DECLARACION JURADA DE ORIGEN DEL MINERAL

YO, ……………………………………………………………………………………, con RUC Nº ………………………………

domiciliado en …………………………………………………………………………, distrito…………….…. y provincia
……………………………………., departamento de La Libertad, Soy Un minero en Proceso de
Formalización dedicado a la actividad minera nivel Pequeño Productor Minero (PPM) y/o
Productor Minero Artesanal (PMA), desde la etapa de exploración, desarrollo y explotación,
debidamente registrado en el Registro Integral de Formalización Minera.

YO, manifiesto en pleno uso de mis facultades y en calidad de Declaración Jurada que el origen
del Mineral es extraído según los siguientes datos:

TITULAR DEL REINFO :

RUC :

NOMBRE DEL DERECHO MINERO :

CODIGO ÚNICO :

COORDENADA DE DECLARACIÓN :

DISTRITO :

PROVINCIA :

DEPARTAMENTO :

Declaro que mi extracción y/o comercialización cumple con los estándares ambientales y de
seguridad mínimas señaladas en la legislación propias de la materia, asimismo soy y/o estoy
autorizado por el titular minero para realizar actividad de explotación.

Tengo conocimiento y declaro bajo juramento que, de haber incurrido en alguna falsedad al
hacer la presente declaración, seré el único responsable de la comisión del delito contra la fe
pública tipificado en el artículo 438º del Código Penal y a las que diera lugar mis afirmaciones
señaladas en la presente declaración.

Huamachuco, …… de ….…………, del 202…….

……………………………………………………………

DNI N°……………………………………..