HEMORROIDES

Las hemorroides son almohadillas de tejido submucoso que contienen vénulas, arteriolas y fibras
musculares lisas que se localizan en el canal anal (v. Fig. 29-4). Se encuentran tres almohadillas
hemorroidales en las posiciones lateral izquierda, anterior derecha y posterior derecha. Se cree
que las hemorroides funcionan como parte del mecanismo de continencia y ayudan a cerrar
completamente el canal anal en reposo. El esfuerzo excesivo, el aumento de la presión abdominal
y las heces duras aumentan la congestión venosa del plexo hemorroidal y provocan el prolapso del
tejido hemorroidal. Puede resultar en hemorragia, trombosis y prolapso hemorroidal sintomático.

Los principales síntomas de las hemorroides son sangrado, dolor, prolapso, hinchazón, picazón y
mucosidad. Los síntomas dependen de determinadas afecciones, como el tamaño y el tipo de
hemorroides, si son externas o internas, y si son crónicas o agudas. En algunos casos, puede haber
solo un síntoma, pero pueden aparecer varios síntomas juntos. Los síntomas pueden ser
temporales o crónicos y pueden cambiar de forma natural o durante el transcurso del tratamiento.
El sangrado ocurre con mayor frecuencia durante la evacuación, pero a veces también ocurre al
hacer ejercicio o caminar. El color de la sangre suele ser rojo brillante debido a la presencia de
canales arteriovenosos en el tejido hemorroidal33). La sangre de color rojo oscuro o la sangre
mezclada con las heces pueden indicar que el sangrado se debe a una lesión rectal o colónica. El
sangrado hemorroidal puede dar lugar a una prueba de sangre oculta en heces positiva o anemia;
en estos casos es necesario descartar lesiones colorrectales34). Las hemorroides internas o
externas trombosadas agudas causan dolor intenso durante los primeros días, pero se disipa con
el tiempo. La inflamación de las hemorroides externas trombosadas puede durar más de tres
semanas incluso cuando el paciente está en tratamiento35). Los síntomas de prolapso pueden ser
el resultado de prolapso de hemorroides internas o componentes de hemorroides externas dentro
del canal anal. El prolapso ocurre con mayor frecuencia con la defecación; sin embargo, esto
puede suceder al hacer ejercicio, caminar, levantar objetos pesados, ponerse en cuclillas o
agacharse. La picazón suele ser concomitante con las hemorroides. Se informa que el prurito anal
ocurre en el 20% de los casos, el síntoma más reportado; 36) esto a menudo se debe al hecho de
que después de la defecación, los pacientes no pueden limpiarse bien. La mucosidad también
puede ser la causa de la picazón. A veces, los pacientes se limpian excesivamente, lo que daña la
barrera cutánea, lo que también provoca picazón.

La exploración física debe comprender la inspección del ano, la exploración rectal digital y la
anoscopia. La exploración durante el esfuerzo puede hacer más evidente el prolapso. La
exploración digital debe centrarse en el tono del conducto anal y la exclusión de otras lesiones
palpables, especialmente las neoplasias de la parte inferior del recto o del conducto anal. Puesto
que la mayoría de los pacientes confunden muchos otros síntomas anorrectales con la
enfermedad hemorroidal, es imprescindible considerar y excluir otras enfermedades anorrectales.
Generalmente, la anoscopia es suficiente para llegar al diagnóstico correcto, pero siempre debe
considerarse la evaluación endoscópica completa del intestino proximal para excluir los trastornos
de la mucosa proximal, en particular la neoplasia, si la magnitud de la enfermedad hemorroidal es
incongruente con los síntomas, si el paciente debe realizarse seguimiento colonoscópico, o si el
paciente tiene factores de riesgo para el cáncer de colon, como antecedentes familiares.
Dependiendo de la extensión de la enfermedad hemorroidal y de los síntomas, el tratamiento
puede ser no quirúrgico o consistir en una hemorroidectomía formal.
Las hemorroides externas se ubican distalmente a la línea dentada y están cubiertas con
anodermo. Debido a que el anodermo está ricamente inervado, la trombosis de una hemorroide
externa puede causar un dolor significativo. El tratamiento de las hemorroides externas solo está
indicado para el alivio sintomático.

Las hemorroides internas están localizadas proximales a la línea dentada y cubiertas por mucosa
anorrectal insensible. Las hemorroides internas pueden prolapsarse o sangrar, pero rara vez se
vuelven dolorosas a menos que desarrollen trombosis y necrosis (generalmente relacionadas con
prolapso severo, encarcelamiento y / o estrangulación). Las hemorroides internas se caracterizan
por hemorragia indolora de color rojo brillante o prolapso; El paciente puede informar de gotas o
chorros de sangre en el inodoro.

Las hemorroides internas se clasifican según la extensión del prolapso. Las hemorroides de primer
grado sobresalen en el canal anal y pueden prolapsarse más allá de la línea dentada al hacer un
esfuerzo. Las hemorroides de segundo grado prolapsan a través del ano pero se reducen
espontáneamente. Las hemorroides de tercer grado prolapsan a través del canal anal y requieren
reducción manual. Prolapso de hemorroides de cuarto grado, pero no se puede reducir y tienen
riesgo de estrangulamiento. muchos de estos pacientes se quejan de fugas fecales y de moco, y de
prurito.

Debido a que las hemorroides son una parte normal de la anatomía anorrectal, el tratamiento solo
está indicado si se vuelven sintomáticas.

Tratamiento

Terapia medica

El sangrado de las hemorroides de primer y segundo grado a menudo mejora con la adición de
fibra dietética, ablandadores de heces, mayor ingesta de líquidos y evitar el esfuerzo. El prurito
asociado a menudo puede mejorar con una mejor higiene. Muchos medicamentos tópicos de
venta libre son desecantes y son relativamente ineficaces para tratar los síntomas hemorroidales.

Orientación sobre el estilo de vida cotidiano La orientación brindada para el estilo de vida
cotidiano del paciente (mejora de los hábitos de estilo de vida) sugiere tener cuidado al sentarse
durante largos períodos de tiempo, trabajar a temperaturas frías, esforzarse durante la
defecación, elegir qué comer y beber, agotarse físicamente y aguantar estrés emocional.. En
términos de comida y bebida, se les dice a los pacientes que se aseguren de ingerir suficiente
agua, que aumenten la cantidad de fibra en sus dietas57) y que tengan cuidado con su consumo
de alcohol. En cuanto a sus hábitos de aseo, se insta a los pacientes a que eviten el esfuerzo
excesivo y el tiempo prolongado para defecar (sentarse en el baño durante períodos prolongados).
A los pacientes se les dice que no lo sostengan y que terminen de defecar en el menor tiempo
posible58). Cuando se produce un deterioro localizado del flujo sanguíneo junto con hemorroides,
es eficaz tomar baños calientes (baños de asiento).

El tratamiento con medicamentos tiene un efecto reconocido para aliviar el dolor y reducir la
hinchazón; sin embargo, estos medicamentos no tienen eficacia con las hemorroides prolapsadas.
En cuanto a la medicación, existen tratamientos tanto orales como tópicos, como supositorios y
ungüentos. Los ungüentos se utilizan para las lesiones por debajo de la línea dentada, mientras
que los supositorios se utilizan para las lesiones por encima de la línea dentada. Los medicamentos
esteroides tienen una mayor eficacia cuando los pacientes presentan hinchazón, dolor y sangrado
abundante asociado con inflamación aguda. En casos raros, cuando se produce dermatitis por
esteroides o candidiasis perianal, debe evitarse el uso prolongado de esteroides58). El tribenósido
o la bromelina son eficaces para el edema inflamatorio; 59) los agentes anestésicos locales son
eficaces para el dolor; y los agentes a base de bismuto son eficaces para el sangrado. Hay algunos
informes del exterior que indican que el dolor, la hinchazón y el sangrado pueden tratarse con
flavonoides60,61).

--Rubber band ligation of internal hemorrhoids. The mucosa just proximal to the internal
hemorrhoids is banded. Ligadura con banda elástica. La hemorroide interna se identifica proximal
a la línea dentada; la zona propuesta para colocar la banda debe pellizcarse con el fin de
comprobar la sensibilidad antes de la ligadura. La hemorroide se introduce en el ligador utilizando
fórceps o el dispositivo de succión de un ligador de succión. Después se coloca la banda.

--Hemorroidectomía cerrada. A. Se hace una incisión elíptica rodeando los tejidos hemorroidales y
estos se escinden en sentido de distal a proximal. B. Hay que tener cuidado para conservar el
músculo esfínter. C. El pedículo vascular nutricio del punto proximal se sutura y el defecto se cierra
con una sutura absorbible. En la técnica abierta, este sitio de escisión no se cierra con sutura. (Por
cortesía de Mayo Foundation for Medical Education and Research, Rochester, Minn.).

La hemorroidopexia con grapas es una técnica en la que se realiza la escisión de una porción
circunferencial de la mucosa y la submucosa rectal inferior, y del conducto anal superior con una
grapadora circular (fig. 52-10). La intervención se completa reduciendo primero el tejido
hemorroidal dentro del conducto anal. Se coloca una sutura en bolsa de tabaco 3 o 4 cm por
encima de la línea dentada, asegurando que todo el tejido redundante se incorpora
circunferencialmente. Si se colocan las suturas de forma demasiado intensiva, se puede incorporar
inadvertidamente la pared vaginal anteriormente, lo que produce una fístula rectovaginal.
Además, si la sutura se coloca demasiado cerca de la línea dentada, podría provocar un dolor
intenso e intratable. Los resultados de la hemorroidopexia con grapas son variados. En un
metaanálisis de estudios controlados aleatorizados en los que se comparó con la
hemorroidectomía convencional se observó que la técnica de grapado era segura, pero en el
seguimiento a largo plazo se asoció a tasas superiores de recurrencia y reintervención (fig. 52-11).

--Intervención para las hemorroides prolapsadas. A. Hemorroides de grado IV circunferenciales. B.

La grapadora tiene un obturador que se coloca en el conducto interno para ayudar a reducir el
tejido y colocar la sutura en bolsa de tabaco en la mucosa por encima de la línea dentada. C.
Grapadora que muestra la escisión circunferencial del conducto anal y la mucosa de la
hemorroide.

Extirpación de trombosados externos

Hemorroides Las hemorroides externas con trombosis aguda generalmente causan dolor intenso y
una masa perianal palpable durante las primeras 24 a 72 horas después de la trombosis. La
trombosis se puede tratar eficazmente con una escisión elíptica realizada en el consultorio bajo
anestesia local. Debido a que el coágulo generalmente está loculado, la incisión y el drenaje
simples rara vez son efectivos. Después de 72 horas, el coágulo comienza a reabsorberse y el dolor
se resuelve espontáneamente. La escisión es innecesaria, pero los baños de asiento y los
analgésicos suelen ser útiles. En los casos de hemorroides externas trombosadas puede realizarse
la escisión en el consultorio durante el período de máximo dolor (generalmente las primeras 72 h).
Estas hemorroides tienen que extirparse, no debe hacerse una incisión, porque puede aumentar el
riesgo de una nueva trombosis (fig. 52-8). En los pacientes que se presentan después del período
de máximo dolor es mejor utilizar medidas de apoyo.

Declaración

1) El abordaje básico de las hemorroides externas trombosadas es el tratamiento conservador; sin

embargo, en los casos en los que hay grandes trombos, dolor intenso o sangrado excesivo, se
considera la resección quirúrgica. (Grado de recomendación, C)

2) En el caso de hemorroides encarceladas, la primera línea de tratamiento es adaptar una

posición de esperar y ver y considerar la cirugía electiva una vez que varios síntomas hayan
mejorado. No obstante, en situaciones agudas, cuando el dolor empeora o el sangrado continúa,
se considerará la cirugía. (Grado de recomendación, C)

Discusión 1) Hemorroides externas trombosadas Cuando la congestión venosa aumenta en el área

y se forman trombos sanguíneos agudos, en un corto período de tiempo, siendo el pico de uno a
cuatro días, ocurren aumentos rápidos de volumen y presión interna105).

El primer nivel de tratamiento es esperar y ver. Se les dice a los pacientes que se apliquen
ungüentos o tomen baños de asiento, es decir, medidas conservadoras, en esta etapa. Estos
síntomas generalmente desaparecen en dos a cuatro semanas, con la disolución de los trombos y
la disminución de afecciones como la hinchazón y el malestar. La gran mayoría de estos síntomas
no justifican una trombectomía o hemorroidectomía externa, pero cuando los trombos son
grandes, el dolor es intenso o se produce sangrado por rotura trombótica, se considera una
intervención quirúrgica temprana. Entre los informes y las pautas extranjeras, hay numerosas
opiniones que afirman que la cirugía debe realizarse dentro de las 72 horas posteriores a las
quejas de dolor severo105-108).

2) Hemorroides encarceladas Las hemorroides encarceladas se producen por un prolapso

persistente fuera del canal anal. Las hemorroides prolapsadas son estranguladas por el músculo
esfínter; y pueden sobrevenir necrosis aguda, úlceras y linfedema debido a la alteración del flujo
sanguíneo. Estas hemorroides son difíciles de reducir y causan un dolor intenso.

Las quejas de dolor postoperatorio son mayores con hemorroides encarceladas, 48,3%, en
comparación con hemorroides no encarceladas, 20,1% 112). La estenosis posoperatoria es mayor
con hemorroides encarceladas, 17.2%, comparado con 5.2% en hemorroides no encarceladas113).
La lesión del esfínter interno puede ocurrir con mayor frecuencia después del tratamiento
quirúrgico de las hemorroides encarceladas111,113-117). Por estas razones, es deseable emplear
tratamientos conservadores, como reducción manual, reposo, baños de asiento y medicamentos,
y esperar a que desaparezcan las condiciones agudas. Una vez que las condiciones agudas remiten,
se puede considerar la hemorroidectomía electiva.
En los casos en que hay dolor intenso, necrosis, sangrado continuo o el deseo del paciente de un
regreso temprano a la actividad social, se puede considerar una hemorroidectomía encarcelada
inmediata en un entorno agudo. Sin embargo, se debe tener cuidado para evitar una escisión
excesiva o una lesión del esfínter.

Acute Strangulated Internal Hemorrhoids This is a relatively common occurrence in patients with
grade III or IV hemorrhoids. The prolapsed hemorrhoids become irreducible because of swelling
and thrombosis frequently develops. The patient experiences intense pain and has serious
difficulties sitting and walking. On examination you see the prolapsed piles (this is how the Brits
term hemorrhoids) – blue with areas of mucosal necrosis. Emergency treatment must be
considered.Three options are available: medical treatment, anal dilatation and emergency
hemorrhoidectomy. Most colorectal specialists prefer the latter, which is the quickest solution to
the problem although they admit that the swelling may lead to an excessive excision of anal
mucosa and to the subsequent development of anal stenosis.

Fisura anal Una fisura en el ano es un desgarro en el anodermo distal a la línea dentada. Se
cree que la fisiopatología de la fisura anal está relacionada con el trauma por el paso de heces
duras o diarrea prolongada. Un desgarro en el anodermo causa espasmo del esfínter anal interno,
lo que resulta en dolor, mayor desgarro y disminución del suministro de sangre al anodermo. Este
ciclo de dolor, espasmo e isquemia contribuye al desarrollo de una herida que cicatriza mal y se
convierte en una fisura crónica. La gran mayoría de las fisuras anales se produce en la línea media
posterior. Entre el diez y el 15% se encuentran en la línea media anterior. Menos del 1% de las
fisuras ocurren fuera de la línea media.

Síntomas y hallazgos. La fisura anal es extremadamente común. Los síntomas característicos

incluyen dolor desgarrante con la defecación y hematoquecia (generalmente descrita como sangre
en el papel higiénico). Los pacientes también pueden quejarse de una sensación de espasmo anal
intenso y doloroso que dura varias horas después de una evacuación intestinal. En el examen
físico, la fisura a menudo se puede ver en el anodermo separando suavemente las nalgas. Los
pacientes suelen ser demasiado sensibles para tolerar el tacto rectal, la anoscopia o la
proctoscopia. Una fisura aguda es un desgarro superficial del anodermo distal y casi siempre se
cura con tratamiento médico. Las fisuras crónicas desarrollan ulceración y bordes amontonados
con las fibras blancas del esfínter anal interno visibles en la base de la úlcera. A menudo hay una
etiqueta cutánea externa asociada y / o una papila anal hipertrofiada internamente. Estas fisuras
son más difíciles de tratar y pueden requerir cirugía. La ubicación lateral de una fisura anal crónica
puede ser evidencia de una enfermedad subyacente como la enfermedad de Crohn, el VIH, la
sífilis, la tuberculosis o la leucemia. Si el diagnóstico es dudoso o existe la sospecha de otra causa
del dolor perianal, como un absceso o una fístula, puede ser necesario un examen bajo anestesia.

Esfinterotomía interna lateral. Se coloca un anoscopio quirúrgico grande en el conducto anal.

Se hace una pequeña incisión a lo largo del surco interesfinteriano. La mucosa se eleva desde el
esfínter y el esfínter interno subyacente se eleva fuera del esfínter externo. Este se divide a nivel
de la línea dentada o en la extensión proximal de la fisura. (Por cortesía de Mayo Foundation for
Medical Education and Research, Rochester, Minn.
Tratamiento médico. El tratamiento médico para las fisuras anales agudas (las que se presentan
en las 6 semanas siguientes al inicio de los síntomas) es eficaz. Comprende la farmacoterapia
tópica y oral, además de la modificación de la dieta y sustancias para aumentar el volumen.29 El
tratamiento tópico es popular, porque tiene menos efectos secundarios que los tratamientos
orales. Los nitratos tópicos (nitroglicerina al 0,2-0,4%) o los antagonistas del calcio (nifedipino al
0,2% o diltiacem al 2%) se prescriben con frecuencia Puede conseguirse la quimiodesnervación
temporal del esfínter anal interno inyectando toxina botulínica. Esto produce la relajación del
esfínter anal interno y se cree que fomenta el aumento del flujo sanguíneo en el anodermo
afectado, lo que permite que la fisura cicatrice. El éxito es variable, y se están consiguiendo tasas
del 60 al 80%. Hasta el 10% de los pacientes pueden desarrollar incontinencia temporal para el
flato, con incontinencia fecal temporal infrecuente. En la actualidad no hay un acuerdo sobre la
dosis estándar, el sitio de la inyección, o el número de inyecciones o el momento en que deben
ponerse cuando se administra toxina botulínica. Nosotros inyectamos 20 unidades de toxina
botulínica en el esfínter anal interno a cada lado de la fisura. En los pacientes que no responden a
la modificación de la dieta y a la farmacoterapia tópica, como la nitroglicerina o los antagonistas
del calcio, y que desean evitar la cirugía, la inyección botulínica puede ser un tratamiento
alternativo razonable. Tratamiento quirúrgico. Los pacientes con fisuras graves o crónicas y los que
no han respondido al tratamiento médico pueden benefi ciarse de la cirugía. La esfinterotomía
interna lateral sigue siendo la intervención de elección, y se ha demostrado que es superior a
todos los demás tratamientos médicos, la dilatación anal o la fisurectomía.30 La esfinterotomía
interna lateral puede realizarse de forma abierta o cerrada (fig. 52-14), dependiendo de las
preferencias del cirujano. No hay diferencias significativas entre estas técnicas en cuanto a la tasa
de curación o la tasa de incontinencia. En cuanto a la extensión de la esfinterotomía, en los
estudios se ha investigado si la esfinterotomía a nivel de la línea dentada es mejor que la
esfinterotomía hasta el vértice de la fisura. Cuando se realizó la esfinterotomía a nivel de la línea
dentada, la tasa de curación de la fisura fue mejor y no hubo diferencias estadísticas en la tasa de
incontinencia.30 El riesgo de incontinencia tras la esfinterotomía no es despreciable. En un
metaanálisis se observó una tasa global de incontinencia del 14%, incontinencia de flato en el 9%
de los pacientes e incontinencia de heces líquidas o sólidas en el 2% de todos los pacientes.31 Es
importante evaluar la incontinencia preexistente antes de realizar la intervención quirúrgica
para no alterar aún más la función del esfínter. En los pacientes con fisura crónica o recurrente y
el esfínter anal hipotenso, un enfoque quirúrgico alternativo es la fisurectomía con colgajo de
avance endoanal