Plan Vida SANNA 65+

Límite de edad para ingreso: De 65 años a más

Límite de permanencia: Sín límite

1. Beneficio Máximo Anual

Tope de cobertura por persona afiliada y renovable anualmente S/ 100,000.00

2. Descripción de Beneficios

Atención Ambulatoria copago fijo (S/) cubierto al

Carencia de 30 días. La atención médica general y especializada que brinda el Plan de Salud en los consultorios de LA CLÍNICA, incluye la
prestación de los siguientes servicios: Consulta médica, exámenes de laboratorio, radiología e imágenes, exámenes auxiliares y
procedimientos, previa autorización de una Carta de Garantía por el área de Auditoría Médica de LA CLÍNICA. No incluye Farmacia
ambulatoria (medicamentos, vitaminas, suplementos u otra que califique como prescripción médica).

Medicina Interna, Ginecología y Oftalmología

Red SANNA - Clínicas C. San Borja C. El Golf S/. 50.00 70%
Red SANNA - Centro
CC Chacarilla CC La Molina CC Miraflores S/. 50.00 85%
Clínicos
Otras especialidades ambulatorias
Red SANNA - Clínicas C. San Borja C. El Golf S/. 65.00 60%

Red SANNA - Centro

CC Chacarilla CC La Molina CC Miraflores S/. 50.00 85%
Clínicos
Nutrición (solo consulta)
Red SANNA - Clínicas C. El Golf S/. 50.00 -
Red SANNA - Centros
CC Chacarilla CC La Molina CC Miraflores S/. 50.00 -
Clínicos
Psicología (solo consulta)
Red SANNA - Clínicas C. El Golf S/. 65.00 -

Red SANNA - Centros

CC La Molina S/. 65.00 -
Clínicos

Procedimientos de Endoscopía y Colonoscopía

Red SANNA - Clínicas C. San Borja C. El Golf - 60%
Resonancia Magnética y Tomografía
Red SANNA - Clínicas C. San Borja C. El Golf - 50%

Atención de Emergencias copago fijo (S/) cubierto al

Carencia de 30 días. Emergencia accidental: Es aquella producida por un accidente, es decir una acción imprevista, fortuita u ocasional de
una fuerza externa, repentina y violenta que obra súbitamente sobre la persona, independientemente de su voluntad. Por ejemplo, si una
persona se fractura el tobillo. Emergencia médica: Es aquella que no es consecuencia de un accidente y requiere atención y procedimientos
médicos inmediatos. Por ejemplo, un ataque cerebro - vascular o un infarto al corazón. Las atenciones por emergencia no tienen
continuidad de atención.

Emergencias Accidentales
Red SANNA - Clínicas C. San Borja C. El Golf S/. - 100%
Urgencias y Emergencias Médicas
Red SANNA - Clínicas C. San Borja C. El Golf

Red SANNA - Centro CC La Molina (*) S/. 65.00 60%

Clínicos (*) Solo brinda atención de urgencias médicas
Post atención emergencia accidental ambulatoria

Red SANNA - Clínicas C. San Borja C. El Golf condiciones amb condiciones amb

Post atención emergencia accidental hospitalaria

Red SANNA - Clínicas C. San Borja C. El Golf 1 Hab 70%
Atención Hospitalaria copago fijo (S/) cubierto al

Carencia de 90 días. Este beneficio será brindado previa aprobación de Carta de Garantía por Auditoría Médica, si es
aprobada se reconocerá los tratamientos por accidente o enfermedad hasta los límites contratados.

Red SANNA - Clínicas C. San Borja C. El Golf 1 Hab 70%

Atención Odontológica copago fijo (S/) cubierto al

Carencia de 60 días. Se cubre el gasto odontológico como son los honorarios, exámenes, y procedimientos auxiliares relacionados a la
atención del AFILIADO, así como también anestesia, materiales, insumos y otros que los odontólogos del CENTRO ODONTOLÓGICO
AMERICANO indiquen al AFILIADO, considerando los límites, gastos no cubiertos, diagnósticos excluidos para tratamiento y procedimiento
de diagnóstico y exclusiones que establece el Contrato. Cubre: a) Examen oral inicial /Historia Clínica/ Odontograma. b) Radiografías
periapicales / Bite Wing. c) Profilaxis simple (al término del tratamiento). d) Obturaciones con resina (piezas anteriores y posteriores). e)
Endodoncia convencional piezas incisivos caninos / molares y premolares. f) Exodoncia simple (que no requieran extracción con cirugía o
de terceras molares). Para niños menores de 12 años: a) Examen oral inicial /Historia Clínica/ Odontograma. b) Radiografías periapicales /
Bite Wing. c) Profilaxis simple (al término del tratamiento). d) Obturaciones con resina (piezas anteriores y posteriores). e) Exodoncia
simple (que no requieran con cirugía o de terceras molares). f) Sellantes (sólo menores de 12 años). g) Pulpotomía (sólo menores de 12
años). h) Pulpectomía (sólo menores de 12 años).

Ambulatoria
COA LIMA Todas las sedes de COA Lima (anexos) S/. 35.00 80%
COA PROVINCIAS Todas las sedes de COA Provincia (anexos) S/. 35.00 80%
Nota: Por pieza dental tratada y terminada
Emergencia dental accidental
COA LIMA Todas las sedes de COA Lima (anexos) S/. - 100%
COA PROVINCIAS Todas las sedes de COA Provincia (anexos) S/. - 100%
Nota: Tope hasta S/ 1,350.00

Médico a Domicilio copago fijo (S/) cubierto al

Carencia de 30 días. Se ofrece las especialidades de Medicina general y Pediatría. El servicio está activo las 24 horas al día, los 365 días del
año. EL AFILIADO podrá solicitarlo a la Central de Emergencias al 6355000 opción 5.

Surco, La Molina, Miraflores, San Borja, San Isidro, Surquillo,

Zona 1 Barranco, Chorrillos, San Miguel, Pueblo Libre, Magdalena, S/. 85.00 -
Jesús María, Lince, La Victoria, Breña, San Luis y Lima.

Los Olivos, San Martín de Porres, San Juan de Lurigancho,

Bellavista, Callao, Comas, La Perla, Independencia, La
Zona 2 S/. 100.00 -
Punta, Carmen de la Legua, Ate, Rímac, Santa Anita, San
Juan de Miraflores y El Agustino

Villa María del Triunfo, Vila El Salvador, Ventanilla,

Zona 3 Carabayllo, Lurigancho, Chosica, Chaclacayo, Puente S/. 150.00 -
Piedra, Lurín, Cieneguilla, Ancón, otros.

Nota: Este servicio sólo incluye consulta médica a domicilio, no están cubiertos medicinas o exámenes de laboratorio

Ambulancia por Emergencias copago fijo (S/) cubierto al

Carencia de 30 días. Servicio de unidades móviles a domicilio, durante las 24 horas y todos los días del año, cubierto al 100% para casos de
emergencia. Exclusivo para traslados al servicio de emergencia de las Clínicas SANNA El Golf y SANNA San Borja. El servicio se solicita
llamando a la Central Telefónica 635-5000 Opción 9.

Hasta Comas, por el noreste: hasta San Juan de

Norte - 100%
Lurigancho.
Hasta Ate Vitarte, por el sureste: hasta Villa María del
Este - 100%
Triunfo
Hasta Villa El Salvador, por el suroeste: hasta los Pantanos
Sur - 100%
de Villa.
Oeste Hasta La Punta – Callao y por noroeste: hasta Fiori. - 100%
Atención de Pre Existencias copago fijo (S/) cubierto al
Los servicios por las enfermedades preexistentes indicadas en el Plan de Salud y las que sean consideradas como tales por el Comité de
Auditoría Médica de LA CLINICA en cualquier fecha durante la vigencia del contrato, así como las enfermedades consecuentes y/o
relacionadas directa y/o indirectamente de estas, serán brindados siempre que cuenten con aceptación expresa de la CLINICA.

Ambulatorio
Red SANNA - Clínicas C. San Borja C. El Golf S/. 70.00 20%
Red SANNA - Centro
CC Chacarilla CC La Molina CC Miraflores S/. 70.00 20%
Clínicos
Urgencias y/o Emergencias
Red SANNA - Clínicas C. San Borja C. El Golf S/. 75.00 20%

Red SANNA - Centro CC La Molina

S/. 75.00 20%
Clínicos (*) Solo brinda atención de urgencias médicas
Hospitalario
Red SANNA - Clínicas C. El Golf 1 Hab 30%

3. Beneficios Adicionales

Densitometría copago fijo (S/) cubierto al

Carencia de 30 días. Previa indicación médica del staff SANNA.
Lima C. San Borja S/. 150.00 -

Mamografía copago fijo (S/) cubierto al

Carencia de 30 días. Previa indicación médica del staff SANNA.
Red SANNA - Clínicas C. San Borja S/. 95.00 -
Red SANNA - Centro
CC Chacarilla CC La Molina CC Miraflores S/. 106.00 -
Clínicos

Chequeo Preventivo copago fijo (S/) cubierto al

Carencia de 30 días.
Adultos 1 (Hemograma
completo, Creatina Suero,
Colesterol total, Colesterol
HDL, Colesterol LDL, C. San Borja C. El Golf S/. 157.00 -
Triglíceridos, Glucosa,
Transaminasas TGP,
Transaminasas TGO)

Adultos 2 (Consulta,
Radiografía de tórax,
Hemograma, examen orina,
CC Chacarilla CC La Molina CC Miraflores S/. 200.00 -
Colecterol total, Triglicéridos,
Glucosa, Ácido Úrico y
Electrocardiograma)

Urológico (Consulta, PSA, y

Ecografía prostática, de CC Chacarilla CC La Molina CC Miraflores S/. 190.00 -
vejiga y vesícula seminal)

Ginecológico > 40 años

(Consulta Ginecológica, PAP,
Ecografía mamaria, Ecografía CC Chacarilla CC La Molina CC Miraflores S/. 301.00 -
pélvica y Mamografia
bilateral).
4. Aportes (Incluyen IGV)

Rango etáreo Aporte mensual S/ Aporte anual S/ (*)

65-69 S/. 485 S/. 5,335

70-75 S/. 628 S/. 6,908

76 a más S/. 810 S/. 8,910

Cuota única de inscripción por persona: S/ 55

(*) Aplica descuento de una cuota

5. Tiempo de espera

Artículo 7 del Condicionado General. Periodo de 10 meses, contado desde la fecha de ingreso del ASEGURADO al Plan de Salud, durante el
cual ciertas ENFERMEDADES y procedimientos no están cubiertos. A diferencia del periodo de carencia, todo DIAGNÓSTICO o ENFERMEDAD
manifestado durante este período sí estará sujeto a cobertura luego de transcurrido el plazo establecido como período de espera (10 meses).
Durante este período, todos los gastos relacionados con las ENFERMEDADES y procedimientos sujetos de espera, no serán considerados
como gastos cubiertos bajo el Plan de Salud. Sólo están exceptuados del periodo de espera las emergencias accidentales y las atenciones en
los casos de las siguientes enfermedades agudas: apendicitis (convencional), enfermedad cerebro vascular aguda (isquémico o hemorrágico),
infarto agudo de miocardio. Estas excepciones no serán de aplicación en los casos en que las enfermedades mencionadas en este párrafo se
identifiquen como enfermedades preexistentes. Ver listado en condicionado.

6. Limitaciones y Exclusiones

Las limitaciones y exclusiones se encuentran detalladas en el Artículo 15 del Condicionado General del Plan de Salud.