Síndrome de DRESS Drug reatcion with eosinophilia and systemic symptoms

Definición; reacción a fármacos con afección a órganos

internos y manifestaciones cutáneas.

Esto lo va a diferenciar de los exantemas

maculopapulares, este va a tener afección a órganos
como el hígado.

DRESS es lo clásico, pero también se encuentra como

DIHS
Epidemiología

Se presenta en 1 por cada 1,000 personas expuestas a un fármaco, es importante porque en consulta siempre se va con
1, 2 fármacos, se presenta en hombres y mujeres, predomina más en mujeres pero esto no quiere decir que sea
exclusivo para ellas

70-90% se encuentra cual es el fármaco causante de este síndrome

Mortalidad, 5-10% cada farmacodermia presenta su mortalidad. La hepatitis es su principal causa de mortalidad

En México el 12.5% fueron secundarios a síndrome de dress

En el estudio se ve que los pacientes hospitalizados por

farmacodermia, la más frecuente es exantema
maculopapular o morbiliforme y es el más frecuente en el
90,95%

En segundo lugar entre dress de los pacientes

hospitalizados.

Los principales son los anticonvulsivos, carbamazepina

Segundo lugar sulfonamidas, son dos tipos que son las arilaminas (sulfadiazina, sulfametoxazol, sulfazalasina) y los
no arilaminas (que son los menos frecuentes o que muchas veces no reconocemos los fármacos como los diuréticos
(Bumetanida, clortalidona, furosemida, hidroclorotiazida, torasemide), hipoglicemiantes (Clorpropamida,
glimepiride, tolbutamide) y otros (sumatriptan, dorzolamida, probenecid) que también pudieran presentar grupo
sulfa

Antibióticos como betalactamicos, los farmacos que se utilizan para tuberculosis pueden generar hepatotoxicidad,
aquí se confunde porque no sabemos si es dress o hepatotoxicidad por el fármaco
Estos son los fármacos causantes de dress en niños

Más o menos se parecen a los de adultos

Antibióticos están los betalactamicos

Antipiréticos

Entonces es muy parecida la de niños y adultos

Fisiopatología

Reacción retardada, esta tipo 4 hay

4 tipos a b c y D,

Tres pertenecen a la tipo B, 4b

medidos por TH2

Enzimas: hay 2 tipos N-acetiltransferasa y

citocromo P450 se dedican a la acetilación,
los acetiladores lentos van a generar este
tipo de reacciones y se ha observado que
estas dos enzimas van a generar metabolitos
reactivos, es decir con el fármaco lo van a a
descomponer o generar un pedacito de este
fármaco y este pedacito o durante este
proceso van a generar ciertos metabolitos
reactivos, posteriormente van a interactuar
con la inmunidad para generar el cuadro
clínico.
 Los virus
Hay una reactivación de virus como el herpes tipo 6, este es el
más frecuente, se postula que por la alteración de la inmunidad se
reactiven los virus

Inmunidad
Hay aumento de ciertas citosinas proinflamatorias y disminución de
otros grupos celulares
Lo que se a observado es que estos metabolitos van a interactuar con
los linfocitos unos artículos dicen que son los CD4 y otros dicen que
los CD8, posteriormente estos van a producir otras tirosinas como la
interleucina si no que van a generar el aumento en la cascada esta
pro inflamatoria y posteriormente estas células inflamatorias van a
generar el cuadro clínico no solamente cutáneo si no dentro de los
órganos

En las farmacodermias es muy importante saber la temporalidad del

fármaco, quiere decir que tiene un inicio y un tiempo de duración de la
farmacodermia y posteriormente una resolución

El cuadro compara las diferentes farmacodermias, ej exantema

maculopapular y habíamos comentado que se da el fármaco y
posteriormente aparece el exantema de 1 a 2 semanas

En urticaria aparece de forma inmediata

Comparamos la necrosis epidérmica toxica es el que más se tarda en

empezar los síntomas, se toma el fármacoy de 15 a 40 días hasta
después va a empezar con la farmacodermia, hay que preguntar
siempre hasta 6 semanas atrás si a tomado medicamentos

Temporalidad del síndrome de DRESS

Se da el fármaco y después de 2 a 6 semanas empieza la

farmacodermia cuando es la primera exposición

Sin embargo si consumieron un fármaco les dio síndrome de dress, y

por una razón se vuelven a exponer al fármaco y en la re exposición el
dress ya no se va a tardar tanto en aparecer porque esta sensibilizado
entonces se presenta la farmacodermia y después de semanas a meses
hay resolución de la enfermedad
 Se va a presentar con pródromos, es decir manifestaciones
previas al exantema, se presentan inclusive hasta dos
semanas antes o presentarse a la par del exantema como la
fiebre muy importante, prurito, síntomas parecidos a
influenza.

Manifestaciones cutáneas
Lo más habitual es el exantema maculopapular, son
pequeñas maculas eritematosas acompañadas algunas
de papilas las cuales pueden llegar a confluir y se pueden
presentar en casi todo el cuerpo e inclusive puede
generalizarse y afectar mucosas aunque es poco común,
posteriormente que se tiene este exantema
maculopapular después de algunas semanas va a
presentar descamación y cuando hay descamación
significa que este cuadro está empezando a resovler

Edema facial Erosiones purpura y petequias costras hemorrágicas

Otras manifestaciones

Edema facial es muy importante, porque es un dato para el diagnóstico, sobretodo edema palpebral

Manifestaciones menos frecuentes

Erosiones, purpura y petequias, no es lo habitual, y con costras hemorrágicas sobre todo en mucosas pero no quiere que
se graben esto porque cuando salen costras me oriento un poquito más a necrosis epidérmica toxica, pero se han
descrito estas manifestaciones en dress y por eso es importante conocerlas

Otros órganos Como su nombre lo dice hay eosinofilia, se a postulado que hay
infiltración de los eosinofilos a los órganos que llegan a generar la
afección, el principal órgano afectado hasta en un 80% es el hígado
sobretodo cuando el fármaco implicado es DFH minociclina y
dapsona, el tipo de afectación es hepatocelular por lo tanto aumenta
la ALT y AST y pocas veces hace patrón colestasico o raras veces da
un patrón mixto
 Corazón
Esto se da cuando se da ampicilina o minociclina, se manifiesta como
dolor precordial, arritmias, taquicardia, disminución de fracción de
eyección y aquí cuando se sospeche que hay afección cardiaca por
estos síntomas se van a tomar todos los estudios de laboratorio valdría
la pena tomar enzimas cardiacas ya que se observa aumento

Riñones
Se manifiestan como nefritis intersticial principalmente cuando el
alopurinol es el fármaco implicado en el síndrome de dress y para esto
valdría la pena tomarle un EGO con sedimento muy importante con
química sanguínea para ver la elevación de creatinina albumina

Se han descrito otros organos que tambien pueden tener afeccion

1° lugar higado, 2° riñones, 3° pulmones (causado por neumonitis)

Estudios de laboratorio
-Eosinofilos pueden llegar a estar elevados, la mayotia de las
Biometria hematica
veces se llevan en un 30% de las ocasiones, hay pocos articulos
que refieren que los eosinofilos se pueden aumentar en un mayor
porcentaje en la mayoria dice que en realidad muy poquitas de
las veces y un dato muy importante a conocer es que puede
tardarse hasta 1-2 semanas en elevarse

Hay que fijarnos en los linfocitos ya que pueden ser atípicos por eso
también a esta enfermedad se le conoce como mononucleosis-like

Pedir pruebas de función hepática porque ya dijimos que si tiene la

ALT y AST elevada serian datos de alarma pensando que hay empieza
el paciente con afección hepática

Otros estudios que se hacen va dependiendo de los sintomas que tenga el paciente va valer la pena tomarle las enzimas
cardiacas, quimica sanguinea entre otros estudios.

En ciertas ocasiones se toma la IgG contra VHH 6 porque dijimos que puede haber cierta reactivación en su
fisiopatología, o tambien detectamos su DNA.

Otras manifestaciones que tambien podemos ver no nadamas en la biometria hematica sino tambien las pruebas de
funcion hepatica

Estos son los estudios base por asi decirlo, los primeros 3 son de ley siempre hay que pedirlos

Histopatología

El diagnóstico no depende de la histopatologia

 En la epidermis puede haber un patrón de esponjosas es decir edema
entre una célula y otra o puede ser un patrón también vacuolar o
interfaz, pero el principal dato histopatológico lo vamos a encontrar en
la dermis la cual se observa un infiltrado de predomino periovascular
el cual va a estar compuesto por linfocitos pero también predominan
mucho el infiltrado de eosinofilos y también vemos que esas células
inflamatorias pudieran presentar exocitosis que quiere decir que
migran hacia la epidermis

Diagnóstico

Hay criterios diagnósticos, Brocquet decia que con 3 criterios de los que el comentaba aquí hareiamos sinrome de dress

RegiSCAR decian que los primeros 3 criterios + 3 de los siguientes 4

J-SCAR decia que si eran 7 criterios = tipico y de 1-5 criterios =atipico

En verde puso que se parecian las 3 y en rojo las diferencias

El exantema es un criterio importante otra similitud son los eosinfilos, otra es la afección a organos sistemicos, los
linfocitos atipicos, presencia de fiebre.

Estos criterios son los mas importantes

Las diferencias es que si esta hospitalizado, pues si concuerdo por que no a fuerza tiene que estar hospitalizado para
tener dress, los japoneses dicen que la reactivacion del virus del herpes tipo 6.

Diagnóstico etiologico

Es decir para ver que farmaco lo causo, debe ser por clinica, se puede hacer la prueba del parche es similar al parche de
dermatitis por contacto alergica, se expone al paciente con un poquito de farmaco sin embargo esta prueba tiene un
valor predictivo positivo solamente de 10-90% es decir que hay casiones en las que si lo vemos que si es bastante util
como por ejemplo para carbamazepina pudiera funcionar pero hay otros en las que puede perparar el alopurinol no es
util, entonces varia mucho dependiendo del farmaco el valor predictivo positivo y ademas es poco util porque si
nosotros quisieramos realizar esta prueba tendriamos que hacer hasta 2 a 6 meses después de que el paciente sedio su
cuadro clinico, entonces en realidad no es tan util porque queremos hacer es en ese momento que nos llegue el
paciente con sindrome de dress saber que farmaco le vamos a descontinuar.

Prueba de transformacion de los linfocitos, su sensibilidad es del 65% y especificidad del 85% tambien se tiene que
hacer de 5 a 8 semanas del cuadro clinico.

Juicio clinico es lo mas importante para saber cual es el farmaco que vamos a descontinuar en los pacientes y
posteriormente ahora si si pidemos hacer la prueba del parche o la de transdomacion de los linfocitos esto para
compleemntar el estudio del paciente.

Diagnóstico diferencial

Dress se presenta como un exantema maculopapular hay que ver que sea un dress o in exantema maculopapular que
dijimos que es el 90-95% de las farmacodermias, como los dos se peresentan exactamente igual hay que hacer
diagnostico diferencial sabiendo vamos a diferenciar de uno a otro porque dress se pudiera acompañar todos estos
criteris que dijimos en el registro de los japonese los otros criterios

Dress es mas facil de distinguir de otras farmacodermias porque por ejemplo se presenta con pustulas o sindrome de
Steven Johnson expresion termica tóxica más bien son ampollas por lo tanto cuando un paciente ya sea hospitalizado en
la consulta que sospechamos de una farmacodermia.

Lo primero que hay que pensar es si ese paciente tiene alguna de estas cosas, edema facial, fiebre (tabla 1)

Si no tiene nada de la tabla 1, volvemos a pensar que este paciente tiene exantema maculopapular simple sin afección a
órganos internos, o pensamos en exantema morviliforme o más bien, la farmacodermia que estamos enfrentando es
más bien como ronchas que es como urticaria ya que se desaparecen en menos de 24 h, aparecen y desaparecen nuevos
y van cambiando de lugar pues más bien sería una farmacodermia pero más bien de tipo urticaria.

Sin embargo si llega a presentar algunos de estos datos (tabla 1) por ejemplo afección a mucosas podemos pensar que
es una farmacodermia necrosis negra epidermica tóxica o Steven Johnson si presenta fiebre, edema facial afección en
los laboratorios como el hígado ahora si vamos a pensar en un Dress, o si vemos que nuestro paciente con
farmacodermia presenta pústulas pues vamos a pensar en postulosis generalizada y esto a grandes rasgos pudiéramos
diferenciar una farmacodermia de otra.
El diagnóstico diferencial no nada mas se debe hacer con otras reacciones a fármacos si no también con otras causas
que lleguen a generar exantemas, ya vimos que los exantemas pueden ser típicos y atípicos y uno de los más
característicos son los exantemas virales por lo tanto también hay que hacer diagnóstico diferencial con ello o con otras
enfermedades menos frecuentes como el linfoma pseudo linfoma o síndrome hipereosinofilico y otras enfermedades
más.

Tratamiento

Esteroides tópicos si tiene prurito, si llega a presentar

eritrodermia valdría la pena pasarlo a UCI porque estos
pacientes hay que monitorizar su equilibrio
hidroelectrolítico la temperatura también y acompañarse
de dieta hipercalorica

Se a propuesto a dar esteroides, prednisona hay que reducir

gradualmente hasta 3 -6 meses poquito a poquito porque si
se quita de forma temprana puede volver a presentar
síntomas.
La metilprednisolona y prednisona estas son las dosis
recomendadas

Antibioticos como profilaxis no darlos porque como lo mencionamos en la etiologia, estos farmacos pudieran ser los
causantes de dress

IgV unos articulos dicen que si dar otros no, refieren que por la mortalidad podria llegar a elevarse.

Esquemas que se han propuesto un, lo que

se asemejan los dos es que se dan dos
antirretrovirales

Pronóstico

Hay que poner más atención si tiene lo del -

<-----cuadro, y mas si hay varios órganos
afectados estos son pacientes a los que
todavía se les tiene que tener más cuidado
porque son datos de mal pronóstico

Es importante saber que cuando se resuelve la enfermedad hay ocasiones en las que deja ciertas secuelas, las más
importantes o frecuntes que se observan, la tiroidistis autoinmune (graves y hashimoto), diabetes y otras mas que
aparecen en algunos meses (2) o hasta 6 años despues
Seguimiento de lps pacientes

Se propone que hasta por 3 meses realizar estudios de laboratorio (BH y pruebas de funcion hepatica, glucosa por la
asociacion de diabetes) cada 1 a 2 semanas, por la afeccion al higado, perfil tiroide por 3 meses 1 vez al mes

Caso clinico
Dermatitis atopica
Es una enfermedad que debemos conocer porque si vemos a un niño viene por dermatitis atopica, dermatitis de pañal,
escariasis, son enfermedades muy puntuales que afectan a los niños

En derma es el primer motivo de consulta en niños

Epidemiología

La prevalencia va en aumento

Conforme aumenta la edad la enfermedad va disminuyendo la prevalencia,

Factores de riesgo: AHF: 2 padres afectados =81%

Un padre afectado = 56%

Esta es una enfermedad que afectaría más a personas con posibilidades mayores pero
también en áreas urbanas

Hipótesis de la limpieza o higiene “ a menor exposición a agentes infecciosos en la

infancia

Se puede asociar a otras enfermedades, una de las clásicas

es la marcha atópica que tiene 4 componentes, uno es la
dermatitis atópica que se conoce como eccema, las
alergias a ciertos alimentos, asma y la rinitis, estos son los
componentes de la marcha atópica.

En un inicio se presenta el eccema aumenta la curva y

también aumenta la intolerancia a la proteína de la leche
que la conocemos como alergia que es común en bebes y
si observamos la línea naranja vemos que también
empieza en edades tempranas y la del componente
alimenticio disminuye drásticamente los primeros años de
vida a diferencia del eccema que también disminuye pero
es progresivamente hasta aumentar en edad.

Conforme estos dos componentes de la marcha (verde y naranja) van disminuyendo va aumentando la prevalencia del
asma y conforme disminuye el asma aumenta la rinitis, no siempre se presentan en conjunto los 4 componentes, se
puede presentae 1 o 2 pero no es lo habitual que los 4 esten presentes aunque se pudieran asociar.

Otras asociasiones podemor ver en dermatologia ahor hay un boom de que todo lo cutaneo se quiere asociar a algo
sistemico, es cierto que posirasis es un marcador de riesgo cardiovascular, acantosis nigricans marcador de resistencia a
la insulina.
 En este articulo que dice que la dermatitis
atopica generaba estrés, y el estrés generaba
que la persona fumara, y que el tabaquismo
generaba cancer y por lo tanto asociaban la
dermatitis atopica con cancer, no hay que
asociarlo siempre no ser tan clavados, si es
cierto que la dermatitis atopica si causa
ciertas afecciones o alteraciones psicologicas
psiquiatricas

Asociaciones psiquiátricas de
px con dermatitis atópica, se
evaluó la duración de horas
dormidas y vemos que no hubo
diferencia, pero si hubo
diferencia es que se asocia a
estrés o ansiedad, depresión e
ideas suicidas por el prurito
intenso y constante de
predominio nocturno que
interfiere en su calidad de vida

Las recomendaciones son que no significa que todos los pacientes les damos todas las escalas para depresion o se les va
a tomar espirmoetria para ver si tiene asma o no, más bien estas son asociaciones que podemos identificar rapidamente
cuando hagamos la historia clinica con AHF o APP, APNP vamos a ver si este paciente tiene alguna de estas asociaciones

Fisiopatología:
Estos son los principales factores que estan alterados en la enfermedad

Conjunto de factores ambientales con

factores geneticos generan o propician
un estado inmunologico alterado y este
estado imunologico es el que va a
generar posteriormente las
manifestaciones cutáneas y las de la
marcha atopica

Muestra como es el gen de la FLG que esta participando, pero tambien tenemos otros genes

Mutaciones en el gen KLK7 y SPINK5 generan aumento en la atividad de las proteasias de serina
Esquema en el que predominan las moleculas que participan en la dermatitis atopica aguda y crónica,

En la aguda son TH2, hayy factores geneticos ambientales los cuales van sobre la barrera epidermica y esta disfuncion
de la barrera genera este patron de citocinas TH2 a traves de las celulas dendriticas de los eosinofilos, mastocitos,
queratinocitos y estos son los que generan que haya otras citocinas son las que van a pavorecer que se presente
posteriormente la clinica la cual es a traves del prurito y rascado posteriormente

En cronica TH22, y tambien TH16 y TH1(es la prevalece) y esot a traves de otras citocinas como la Il-2, il-17, il-23
generan tambien mayor disfuncion en la barrera epidermica y esto hace que la enfermedad siga ocurriendo, vemos
todas estas citocinas no para que nos la aprendamos si no para que sepamos que recientemente hay ciertos farmacos
biologicos que se estan estudiando que si bloquean una u otras citocinas mejora la enfermedad, si bien ahora los
farmacos son mas estudiados para psoriasis recientemente tambien se estan estudiando pero para dermatitis atopica
para bloquear cualquiera de estas moleculas.

Aunado a la disfuncion de la barrera epidermica aquí se agrega tambien la alteracion con colonizacion de S. aiureus
sobre todo y esto va a generar por ciertas lineas sobre todo a trafes de foliculitis e impetigo que va a propiciar que el
prurito sea aun mas intenso y al generar rascado esto va a generar mayor disfuncion de la barrera

Control Dermatitis atopica sin tratamiento con tratamiento despues del tratamiento

Microbioma cutaneo, el de arriba es no estafilococos y abajo corresponden a estafilococos, en los de arriba vemos los
controles tienen ciertas colonias de bacterias tanto estafilococos como no estafiilococos si lo comparamos con aquellos
que tienen dermatitis atopica vemos como los colores corresponde a uno u otro, el que esta morado es S.aureus porque
es el que más se a estudiado, vemos como esta diferente el microbioma cutaneo si se compara los pacientes con
dermatitis atopica con los controles, tambien se a observado que los px con dermatitis atopica tienen una exacerbacion
de su dermatitis vemos un cambio al estado basal, aumenta demasiado s. aureus el que esta con morado esto es sin
tratamiento, pero cuando hay tratamiento vemos como este estafilococo regresa y pasa a microbioma como estaba de
base

Con esto se argumenta el porque pudiera ser necesario ciertos antibioticos para la dermatitis atopica, sobre todo los que
van con S.aureus por el aumento en el estudio

Cuadro clinico
El principal es la resequedad es decir
xerosis, generalmente afecta muchas
partes del cuerpo, puede ser leve, moderada
o severa.

Eccema es otra forma

de manifestarse, puede
ser afudo o crónico, la
liquenificacion ocurre ya
cuando paso mucho
tiempo, en el subagudo
hay caracteristicas del
agudo y del crónico

cuando los pacientes son crónicos se les tiene que dar muchos emolientes.

La topografia varia dependiendo de la edad del paciente, en niños inicia en mejillas, respeta el triangulo nasolabial

En la sintomatologia es una enfemedad pruriginosa, cundo es severo tienen ideas suicidas en ciertos pacientes, en
lactantes se traduce como irritabilidad e insomnio.
Agudo subagudo crónico

El eccema también se puede presentar

en otras áreas, sobre todo el piel
delgada como en los parpados, cuello o
regiones pretibiales que también es
frecuente en la etapa adulta

En la etapa adulto pongo como ejemplo la

palma porque es un sitio habitual

---- severidad extrema

En fototipos oscuros también se puede presentar, la

primera es liquenificación

En la segunda imagen también tienen otras

características por ejemplo muy clásico es el eccema en
el pezón, vemos esta imagen que es crónico porque se
ve la liquenificación
 Otro dato son las manchas post inflamatoria,
ocurren después de haber ocurrido alguna manifestación
cutánea no solo por dermatitis, si no por cualquier cosa
(acné, pustula) esta mancha puede ser hipercromica o
hipocromica, puede ser de estas dos variantes

Pitiriasis alba, se presenta en cara, mejillas y brazos

cuando es más severa pudiera presentarse en otros sitios,
morfología caracterizada por una placa compuesta por
hipopigmentación, bordes mal definidos tiene escama muy
fina que apenas es perceptible necesitas rascarle para que se
descame, hay mitos dicen que es deficiencia de vitaminas, por
exposición al sol, por anemia

Queratosis pilar son papulas puntiformes muy

pequeñas, localizadas en mejillas, brazos, gluteos y muslos,
estas papulas pueden ser normocromicas o eritematosas,
se describen como papúlas hiperquetatosicas múltiples, es
un motivo de consulta muy común y hay que explicar que
es una manifestacion de dermatitis

Pliegue de edil morgan es un doble pliegue en el

parpado inferior y hay aumento de la pigmentación ocular,
ese no es parte del pliegue, pero es otra manifestación
descrita en pacientes con dermatitis

Complicaciones

Imetiginizacion es decir que S. aureus coloniza e infecta las areas afectadas previamente por dermatitis atipoica, aquí si
es importante dar el tratamiento con antibiotico porque no nadamas con el tratamiento de dermatitis atopica va a
mejorar el paciente
Eccema herpético es cuando el herpes aparece sobre áreas afectadas por dermatitis, aquí se da algún antiretroviral

Exámenes de laboratorio

Son pocos los que pudieran ayudar

Diagnóstico: es clínico

No se necesitan tanto estos laboratorios más bien características de Hanifin y Rajka (los de Rajka son los más utilizados

Hay 4 entidades mayores y

23 menores, proponen que
con 3 mayores y 3 menores
podemos orientarnos más de
que estamos con un paciente
con dermatitis.

Cuando sudas puedes

presentar prurito

Tenemos otros criterios, solo puso las imágenes pero no leyo nada
lo que si se sabe es que la IgE no se necesita aunque tiene nivel de evidencia A I porque no hay biomarcadores
especificos para decir que estamos ante un px con dermatitis atopica, todo es por clinica el diagnóstico sin a fuerzas
cumplir con todos los criterios o escalas anteriores, estas escalas tambien sirven para mandar al psicologo o psiquiatra
pero no todos a fuerza se les hace, por ejemplo la espirometria porque se asocia a asma entonces no se hace, decides si
hacerlo dependiendo de la historia clinica

Tratamiento
 Terapia basica: emolientes, baño
corto, secar sin frotar, agua tibia,
jabones on sindets que respeten el pH
cutáneo

Terapia adyuvante se pueden hacer baños de

hipoclorito de sodio y ayudan al microbioma
cutáneo para disminuir la carga bacteriana
generando una mejoría.

Tratar de forma sistémica no esta tan

recomendado si no es una dermatitis severa o
impetiginizada, vemos como marga que no hay
evidencia con otros tratamientos como
antihistamínicos orales para el prurito,
antagonista de leucotrienos, cromoglicatio de
sodio ni probioticos, estos son inconsistentes,
hay que enfocarnos en la primer tabla (la de
arriba)
Tratamiento q

¿Qué tratamiento vamos a dar?

Depende si es leve modera o severa o muy severa, tambien depende de que edad tiene el px, en general es 1 esteroide
topico, la potencia del esteroide la vamos a elegir dependiendo de la severidad, edad, localizacion de ladermatosis, con
forme damos el esteroide vamos a ir disminuyendo la dosis y posteriormente le vamos a dar un inhibidor de
calcineurina, no se dan desde el principio porque puede generar mas prurito

Esteroide e inhibidor de calcineurona: antiinflamatorio

Despues de que dejamos el inhibidor como mantenimiento y el esteroide los disminuimos para no adquirir efectos
adversos.

En quien es muy severo damos tratamiento sistemico y no solo topico

Del tratamiento sistemico tenemos la fototerapia

 estos son útiles para dermatitis atópica, hasta ahora se prefiere la Narrow 1 UBV
(no le entendí y no puso texto) tiene menos efectos adversos

Otro tratamiento que vamos a ver son los

inmunomoduladores por ejemplo la
ciclosporina, hay que saber que se dan a una
dosis dependiendo si es adulto o niño se hace
en 2 laboratorios para ver los efectos adversos

El cuadro chiquito solo habla de lo pediátrico, la

nefrotoxicidad e hipertensión son de los
efectos adversos principales, por eso se debe
monitorizar la TA la primer consulta antes de
darle el medicamento, también hay que pedir
labs de función renal o química sanguínea

La dosis de la Azitioprinaa esta

determinada por la actividad
que tenga la Tiopurin metil
transferasa esta es importante
por la intraocitaria no se que
(el doc se trabo y no lo pudo
decir) porque mide su
actividad y de ahí se da la
dosis, el efecto principal es
que genera leucopenia y
hepatotoxicidad, aquí se pide
BH y pruebas de función
hepática antes y después del
tratamiento
 Metorexato, también se le
puede dar, es solo una vez
al dia y se tiene que
complementar con ácido
fólico por los efectos
adversos que se pudiera
presentar, el principal es
hepatotoxicidad

Micofenolato puede ser útil, se

da en niños en la superficie
corporal, el principal efecto
adverso va a ser gastrointestinal

Conocer el tratamiento de prurito, porque su

principal síntoma es la comezón que es nocturno e
incapacitante,

Ya se mencionaron a los inhibidores de calcineurina

y esteroides, otros importantes son los emolientes
estos son muy importantes hay que decirles a los
pacientes que se pongan la crema a cada rato,
puede ser hasta 10 veces al día porque si les dices
que se la ponga 3 veces al día solo se la va a poner
1 vez porque los pacientes no cumplen con lo que
dicen, cada vez que se rascan es que necesitan
ponerse la crema

Hay articulos que dicen que si dar antihistaminicos y otros que no, los que dicen que si se pueden dar antihistaminicos
sedantes y tienen el prurito nocturno entonces no pueden dormir y con el sedante ademas de quitarles el prurito les
mejoras el sueño, sin embargo los estudios comentan que genera sueño aunque ya pasan los dias, entonces se
recomienda el anthistaminico a dosis mas altas hasta 4 veces más alta por ejemplo la loratadina.
 Hay otros como la fototterapia que mejora el
prurito y se puede utilizar como tratamiento de
mantenimiento y hay muy poca evidencia con la
acupuntura no hay evidencia

La naltrexona también puede mejorar porque bloquean

ciertos receptores

Ya que tratamos al paciente cual va a ser el tratamiento de mantenimiento

Hay dos formas de tratarse, una es la terapia reactiva vs terapia proactiva

Ya teniendo el tratamiento cada vez

que tiene exacervaciones otra vez le
volvemos a dar tratamiento con
esteroides y todo lo demas y asi
sucesivamente, el doc no es tan
partidor de este esquema pero esta
escrito

el es partidiario a este esquema, se da el tratamiento con

esteroides se baja la dosis y se dan los inhibidores el tacrulimus
este es el que se da como mantenimiento, el tacrulimus se lo
vamos dando de mantenimiento en un inicio aunque no tengamos
sintomas se lo damos 1 o 2 veces a la semana y posteriormente se
va disminuyendo, aunque no tiene tantos efectos adversos se
puede dar hasta 5 años en forma discontinua y ahora si cuando
tenga una exacerbacion aquí si le agregamos de nuevo el esteroide
Morfea
Se presenta en la infancia,
se reporta como antes de
los 18 años y después de los
18 años

Muy poco frecuente la

forma congénita

La forma lineal es la que

prevalece en un inicio en la
etapa de la infancia y la
variedad en placas se
presenta en adultos

Se presenta en hombres y mujeres, pero es mayor en mujeres, la calidad de vida es deficiente

Ciertos facores desencadenantes que han sido encontrados en

muy poquitos casos 13-16%, pero cuando se encuentran son
los facotores mecanicos, la radiacion a sido un
desencadenande sobre todo en Ca de mama pero tambien se
observa en ootros tipos de cancer, las infecciones super raras
como borrelia, en el embarazo solo se han reportado 4 casos
en la literatura

Los TH 2 son los que prevalecen

En etapas tempranas pueden prevalecer moléculas con patrón TH1 o TH

17

Si bien la inmunidad celular es la estrella la que más participa pero la

inmunidad humoral también puede estar presente sobre ciertos
anticuerpos, pero los de DNA de cadena simple los antitopoisomerasa
otros mencionan los ana no están presentes en esta enfermedad.

No vale la pena pedirlos como estudio de la morfea porque participan

muy poco

Cuadro clinico
Se divide en fase activa e inactica, la activa vamos a encontrarla con diferentes morfologias la que es de forma inicial es
el eritema lo refieren como un moreton o equimosis la cual esta mal definida conforme va creciendo y va dejando
tambien otra manifestacion que es la esclerosis el endurecimiento de la piel

Despues observamos la forma inactiva que conforme va creciendo la placa o pasa el tiempo deja de forma residual hiper
o hipopigmentacion y posteriormente atrofia de la piel la cual se llegan a ver telangiectasias

Esquema que clasifica a la morfea en varios tipos, la mas frecuente es en

placas, se prefiere el termino circunscrita, puede ser superficial que afecte
dermis y epidermis y poquito tejido celular subcutaneo, tambien esta la
forma profunda en la cual prevalece más bien la afeccion de tejido celular
subcutaneo facia y musculo. Es más frecuente en adultos

Lineal es la que sigue en frecuencia, es mas frecuente en niños, tambien se

divide en 2 la que afecta tronco y extremidades y aquella que afecta cabeza

De ahí en frecuencia le sigue la generalizada, posteriormente muy infrecuente la panesclerotica, y la mixta es cuando 2 o
mas variedades se juntan
Circunscrita o placas, la superficial es la placa
Profunda con eritema, piel indurada esclerosada y
conforme avanza puede dejar atrofia, es muy
importante el anillo en la periferia color lila
porque indica actividad
Con pérdida de los anexos cutáneos y xerosis
Generalmente en el tronco de 2-15 cm,
progresa de 3-5 años luego se detiene
La forma profunda se palpa como induración
subcutánea se ve en las flechas porque no se
nota en las imágenes, es poco móvil y
asintomática o prurito en el 30%

En ocasiones puedetener repercusion y lo vemos como eritema o atrofia, pero más bien son nodulos subcutaneos
 Hay formas muy especificas, poco frecientes la variante
ampollosa que se forma por obstruccion linfatica como ya
lo vimos en la fisiopato hay muchos fibroblastos colagena
comprimiendo los linfaticos y hace que se obstruya, hay
otra que es por ectasia linfatica

Otra presentación es la asociada a radiacion, solo

se han reportado 66 casos hasta el 2014, la
mayoria ocurre en el 1er año de radiacion (1 mes-
32 años)

Variedad Lineal, se puede presentar

en tronco y extremidades,
generalmente es unilateral ya sea
extremidad superior o inferior, con la
morfologia que ya dijimos, eritema
esclerosis hiper o hipopigmentación y
por ultimo atrofia

Cuando se presenta en cabeza se

pudiera presentar de dos formas, en
golpe de sable se localiza en piel
cabelluda y frente, no en la linea
media si no en la linea para medial e
igual tiene la misma morfologia pero
deja una alopecia cicatrizal

La otra forma de presentarse es sindrome de Parry-Romberg es una atrofia hemifacial de toda la hemicara con forme
avanza la edad la atrofia va haciendoce cada vez mayor.

La imagen de la niña tiene

golpe de sable y la boca, asi
se observa de forma grafica.
 En este artículo se vio morfea en niños e hicieron los dibujos de la morfea
y los representaron que es el rojo y los compararon con las líneas de
blaschko y vemos como la morfea lineal sigue las líneas de blaschko,
entonces esa es la topografía

Forma de paris Romberg, son cambios muy

sutiles que no son evidentes, pero conforme
avanza en edad se ve la hemiatrofia cada vez
más evidente llegando a afectar ojo y hueso

Generalizada, es todavia menos frecuente 13%, habitualmente inicia en

tronco , luego se generaliza, pasa igual por todas las etapas que ya
dijimos, para caracterizar a una morfea como generalizda tiene que

cumplir ciertos criterios 

La menos frecuente y más severa es la Panesclerotica que afecta todas las

caspas, epidermis dermis, tejido celular, fascia, musculo, hueso afemas
también afecta toda la circunferencia de la extremidad, vemos atrofia
importante, comparamos un lado con otro.

Mixta, dijimos que es una union o mezcla de 2 variedades,

aquí presenta a un niño en placas y la otra para mediana
En morfea tambien se puede medir su severidad de acuerdo a diferentes escalas, miden la actividad y severidad y para
determinarlo toman en cuenta el eritema, gorsor, nuevas lesiones, crecimiento de lesiones, se les da un puntaje a cada
una de las placas y asi es como se toma la actividad o severidad, esto no se hace de forma habitual en el consultorio

Dermatoscopia no es util para el diagnostico se han

reportado 2 cosas, en la etapa activa se observa
eritema y ciertos tractos blancos o fibrosos que lo
llaman como nuves, estos tractos son mas bien por el
reflejo del deposito de la colagena en la histología, se
dice que nos pudiera servir que en las fases iniciales
se observa eritema a diferencia de fases tardias
donde se ven telagieclatias

telangiectaisas en fase tardia, esta es la unica utilidad que le

dan a la dermatoscopia

Luz de wood no es tan util pero se comenta, puede ser utul

en etapas inciales cuando el eritema no es definido apenas
hay un poquito de duración, con la luz se ve más evidente el
díametro, pero tiene utilidad limitada.
 Ultasonido, puede ser util
cuando es una morfea
superficial con 20-25 MHz y
cuando es mas profundo se
usan 10-15 MHz,

Pero todo es mejor por clínica

Resonancia magnetica sobre todo en

morfea profunda cuando hay afeccion
muscular y esqueletica, se ve la afecciona
tejidos blandos.

Histopatología

Se ve engrosamiento de la colagena tmabien más compacta y

eosinofilica y se ve infiltrado denso de predominio perivascular
de linfocitos, la afeccion de la colagena inica en la parte baja y
posteriormente va subiendo la afeccion

Al inicio no se ven cambios

 Tincion tricomico de Masson y Van gieson vemos
como las fibras estan disminuidas o ausentes

A biopsia de morfea, B piel normal, aquí se compara se toma

la muestra con sacabocado y la muestra se ve cuadrada con
angulos casi de 90° es una biopsia cuadrada es lo que
refieren, la uno entre colágena dermis profunda con tejido
células subcutáneo tiene una línea recta llamado signo de la
línea y en piel normal no es tan recta esta unión, otro
hallazgo es que las líneas laterales se le conoce como Cookie
cutter sign, y podemos ver glándulas en tercio superior o
están ausentes

Estos cortes tienen cierta especificidad y sensibilidad para orientarnos histopatologicamente que estamos ante biopsia
de morfea

Hay atrapamiento de colágena rodeada

por histocitos “floating sign” no es un
hallazgo que encuentres de forma
característica
 Recordar que como hay variedad profunda, se ve aumento de colágena
en tejido cel subcutáneo, también se afecta el musculo esquelético de la
fascia superficial y de tejidos más profunda

Variante ampollosa, la ampolla es subepidermica y además de todos los

otros cambios que ya se comentaron

Diagnóstico diferencial: Varia si nos encontramos ante morfea temprana o tardía, o si es superficial o profunda, lo que
resaldo es que la esclerodermia tiene afeccion sistémica a diferencia de morfea que no tiene afectación a órganos
internos, el liquen escleroso la fascitis eosinófilica y ciertos cáncer los cuales también hay que descartar
 Manifestaciones extracutaneas, aproximadamente en el
40% de las ocasiones
La principal es a estructuras musculo esqueléticas sobre
todo la variante lineal porque cuando genera atrofia y
esclerosis puede impedir que la extremidad crezca al
mismo ritmo que la otra
La que le sigue son las neurológicas cuando la morfea se
localiza en cabeza
Gastrointestinales, pulmonares, afección odontológica
(hipoplasia maxilar y mandibular y maloclusión) oftálmica
(uveítis, epiescleritis, queratitis)

La afectación neurológica se manifiesta como cefaleas o convulsiones,

otras parálisis de nervios craneales, neuritis periférica y del trigémino,
en RM se pueden encontrar hallazgos que no siempre tienen una
traducción clínica, pero se encuentran afecciones oseas, en sustancia
blanca en tálamo ganglios, arterias sin que esto tenga una repercusión
clínica

Afecciones musculo esqueléticas, la más

frecuente son artralgias, puede afectar a una
articulación o a varias generando
deformidades del ángulo de la articulación
inclusive atrofia de toda la extremidad

Calidad de vida DLQI,

observamos que a estos
pacientes les da pena, la segunda
es el dolor por el prurito que les
genera lesiones, al elegir su ropa
si difiere sobre todo a mujeres
cuando es generalizada y que
afecta manos y pies

Tratamiento
 Se realizo una encuesta a doctores de una imagen
de como tratarían a ese niño y se dieron más de 10
respuestas ante un mismo caso, pero la principal
fueron esteroides tópicos, primero hay que ver si se
encuentre en forma activa, que son nuevas lesiones
o extensión de ellas; eritema, edema, esclerosis
periférica

Activa
Leyó eso, solo dijo que la UVA1 es la mas usada

Dijo que la tabla se daba la combinación de UVA

y calcipotriol ya sea con esteroides o fototerapia
o inhibidores de calcineurina siendo menos
efectivos en monoterapia los esteroides o
calcipotriol solo

Leyó diapo

Inactiva
 Leyo diapo

En niños se ha postulado este tratamiento, y se han postulado otros

tratamientos como ácido retinoico, también hidroxicloriquina,
ciclosporina pero no están incluidos en este algoritmo

Pronóstico