Capítulo 140

Talón doloroso
David R. Richardson, MD; E. Greer Richardson, MD

I. Aspectos generales y epidemiología

A. Características generales: El dolor de talón (síndrome

doloroso subcalcáneo) es el síntoma relacionado con
el pie que con mayor frecuencia induce a los pacien-
tes a solicitar asistencia médica para el pie.
B. Epidemiología
1. El dolor de talón puede aparecer a cualquier edad.
La incidencia máxima tiene lugar entre los 40 y
60 años.

11: Tobillo y pie

2. Las mujeres de mediana edad parecen tener la in-
cidencia más alta de talón doloroso.
3. La raza y la etnia no desempeñan ningún papel en
esta entidad.
4. Las fracturas por estrés son más frecuentes en las
mujeres que en los varones; también son más ha-
bituales en los reclutas del ejército que en la po-
blación general.
C. Etiología: El dolor de talón puede tener diversas etio-
logías, como traumatismos, enfermedades y procesos
degenerativos del envejecimiento.
D. Evaluación
1. Anamnesis y exploración física.
a. La anamnesis y la exploración física son ex-
tremadamente importantes al evaluar el dolor
de talón, porque los estudios de imagen y las
pruebas de laboratorio pueden tener un valor
limitado.
Figura 1 Fotografía clínica que muestra los puntos de máxi-
mo dolor en relación con las causas más habituales
de talón doloroso. El pie se muestra con los dedos
a la derecha y la cara medial del pie y el tobillo en
la parte superior.
Tabla 1
Diagnóstico diferencial del dolor de talón
Fascitis plantar
Rotura de la fascia plantar
Atrofia de la almohadilla grasa
Contusión de la almohadilla grasa
Fractura por estrés del calcáneo
Atrapamiento de la primera rama del nervio plantar
lateral

b. Debería examinarse el pie para identificar el Apofisitis del calcáneo (enfermedad de Sever)
punto de máximo dolor (Figura 1). Tumores (p. ej., osteoma osteoide)
2. Diagnóstico diferencial (Tabla 1). Síndrome del túnel tarsiano

a. La fascitis plantar es la causa más común de Gota

dolor de talón. Artropatías inflamatorias (p. ej., artritis psoriásica)
Espondiloartropatías (p. ej., síndrome de Reiter)
Infección
Ni los autores (Dr. Richardson y Dra. Greer Richardson) ni Radiculopatía
ninguno de sus familiares inmediatos han recibido nada
Enfermedad de Paget
de valor ni poseen acciones (u opciones sobre acciones)
de ninguna compañía comercial o institución relacionadas Neuropatía
directa o indirectamente con el tema de este capítulo. Reacción a cuerpo extraño

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 Sección 11: Tobillo y pie
Figura 2 Fotografía que muestra el estiramiento específico
de la fascia plantar.
b. El dolor de talón central, la fractura por estrés
del calcáneo y el atrapamiento de la primera
rama del nervio plantar lateral también debe-
rían ocupar un lugar destacado en el diagnós-
tico diferencial.
11: Tobillo y pie
c. Es necesario un alto índice de sospecha para
diagnosticar otras causas menos habituales de
síndrome de talón doloroso, como tumores o
infecciones.
d. En los ancianos y pacientes con presentaciones
atípicas, el dolor de talón debería investigarse
para descartar tumores y fracturas por insufi-
ciencia.
II. Fascitis plantar
A. Aspectos generales y epidemiología
1. En todos los rangos de edad, la fascitis plantar
afecta por igual a varones y mujeres.
2. Algunos factores de riesgo son la dorsiflexión li-
mitada del tobillo a causa de rigidez del tendón
de Aquiles, la obesidad (índice de masa corporal
> 30) y la carga de peso prolongada.
3. La fascitis plantar también puede asociarse a cier-
tas variaciones anatómicas (p. ej., pie plano, pie
cavo o anteversión femoral excesiva).
4. Se ha descrito una tríada de dolor de talón que in-
cluye disfunción tendinosa del músculo tibial poste-
rior, fascitis plantar y síndrome del túnel tarsiano.
5. Aunque el 50% de los pacientes con fascitis plantar
tienen un espolón plantar en el talón —que habi-
tualmente se localiza en el origen del flexor corto
del dedo gordo—, no se considera que los espolones
sean la causa del dolor de talón en estos pacientes.
B. Patogénesis: La etiología de la fascitis plantar es un
microtraumatismo repetitivo en la fascia plantar que
causa microdesgarros y periostitis.
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C. Evaluación
1. Anamnesis y exploración física.
a. Los pacientes con fascitis plantar refieren muy
a menudo dolor en la parte inferior del talón
“al arrancar”, y es posible que prefieran andar
sobre los dedos durante los primeros pasos.
b. El dolor acostumbra a mejorar con la deambu-
lación y luego aumenta con la actividad, espe-
cialmente sobre superficies duras.
c. Puede producirse un desgarro traumático de la
fascia plantar en la región del mediopié.
d. El punto de máximo dolor se localiza en el origen
medial proximal de la fascia plantar (Figura 1).
e. La palpación de la fascia plantar con los dedos
y el tobillo en dorsiflexión aumenta la sensibi-
lidad de la exploración.
f. El tobillo debería examinarse en busca de rigi-
dez del tendón de Aquiles.
2. Estudios de imagen y otros.
a. Radiografías. Las proyecciones lateral y axial
del retropié con carga de peso pueden servir
para valorar cambios artrósicos, anomalías
estructurales o patología ósea. No son necesa-
rias en la visita inicial.
b. Una gammagrafía ósea puede ayudar a cuanti-
ficar la inflamación y guiar el tratamiento.
c. No es necesaria la tomografía computarizada
(TC).
d. La resonancia magnética (RM) puede ser be-
neficiosa antes de una liberación quirúrgica.
e. Las pruebas de laboratorio no son necesarias a
menos que se sospechen otras etiologías (p. ej.,
artritis inflamatoria, infección).
D. Tratamiento
1. No quirúrgico.
a. Como medidas iniciales, pueden considerarse la
administración de antiinflamatorios no esteroi-
deos (AINE), ejercicios de estiramiento (con y
sin carga de peso), férulas nocturnas, protecto-
res del talón (almohadillas de silicona) de venta
sin receta y una reducción de la actividad.
b. Un programa de ejercicios de estiramiento es-
pecífico para la fascia plantar (Figura 2) y el
estiramiento del tendón de Aquiles sin carga
de peso parecen ser más efectivos que el pro-
grama tradicional de ejercicios de estiramiento
del tendón de Aquiles con carga de peso
c. Puede ser necesario aplicar un yeso corto de la
pierna durante 8-10 semanas.
d. Las inyecciones de corticosteroides deberían
utilizarse lo menos posible, porque pueden

aumentar el riesgo de rotura de la fascia plan-
tar y atrofia de la almohadilla grasa.
e. La Food and Drug Administration estadouniden-
se ha aprobado recientemente el uso de terapia
con ondas de choque extracorpóreas, electrohi-
dráulicas o electromagnéticas, para el dolor cró-
nico del tobillo plantar que se prolonga durante
más de seis meses y no responde a otras opciones
de tratamiento; sin embargo, la eficacia de esta te-
rapia sigue siendo controvertida. Es una opción
de tratamiento segura, y varios estudios apoyan
su uso después de haber demostrado una mejoría
en las escalas de dolor de los pacientes.
2. Quirúrgico.
a. Indicación: dolor continuado después de nue-
ve meses de tratamiento no quirúrgico.
b. Contraindicaciones.
• Contraindicaciones absolutas: insuficiencia
vascular, infección activa.
• Contraindicaciones relativas: antecedentes
hipersensibilidad, síndrome de dolor regional
complejo, tabaquismo intenso, obesidad o
trastornos médicos concomitantes que contri-
buyan al dolor (neuropatía, fibromialgia, etc.).
c. Procedimientos quirúrgicos:
• Mediante un procedimiento abierto o endos-
cópico, se practica una incisión en el tercio o
los dos tercios mediales de la fascia plantar.
• Cuando hay evidencia de fascitis plantar y
neuropatía por compresión, debe efectuar-
se un procedimiento abierto. Este procedi-
miento consiste en una descompresión me-
diante un túnel tarsiano distal y liberación
parcial de la fascia plantar.
• Con descompresión mediante un túnel tar-
siano distal y liberación parcial de la fascia
plantar, se han descrito tasas de éxito del
70%-90%.
• Algunos autores han comunicado el trata-
miento satisfactorio del dolor pedio recal-
citrante (como la fascitis plantar) con una
recesión aislada del músculo gemelo.
d. Entre las complicaciones, destacan la lesión del
nervio plantar lateral; la rotura completa de la
fascia, con la pérdida consiguiente del arco lon-
gitudinal medial; la reacción de estrés del me-
diopié dorsolateral, y el dolor continuado.
III. Fractura por estrés del calcáneo
A. Aspectos generales y epidemiología
1. El calcáneo es el hueso más grande del tarso. Está
compuesto principalmente por hueso esponjoso.
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Capítulo 140: Talón doloroso
2. El calcáneo absorbe, de media, una fuerza igual al
110% del peso corporal durante la marcha y del
200% del peso corporal durante la carrera.
3. Las fracturas por estrés del calcáneo suelen orien-
tarse vertical u oblicuamente en la tuberosidad
del calcáneo.
4. Las mujeres parecen ser más proclives a las frac-
turas por estrés que los varones. Algunos factores
de riesgo son los trastornos menstruales que pro-
vocan déficit de estrógenos u otras hormonas, el
aporte calórico inadecuado, una menor densidad
ósea, la discrepancia en la longitud de las extremi-
dades y la debilidad muscular.
B. Patogénesis: La etiología de las fracturas por estrés
del calcáneo corresponde a una carga repetitiva que
da lugar a fatiga ósea.
C. Evaluación
1. Anamnesis y exploración física.
a. Los pacientes refieren generalmente un inicio
insidioso del dolor que mejora con el reposo
y se intensifica con la actividad. Los pacientes
11: Tobillo y pie
indican a menudo un incremento reciente de la
actividad física.
b. Durante la evaluación, debería tenerse en cuen-
ta la “tríada de la deportista femenina” (trastor-
nos alimentarios, amenorrea y osteoporosis).
c. El punto de máximo dolor se alcanza con la
compresión medial y lateral del calcáneo sobre
el talón con carga de peso (Figura 1).
d. Puede haber una tumefacción difusa.
2. Estudios de imagen.
a. Radiografías. Las radiografías iniciales suelen
normales. Entre dos y cuatro semanas después
del inicio de los síntomas puede observarse
una banda de densidad aumentada en la cara
posterior del calcáneo (Figura 3).
b. Una gammagrafía ósea o una RM son útiles
cuando las radiografías resultan normales.
D. Tratamiento
1. No quirúrgico.
a. El tratamiento convencional implica restric-
ción de la actividad dolorosa durante 4-6 se-
manas y colocación de una plantilla almohadi-
llada.
b. Si el paciente presenta dolor con la marcha
normal, deberían colocarse una bota o un
yeso corto de pierna. Después, se permite que
el paciente reanude la actividad gradualmente
a medida que se alivia el dolor.
c. Puede ser necesaria la derivación del paciente
a un endocrinólogo si se sospechan alteracio-
nes metabólicas.
1579
 Sección 11: Tobillo y pie

Figura 5 Ilustraciones que muestran el curso de la primera

rama del nervio plantar lateral. A, Las ramas de
este nervio inervan el periostio del calcáneo (1), así
como los músculos flexor corto de los dedos (2) y
abductor del quinto dedo. B, Se muestra el curso
del nervio con supresión de partes de los músculos
abductor del dedo gordo (1) y flexor corto de los
dedos (2). Las ramas del nervio también discurren
en posición plantar al músculo cuadrado plantar
(3) e inervan el abductor del quinto dedo (4).
11: Tobillo y pie

2. La primera rama del nervio plantar lateral es un

Figura 3 Radiografía lateral del calcáneo que muestra una
línea de densidad aumentada, indicativa de fractu-
ra por estrés.
2. Quirúrgico: las fracturas por estrés del calcáneo
no requieren tratamiento quirúrgico a menos que
exista desplazamiento.
IV. Atrapamiento de la primera rama del nervio
plantar lateral
3. El atrapamiento de la primera rama del nervio
A. Aspectos generales y epidemiología
1. El nervio plantar lateral es una rama del nervio
tibial (ciático poplíteo interno).
nervio mixto (sensitivo y motor) (Figura 4). Las
ramas del nervio pasan por debajo de la fascia
profunda de los músculos abductor del dedo
gordo y flexor corto del dedo gordo, en posición
distal inmediata a la apófisis medial de la tube-
rosidad del calcáneo. El nervio inerva el perios-
tio del calcáneo, el flexor corto de los dedos y el
abductor del quinto dedo (Figura 5, A). El nervio
discurre en posición plantar al músculo cuadrado
plantar (Figura 5, B).
plantar lateral es más frecuente en deportistas o
profesionales que se apoyan sobre los dedos du-
rante mucho tiempo (p. ej., velocistas y bailarines
de ballet).

Figura 4 A, Fotografía de la cara medial del tobillo que muestra las localizaciones anatómicas del nervio tibial (A), el retináculo
flexor (ligamento lacinado) (B), el nervio plantar lateral (C), la primera rama del nervio plantar lateral (D), el nervio
plantar medial (E) y el nervio calcáneo medial (F). B, Fotografía de un pie de cadáver con exposición del nervio tibial
(A), el nervio plantar lateral (B), la primera rama del nervio plantar lateral (C) y el nervio plantar medial (D).

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B. Patogénesis: La etiología del atrapamiento de la pri-
mera rama del nervio plantar lateral es la compresión
entre la fascia profunda del abductor del dedo gordo y
el margen inferomedial del músculo cuadrado plantar.
C. Evaluación
1. Anamnesis y exploración física.
a. El diagnóstico de atrapamiento de la primera
rama del nervio plantar lateral se basa en los
hallazgos clínicos.
b. Los pacientes habitualmente refieren un dolor
que se irradia en dirección distal y proximal
desde la cara medial del talón; también pueden
referir parestesias.
c. El dolor puede irradiarse en dirección proxi-
mal hacia la pantorrilla (fenómeno de Valleix).
d. Puede haber un signo de Tinel positivo (la per-
cusión del nervio irritado causa hormigueo o
entumecimiento que se irradian a la distribu-
ción del nervio).
e. Puede concurrir atrofia del abductor del quin-
to dedo, pero es difícil de detectar.
f. El punto de máximo dolor se localiza en el ta-
lón medial (Figura 1).
g. La dorsiflexión y la eversión del tobillo pueden
exacerbar los síntomas.
2. Estudios de imagen y otros.
a. Los estudios de imagen no están indicados a
menos que se sospeche una lesión expansiva/
compresiva, situación en la cual debería obte-
nerse una RM.
b. La electromiografía y los estudios de la veloci-
dad de conducción nerviosa no son consistentes.
Puntos clave a recordar
1. En los ancianos y pacientes con presentaciones
atípicas, el dolor de talón se debería investigar para
descartar tumores y fracturas por insuficiencia.
2. Aunque el 50% de los pacientes con fascitis plantar
tiene un espolón plantar en el talón –que habitual-
mente se localiza en el origen del flexor corto del
dedo gordo–, no se considera que los espolones
sean la causa del dolor de talón en estos pacientes.
3. Los pacientes con fascitis plantar refieren muy a
menudo dolor en la parte inferior del talón “al
arrancar”, y es posible que prefieran andar sobre los
dedos durante los primeros pasos.
4. Las inyecciones de corticosteroides deberían utilizar-
se lo menos posible en el tratamiento de la fascitis
plantar, porque pueden aumentar el riesgo de
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Capítulo 140: Talón doloroso
D. Tratamiento
1. No quirúrgico.
a. El tratamiento no quirúrgico debería intentarse
durante un mínimo de seis meses. La primera lí-
nea de tratamiento consiste en reposo, modifica-
ción de la actividad, AINE, estiramientos y hielo.
b. Las plantillas acolchadas con un soporte del
arco longitudinal medial pueden reducir la
presión en el área de atrapamiento.
2. Quirúrgico.
a. Indicaciones.
• Dolor continuado después de nueve meses
de tratamiento no quirúrgico.
• Lesión expansiva/compresiva confirmada
por RM.
b. Contraindicaciones.
• Contraindicaciones absolutas: insuficiencia
vascular, infección activa.
• Contraindicaciones relativas: antecedentes
de hipersensibilidad, síndrome de dolor re-
11: Tobillo y pie
gional complejo, tabaquismo intenso, obe-
sidad o trastornos médicos concomitantes
que contribuyan al dolor (p. ej., neuropa-
tía, fibromialgia).
c. Procedimientos quirúrgicos.
• Debería realizarse una descompresión
abierta.
• Si se sospecha una fascitis plantar proximal
concomitante, a menudo se practica una in-
cisión en el tercio medial de la fascia plantar.
• Se libera la fascia profunda del músculo
abductor del dedo gordo.
rotura de la fascia plantar y atrofia de la almohadi-
lla grasa.
5. En las fracturas por estrés del calcáneo, el dolor se
puede provocar con compresión medial/lateral del
talón.
6. La etiología del atrapamiento de la primera rama
del nervio plantar lateral corresponde a la compre-
sión entre la fascia profunda del abductor del dedo
gordo y el margen inferomedial del músculo cuadra-
do plantar.
7. La primera rama del nervio plantar lateral inerva el
músculo abductor del quinto dedo. Si se produce
atrapamiento de este nervio, deberían aplicarse un
tratamiento no quirúrgico durante un mínimo de
seis meses.
1581
 Sección 11: Tobillo y pie

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