Nacional Integral del
Cáncer (NCCN) sugiere una evaluación de la anemia si la hemoglobina es ≤11 g / dL o si hay
una disminución de ≥2 g / dL por debajo de la línea de base del individuo [ 3 ].
Para la anemia que surge como una toxicidad relacionada con el tratamiento, se utilizan los
criterios de terminología común del NCI para eventos adversos (CTCAE) para clasificar la
anemia ( Tabla 2). (Ver "Criterios de terminología común para eventos adversos", sección
sobre 'Hematológicos' ).
ANEMIA POR EFECTOS DIRECTOS DE NEOPLASIAS
Hemorragia intraluminal - neoplasias intraluminales (por ejemplo, tumores malignos que
surgen de o metastásico en el tracto gastrointestinal o genitourinario) pueden sangrar,
produciendo anemia pérdida de sangre. En consecuencia, al evaluar a los pacientes con cáncer
que tienen anemia, las muestras de heces y orina deben examinarse para detectar la presencia
de sangre, que puede estar oculta. (Ver "Evaluación de hemorragia gastrointestinal oculta" ).
Si bien los índices de hemoglobina, hematocrito y glóbulos rojos (RBC) del paciente pueden ser
normales en las primeras etapas de la pérdida de sangre, la hemorragia persistente finalmente
dará como resultado los hallazgos de laboratorio de deficiencia de hierro cuando las reservas de
hierro del paciente se agoten. Por lo general, esto se alcanza en los hombres cuando la pérdida
total de sangre supera los 1200 ml y en las mujeres en aproximadamente 600 ml. (Consulte
"Enfoque diagnóstico de la anemia en adultos" y "Causas y diagnóstico de la deficiencia de
hierro y la anemia por deficiencia de hierro en adultos", sección sobre "Evaluación diagnóstica"
).
Puede haber una disminución de las concentraciones de ferritina sérica, lo que refleja una
deficiencia de las reservas de hierro. Además, los glóbulos rojos microcíticos e hipocrómicos
pueden ser evidentes en la revisión de los frotis de sangre periférica ( Foto 1). Una
disminución progresiva con el tiempo en el volumen corpuscular medio (MCV) de los eritrocitos
y / o la hemoglobina corpuscular media (MCH) es otro indicio de que puede estar
desarrollándose una deficiencia de hierro. (Consulte "Causas y diagnóstico de la deficiencia de
hierro y la anemia por deficiencia de hierro en adultos", sección sobre "Hallazgos sobre el
hemograma completo" ).
Hemorragia / ruptura intratumoral - Ocasionalmente, puede ocurrir anemia aguda debido a
una hemorragia espontánea en el cuerpo del tumor o ruptura del tumor en el peritoneo /
retroperitoneo. Aproximadamente el 10 por ciento de los cánceres hepatocelulares se rompen
espontáneamente. El cuadro clínico es el de dolor abdominal agudo y distensión, hipotensión y
un descenso agudo del hematocrito, y puede surgir una rotura hepática espontánea con
consecuencias catastróficas [ 4,5 ].
Los tumores malignos asociados con hemorragia en el tumor o ruptura con riesgo de
hemorragia interna masiva incluyen:

● Cáncer hepatocelular [ 4,5 ]. (Ver "Características clínicas y diagnóstico del carcinoma

hepatocelular", sección sobre "Otras presentaciones clínicas" ).
● Tumores del estroma gastrointestinal, en particular los que afectan al estómago. (Consulte
"Epidemiología, clasificación, presentación clínica, características de pronóstico y
evaluación diagnóstica de los tumores del estroma gastrointestinal (GIST)" ).
● Hemangioendotelioma epitelioide hepático maligno [ 4,6 ]. (Ver "Patología de los tumores

hepáticos malignos" ).
● Metástasis hepáticas, especialmente de melanomas cutáneos u oculares [ 7 ].
● Hemangiosarcomas esplénicos [ 8 ].
● Tumores ováricos estromales o cánceres metastásicos en el ovario [ 9,10 ]. (Ver "Tumores

del estroma del cordón sexual del ovario: epidemiología, características clínicas y
diagnóstico en adultos" ).
● Tumores retroperitoneales con hemorragia retroperitoneal [ 11-14 ].
Sangrado generalizado : además del sangrado del tumor en sí, los efectos de la malignidad
en las plaquetas y los factores de coagulación pueden causar sangrado generalizado. Deben
tenerse en cuenta los siguientes efectos posibles [ 15 ]:
● Sangrado asociado a trombocitopenia por supresión de la médula ósea asociada al

tratamiento. (Consulte 'Anemia por efectos del tratamiento del cáncer' a continuación).
● Trombocitopenia inmunitaria asociada a tumores. (Consulte "Descripción general de las

complicaciones de la leucemia linfocítica crónica", sección sobre "Trombocitopenia" ).
● Coagulación intravascular diseminada con hemorragia asociada a coagulopatía. (Ver

"Coagulación intravascular diseminada (CID) en adultos: evaluación y tratamiento" .)
● Inhibidores adquiridos de la coagulación (p. Ej., Enfermedad de von Willebrand adquirida,

deficiencia adquirida de factor VIII). (Consulte "Síndrome de von Willebrand adquirido" e
"Inhibidores de la coagulación adquiridos", sección sobre "Inhibidores del factor VIII" ).
No todos los episodios hemorrágicos estarán relacionados con los efectos directos de la
malignidad del paciente. También pueden contribuir los trastornos hemorrágicos preexistentes
(p. Ej., Enfermedad de von Willebrand), las lesiones hemorrágicas (p. Ej., Úlcera péptica) o el
uso de anticoagulantes. Las pruebas hemostáticas (recuento de plaquetas, estudios de
coagulación, fibrinógeno) pueden revelar estas afecciones. (Consulte "Aproximación al adulto
con sospecha de trastorno hemorrágico" ).

Deficiencias de hierro, vitamina B12 y folato : si bien la deficiencia de hierro surge con
mayor frecuencia por hemorragia, en ocasiones puede deberse a una absorción deficiente de
hierro. (Consulte "Regulación del equilibrio de hierro", sección sobre "Absorción intestinal de
hierro" ).
La malabsorción de hierro debe considerarse en pacientes con deficiencia de hierro que no

responden al tratamiento con hierro oral y / o cuyas neoplasias afectan la mucosa del duodeno y
/ o la parte superior del yeyuno, los sitios de máxima absorción de hierro. Este efecto puede ser
directo, como en el linfoma gastrointestinal [ 16 ], o indirecto, como en la amiloidosis por
mieloma múltiple [ 17 ].
La deficiencia de folato es rara, excepto en personas con una dieta extremadamente limitada.
(Consulte "Causas y fisiopatología de las deficiencias de vitamina B12 y folato", sección sobre
"Ingesta dietética inadecuada" ).
Es poco probable que la afectación intestinal por neoplasias produzca deficiencia de vitamina
B12, ya que las reservas corporales de vitamina B12 en el hígado pueden ser extensas y la
deficiencia de vitamina B12 debida a malabsorción generalmente demora años en desarrollarse.
La deficiencia de vitamina B12 debido a la cirugía para el cáncer del tracto gastrointestinal se
analiza a continuación. (Consulte 'Deficiencias nutricionales después de la cirugía por una
neoplasia maligna del tracto gastrointestinal' a continuación).
Hemofagocitosis : la hemofagocitosis se caracteriza por la ingestión de glóbulos rojos por

macrófagos o células cancerosas. Si bien el síndrome hemofagocítico (linfohistiocitosis
hemofagocítica [HLH]) se observa con mayor frecuencia en asociación con una infección, en
particular la infección por el virus de Epstein-Barr (VEB), este trastorno puede complicar ciertas
neoplasias malignas, produciendo anemia en ausencia de una infección documentada [ 18 ].
(Consulte "Características clínicas y diagnóstico de la linfohistiocitosis hemofagocítica", sección
sobre "Malignidad" ).
Las leucemias y los linfomas son los cánceres más comunes asociados con HLH. Estos últimos
suelen ser de linaje de células T, aunque también se han descrito proliferaciones de células NK,
células B y mieloides que causan hemofagocitosis [ 19-21 ]. (Ver "Manifestaciones clínicas,
características patológicas y diagnóstico del linfoma de células T tipo paniculitis subcutánea",
sección sobre "Presentación clínica" y "Manifestaciones clínicas, características patológicas y
diagnóstico de linfoma extraganglionar de células T / NK, tipo nasal", sección sobre
'Características clínicas' .)
Los niveles de interferón-gamma y factor estimulante de colonias de monocitos (M-CSF) pueden

estar elevados [ 20 ]. En raras ocasiones, los tumores sólidos demuestran hemofagocitosis [
22,23 ].

La detección de hemofagocitosis generalmente se realiza mediante aspiración y biopsia de

médula ósea, que revela macrófagos o células cancerosas con glóbulos rojos completos
ingeridos. (Consulte "Evaluación de frotis de aspirado de médula ósea", sección sobre
"Macrófagos (histiocitos) con células o restos ingeridos" ).
Infiltración de la médula ósea : las leucemias, los linfomas y las discrasias de células
plasmáticas suelen afectar a la médula ósea, reemplazando la hematopoyesis normal y
provocando mieloptisis con anemia y otras citopenias. Los tumores sólidos también pueden
producir anemia al afectar el espacio de la médula ósea con metástasis.
La alteración del microambiente de la médula ósea produce una imagen sanguínea

leucoeritroblástica. Este proceso se define por la aparición de granulocitos inmaduros, glóbulos
rojos en forma de lágrima y glóbulos rojos nucleados en sangre periférica ( imagen 2A-B). La
detección de este hallazgo en la revisión del frotis de sangre periférica de un paciente debe
alertar al médico sobre la posibilidad de enfermedad mieloptísica.
Si bien la leucoeritroblastosis puede surgir de neoplasias hematopoyéticas [ 24 ], se observa

con más frecuencia en pacientes con tumores metastásicos en la médula ósea ( imagen 3) [
25 ]. En este caso, la mielofibrosis y la hematopoyesis extramedular hepatoesplénica parecen
ser importantes para la patogenia de la leucoeritroblastosis [ 26,27 ].
● Las neoplasias mieloproliferativas se asocian comúnmente con un cuadro sanguíneo

leucoeritroblástico (p. Ej., Mielofibrosis pospolicitemia, mielofibrosis postrombocitemia
esencial y mielofibrosis primaria). (Ver "Manifestaciones clínicas y diagnóstico de
mielofibrosis primaria", sección sobre "Diagnóstico" ).
● Los tipos de tumores sólidos que provocan con mayor frecuencia este trastorno son los
carcinomas de próstata, mama y gástrico [ 26,28-32 ]. (Ver "Manifestaciones clínicas y
diagnóstico de mielofibrosis primaria", sección sobre "Enfermedades no hematológicas" ).
ANEMIA DE PRODUCTOS DEL NEOPLASMA (EFECTOS INDIRECTOS)
Amiloide : el amiloide, ya sea primario (AL) o secundario (AA), puede depositarse en una
variedad de órganos, incluido el hueso. Aunque pueden observarse grandes depósitos óseos de
amiloide (amiloidomas), que producen lesiones osteolíticas y fracturas patológicas [ 33 ], la
sustitución extensa de la médula ósea por amiloide es rara. Por tanto, la anemia y otras
citopenias no son una característica destacada de la amiloidosis, a menos que exista
insuficiencia renal o coagulopatía. (Ver "Presentación clínica, manifestaciones de laboratorio y
diagnóstico de amiloidosis de cadenas ligeras de inmunoglobulina (AL)", sección sobre
'Presentaciones sistémicas' ).

Si bien los trastornos que causan amiloide secundario (AA) son principalmente enfermedades
inflamatorias e infecciosas crónicas, se han notificado enfermedades malignas que dan lugar a
amiloide AA, como el linfoma de Hodgkin, el linfoma no Hodgkin, la macroglobulinemia de
Waldenstrom, el carcinoma de células renales y, en raras ocasiones, el carcinoma hepatocelular
[ 34 -41 ]. (Consulte "Descripción general de la amiloidosis", sección sobre "Anomalías
hematológicas" ).
Hemólisis : la hemólisis, definida aquí como un acortamiento de la supervivencia de los

glóbulos rojos a menos de 100 días, puede ocurrir en varias neoplasias malignas. Pueden estar
involucrados dos mecanismos diferentes:
● Producción de autoanticuerpos que reconocen los antígenos de la membrana de los

glóbulos rojos y causan una anemia hemolítica autoinmune
● Hemólisis microangiopática
La anemia hemolítica autoinmune - anemia hemolítica autoinmune (AIHA) se asocia

generalmente con la presencia de inmunoglobulina (IgG) o complemento (C3d) sobre la
superficie de los glóbulos rojos circulantes, como se detecta por la prueba de antiglobulina
directa (Coombs). (Consulte "Anemia hemolítica autoinmune caliente (AIHA) en adultos",
sección sobre "Prueba de antiglobulina directa (Coombs)" .)
La presencia de glóbulos rojos esferocíticos en el frotis periférico, junto con concentraciones

séricas aumentadas de bilirrubina indirecta y lactato deshidrogenasa (LDH) y concentraciones
reducidas de haptoglobina son los hallazgos distintivos ( imagen 4). Si bien la AIHA asociada
al cáncer se observa con mayor frecuencia en pacientes con leucemia linfocítica crónica (LLC),
otros tumores asociados incluyen linfoma no Hodgkin, linfoma de Hodgkin, carcinomas, mieloma
múltiple, macroglobulinemia de Waldenström, leucemia mieloide aguda, linfoma
angioinmunoblástico de células T (anteriormente denominado linfadenopatía
angioinmunoblástica con disproteinemia), leucemia linfoblástica aguda y mielodisplasia. (Ver
"Diagnóstico de anemia hemolítica en adultos" ).
Si bien la mayoría de los AIHA se deben a anticuerpos que reaccionan en caliente, ciertas
neoplasias malignas pueden estar asociadas con anticuerpos que reaccionan en frío. Estos
incluyen CLL, macroglobulinemia de Waldenström y linfomas. (Ver "Enfermedad por
crioaglutininas" ).
La AIHA puede verse agravada por la fludarabina y otros análogos de nucleósidos de purina
utilizados en el tratamiento de ciertos trastornos linfoproliferativos indolentes como la LLC y el
linfoma folicular [ 42-44 ]. El mecanismo no está claro, pero puede estar relacionado con la
alteración de la inmunidad de las células T y la desregulación de las células B, ya que la
fludarabina induce una disminución de las células CD4 [ 45 ]. (Ver "Complicaciones
autoinmunes después de la terapia con análogos de purina", sección sobre "Anemia hemolítica

autoinmune" y "Anemia hemolítica autoinmune caliente (AIHA) en adultos", sección sobre

"Prueba de antiglobulina directa (Coombs)" .)
Hemólisis microangiopática : en la anemia hemolítica microangiopática (MAHA), la prueba

de Coombs es negativa y los esquistocitos (fragmentos de glóbulos rojos) son el hallazgo
característico del frotis de sangre periférica ( imagen 5). MAHA con trombocitopenia en
malignidad puede ser una consecuencia de lesión endotelial vascular asociada al cáncer
(microangiopatía trombótica secundaria [TMA]) o coagulación intravascular diseminada (DIC).
La mayoría de los pacientes con MAHA relacionado con el cáncer ya han sido diagnosticados
de cáncer, aunque en ocasiones puede ser un signo de presentación de malignidad [ 46 ]. Sin
embargo, muchos trastornos distintos del cáncer pueden desencadenar MAHA, en particular la
quimioterapia y otros fármacos, la sepsis asociada a infecciones y la CID [ 47 ]. Por lo tanto,
implicar al cáncer como la causa de MAHA requiere la exclusión de estas otras causas.
(Consulte "Microangiopatía trombótica inducida por fármacos", sección sobre "Diagnóstico
diferencial" ).
Tanto los tumores sólidos como las neoplasias hematológicas pueden dar lugar a MAHA [ 48 ].
Sin embargo, a diferencia de la MAHA asociada a leucemia, que generalmente se debe a CID
con riesgo de hemorragia por coagulopatía de consumo (como en la leucemia promielocítica
aguda), la MAHA asociada a tumor sólido es generalmente trombótica, con un mayor riesgo de
complicaciones trombóticas e insuficiencia renal. . Los tumores sólidos más comúnmente
asociados con MAHA son los adenocarcinomas mucinosos (p. Ej., Gástrico, mama, páncreas,
próstata, pulmón) [ 49-51 ]. (Ver "Patogenia del estado de hipercoagulabilidad asociado con
malignidad", sección sobre "Mecanismos subyacentes al estado de hipercoagulabilidad" ).
DIC : en la DIC, los hallazgos principales son los del agotamiento de los factores de
coagulación junto con el aumento de los productos de degradación de la fibrina y el dímero D (
Tabla 3). Los esquistocitos de sangre periférica son generalmente pocos en número,
mientras que en TTP a menudo son abundantes y fácilmente detectables en la revisión de frotis
de sangre periférica. En consecuencia, los niveles séricos de LDH debidos a hemólisis e
isquemia tisular son generalmente más elevados en la PTT que en la CID, alcanzando a
menudo niveles superiores a 1000 unidades internacionales / L [ 52 ]. De manera similar, los
glóbulos rojos nucleados en sangre periférica debido a la eritropoyesis de estrés son más
comunes con MAT que con DIC, a menos que la leucoeritroblastosis por mieloptisis
(desplazamiento de las células hematopoyéticas por otras células o proteínas que normalmente
no están presentes en la médula ósea, como células tumorales, fibrosis o granulomas ) está
presente como factor de confusión de la CID. (Ver "Coagulación intravascular diseminada (CID)
en adultos: evaluación y tratamiento".)
Los mecanismos responsables de la CID desencadenada por cáncer son inciertos. Por ejemplo,
se ha demostrado que el factor tisular, el activador del factor VII, se expresa en la superficie de
ciertas células tumorales [ 53 ], así como en micropartículas procoagulantes circulantes en

pacientes con malignidad [ 54,55 ]. Además, el factor de necrosis tumoral y la interleucina-6,
citocinas proinflamatorias asociadas con el estado maligno, pueden desregular los mecanismos
anticoagulantes y antifibrinolíticos [ 56,57 ]. (Ver "Patogenia del estado de hipercoagulabilidad
asociado con malignidad", sección sobre "Factor tisular" ).
El procoagulante del cáncer (CP) es una cisteína proteasa dependiente del calcio, que se ha
encontrado en el tejido maligno y fetal, pero no en el tejido normalmente diferenciado. Activa el
factor X directamente, independientemente del complejo factor tisular / factor VIIa. CP está
presente en extractos de células obtenidas de pacientes con leucemia promielocítica aguda
(APL), melanoma maligno y cánceres de colon, mama, pulmón y riñón. (Consulte "Patogenia del
estado de hipercoagulabilidad asociado con la malignidad", sección sobre "Procoagulante del
cáncer" ).
La APL se asocia con un riesgo particularmente alto de CID. El mecanismo por el cual APL
conduce a CID, que a menudo se acompaña de fibrinólisis secundaria, no se comprende
completamente. Tres procoagulantes de células tumorales pueden ser de importancia primordial
(ver "Patogenia del estado de hipercoagulabilidad asociado con malignidad" y "Manifestaciones
clínicas, características patológicas y diagnóstico de leucemia promielocítica aguda en adultos",
sección sobre "Coagulopatía y APL" ). Estos son:
● Factor tisular, que forma un complejo con el factor VII para activar los factores X y IX.
● Procoagulante del cáncer, que activa el factor X independientemente del factor VII.
● Aumento de la expresión del receptor de anexina II en la superficie de los promielocitos

leucémicos [ 58 ]. El receptor de anexina II se une al plasminógeno y su activador, el
activador del plasminógeno tisular, aumentando la formación de plasmina en un factor de
60.
La inducción de la diferenciación de las células tumorales con ácido retinoico o trióxido de

arsénico puede conducir a una rápida mejoría de la coagulopatía y reduce la incidencia de CID
grave en este trastorno [ 58,59 ]. (Consulte "Tratamiento inicial de la leucemia promielocítica
aguda en adultos", sección sobre "Control de la coagulopatía" ).
Otras MAT : los pacientes con MAT distintas de la CID presentan trombocitopenia y un
frotis de sangre microangiopática pero, dado que hay un consumo primario de plaquetas, los
niveles de los componentes de la coagulación suelen ser normales y hay poca o ninguna
prolongación del tiempo de protrombina (TP) o activada. tiempo de tromboplastina parcial
(aPTT). La medición de fibrinógeno y dímero D también ayuda a aclarar la situación, ya que
estas pruebas son generalmente normales en las MAT y anormales en la CID. (Consulte
"Abordaje del paciente con sospecha de PTT, SUH u otra microangiopatía trombótica (MAT)" y

"Coagulación intravascular diseminada (CID) en adultos: evaluación y tratamiento", sección

sobre "CID versus otras MAT" ).
La MAT secundaria en la neoplasia maligna puede ser sistémica y afectar a numerosos

órganos, o limitarse a un órgano, como en el síndrome urémico hemolítico (SUH), que afecta
principalmente al riñón.
Los mecanismos de las MAT asociadas al cáncer son menos seguros. Se presume que la lesión
endotelial directa es el evento iniciador en estos contextos [ 60,61 ]. Sin embargo, la aparición
de la enfermedad clínicamente evidente puede retrasarse, lo que ocurre con frecuencia meses
después de que se haya interrumpido la quimioterapia o se haya realizado un trasplante de
células hematopoyéticas (TCH) [ 62-64 ]. Los pacientes afectados suelen presentar insuficiencia
renal de progresión lenta, hipertensión y un sedimento de orina relativamente blando, que
puede ocurrir en ausencia de un tumor clínicamente evidente. (Consulte "Fisiopatología de la
PTT adquirida y otras microangiopatías trombóticas primarias (MAT)" .)
Alternativamente, ciertos fármacos utilizados para tratar la neoplasia maligna o el HCT pueden
incitar a la MAT (denominada MAT inducida por fármacos [DITMA]) [ 32,65 ]. DITMA puede
deberse a un mecanismo inmune o no inmune. Los fármacos, el mecanismo, la presentación y
el tratamiento implicados se analizan en detalle por separado. (Ver "Microangiopatía trombótica
inducida por fármacos" ).
Anemia de enfermedad crónica / anemia de inflamación (ACD / AI) : ciertas citocinas (p.
Ej., Interferón-alfa, interferón-beta, interferón-gamma, TNF-alfa, TGF-beta, IL-1, IL-6),
producidas en vivo en respuesta a una neoplasia maligna, puede resultar en anemia al mediar
un bloqueo en la utilización de hierro, inhibiendo la síntesis de ARNm de eritropoyetina y
ejerciendo otros efectos supresores mal definidos sobre la eritropoyesis [ 66-70 ]. IL-1, IL-6 y
TNF-alfa inducen niveles elevados de la hormona reguladora del hierro hepcidina, que
secuestra el hierro en los macrófagos y lo aleja de la eritropoyesis. En el caso de la
macroglobulinemia de Waldenström (WM), las células linfoplasmocíticas de WM producen
hepcidina [ 71]. Conocida diversamente como "anemia de enfermedad crónica" (ACD) o
"anemia de inflamación (crónica)", la anemia debida a citocinas inflamatorias debe
diagnosticarse después de excluir otras causas de anemia. (Ver "Anemia de enfermedad
crónica / anemia de inflamación", sección sobre 'Patogenia' ).
Si bien la anemia en la ACD / AI suele ser normocítica y normocrómica, una revisión minuciosa
de los frotis de sangre periférica a menudo revelará una pequeña población de glóbulos rojos
microcíticos hipocrómicos. Otros hallazgos incluyen los siguientes:
● Almacenes abundantes de hierro en los macrófagos de la médula ósea (a menos que se

haya producido una pérdida de sangre concomitante) con un número reducido, si no
ausente, de sideroblastos

● Niveles séricos de eritropoyetina (EPO) que son inapropiadamente bajos dado el grado de
anemia y la función renal intacta.
● Concentraciones plasmáticas bajas de hierro y transferrina (medidas como capacidad total
de unión al hierro [TIBC]) en presencia de concentraciones plasmáticas normales o
aumentadas de ferritina. Una proporción baja del receptor de transferrina soluble (sTfR) a
la ferritina sérica puede ayudar a distinguir la ACD de la deficiencia de hierro.
Estos hallazgos y la evaluación diagnóstica se presentan por separado. (Consulte "Anemia de

enfermedad crónica / anemia de inflamación", sección sobre "Evaluación diagnóstica" ).
Aplasia pura de glóbulos rojos : si bien una variedad de medicamentos, sustancias químicas
y afecciones no malignas pueden ser responsables del desarrollo de la aplasia pura de glóbulos
rojos adquirida (PRCA), esta anemia hipoproliferativa profunda, caracterizada por progenitores
eritroides marcadamente disminuidos o ausentes en el hueso médula ósea, reticulocitopenia
marcada y recuentos normales de leucocitos y plaquetas pueden ser consecuencia de una
neoplasia maligna.
Timoma : en series más antiguas, los timomas representaron hasta el 50% de los casos de
PRCA, y la incidencia de PRCA en pacientes con timomas oscilaba entre el 5 y el 15% [ 72-74 ].
Sin embargo, series posteriores implican timomas con menos frecuencia [ 75 ]. (Consulte
"Presentación clínica y tratamiento del timoma y el carcinoma tímico", sección sobre "Trastornos
paraneoplásicos" ).
Neoplasia maligna hematológica . De las neoplasias hematológicas notificadas en

asociación con la AEP, la leucemia linfocítica crónica (LLC) es una de las que se citan con más
frecuencia, con hasta un 6% de los pacientes con LLC que desarrollan una AEP [ 76 ]. De estos,
dos tercios tienen CLL de células B y un tercio tienen CLL de células T. Sin embargo, en una
serie de la Clínica Mayo de 47 adultos con aplasia de glóbulos rojos pura adquirida, la leucemia
de linfocitos granulares grandes (LGL) fue la causa subyacente más común [ 77 ]. (Consulte
"Manifestaciones clínicas, características patológicas y diagnóstico de la leucemia de linfocitos
granulares grandes de células T", sección sobre "Trastornos autoinmunitarios" y "Aplasia pura
de glóbulos rojos adquirida en adultos", sección sobre "PRCA secundaria" ).
Otras neoplasias hematológicas notificadas en asociación con la AEP son los linfomas no
Hodgkin, el linfoma de Hodgkin, la leucemia linfoblástica aguda, la leucemia mieloide crónica y
el mieloma múltiple [ 78,79 ]. Si bien también se han notificado tumores sólidos no
hematológicos en asociación con la PRCA, en la mayoría de los casos no se ha establecido una
relación de causa y efecto entre el tumor sólido del paciente y su PRCA [ 79 ].
Los mecanismos que causan la PRCA asociada al cáncer incluyen [ 74,80-84 ]:
● Inhibidores de inmunoglobulina de células sensibles a eritropoyetina

● Citotoxicidad mediada por inmunoglobulina dirigida contra eritroblastos

● Inhibición de células T de células sensibles a eritropoyetina
También se han descrito inhibidores de inmunoglobulina de eritropoyetina; sin embargo, este

mecanismo como causa de la PRCA asociada al cáncer es mucho menos común que los
mecanismos que involucran inmunoglobulinas dirigidas contra las células eritroides de la
médula [ 85 ]. En la PRCA asociada con CLL, no se han encontrado típicamente inhibidores
séricos de la eritropoyesis. Por el contrario, los linfocitos T parecen suprimir el crecimiento
eritroide en estos pacientes, incluidos aquellos con CLL de células B y T [ 86,87 ]. (Ver "Aplasia
pura de glóbulos rojos debido a anticuerpos anti-agentes estimulantes de la eritropoyesis",
sección sobre 'Etiología y patogénesis' ).
Infección por parvovirus B19 : aunque no es un efecto indirecto de la neoplasia, es

importante tener en cuenta la posible infección por parvovirus B19 como causa de PRCA,
particularmente en huéspedes inmunodeprimidos. El parvovirus B19 invade selectivamente a
los progenitores eritroides y puede causar hipoplasia eritroide profunda con parada de la
maduración eritroide, en particular con infecciones prolongadas que surgen en pacientes con
inmunidad alterada [ 88 ]. (Ver "Manifestaciones clínicas y diagnóstico de la infección por
parvovirus B19", sección sobre "Infección crónica en huéspedes inmunosuprimidos" ).
Dado que los pacientes con cáncer a menudo están inmunosuprimidos, ya sea principalmente
por su malignidad o secundariamente por el tratamiento de su enfermedad, la infección por
parvovirus B19 debe considerarse como una posible causa de anemia hipoproliferativa en tales
pacientes [ 89 ]. Además de la hipoplasia eritroide profunda con detención de la maduración
eritroide, un hallazgo característico de la médula ósea en pacientes infectados con parvovirus
B19 es la presencia de pronormoblastos gigantes con inclusiones virales eosinofílicas
intranucleares prominentes. La biopsia de médula ósea puede ser muy informativa para evaluar
a estos pacientes ( imagen 6). (Consulte "Aplasia pura de glóbulos rojos adquirida en
adultos", sección sobre "Características clínicas" ).
ANEMIA POR EFECTOS DEL TRATAMIENTO DEL CÁNCER
Supresión de la médula ósea por quimioterapia o radioterapia : más comúnmente, la

anemia en pacientes con cáncer es la consecuencia de la terapia contra el cáncer. La radiación
ionizante que abarca sitios de hematopoyesis medular da como resultado el agotamiento de las
células madre hematopoyéticas. Sin embargo, la terapia antineoplásica sistémica es una causa
más común de anemia que la radioterapia [ 90,91 ].
● La muerte de las células madre con mielosupresión a largo plazo puede ocurrir después
de la quimioterapia con fármacos no dependientes del ciclo celular, como los alquilantes (
mitomicina , melfalán ), a menudo de forma dependiente de la dosis.

● La mielodisplasia a largo plazo, que a menudo conduce a leucemia mieloide aguda, puede
ser una consecuencia del uso de agentes alquilantes e inhibidores de la topoisomerasa II [
91-93 ]. (Consulte "Neoplasias mieloides relacionadas con la terapia: epidemiología,
causas, evaluación y diagnóstico" ).
● Las dosis no mielosupresoras de agentes quimioterapéuticos (dosis mielotóxicas que no

requieren rescate de células madre) como citarabina , metotrexato , antraciclinas,
etopósido e hidroxiurea pueden causar la muerte de las células progenitoras
comprometidas en proliferación activa, lo que invariablemente produce mielosupresión
temprana a corto plazo. Aunque suele ser a corto plazo, la mielosupresión relacionada con
el tratamiento puede empeorar en duración y gravedad a medida que aumenta el número
de ciclos de tratamiento.
Otros mecanismos por los cuales la quimioterapia causa anemia incluyen:
● Supresión de la síntesis del factor de crecimiento hematopoyético, especialmente

eritropoyetina [ 94 ].
● Daño oxidante a las células hematopoyéticas maduras [ 95 ].
● Inducción de la destrucción de células hematopoyéticas inmunomediada (p. Ej., Cisplatino

, oxaliplatino ) ( tabla 4) [ 95-98 ]. (Consulte "Anemia hemolítica inducida por fármacos",
sección "Inmunomediada" ).
● Exacerbación de una anemia hemolítica autoinmune subyacente asociada con la

malignidad del paciente, como en el tratamiento con fludarabina de la leucemia linfocítica
crónica [ 42 ]. (Ver 'Anemia hemolítica autoinmune' más arriba).
● Inducción de anemia hemolítica microangiopática, como en la microangiopatía trombótica

inducida por quimioterapia [ 99 ]. (Ver "Microangiopatía trombótica inducida por fármacos"
).
● Daño agudo del estroma de la médula ósea con exudado serofibrinoso intramedular y
hemorragia, en particular por quimioterapia en dosis altas. (Consulte "Evaluación de frotis
de aspirado de médula ósea", sección sobre "Necrosis de la médula ósea" ).
El manejo de la anemia sintomática por mielosupresión inducida por quimioterapia puede incluir
la transfusión de concentrados de glóbulos rojos (GR) y / o la administración de un agente
estimulante de la eritropoyesis. (Consulte "Fatiga relacionada con el cáncer: tratamiento",
sección sobre "Transfusiones" y "Papel de los agentes estimulantes de la eritropoyesis en el
tratamiento de la anemia en pacientes con cáncer" ).
Deficiencias nutricionales después de la cirugía por una neoplasia maligna del tracto
gastrointestinal
Deficiencia de hierro : la malabsorción de hierro también puede surgir en pacientes que han
tenido ciertas operaciones quirúrgicas que involucran el tracto gastrointestinal (GI), como
gastrectomía parcial o total que resulta en aclorhidria, descarga gástrica o síndromes de asa
aferente (ciega) con o sin sobrecrecimiento bacteriano [ 100-102 ]. Si hay anemia por deficiencia
de hierro y no es evidente el sangrado como fuente de pérdida de hierro, se deben considerar
los trastornos de absorción deficiente de hierro. En tales casos, puede resultar útil una prueba
de absorción de hierro por vía oral [ 16,103 ]. Es posible que se requiera hierro intravenoso en
tales circunstancias. (Consulte "Tratamiento de la anemia por deficiencia de hierro en adultos",
sección sobre "Hierro intravenoso" ).
Deficiencia de vitamina B12 : la extirpación quirúrgica de tumores que involucran el

estómago (la fuente del factor intrínseco) o el íleon terminal (el sitio de absorción de la vitamina
B12) puede resultar en una deficiencia de vitamina B12. Sin embargo, debido a que las reservas
corporales de vitamina B12 en el hígado pueden ser extensas, la deficiencia de vitamina B12
puede tardar años en desarrollarse después de dicha cirugía. (Consulte "Causas y fisiopatología
de las deficiencias de vitamina B12 y folato", sección "Causas de la deficiencia de vitamina B12"
).
ENLACES DE LAS DIRECTRICES DE LA SOCIEDAD
Los enlaces a las pautas patrocinadas por la sociedad y el gobierno de países y regiones
seleccionados de todo el mundo se proporcionan por separado. (Consulte "Enlaces de pautas
de la sociedad: anemia en adultos" ).
INFORMACION PARA PACIENTES
UpToDate ofrece dos tipos de materiales educativos para pacientes, "Conceptos básicos" y
"Más allá de los conceptos básicos". Las piezas de la educación del paciente Basics están
escritos en un lenguaje sencillo, en el 5 ° a 6 ° grado nivel de lectura, y que responden a las
cuatro o cinco preguntas clave que un paciente pueda tener sobre una condición dada. Estos
artículos son los mejores para los pacientes que desean una descripción general y que prefieren
materiales breves y fáciles de leer. Las piezas educativas para el paciente de Beyond the Basics
son más largas, más sofisticadas y más detalladas. Estos artículos están escritos en el 10 º a 12
º
grado de lectura y son los mejores para los pacientes que quieren información en profundidad
y se sienten cómodos con la jerga médica.
Aquí están los artículos de educación del paciente que son relevantes para este tema. Le
recomendamos que imprima o envíe por correo electrónico estos temas a sus pacientes.
(También puede encontrar artículos educativos para pacientes sobre una variedad de temas si
busca "información del paciente" y la (s) palabra (s) clave (s) de interés).
● Enlace de conceptos básicos (consulte "Educación del paciente: anemia de la inflamación

(conceptos básicos)" )
RESUMEN
● Causas : múltiples factores pueden contribuir a la anemia en el paciente con cáncer. Es

importante correlacionar las historias clínicas de los pacientes y los hallazgos del examen
físico con las observaciones de laboratorio, ya que puede estar presente más de un factor
contribuyente. (Consulte 'Descripción general' más arriba).
● Mecanismos : existen tres mecanismos generales para el desarrollo de anemia en

cualquier paciente. Uno o más de estos pueden estar presentes en el paciente con cáncer
anémico:
• Pérdida de sangre, tanto local como generalizada

• Mayor destrucción de glóbulos rojos (hemólisis)
• Disminución de la producción de glóbulos rojos (supresión de la médula ósea).
● Mediadores : la anemia causada por uno de estos mecanismos puede desarrollarse en el

contexto del cáncer de varias maneras:
• Un efecto directo de la neoplasia (p. Ej., Sangrado del tumor, reemplazo de médula
ósea). (Consulte 'Anemia por efectos directos de neoplasias' más arriba).
• Un factor producido por las células cancerosas (p. Ej., Autoanticuerpos, amiloide,
citocinas que inhiben la eritropoyesis, fenómenos paraneoplásicos que causan aplasia
pura de glóbulos rojos [PRCA]). (Consulte 'Anemia por productos de la neoplasia
(efectos indirectos)' más arriba).
• Un efecto del tratamiento del cáncer (p. Ej., Supresión de la eritropoyesis mediante
radioterapia y / o agentes quimioterapéuticos). (Consulte 'Anemia por efectos del
tratamiento del cáncer' más arriba).
RECONOCIMIENTO
Nos entristece la muerte de Stanley L Schrier, MD, quien falleció en agosto de 2019. Los
editores de UpToDate reconocen con gratitud el papel del Dr. Schrier como editor de sección
sobre este tema, su mandato como editor en jefe fundador de UpToDate en Hematología y su
participación dedicada y de larga data con el programa UpToDate.
El uso de UpToDate está sujeto al Acuerdo de suscripción y licencia .

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101. Kimber C, Patterson JF, Weintraub LR. La patogenia de la anemia ferropénica después de
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103. Ekenved G. Estudios de absorción de hierro. Estudios de preparaciones de hierro oral

utilizando hierro sérico y diferentes técnicas de isótopos de radiohierro. Scand J. Haematol
Suppl 1976; 28: 1.
Tema 7140 Versión 32.0

Causas de La Anemia en Pacientes Con Cáncer - UpToDate

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21/11/21 19:41 Causas de la anemia en pacientes con cáncer - UpToDate

Divulgaciones del colaborador

Una discusión general de la anemia y el tratamiento de la anemia en pacientes con malignidad

● Evaluación de la anemia : (consulte "Método de diagnóstico de la anemia en adultos" ).

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líquidos o la expansión de volumen o el volumen plasmático expandido que se observa en

● Un efecto de un producto de la neoplasia (p. Ej., Autoanticuerpos, microangiopatía,

● La concentración de hemoglobina se correlacionó inversamente con los niveles de

Se concluyó que la anemia relacionada con el cáncer es un problema multifactorial, con

ANEMIA POR EFECTOS DIRECTOS DE NEOPLASIAS

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● Cáncer hepatocelular [ 4,5 ]. (Ver "Características clínicas y diagnóstico del carcinoma

● Hemangioendotelioma epitelioide hepático maligno [ 4,6 ]. (Ver "Patología de los tumores

● Metástasis hepáticas, especialmente de melanomas cutáneos u oculares [ 7 ].

● Tumores ováricos estromales o cánceres metastásicos en el ovario [ 9,10 ]. (Ver "Tumores

● Tumores retroperitoneales con hemorragia retroperitoneal [ 11-14 ].

● Sangrado asociado a trombocitopenia por supresión de la médula ósea asociada al

● Trombocitopenia inmunitaria asociada a tumores. (Consulte "Descripción general de las

● Coagulación intravascular diseminada con hemorragia asociada a coagulopatía. (Ver

● Inhibidores adquiridos de la coagulación (p. Ej., Enfermedad de von Willebrand adquirida,

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La malabsorción de hierro debe considerarse en pacientes con deficiencia de hierro que no

Hemofagocitosis : la hemofagocitosis se caracteriza por la ingestión de glóbulos rojos por

Los niveles de interferón-gamma y factor estimulante de colonias de monocitos (M-CSF) pueden

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La detección de hemofagocitosis generalmente se realiza mediante aspiración y biopsia de

La alteración del microambiente de la médula ósea produce una imagen sanguínea

Si bien la leucoeritroblastosis puede surgir de neoplasias hematopoyéticas [ 24 ], se observa

● Las neoplasias mieloproliferativas se asocian comúnmente con un cuadro sanguíneo

ANEMIA DE PRODUCTOS DEL NEOPLASMA (EFECTOS INDIRECTOS)

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Hemólisis : la hemólisis, definida aquí como un acortamiento de la supervivencia de los

● Producción de autoanticuerpos que reconocen los antígenos de la membrana de los

La anemia hemolítica autoinmune - anemia hemolítica autoinmune (AIHA) se asocia

La presencia de glóbulos rojos esferocíticos en el frotis periférico, junto con concentraciones

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autoinmune" y "Anemia hemolítica autoinmune caliente (AIHA) en adultos", sección sobre

Hemólisis microangiopática : en la anemia hemolítica microangiopática (MAHA), la prueba

ciertas células tumorales [ 53 ], así como en micropartículas procoagulantes circulantes en

● Aumento de la expresión del receptor de anexina II en la superficie de los promielocitos

La inducción de la diferenciación de las células tumorales con ácido retinoico o trióxido de

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"Coagulación intravascular diseminada (CID) en adultos: evaluación y tratamiento", sección

La MAT secundaria en la neoplasia maligna puede ser sistémica y afectar a numerosos

● Almacenes abundantes de hierro en los macrófagos de la médula ósea (a menos que se

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Estos hallazgos y la evaluación diagnóstica se presentan por separado. (Consulte "Anemia de

Neoplasia maligna hematológica . De las neoplasias hematológicas notificadas en

Los mecanismos que causan la PRCA asociada al cáncer incluyen [ 74,80-84 ]:

● Inhibidores de inmunoglobulina de células sensibles a eritropoyetina

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● Citotoxicidad mediada por inmunoglobulina dirigida contra eritroblastos

También se han descrito inhibidores de inmunoglobulina de eritropoyetina; sin embargo, este

Infección por parvovirus B19 : aunque no es un efecto indirecto de la neoplasia, es

ANEMIA POR EFECTOS DEL TRATAMIENTO DEL CÁNCER

Supresión de la médula ósea por quimioterapia o radioterapia : más comúnmente, la

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● Las dosis no mielosupresoras de agentes quimioterapéuticos (dosis mielotóxicas que no

Otros mecanismos por los cuales la quimioterapia causa anemia incluyen:

● Supresión de la síntesis del factor de crecimiento hematopoyético, especialmente

● Daño oxidante a las células hematopoyéticas maduras [ 95 ].

● Inducción de la destrucción de células hematopoyéticas inmunomediada (p. Ej., Cisplatino

● Exacerbación de una anemia hemolítica autoinmune subyacente asociada con la

● Inducción de anemia hemolítica microangiopática, como en la microangiopatía trombótica