Plan Vida SANNA

Límite de edad para ingreso: Hasta 64 años inclusive

Límite de permanencia: Sin límite

1. Beneficio Máximo Anual

Tope de cobertura por persona afiliada y renovable anualmente S/ 200,000.00

2. Descripción de Beneficios

Atención Ambulatoria copago fijo (S/) cubierto al

Carencia de 30 días. La atención médica general y especializada que brinda el Plan de Salud en los consultorios de LA CLÍNICA, incluye la
prestación de los siguientes servicios: Consulta médica, exámenes de laboratorio, radiología e imágenes, exámenes auxiliares y
procedimientos, previa autorización de una Carta de Garantía por el área de Auditoría Médica de LA CLÍNICA. No incluye Farmacia
ambulatoria (medicamentos, vitaminas, suplementos u otra que califique como prescripción médica).

Medicina Interna, Ginecología, Pediatría y Oftalmología

Red SANNA - Clínicas C. San Borja C. El Golf S/. 45.00 80%

Red SANNA - Centro Clínicos CC Chacarilla CC La Molina CC Miraflores S/. 45.00 85%

Otras especialidades ambulatorias

Red SANNA - Clínicas C. San Borja C. El Golf S/. 65.00 70%

Red SANNA - Centro Clínicos CC Chacarilla CC La Molina CC Miraflores S/. 45.00 85%

Nutrición (solo consulta)

Red SANNA - Clínicas C. El Golf S/. 45.00 -

Red SANNA - Centros Clínicos CC Chacarilla CC La Molina CC Miraflores S/. 45.00 -

Psicología (solo consulta)

Red SANNA - Clínicas C. El Golf S/. 65.00 -

Red SANNA - Centros Clínicos CC La Molina S/. 65.00 -

Procedimientos de Endoscopía y Colonoscopía

Red SANNA - Clínicas C. San Borja C. El Golf - 70%
Resonancia Magnética y Tomografía
Red SANNA - Clínicas C. San Borja C. El Golf - 60%
* Farmacia ambulatoria con tarifa preferencial

Atención de Emergencias copago fijo (S/) cubierto al

Carencia de 30 días. Emergencia accidental: Es aquella producida por un accidente, es decir una acción imprevista, fortuita u ocasional de
una fuerza externa, repentina y violenta que obra súbitamente sobre la persona, independientemente de su voluntad. Por ejemplo, si una
persona se fractura el tobillo. Emergencia médica: Es aquella que no es consecuencia de un accidente y requiere atención y procedimientos
médicos inmediatos. Por ejemplo, un ataque cerebro - vascular o un infarto al corazón. Las atenciones por emergencia no tienen continuidad
de atención.

Emergencias Accidentales
Red SANNA - Clínicas C. San Borja C. El Golf S/. - 100%
Urgencias y Emergencias Médicas
Red SANNA - Clínicas C. San Borja C. El Golf
CC La Molina (*) S/. 65.00 70%
Red SANNA - Centro Clínicos
(*) Solo brinda atención de urgencias médicas
Post atención emergencia accidental ambulatoria
Red SANNA - Clínicas C. San Borja C. El Golf condiciones amb condiciones amb
Post atención emergencia accidental hospitalaria
Red SANNA - Clínicas C. San Borja C. El Golf 1 Hab 85%
Atención de Maternidad copago fijo (S/) cubierto al
Tiempo de espera de 12 meses. Beneficio otorgado para las afiliadas al PLAN DE SALUD VIDA SANNA. Se cubren los gastos de la afiliada
titular, cónyuge o conviviente bajo el Plan de Salud con tope de S/ 10,000.00. Este beneficio cubre los gastos por: a) Un parto o cesárea,
incluyendo los gastos normales del bebé mientras la madre se encuentre internada a consecuencia del parto o cesárea. b) Aborto no
provocado y complicaciones orgánicas del embarazo.
Controles pre natal, perfil pre natal y controles post natal
Red SANNA - Clínicas C. San Borja C. El Golf S/. 45.00 80%
Parto normal
Red SANNA - Clínicas C. San Borja C. El Golf S/. - 100%
Parto cesárea
Red SANNA - Clínicas C. San Borja C. El Golf 1 Hab 85%
Complicaciones del embarazo
Red SANNA - Clínicas C. San Borja C. El Golf 1 Hab 85%
Lactancia materna
Red SANNA - Clínicas C. El Golf S/. 45.00 -
Control de niño sano
C. San Borja C. El Golf
Red SANNA - Clínicas Nota: El beneficio de Control de niño sano cubre las consultas S/. 45.00 80%
pediátricas hasta el primer año de vida. No se coberturan
vacunas.

Atención Hospitalaria copago fijo (S/) cubierto al

Carencia de 90 días. Este beneficio será brindado previa aprobación de Carta de Garantía por Auditoría Médica, si es aprobada se reconocerá
los tratamientos por accidente o enfermedad hasta los límites contratados.

Red SANNA - Clínicas C. San Borja C. El Golf 1 Hab 85%

Atención Odontológica copago fijo (S/) cubierto al

Carencia de 60 días. Se cubre el gasto odontológico como son los honorarios, exámenes, y procedimientos auxiliares relacionados a la
atención del AFILIADO, así como también anestesia, materiales, insumos y otros que los odontólogos del CENTRO ODONTOLÓGICO
AMERICANO indiquen al AFILIADO, considerando los límites, gastos no cubiertos, diagnósticos excluidos para tratamiento y procedimiento
de diagnóstico y exclusiones que establece el Contrato. Cubre: a) Examen oral inicial /Historia Clínica/ Odontograma. b) Radiografías
periapicales / Bite Wing. c) Profilaxis simple (al término del tratamiento). d) Obturaciones con resina (piezas anteriores y posteriores). e)
Endodoncia convencional piezas incisivos caninos / molares y premolares. f) Exodoncia simple (que no requieran extracción con cirugía o de
terceras molares). Para niños menores de 12 años: a) Examen oral inicial /Historia Clínica/ Odontograma. b) Radiografías periapicales / Bite
Wing. c) Profilaxis simple (al término del tratamiento). d) Obturaciones con resina (piezas anteriores y posteriores). e) Exodoncia simple (que
no requieran con cirugía o de terceras molares). f) Sellantes (sólo menores de 12 años). g) Pulpotomía (sólo menores de 12 años). h)
Pulpectomía (sólo menores de 12 años).

Ambulatoria
COA LIMA Todas las sedes de COA Lima (anexos) S/. 35.00 80%
COA PROVINCIAS Todas las sedes de COA Provincia (anexos) S/. 35.00 80%
Nota: Por pieza dental tratada y terminada
Emergencia dental accidental
COA LIMA Todas las sedes de COA Lima (anexos) S/. - 100%
COA PROVINCIAS Todas las sedes de COA Provincia (anexos) S/. - 100%
Nota: Tope hasta S/ 1,350.00

Médico a Domicilio copago fijo (S/) cubierto al

Carencia de 30 días. Se ofrece las especialidades de Medicina general y Pediatría. El servicio está activo las 24 horas al día, los 365 días del
año. EL AFILIADO podrá solicitarlo a la Central de Emergencias al 6355000 opción 5.
Surco, La Molina, Miraflores, San Borja, San Isidro,
Surquillo, Barranco, Chorrillos, San Miguel, Pueblo Libre,
Zona 1 S/. 85.00 -
Magdalena, Jesús María, Lince, La Victoria, Breña, San
Luis y Lima.
Los Olivos, San Martín de Porres, San Juan de
Lurigancho, Bellavista, Callao, Comas, La Perla,
Zona 2 S/. 100.00 -
Independencia, La Punta, Carmen de la Legua, Ate,
Rímac, Santa Anita, San Juan de Miraflores y El Agustino
Villa María del Triunfo, Vila El Salvador, Ventanilla,
Zona 3 Carabayllo, Lurigancho, Chosica, Chaclacayo, Puente S/. 150.00 -
Piedra, Lurín, Cieneguilla, Ancón, otros.
Nota: Este servicio sólo incluye consulta médica a domicilio, no están cubiertos medicinas o exámenes de laboratorio
Ambulancia por Emergencias copago fijo (S/) cubierto al
Carencia de 30 días. Servicio de unidades móviles a domicilio, durante las 24 horas y todos los días del año, cubierto al 100% para casos de
emergencia. Exclusivo para traslados al servicio de emergencia de las Clínicas SANNA El Golf y SANNA San Borja. El servicio se solicita
llamando a la Central Telefónica 635-5000 Opción 9.

Hasta Comas, por el noreste: hasta San Juan de

Norte - 100%
Lurigancho.
Hasta Ate Vitarte, por el sureste: hasta Villa María del
Este - 100%
Triunfo
Hasta Villa El Salvador, por el suroeste: hasta los
Sur - 100%
Pantanos de Villa.

Oeste Hasta La Punta – Callao y por noroeste: hasta Fiori. - 100%

Atención de Pre Existencias copago fijo (S/) cubierto al

Los servicios por las enfermedades preexistentes indicadas en el Plan de Salud y las que sean consideradas como tales por el Comité
de Auditoría Médica de LA CLINICA en cualquier fecha durante la vigencia del contrato, así como las enfermedades consecuentes y/o
relacionadas directa y/o indirectamente de estas, serán brindados siempre que cuenten con aceptación expresa de la CLINICA.

Ambulatorio
Red SANNA - Clínicas C. San Borja C. El Golf S/. 70.00 20%

Red SANNA - Centro Clínicos CC Chacarilla CC La Molina CC Miraflores S/. 70.00 20%

Urgencias y/o Emergencias

Red SANNA - Clínicas C. San Borja C. El Golf S/. 75.00 20%
CC La Molina
Red SANNA - Centro Clínicos S/. 75.00 20%
(*) Solo brinda atención de urgencias médicas
Hospitalario
Red SANNA - Clínicas C. El Golf 1 Hab 30%

3. Beneficios Adicionales

Atención Oncológica copago fijo (S/) cubierto al

Carencia de 90 días. El plan de salud no cobertura gastos oncológicos. Sin embargo, El AFILIADO y sus dependientes inscritos al Plan de
Salud cuentan con un beneficio adicional para cobertura en enfermedades de tipo oncológico brindada a través de PACÍFICO SEGUROS. El
ingreso a la póliza oncológica se brinda únicamente a los afiliados al Plan Vida SANNA hasta los 63 años inclusive y está sujeta a evaluación
por parte de la compañía de Seguros.

Ambulatorio y Hospitalaria

Centro
Lima C. San Borja C. El Golf - 100%
Oncológico Aliada

SANNA Provincias C. Del Sur C. Sanchez Ferrer C. Belén - 100%

Para activación de póliza oncológica, acércate a la Unidad de Consejería Oncológica (UCO) ubicada en Av. José Gálvez Barrenechea 1044 San
Isidro. Presentar el Informe  Anatomo  patológico  Histológico  con resultado positivo para  Cáncer. Para concertar la cita, llama al teléfono
513-5000 anexo 5881.

Densitometría copago fijo (S/) cubierto al

Carencia de 30 días. Previa indicación médica del staff SANNA.
Lima C. San Borja S/. 150.00 -

Mamografía copago fijo (S/) cubierto al

Carencia de 30 días. Previa indicación médica del staff SANNA.
Red SANNA - Clínicas C. San Borja S/. 95.00 -

Red SANNA - Centro Clínicos CC Chacarilla CC La Molina CC Miraflores S/. 106.00 -

Chequeo Preventivo copago fijo (S/) cubierto al
Carencia de 30 días.
Adultos 1 (Hemograma completo,
Creatina Suero, Colesterol total,
Colesterol HDL, Colesterol LDL, C. San Borja C. El Golf S/. 157.00 -
Triglíceridos, Glucosa, Transaminasas
TGP, Transaminasas TGO)

Adultos 2 (Consulta, Radiografía de

tórax, Hemograma, examen orina,
Colecterol total, Triglicéridos, Glucosa,
CC Chacarilla CC La Molina CC Miraflores S/. 200.00 -
Ácido Úrico y Electrocardiograma)

Pediátrico 1 (Chequeo Oftalmológico /

Chequeo Otorrinolaringología)
C. El Golf S/. 60.00 -

Pediátrico 2 (Consulta + Laboratorio:

Orina, Hemograma, Parásitos)
C. El Golf S/. 80.00 -

Urológico (Consulta, PSA, y Ecografía

prostática, de vejiga y vesícula seminal)
CC Chacarilla CC La Molina CC Miraflores S/. 190.00 -

Ginecológico < 40 años ( Consulta

Ginecológica, PAP, Ecografía mamaria CC Chacarilla CC La Molina CC Miraflores S/. 195.00 -
y Ecografía pélvica)

Ginecológico > 40 años (Consulta

Ginecológica, PAP, Ecografía mamaria,
Ecografía pélvica y Mamografia
CC Chacarilla CC La Molina CC Miraflores S/. 301.00 -
bilateral).

Fondo de Ayuda de Sepelio copago fijo (S/) cubierto al

Carencia de 90 días. Beneficio que será abonado a la funeraria elegida por familiares y será otorgado previa presentación de documentos como el Acta
de Defunción, factura emitida a LA ESPERANZA DEL PERU SA y cuenta bancaria de Funeraria, los cuales pueden ser presentados al área de Plan de
Salud por un familiar directo o acreditado por la sucesión. Se otorgará siempre que éste ocurra a consecuencia de una enfermedad o accidente cubierto
por su Plan de Salud contratado, durante la vigencia del mismo y al momento de la ocurrencia se encuentre al día en sus pagos.

Hasta S/ 2700.00 S/. - 100%

4. Aportes (Incluyen IGV)

Rango etáreo Aporte mensual S/ Aporte anual S/ (**)

De 0 a 17 años S/. 84 S/. 924

De 18 a 34 años S/. 106 S/. 1,166
De 35 a 44 años S/. 141 S/. 1,551
De 45 a 54 años S/. 185 S/. 2,035
De 55 a 60 años S/. 273 S/. 3,003
De 61 a 64 años S/. 381 S/. 4,191
De 65 a 69 años (*) S/. 516 S/. 5,676
De 70 a 75 años (*) S/. 696 S/. 7,651
De 76 a más (*) S/. 959 S/. 10,548
Cuota única de inscripción S/ 55
(*) Solo renovaciones
(**) Aplica descuento de una cuota

5. Tiempo de espera

Artículo 7 del Condicionado General. Periodo de 10 meses, contado desde la fecha de ingreso del ASEGURADO al Plan de Salud, durante
el cual ciertas ENFERMEDADES y procedimientos no están cubiertos. A diferencia del periodo de carencia, todo DIAGNÓSTICO o
ENFERMEDAD manifestado durante este período sí estará sujeto a cobertura luego de transcurrido el plazo establecido como período
de espera (10 meses). Durante este período, todos los gastos relacionados con las ENFERMEDADES y procedimientos sujetos de espera,
no serán considerados como gastos cubiertos bajo el Plan de Salud. Sólo están exceptuados del periodo de espera las emergencias
accidentales y las atenciones en los casos de las siguientes enfermedades agudas: apendicitis (convencional), enfermedad cerebro
vascular aguda (isquémico o hemorrágico), infarto agudo de miocardio. Estas excepciones no serán de aplicación en los casos en que
las enfermedades mencionadas en este párrafo se identifiquen como enfermedades preexistentes. Ver listado en condicionado.

6. Limitaciones y Exclusiones

Las limitaciones y exclusiones se encuentran detalladas en el Artículo 15 del Condicionado General del Plan de Salud.