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Formato Informe Mensual SST
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INFORME N. INF-SST-001
SG-SST
Fecha: DD/MM/AAAA
INFORME MENSUAL DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL
Versión: 001
TRABAJO Página 1 de 8
OBJETO
• Evaluar el Sistema de Seguridad, seguridad y salud en el trabajo y Medio Ambiente de AQUÍ SU EMPRESA.
• Evidenciar mejoras del sistema HSE de AQUÍ SU EMPRESA.
ALCANCE
El presente informe es para la verificación de las actividades aplicadas por todo el personal que labora en AQUÍ SU EMPRESA,
referente a Seguridad y Salud en el trabajo, considerando los diferentes hallazgos y actividades realizadas durante el mes.
PARTE 1: GENERALIDADES
2.1. Incidentes
DESCRIPCIÓN DE LA
TIPO DE INCIDENTE FECHA MEDIDA CORRECTIVA
OCURRENCIA
Acto Subestandar
Condición Subestandar
TOTAL
2.2. Accidentes
TIPO DE ACCIDENTE DESCRIPCIÓN FECHA ACCIONES REALIZADAS
Leve
Acto
Incapacitante
Subestandar
Mortal
Leve
Condición
Incapacitante
Subestandar
Mortal
TOTAL
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Agentes Físicos
Agentes Químicos
Agentes Biológicos
Agentes Psicosociales
Factores Biomecánicos
TOTAL
RESPONSABLE DEL
TIPO DE EXAMEN FECHA N° ATENDIDOS OBSERVACION
EXAMEN
Pre - ocupacional
Ocupacional
Post - ocupacional
TOTAL
Agentes Físicos
Agentes Químicos
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Agentes Biológicos
Agentes Psicosociales
Factores Disergonómicos
Factores Locativos
TOTAL
5.1. Programadas
DESCRIPCIÓN DEL ASPECTO RESPONSABLE DE LA
FECHA
ASPECTO INSPECCIONADO INSPECCIONADO INSPECCIÓN
Comedor
Vestidores
SSHH
Dormitorios
Servicios de
Duchas y lavatorios
bienestar
Agua potable
Fierrería
Carpintería
Administración
Parqueo de equipos
Vías de circulación y acceso
Guardianía
Áreas de Residuos Solidos
Trabajo Combustible
Almacén
Maquinaria pesada
Herramientas y/o
Maquinarias, herramientas eléctricas
Equipos y Señalización
Herramientas Herramientas manuales
Equipos neumáticos
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Botiquín
Equipos de Camilla
Respuesta ante Extintor
Emergencia Ambulancia
Política de seguridad y
salud en el trabajo
IPER
ATS
PETS
Documentos Mapa de Riesgos
del SGSST RISST
Examen medico
Excavaciones
Espacios Confinados
De Altura
Permisos de En Caliente
Trabajo de Alto De Izaje
Riesgo En Áreas Restringidas
Sustancias peligrosas
Otros
TOTAL
TIPO DE DATO ACUMULADO ANTERIOR (1) ACTUAL (2) ACUMULADO ACTUAL (3)
N° afectados
Incidente Área de
trabajo
N° afectados
Incidente Grave Área de
trabajo
N° afectados
Accidente Leve Área de
trabajo
N° afectados
Accidente
Área de
Incapacitante
trabajo
N° afectados
Accidente Mortal Área de
trabajo
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Enfermedad N° afectados
Ocupacional Área o sede
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Barbiquejo
Cortaviento
Ropa de trabajo
Otros
Arnés c/ línea de vida
Equipo de Traje de cuero
Protección Traje de agua
Personal - Traje tyvek
Adicional Guardapolvo
Careta de Seguridad
Otros
TOTAL
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11.0. REFERENCIA
(1) Referido a los indicadores acumulados del mes anterior
(2) Referido a los indicadores obtenidos en el actual mes
(3) Referido a la sumatoria de (1) y (2)
12.0. ANEXOS
12.1. Panel Fotográfico fechado
12.2. Inspección de pre uso, equipos, máquinas, herramientas, equipo liviano y pesado; otros.
12.3. Reporte de actos y condiciones sub estándar
12.4. Reporte de accidentes e incidentes
12.5. Informe de Investigación de accidentes
12.6. Actas de procesos y conformación del Comité de SST y/o Supervisor de SST.
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Nota:
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