ACE Seguros, S.A.

PÓLIZA DE SEGUROS

1. PLAN HOSPITAL CASH ESSENTIAL

NÚMERO DE PÓLIZA : HCBMX0000020841

2. AFILIADO ASEGURADO DE AMERICAN EXPRESS

3. FRANCISCO GOMEZ MARTINEZ

CONVENTO DE SN DOMINGO MZ 10 L MEXICO COLONIAL I
ECATEPEC DE MORELOS ECATEPEC DE MORELOS C.P. 55188 ESTADO DE MEXICO

4. FECHA INICIO DE VIGENCIA: 08 de Abril de 2016 FECHA DE FIN DE VIGENCIA: 08/04/2017

5. PRIMAS - (DOCE PAGOS MENSUALES SEGUN SE INDICA ABAJO Y CARGADOS A LA CUENTA DEL
AFILIADO ASEGURADO.)

PRIMA NETA MENSUAL : $ 14.56 USD

IVA : $ 2.33 USD
PRIMA TOTAL : $ 16.89 USD

FORMA DE PAGO MENSUAL MEDIANTE EL CARGO A UNA TARJETA DE CREDITO

1. CUADRO DE BENEFICIOS

COBERTURAS PLAN SUMA ASEGURADA

A) RENTA DIARIA POR
HOSPITALIZACION POR ESSENTIAL $ 100 USD
ENFERMEDAD
B) RENTA DIARIA POR
HOSPITALIZACION POR ESSENTIAL $ 200 USD
ACCIDENTE
C) RENTA DIARIA POR
HOSPITALIZACION POR
ESSENTIAL $ 400 USD
ACCIDENTE EN
TRANSPORTE PÚBLICO
D) SUMA ASEGURADA POR
HOSPITALIZACION POR ESSENTIAL $ 500 USD
ENFERMEDAD
E) SUMA ASEGURADA POR
HOSPITALIZACION POR ESSENTIAL $ 1,000 USD
ACCIDENTE
F) SUMA ASEGURADA POR
HOSPITALIZACION POR
ESSENTIAL $ 2,000 USD
ACCIDENTE EN
TRANSPORTE PÚBLICO
G) GASTOS FUNERARIOS ESSENTIAL $ 3,000 USD
H) BENEFICIO ADICIONAL DE CHECK
UP ANUAL A PARTIR DE LA
ESSENTIAL $ 500 USD
PRIMERA RENOVACIÓN DE LA
PÓLIZA.
I) SERVICIOS DE ASISTENCIA ESSENTIAL INCLUIDO
PARA LAS COBERTURAS DE RENTA DIARIA POR HOSPITALIZACIÓN, LA HOSPITALIZACIÓN DEBE SER POR UN PERIODO
CONTÍNUO DE VEINTICUATRO (24) HORAS COMO MÍNIMO.

PARA LAS COBERTURAS DE SUMA ASEGURADA POR HOSPITALIZACIÓN, EL ASEGURADO DEBE PERMANECER
HOSPITALIZADO POR MÁS DE SEIS (6) DÍAS ININTERRUMPIDOS COMO MÍNIMO.

NOTA IMPORTANTE: NO SE PAGARÁ LA INDEMNIZACIÓN CORRESPONDIENTE A LA COBERTURA DE GASTOS FUNERARIOS

SI EL FALLECIMIENTO ES A CONSECUENCIA DE UN PADECIMIENTO PREEXISTENTE A LA FECHA DE CONTRATACIÓN DE LA
PÓLIZA.

7. NOMBRE(s) DE LA(s)
FECHA DE NACIMIENTO CÓDIGO(s) DE LIMITACIONES
PERSONAS ASEGURADAS

1 FRANCISCO GOMEZ MARTINEZ 04/10/1960

DESIGNACION DE BENEFICIARIOS DEL TITULAR

8. NOMBRE(s) DE LA(s) PARENTESCO %

PERSONAS BENEFICIARIAS

4
NOTA IMPORTANTE: “En el caso de que se desee nombrar beneficiarios a menores de edad, no se debe señalar a un
mayor de edad como representante de los menores para efecto de que, en su representación, cobre la indemnización.
“Lo anterior porque las legislaciones civiles previenen la forma en que debe designarse tutores, albaceas, representantes
de herederos u otros cargos similares y no consideran al contrato de seguro como el instrumento adecuado para tales
designaciones.
“La designación que se hiciera de un mayor de edad como representante de menores beneficiarios, durante la minoría de
edad de ellos, legalmente puede implicar que se nombra beneficiario al mayor de edad, quien en todo caso sólo tendría
una obligación moral, pues la designación que se hace de beneficiarios en un contrato de seguro le concede el derecho
incondicionado de disponer de la suma asegurada.”

Si alguien de la familia asegurada muere, el beneficiario será el titular de la póliza.

Si el contenido de la Póliza o sus modificaciones no concordaren con la oferta, el Asegurado podrá pedir la rectificación
correspondiente dentro de los treinta (30) días que sigan al día en que se reciba la Póliza. Transcurrido este plazo se
considerarán aceptadas las estipulaciones de la Póliza o de sus modificaciones (artículo 25 de la Ley Sobre el Contrato de
Seguro).

ACE SEGUROS, S.A., A QUIEN EN LO SUCESIVO SE DENOMINARA ACE, DE ACUERDO CON LAS CONDICIONES GENERALES Y
PARTICULARES ESTIPULADAS EN ESTA POLIZA, TENIENDO PRELACION LAS ULTIMAS SOBRE LAS PRIMERAS, CONVIENE EN
AMPARAR AL ASEGURADO Y A LOS DEPENDIENTES ECONÓMICOS QUE ESTÉN EXPRESAMENTE INDICADOS EN ESTA
PÓLIZA, DURANTE LA VIGENCIA DE LA MISMA.

________________________ __12 de abril de 2016__

ACE Seguros S.A. FECHA

RFC: ASE901221SM4

ACE SEGUROS S.A., con domicilio en Capital Reforma, Ave. Paseo de la Reforma No. 250, Torre Niza, Piso 15, Col. Juárez,
Delegación Cuauhtémoc, C.P. 06600, en México D.F., es responsable del tratamiento de sus datos personales, los que
serán utilizados para las siguientes finalidades: analizar la emisión de pólizas de Seguros y pago de siniestros, integración
de expediente, contacto, auditoria externas para emisión de dictámenes de nuestra compañía, así como para el
ofrecimiento promoción y venta de diversos productos financieros. Para mayor información acerca del tratamiento y los
derechos que puede hacer valer, usted puede acceder al Aviso de Privacidad Integral en la siguiente dirección
www.acegroup.com/mx

En cumplimiento a lo dispuesto en el artículo 202 de la Ley de Instituciones de Seguros y de Fianzas, la documentación

contractual y la nota técnica que integran este producto de seguro, quedaron registradas ante la Comisión Nacional de
Seguros y Fianzas, a partir del día 21 de Mayo de 2015, con el número PPAQ-S0039-0027-2015.