RECIBO PACIENTE CON PREVIO LAVADO DE MANOS Y USO DE ELEMENTOS DE PROTECCIÓN

PERSONAL, EN LA UNIDAD EN CAMA, EN DECUBITO LATERAL IZQUIERDO, CON MEDIDAS DE

SEGURIDAD INSTAURADAS
CAMA FRENADA Y BARANDAS ELEVADAS,
CON GLASGOW 14/15 CABEZA NORMAL, MUCOSAS HUMEDAS, CUELLO ANORMAL CON CANULA
TRAQUEAL FIJA ESTOMA SANO
SIN SOPORTE DE OXÍGENO ADICIONAL, TORAX NORMAL, ABDOMEN BLANDO NO DOLOROSO A LA
PALPACION, CON SONDA DE GASTROSTOMIA FIJA Y PERMEABLE, ESTOMA CON LEVE
ENROJECIMIENTO,
CON SOPORTE NUTRICIONAL POR BOMBA DE INFUSION LPC DE ENSURE PLUS HN 1.5KCAL
200CC/2HORA CON ADECUADA TOLERANCIA, MEDIDAS ANTIREFLUJO, CABECERA ELEVADA SONDA
FIJA Y PERMEABLE,
GENITALES INTEGROS ELIMINANDO ESPONTANEO EN PAÑAL, EXTREMIDADES SUPERIORES E
INFERIORES CON ESPASTICIDAD CON POCA MOVILIDAD CON SUJECION MECANICA EN
EXTREMIDADES SUPERIORES POR
AGITACION Y ANSIEDAD QUUE PROVOCA RETIRO DE DISPOSITIVOS INVASIVOS ,PIEL CON
MULTIPLES EQUIMOSIS EN ABDOMEN POR PUNCION
DE HEPARINA SODICA EN RESOLUCION
ACTUALMENTE SE ENCUENTRA ESTABLE DENTRO DE SU CONDICIÓN SIN DETERIRO NEUROLOGICO
NI FUNCIONAL CON ADECUADO PATRÓN RESPIRATORIO
CON DIURESIS (+) DEPOSICION (-), NOVEDADES CON AGUA LIBRE 400CC PORTURNO, CON
GLUCOMETRIA A LAS 6AM

REGISTRO 20+00
19+40 ATIENDO PACIENTE CON PREVIO LAVADO DE MANOS USO DE ELEMENTOS DE PROTECCIÓN
PERSONAL, CAMBIO DE POSICION DECUBITO LATERAL DERECHO,
CON MEDIDAS ANTIESCARAS APLICO VASELINA, TENDIDOS LISOS, PROTEJO PROMINENCIAS
OSEAS CON ALMOHADAS, SIN NUEVAS LESIONES, CON MEDIDAS DE SEGURIDAD
INSTAURADAS CAMA CON BARANDAS ELEVADAS, REALIZO CONTROL DE SIGNOS VITAES SE
ENCUENTRAN ESTABLES REALIZO ESCALA CAMPBELL CON PUNTUACION TRES,
20+00 FINALIZA BOLO NUTRICIONAL CON ADECUADA TOLERANCIA JEFE ADMINISTRA
MEDICAMENTOS SEGUN ORDEN MEDICA POR SONDA DE GASTROSTOMIA Y APLICA HEPARINA
SODICA EN ABDOMEN PACIENTE QUEDA EN CAMA POR EL MOMENTO TRANQUILO

DAMIAN JEFE APLICA GELY COLOCA PARCHE OCULAR EN OJO IZQUIERDO

PACIENTE QUE SE MOVILIZA SOLO SE INCENTIVA A REALIZAR CAMBIOS DE POSICION CADA 2

HORAS POR SUS PROPIOS MEDIOS

OFELIA
AL MOMENTO DE ENTREGA DE TURNO PACIENTE SIN SOPORTE DE OXÍGENO ADICIONAL POR LO QUE
SE PROCEDE A COLOCAR CANULA NASAL A 1 LITRO/MIN PUES POR INDICACIÓN MÉDICA
LO REQUIERE EN HORAS DE LA NOCHE DEBIDO A EPISODIOS DE APNEAS FRECUENTES EN HORAS
DE LA NOCHE. POSTERIORMENTE ASCIENDE SATURACIÓN A 91% 06:00 AM: SE VERIFICAN
SIGNOS DE LA PACIENTE Y SE PROCEDE A RETIRAR SOPORTE DE OXÍGENO ADICIONAL PREVIO A
LA ENTREGA DE TURNO. PACIENTE FINALIZA ESTABLE HEMODINÁMICAMENTE
TOLERANDO INTERVENCIÓN

REISTRO 22+ 00
21+00 ATIENDO PACIENTE CON PREVIO LAVADO DE MANOS Y USO DE ELEMENTOS DE PROTECCIÓN
PERSONAL,SE REALIZA MEDIDAS ANTIREFLUJO CABECERA ELEVADA A 45°
GIRO POSICION DE LA SONDA PARA EVITAR LESIONES SE VERIFICA Y SE IRRIGA SONDA DE
GASTROSTOMIA CON AGUA QUEDA FIJA Y PERMEABLE ,SE REALIZA CONTROL DE
GLUCOMETRIA POR ESQUEMA DE INSULINA BASAL 106MG/DL SE INFORMA A JEFE EL CUAL
CORRIGE CON INSULINA LISPRO 3 UNIDADES SE INICIA SOPORTE NUTRICIONAL
ENSURE 1.5KCAL BOLO DE 200CC/HORA BAJO VIGILANCIA, REALIZO CAMBIO DE PAÑALCON
DIURESIS CLARA SIN DEPOSICION, LIMPIEZA GENITAL SIN LESIONES,
CAMBIO DE POSICION DECUBITO SUPINO, CON MEDIDAS ANTIESCARAS APLICO VASELINA, DEJO
TENDIDOS LISOS, PROTEJO PROMINENCIAS
OSEAS CON ALMOHADAS, VALORO INTEGRIDAD DE LA PIEL SIN NUEVAS LESIONES, CON MEDIDAS
DE SEGURIDAD INSTAURADAS CAMA FRENADA Y BARANDAS ELEVADAS, PROTEJO PROMINENCIAS
OSEAS
CON ALMOHADAS, VALORO INTEGRIDAD DE LA PIEL SIN NUEVAS LESIONES 21+05 PACIENTE
RECIBE PRIMERA ATENCION DE TERAPIA
RESPIRATORIA EL CUAL SE ENCUENTRA EN BUENAS CONDICIONES GENERALES REQUIERE HIGIENE
BRONQUIAL E INHALOTERAPIA, REALZA LIMPIEZA DE ESTOMA DE TRAQUEOSTOMIA
EL CUAL SE ENCUENTRA INTEGRO CONTINUA CON SOPORTE DE OXIGENO ADICIONAL POR TIENDA
A 1LT/MIN SIN NINGUN CAMBIO POR EL MOMENTO 22+00 REALIZO RONDA DE ENFERMERIA
PACIENTE ESTABLE
EN CAMA SIN DIFICULTAD RESPIRATORIA DESPIERTO ALERTA SIN CAMBIOS POR EL MOMENTO

NELSON REALIZA SUCCIÓN POR NARIZ Y BOCA OBTENIENDO MUY ABUNDANTES SECRECIONES
INHALOTERAPIA CON INHALOCAMARA SIN INCREMENTO DEL TRABAJO RESPIRATORIO,
HOY MAS DESPIERTO Y REACTIVO AL ESTIMULARLO
HENALDO RECIBE VALORACION POR TERAPIA RESPIRATORIA REALIZA INHALOTERAPIA PARA
FAVORECER BRONCODILATACIÓN PACIENTE QUEDA EN CAMA TRANQUILO SIN SOPORTE DE OXIGENO
205 PACIENTE SE TRASLADA DE SILLA A CAMA BAJO SUPERVISION SE
ENCUENTRA OBSERVANDO TELEVISION

REGISTRO 00+00
23+00 FINALIZA BOLO NUTRICIONAL CON ADECUADA TOLERANCIA SE ATIENDE PACIENTE CON
PREVIO LAVADO DE MANOS Y USO DE ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL, CAMBIO DE
POSICION DECUBITO LATERAL IZQUIERDO,
MEDIDAS ANTIESCARAS APLICO VASELINA, DEJO TENDIDOS LISOS, PROTEJO PROMINENCIAS
OSEAS CON ALMOHADAS, VALORO INTEGRIDAD DE LA PIEL SIN NUEVAS LESIONES, CON MEDIDAS
DE SEGURIDAD
INSTAURADAS CAMA FRENADA Y BARANDAS ELEVADAS, PROTEJO PROMINENCIAS OSEAS CON
ALMOHADAS, VALORO INTEGRIDAD DE LA PIEL SIN NUEVAS LESIONES, REALIZO HIGIENE BUCAL
CON
ENJUAGUE BUCAL SE EVIDENCIA SANGRADO LEVE, REALIZO CUIDADOS DE SONDA DE
GASTROSTOMIA LIMPIEZA DE ESTOMA CON AGUA Y GASA, GIRO POSICION DE
LA SONDA PARA EVITAR LESIONES, SE VERIFICA Y SE IRRIGA CON AGUA QUEDA FIJA Y
PERMEABLE, 00+00 JEFE ADMINISTRA MEDICAMENTOS SEGUN ORDEN MEDICA POR SONDA DE
GASTROSTOMIA
REALIZO RONDA DE ENFERMERIA CONTROL DE SIGNOS VITALES SE ENCUENTRAN ESTABLES EN EL
MOMENTO, REALIZO ESCALA CAMPBELL CON PUNTUACION CUATRO ,
PACIENTE ACTUALMENTE SE ENCUENTRA EN IGUALES CONDICIONES SIN DETERIRO NEUROLOGICO
NI FUNCIONAL CON ADECUADO PATRÓN RESPIRATORIO, DURANTE LA NOCHE
DUERME A INTERVALOS LARGOS SE BRINDA SEGURIDAD Y COMODIDAD AL PACIENTE QUEDA
COMODO Y TRANQUILO EN CAMA CON BARANDAS ELEVADAS CAMA FRENADA SIN NOVEDAD

ROSITA DESOCUPO BOLSA DE CYSTIFLO DIURESIS CLARA REALIZO CUIDADOS DE

SONDA VESICAL CAMBIO DE POSICION LA SONDA PARA EVITAR LESIONES, VERIFICO QUE LA
SONDA ESTE
POSICIONADA Y FIJA SIN ESTAR ACODADA, MANTENGO LA BOLSA
POR DEBAJO DEL NIVEL DE LA CINTURA,

HENALDO SE DESOCUPA FUNDA DE COLOSTOMIA ELIMINANDO DEPOSICION BLANDA SE DEJA

LIMPIA Y FIJA
OSCAR SONDA NASOGASTRICA

REGISTRO 2+00
01+OO ATIENDO PACIENTE CON PREVIO LAVADO DE MANOS Y USO DE ELEMENTOS DE
PROTECCIÓN PERSONAL REALIZO CAMBIO DE POSICION DECUBITO LATERAL DERECHO, MEDIDAS
ANTIESCARAS APLICO VASELINA ,
TENDIDOS LISOS, PROTEJO PROMINENCIAS OSEAS CON ALMOHADAS, VALORO
 INTEGRIDAD DE LA PIEL SIN NUEVAS LESIONES, SE BRINDA COMODIDAD, 02+00 REALIZO
RONDA DE SEGURIDAD PACIENTE ACTUALMENTE SE ENCUENTRA EN IGUALES CONDICIONES SIN
DETERIRO
NEUROLOGICO NI FUNCIONAL CON ADECUADO PATRÓN RESPIRATORIO, ALERTA DURANTE LA
NOCHE DUERME A INTERVALOS LARGOS SE BRINDA SEGURIDAD Y COMODIDAD AL PACIENTE QUEDA
COMODO
TRANQUILO EN CAMA CON BARANDAS ELEVADAS CAMA FRENADA SIN NOVEDAD

REGISTRO 4+00
03+00 ATIENDO PACIENTE CON PREVIO LAVADO DE MANOS Y USO DE ELEMENTOS DE
PROTECCIÓN PERSONAL REALIZO CAMBIO DE POSICION DECUBITO SUPINO, CON MEDIDAS
ANTIESCARAS APLICO VASELINA TENDIDOS LISOS Y SECOS, PROTEJO PROMINENCIAS OSEAS CON
ALMOHADAS, 04+00 PACIENTE CONTINUA CONCILIANDO EL SUEÑO CON MEDIDAS DE SEGURIDAD
INSTAURADAS CAMA FRENADA Y BARANDAS ELEVADAS SIN CAMBIOS

BAÑO 3+00
SE ATIENDE PACIENTE CON PREVIO LAVADO DE MANOS Y USO DE ELEMENTOS DE PROTECCIÓN
PERSONAL, REALIZO ASEO EN CAMA HIGIENE CORPORAL Y ASEO BUCAL, CAMBIO DE SABANAS
QUEDAN LIMPIAS SECAS Y LISAS , CAMBIO DE PAÑALCON DIURESIS CLARA SIN DEPOSICION
LIMPIEZA GENITAL SIN LESIONES, QUEDA EN POSICION DECUBITO SUPINO REALIZO MEDIDAS
ANTIESCARAS
APLICO VASEINA, PROTEJO PROMINENCIAS OSEAS CON ALMOHADAS, SE BRINDA CONFORT AL
PACIENTE 04+00 PACIENTE CONTINUA CONCILIANDO EL SUEÑO CON MEDIDAS DE SEGURIDAD
INSTAURADAS CAMA FRENADA Y BARANDAS ELEVADAS SIN CAMBIOS

ALEXX SE EVIDENCIA DERMATITIS SEBORREICA ESCAMAS GRUESAS EN MANEJO CON KETONAZOL

REGITRO 06+00
05+00 REALIZO CONTROL DE SIGNOS VITALES SE ENCUENTRAN ESTABLES POR EL MOMENTO
ESCALA CAMPBELL CON PUNTUACION TRES, RECIBE SEGUNDA ATENCION TERAPIA
RESPIRATORIA EL CUAL SE ENCUENTRA EN BUENAS CONDICIONES GENERALES REQUIERE HIGIENE
BRONQUIAL E INHALOTERAPIA, REALZA LIMPIEZA DE ESTOMA DE TRAQUEOSTOMIA
EL CUAL SE ENCUENTRA INTEGRO CON SOPORTE DE OXIGENO ADICIONAL POR TIENDA A 1LT/MIN,
05+20 ATIENDO PACIENTE CON PREVIO LAVADO DE MANOS Y USO DE ELEMENTOS DE
PROTECCIÓN PERSONAL REALIZO CAMBIO DE PAÑAL CON DIURESIS CLARA SIN DEPOSICION
REALIZO LIMPIEZA GENITAL CAMBIO DE POSICION DECUBITO LATERAL IZQUIERDO, CON MEDIDAS
ANTIESCARAS APLICO VASELINA, TENDIDOS LISOS, PROTEJO PROMINENCIAS OSEAS CON
ALMOHADAS, VALORO INTEGRIDAD DE LA PIEL SIN NUEVAS LESIONES
06+00 ATIENDO PACIENTE CON PREVIO LAVADO DE MANOS USO DE ELEMENTOS DE PROTECCIÓN
PERSONAL CONTROL DE GLUCOMETRIA 100MG/DL SE INFORMA A JEFE
CORRIGE CON INSULINA LISPRO 3 UNIDADES JEFE ADMINISTRA MEDICAMENTOS SEGUN ORDEN
MEDICA POR SONDA DE GASTROSTOMIA, REALIZO
MEDIDAS ANTIREFLUJO CABECERA A 45° CUIDADOS DE SONDA DE GASTROSTOMIA LIMPIEZA DE
ESTOMA CON AGUA Y GASA, GIRO LA SONDA PARA EVITAR LESIONES, SE VERIFICA Y SE IRRIGA
CON AGUA QUEDA FIJA Y PERMEABLESE INICIA SOPORTE NUTRICIONAL LPC ENSURE 1.5KCAL
BOLO DE 200CC/HORA BAJO VIGILANCIA SE DEJA UNIDAD LIMPIA Y ORDENADA

OFELIA TERAPIA RESPIRATORIA VERIFICA SIGNOS VITALES DE LA PACIENTE Y PROCEDE A

RETIRAR SOPORTE DE OXÍGENO
ADICIONAL PREVIO A LA ENTREGA DE TURNO. PACIENTE FINALIZA ESTABLE
HEMODINÁMICAMENTE TOLERANDO INTERVENCIÓN

ROSITA DESOCUPO BOLSA DE CYSTIFLO DIURESIS CLARA REALIZO CUIDADOS DE SONDA

VESICAL VERIFICO QUE LA SONDA ESTE POSICIONADA Y FIJA SIN ESTAR ACODADA, MANTENGO
LA BOLSA POR DEBAJO
DEL NIVEL DE LA CINTURA, CAMBIO LA POCISION DE LA SONDA
PARA EVITAR LESIONES,
HENALDO SE DESOCUPA FUNDA DE COLOSTOMIA ELIMINANDO DEPOSICION BLANDA SE DEJA
LIMPIA Y FIJA
OFELIA RECIIBE TERAPIA RESPIRATORIA EN BUENAS CONDICIONES GENERALES. EL CUAL RETIRA
CANULA NASAL PACIENTE TRANQUILA CON SATURACIONES
OSCAR SONDA NASOGASTRICA

POR PROTOCOLO INSTITUCIONAL SE REALIZA CAMBIO DE EQUIPO DE NUTRICION CON DEBIDA

ROTULACION

22+00 ACTUALMENTE CON MANEJO ANTIBIOTICO (AMIKACINA) HOY DIA 9/10 POR INFECCION DE
VIAS URINARIAS POR FLORA MIXTA ESCHERICHIA COLI CON PATRON BLEE Y PROVIDENCIA