DECLARACION JURADA SIMPLE DE DESMOVILIZACIÓN

Yo, ...…………………………………………………, peruano, natural de

…………………., identificado con DNI Nº ………………, con domicilio
en …………………………………, distrito de ……………….., provincia
de ……………………….., departamento ………………...…

CARGO: ……………………………….

DECLARO BAJO JURAMENTO:

Que, gozo de buena salud y solicito desmovilizarme de la unidad

minera RAURA, por mis propios medios con destino a mi Ciudad
de Origen, luego de haber culminado mis labores en la empresa
NTI GROUP SAC

Los datos contenidos en esta Declaración Jurada, son verdaderos, por lo

que se puede efectuar las investigaciones pertinentes a fin de verificar
la información, en caso de comprobarse la falsedad, me someto a las
sanciones estipuladas en la ley.

Lauricocha, ………, de …………….………. Del 20…….

________________________

A Y N:
DNI: