DECLARACION JURADA DE CONVIVENCIA:

Los suscritos, El Señor ********, Nacionalidad Dominicana mayor de edad, Estudiante,

titular de la Cedula de Identidad y Electoral No. ********, Quien convive en Unión libre
con la señora *******, Nacionalidad Dominicana, mayor de edad, Comerciante, titular de
la Cedula de Identidad y Electoral No. ********, , Ambos domiciliados y residentes en la
Calle ************, Provincia *********, los cuales por medio del presente documento
DECLARAMOS SO PENA DE PERJURIO Y BAJO LA FE DEL JURAMENTO, LO
SIGUIENTE: ------------------------------------------------------------------------

PRIMERO: Que convivimos maritalmente en UNION LIBRE O CONCUBINATO

NOTORIO, desde (tiempo), y que durante nuestra convivencia aún (no) hemos
procreado hijos, ********Si tienen hijos incluir los datos********** --------------------------------
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SEGUNDO: Que las presentes declaraciones han sido ofrecidas en presencia de los
Testigos: 1), ********, dominicana, mayor de edad, portadora de la Cédula de identidad
y electoral No. ******************, 2), ********, dominicana, mayor de edad, soltera, ,
portadora de la cédula de identidad y electoral No.s residentes en esta Ciudad de Santo
Domingo de Guzman, Distrito Nacional, testigos instrumentales al efecto, libres de tachas
o excepciones legal, exigidas por la Ley para este tipo de documentos; En Santo Domingo,
Distrito Nacional, capital de la República Dominicana, a los veinte (20) días del mes de
diciembre del año dos mil dieciocho (2018)---------------.

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COMPARECIENTE COMPARECIENTE

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TESTIGO

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TESTIGO

YO: **************, Notario Público de los del Numero del Distrito Nacional, Matricula
No. **, CERTIFICO Y DOY FE, que las firmas del presente documento corresponden a
los Sres. **************, de generales anotadas y que son las mismas que ellos siempre
usan en todos sus actos, tanto Públicos como Privados. En la provincia de Santo Domingo
de Guzman, Distrito Nacional, República Dominicana, hoy día VEINTE (20) días del mes
de diciembre del Año Dos Mil Dieciocho (2018).------------.

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NOTARIO PUBLICO